Tag-arkiv: TSH

Moderne stofskiftebehandling


Der kommer hele tiden nye og interessante studier frem om, hvad det er vigtigt at sikre sig i forhold til at gennemføre en tilfredsstillende behandling af for lavt stofskifte. En gruppe har fundet frem til at de gængse metoder til bestemmelse af stofskiftehormonerne, måske ikke er så præcise som man troede. Det medfører måske, at en del patienter aldrig bliver behandlet ordentligt (3). Der er de læger, der spekulerer på hvad, der er årsagen til at kvinder generelt behandles dårligere i sundhedsvæsenet (2), og om der stadig er levn tilbage fra tidligere tiders kvindesyn i stofskiftebehandlingen, med det resultat at kvinder får at vide at de er hysteriske – uden lægen tager det næste relevante skridt, nemlig at få udredt stofskiftepatienten for anden sygdom – eller lytte med et åbent sind til patienten. Endelig er der forskergrupper, der er i gang med at grave i det videnskabelige grundlag for ikke at ville give patienten kombinationsbehandling (1). Der er behov for langt bedre undersøgelser for at kunne afvise kombinationsbehandling. Løsningen kan ligge lige for, dyreforsøg, der ikke ville kunne gennemføres etisk forsvarligt på mennesker, har vist at det ikke er muligt at opnå de nødvendige T3 niveauer på rotter, der har fået fjernet skjoldbruskkirtlen (4). Det vil være sund fornuft at behandle de patienter, der stadig har symptomer, med kombinationsbehandling. Især efter det har vist sig, at der ikke lader til at være langtidsproblemer hverken når patienter behandles med T4/T3 eller med naturligt stofskiftehormon (5).

Dette vil svare til, at lægen erfarer, at patienten ikke responderer på førstevalgspræparatet, han vil derfor skifte til et alternativ, for at se om det kunne bedre situationen for patienten. Virker dette så heller ikke, må sidste udvej forsøges.

Forhindringen indtil nu har været nogle studier der bygger på en mangelfuld metode – se nærmere i originalartiklen (1).

KILDER:

1:

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

2:

Er det bare hysteri

3:

Hvor præcis er TSH målingen

4:

https://www.jci.org/articles/view/118353

5:

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Stofskiftebehandling – tid til eftertanke – internationalt

I denne måned – juli 2018 – er der udgivet tre studier, der alle peger på, at det er meget nødvendigt at tage den nuværende behandling af for lavt stofskifte op til revurdering.

Det første studie tager fat på, at undersøge de eksisterende TSH og øvrige stofskiftetals nøjagtighed. Der etableres en nyt begreb – biokemisk for lavt stofskifte – kendetegnet ved at patienten har normale værdier, men stadig føler sig utilstrækkeligt behandlet. En ny målemetode kan afsløre, at der kan være tale om for lavt stofskifte.

Hvor præcis er TSH målingen

Det næste studie tager fat på det ældgamle og ganske uetiske problem, at fordi det er en kvindesygdom, skal behandlingen nok findes i det psykiatriske område. Set i det lys er det godt at stadig flere forskere leder efter målinger, der objektivt kan vise om patienten har for lavt stofskifte.

Er det bare hysteri

Det tredje studie i rækken fremsætter en grundig og kvalificeret kritik af de sammenlignende undersøgelser mellem T4 og kombinationsbehandling med T4/T3. En kritik der antyder, at der ikke gives kombinationsbehandling i et større omfang på grund af konklusioner fra studier, der ikke var designet godt nok til at kunne danne grundlag for så vidtrækkende begrænsninger i brugen af kombinationsbehandling – selv om det i praksis viser sig at rigtigt mange er godt hjulpet uden at få alvorlige bivirkninger. Der må og skal gennemføres kvalificerede undersøgelser til gavn for lægerne og patienterne.

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Hvor stiller det så dansk forskning i stofskiftesygdomme? Hvordan skal vi fortolke, at et så vigtigt instrument som frit T3, stort set er blevet gjort utilgængeligt i Danmark?

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Igen et spændende studie fra en tysk forskergruppe, undersøger det videnskabelige grundlag, der er for især kombinationsbehandling med T3. De tager udgangspunkt i det faktum at monoterapi med T4 er den veldokumenterede standard, men, og der er et stort men, slår de fast – igen – at der er en betydelig del af patienter i behandling for for lavt stofskifte, der ikke er velbehandlede. Derfor undrer forskerne sig over, at kombinationsbehandling ikke anvendes til at hjælpe disse patienter.  Der ses en uenighed om årsagen – skyldes patientens utilfredshed med behandlingen blot faktorer, der ikke har med selve sygdommen at gøre (at have en kronisk sygdom, at leve med en invaliderende sygdom eller overvægt)? Eller er det, som andre har foreslået, at T4 behandling ikke er nok til at begrænse patientens negative symptomer. Uanset hvad består problemet, og har gjort det i årtier.

Derfor tager forskerne fat på at analysere, hvad det er, der står i vejen for at udbrede brugen af kombinationsbehandling med T4/T3 og for dem er der 3 faktorer, der springer i øjnene:

  1.  På T4 behandling er fT3 lavere end hos raske
  2. På T4 behandling er det nærmest umuligt at opnå normale stofskiftetal ude i vævene. (Udsagn baseret på dyreforsøg, da de ikke kan gennemføres på mennesker)
  3. Der er en markant forskel på laboratorieværdierne hos patienter og hos raske.

Ren T4 behandling kan ikke give patienterne den livskvalitet, som raske personer har.

Hvad har forskerne lært når de ser tilbage på historien om stofskiftebehandling? Det står lidt hen i det uvisse, men det virker underligt, at lige pludselig blev ren T4 behandling standardbehandlingen – uden der nogensinde blev foretaget sammenlignende studier mellem naturlige stofskiftehormoner og T4. Hvad angår T3 behandling som kombination med T4, er det et velkendt faktum, at fordi T3 har en kort halveringstid og er yderst potent, så er det et produkt, der er svært at håndtere, men med omhyggelighed er det muligt.

Forskerne tager herefter fat på at analysere opbygningen af de klininske studier og påpeger en række betydelige svagheder i disse tidlige sammenlignende studier af T4 og kombinationsbehandling med T3/T4. De fremhæver omhyggeligt svaghederne i de gamle studier og slår fast, at det er nødvendigt at øge kvaliteten af de fremtidige studier, der sammenligner effekten af de to typer medicin. De fremhæver klare metodefejl og en tungtvejende kritik er at tidligere studier ikke anvender homogene patientgrupper, men blander dem med det resultat at resultaterne måske er fejlvisende. De opfordrer derfor til at undersøgelser skal foretages på patientgrupper hvor man for eksempel ikke blander patienter med autoimmun thyroiditis, og patienter der har haft kræft i skjoldbruskkirtlen, da de ikke har det samme kliniske udgangspunkt.

Forskerne tager også fat på diskussionen om forskellen på randomiserede kliniske forsøg og den praktiske hverdag lægen står i, når patienten skal behandes. Som det fremhæves er randomiserde forsøg ikke de bedste til at vejlede lægen til at møde patientens  individuelle behov (og slet ikke hvis resultatet delvis er funderet på en anden eller en blandet patientgruppes data). De klassiske områder i forbindelse med T3 behandling gennemgås kritisk – hjerteflimmerrisiko, depression og knogleskørhed – og det slås fast, at data skal fortolkes med stor forsigtighed. Deres bekymring over kvaliteten af tidligere studier får gruppen til at foreslå at studier af effekten af stofskiftebehandling skal underlægges et vægtigt internationalt anerkendt offentligt organ – de nævner selv FDA.

Det, der står tilbage for forskergruppen, er med syvtommersøm at slå fast, at der mangler troværdige markører for stofskiftesygdom. Når forskere skal gennemføre kliniske undersøgelser foretrækker, de markører som ikke er påvirkelige. De nævner en række, der endnu ikke er blevet testet, men som kunne være interessante kandidater.

Som efterhånden mange nye artikler om behandling af for lavt stofskifte har peget på, er det nødvendigt, at lægerne ikke forlader sig på ældre undersøgelser med tvivlsomme konklusioner, men i stedet genoptager den velkendte disciplin – at behandle stofskiftepatienten indtil symptomerne er minimerede eller helt væk – med de midler der er til rådighed – kombinationsbehandling med T4/T3 eller naturlige stofskiftehormoner. I den sammenhæng er det vigtigt at understrege at TSH ikke kan fortælle tilstrækkeligt præcist om patienten er velbehandlet – mange af dem har stadig symptomer fra et biokemisk for lavt stofskifte.

KILDE: Rudolf Hoermann, John E. M. Midgley, Rolf Larisch, and Johannes W. Dietrich, “Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives?,” Journal of Thyroid Research, vol. 2018, Article ID 3239197, 9 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/3239197.

Det har patienterne vidst længe

Når lægen lytter og søger en løsning

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Hvor præcis er TSH målingen

Et nyt amerikansk studie har sammenlignet forskellige TSH analysemetoder og har bl.a. fundet ud af, at de traditionelle målemetoder er usikre i det hypothyroide område.

Forskerne estimerer, at der er op til 50%, der har biokemisk for lavt stofskifte. Biokemisk for lavt stofskifte betyder, at deres stofskifte ser normalt ud, men målt med den nye metode har de for lavt stofskifte. Målingerne, der udgør et problem, er  TT3, FT3 and FT4.

Forskerne anbefaler, at man anvender den nye metode i tilfælde, hvor patienten stadig har symptomer på for lavt stofskifte, selv om de har normale stofskifteværdier og derfor måske har biokemisk for lavt stofskifte.

Forskerne understreger, at der er en række kliniske symptomer, der vil kunne øge lægens mistanke om evt. biokemisk for lavt stofskifte: træthed, tør hud, nedsat kognitiv funktion og øget kolesterol.

Det bekymrer forskerne, at den nuværende TSH målemetode har en række svagheder, der gør det svært at stole udelukkende på denne metode: Den traditionelle metode bliver forstyrret af en række forhold som øger måleusikkerheden, desuden påvirkes TSH af graviditet, alder, køn, motion, det individuelle set-point, tidspunkt for indtagelse af levothyroxin, steroider og anden medicin. Desuden fremhæves det også, at TSH måling skal tage højde for variation ifht årstid og døgnrytme.

Eksemplerne i denne rapport viser, at  lægerne kan tage alvorligt fejl, når de ikke lytter opmærksomt til patientens beklagelser. Der kan være tale om at patienten har biokemisk for lavt stofskifte.

KILDE:

 

Kronisk træthed og lavt T3

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

Igen slås det fast – af internationale specialister – at T4 behandling ikke giver tilstrækkelige T3 niveauer.

TSH målinger kan kun bruges til noget fornuftigt når patienten IKKE får stofskiftehormoner som tabletter.

Når lægen lytter og søger en løsning

En meget vigtig artikel fra Pennsylvania i USA skrevet af Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, and Renu Joshi, MD – “Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life” viser med al ønskelig tydelighed, at det kan nytte, at lægen lytter til patienten og når standardbehandlingen ikke virker, så bør man finde en anden løsning. Så vidt jeg ved, har det altid været en del af god praksis blandt læger.

Når vi så ser på udviklingen af behandling af for lavt stofskifte i Danmark, ser vi en helt anden tilgang. Situationen har udviklet sig til at blive en kamp om at have ret. Ikke at lytte.

Desværre er der en udvikling hen imod at udelukke stadig flere fra at få en optimal behandling med de forskellige produkter, der er til rådighed. Det store spørgsmål er – hvad vil lægerne opnå med det?

Det bliver igen og igen understreget i kliniske studier, at der er omkring 10% af patienterne på monoterapi med levothyroxin, der ikke er velbehandlede – på trods af lægernes ihærdige forsøg på at behandle dem. Nu er det ikke sådan, at patienterne ikke er velbehandlede for at fornærme lægerne – men fordi de ikke har effekt af den behandling, de bliver tilbudt.

Det er her tilgangen i det amerikanske studie er vigtig: Lægerne forsøger i lang tid at behandle patienterne med levothyroxin, men indser på et tidspunkt, at de har opbrugt alle muligheder. Derfor skifter de patienterne til enten en kombinationsbehandling med syntetiske stoffer eller naturligt stofskiftehormon, og opnår effekt uden at give bivirkninger. Det er en eksemplarisk måde at imødekomme patienten på!

Inden ledende endokrinologer i Danmark gik helt i baglås – var der endokrinologer rundt i landet, der på samme måde som i det amerikanske studie forsøgte at finde frem til en optimal behandling af patienter, der ikke havde glæde af levothyroxin. I dag oplever vi en jagt på disse læger, der er helt urimelig og uvidenskabelig.

Heldigvis er der internationalt en anden tendens – nemlig at anerkende de svært behandlelige patienters behov. Det er på tide at stoppe det begrænsende behandlingssnævertsyn ledende danske endokrinologer lægger for dagen.

Så hvor længe er det rimeligt at endokrinologen bliver ved med at give levothyroxin, når patienten ikke har effekt af behandlingen? Hvornår er det nødvendigt at skifte til kombinationsbehandling? Hvor længe skal patienten holdes fast i dårlig livskvalitet, når nu der er flere behandlingsalternativer?

Læs mere om artiklen

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Et nyt amerikansk studie har haft fokus på de personer, der ikke har gavn af monoterapi med levothyroxin. De personer der ikke blev symptomfri blev tilbudt enten en kombination af levothyroxin (T4) og liothyronin (T3) eller naturligt stofskiftemedicin (Thyroid). Studiet er gennemført over en periode på ca 2 år, så det er solide data studiet fremlægger.

Sammenlignet med patienter der var på LT4 monoterapi, 89,5% af dem der fik kombinationsbehandling med syntetiske produkter havde terapeutiske TSH værdier. Ligeledes havde 96,5% af dem der fik naturlige stofskiftehormoner terapeutiske TSH værdier. Mindre end 5% af  patienterne havde forhøjede fT3 værdier.  Ingen af de patienter, der havde unormalt lave TSH værdier eller forhøjede fT3 eller fT4 niveauer, var blevet indlagt på grund af arrytmier eller thyrotoxicose. I forhold til livskvalitet viste det sig at mere end 92% svarede at de havde det “fremragende”, “meget godt” eller “godt” når de blev spurgt til deres helbred efter at være skiftet fra LT4 monoterapi til en form for kombinationsbehandling.

Link til artiklen

Dette er et første skridt på vejen mod en bedre stofskiftebehandling i fremtiden. Vi må håbe, der kommer flere studier af denne slags, så alle stofskiftepatienter kan blive behandlet bedst muligt.

Kronisk træthed og lavt T3

Langsomt men sikkert dukker der stadig flere data op, der viser hvor kompliceret stofskiftesygdom er. Der er et nyt studie på vej til Frontiers spalter, hvor forskere har undersøgt en gruppe patienter med kronisk trætheds syndrom.

De har set på en hel række af parametre og sammenlignet med en kontrolgruppe. Resultaterne tyder på at disse patienters TSH ligger på niveau med kontrolgruppens!

Patienterne adskiller sig på en række af de øvrige stofskiftehormonmålinger:

  • fT3 under referenceniveau hos 16 af 98 patienter, i kontrolgruppen fandt man 6 ud af 99 personer.
  • følgende nivauer lå også lavere – Total T4, Total T3, urinudskillelse af iod,
  • Desuden lå rT3 højere end sammenligningsgruppen

Forskerne tager flere interessante perspektiver op:

  • Når lægen finder lavt T3 og et tilsyneladende skift fra T3 til rT3, så kan det være et tegn på et mere alvorligt undertrykt T3 ude i vævene.
  • Disse laboratorieværdier ligger måske på linje med studier, der er offentliggjort for nyligt, som peger på en hypometabolisk situation.
  • Endelig antyder forskerne at disse laboratorieværdier ligner den milde form af NTIS(non thyroidal illness syndrome) og ‘lavt T3 syndrom’, som opleves af en undergruppe af patienter, der er i ren T4 behandling (for deres stofskiftesygdom).

Dette studie peger på, at en gruppe af patienter skal udredes grundigere, når de præsenterer lægen for alvorlige træthedssymptomer – idet TSH ikke slår til!

KILDE

Hvordan kommer vi videre?

Det er velkendt, at personer med for lavt stofskifte kan opleve en lang række symptomer på under/over-behandling, idet de oplever en lang række symptomer, de ikke havde, inden de fik konstateret for lavt stofskifte – og sammenlignet med personer, der har normalt stofskifte:

hyppigere træthedsfølelse, vægtøgning, skøre negle, tør hud og hår – disse symptomer er vage og tvetydige. Desuden kommer der til symptombilledet også negativ indflydelse på den kognitive funktion og psykologisk velbefindende og endelig kommer risikoen for overbehandling og dermed øget risiko for knoglebrud. (KILDE)

Når jeg igen og igen læser dette i det ene studie efter det andet, og så læser om de problemer en stor del af personerne på mange stofskiftefora har, vækker det undren. Lægerne kender problemet, men de kan ikke løse det?

Hvordan kommer vi videre derfra – problemet er velbeskrevet. Desuden er løsningsforslagene fra lægerne mange, men i visse tilfælde ikke løsningsorienterede, men konfliktoptrappende? Ligesom patienterne sikkert også kan være, når de nu insisterende fastholder, at de ikke føler sig velbehandlede og kommer med løsningsforslag.

I den artikel der refereres til ovenfor, indgår der en model, der kaldes “Health belief model”.  LINK

Den model kunne måske danne grundlag for en mere kvalitativ dialog med lægen og nå frem til det ønske lægerne i undersøgelsen også lægger vægt på, nemlig at bruge lægen som sparringspartner i stedet for at søge oplysninger andre steder – som venner og familie.

Med en ligeværdig dialog om symptomer og behandlingseffekt kunne der opnås en langt bedre behandling.

Oversættelse af Health Belief Model:

Komplekse forhold ved levothyroxin behandling

I forbindelse med behandling for brystkræft udvalgte forskere en gruppe kvinder, der blev behandlet med levothyroxin og sammenlignede denne gruppe med kvinder i samme situation men ikke fik levothyroxin, de tjente dermed som kontrolgruppe. Forskerne fandt ud af at:

  • patienter i behandling med levothyroxin havde lavere TSH sammenlignet med de kvinder der ikke indtog levothyroxin
  • T3 faldt signifikant i den levothyroxinbehandlede gruppe
  • Gruppen, der fik levothyroxin, var mere fysisk trætte end kontrolgruppen.
  • Forskerne antager at trætheden delvis skyldes TSH påvirkning.
  • Ligesom de antager, at virkningsmekanismen kan være en stigning i kortisolniveauet, en stigning der ikke sås i kontrolgruppen.
  • I konklusionen slås det i øvrigt fast, at motion er af yderste vigtighed.

Find abstrakt her: KILDE.

Umiddelbart var det svært at finde andre artikler der beskæftiger sig med temaet om øget kortisol og levothyroxin behandlings effekt på kortisol

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy (KILDE) er et interessant, enkelt og veldokumenteret studie, der slår fast, at der sker en række ændringer i stofskiftehormonniveauerne når skjoldbruskkirtlen opereres ud (og – antager forskerne – hos personer, der får for lavt stofskifte) . Forskerne tager udgangspunkt i en veldefineret gruppe patienter, der skal opereres for kræft i skjoldbruskkirtlen. Denne gruppe patienter behandles så i 3 grupper, hvor lægerne giver L-T4 så patienter enten er stærkt supprimerede, svagt supprimerede eller normale, alt målt på TSH.

Der gennemføres en række undersøgelser før og efter operationen, og forskerne kigger herefter på, hvad ændringerne gør ved en række objektive parametre hos patienterne:

  • Hvad sker der med vægt og puls? Læs mere
  • Hvad sker der med fT4 og fT3? Læs mere
  • Hvad sker der med kolesterol? Læs mere
  • Hvad sker der med SHBG?
  • Hvad sker der med knogleremodelleringen? Læs mere

Forskerne dokumenterer at der foregår dramatiske ændringer i sammensætningen af skjoldbruskkirtelhormonerne, og de demonstrerer, hvor vigtigt det er, at supprimere TSH mildt for at undgå negativ påvirkning af kolesterol og knoglemassen. De anvender altså før og efter data til at vise, hvor patientens gamle Set Point må formodes at ligge, og “før” målingerne bruges til at dokumentere dette. Dette er en undersøgelse, der klart påviser, at når skjoldbruskkirtlen er ved at sætte ud eller er blevet sat helt ud af spillet er det en god ide at supprimere TSH guidet af kolesterol, fT4 og fT3 og knogleremodelleringsmarkører.

Det kunne så være fint at lytte til patienterne og de symptomer de giver udtryk for at have. Så ville læge og patienter opnå det optimale samarbejde og sikre den bedst mulige behandling af patienterne. Denne undersøgelse giver ledetråde til dette arbejde.

 

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)