Tag Archives: TSH

Alder og referenceværdier

Grundigere udredning, , , , ,

En ny engelsk artikel gennemgår studier om alder og referenceværdier. Ref. 1. Det er interessant læsning.

  1. Imidlertid ændrer stofskiftehormonniveauet sig med alderen og nuværende referenceintervaller er ikke gældende/retvisende på tværs af alle aldersgrupper.
  2. De eksisterende referenceværdier kan potentielt føre til en uhensigtsmæssig behandling af ældre patienter, ligesom de kan resultere i manglende reduktion af risikofaktorer blandt yngre og mid-aldrende personer.
  3. Selvom denne statistiske tilgang er en kernekomponent i den daglige kliniske praksis, bør denne “one size fits all” tilgang forfines.
  4. Derfor kan et individs stofskiftefunktion befinde sig inden for det definerede referenceinterval, men falde uden for deres genetisk bestemte set-point.
  5. Der er også dokumentation for, at personer, der er velbehandlede på levothyroxin, har brug for lavere doser, når de bliver ældre.

Stofskiftehormoner er bestemmende for sundhed og velvære. Den normale skjoldbruskkirtelfunktion defineres i forhold til 95% konfidensintervallet i en rask befolkning. Disse standard laboratorie referenceintervaller anvendes bredt både i forskningen og i klinisk praksis, uden at sætte dem i relation til alder. Imidlertid ændrer stofskiftehormonniveauet sig med alderen og nuværende referenceintervaller er ikke gældende/retvisende på tværs af alle aldersgrupper.

Der er omfattende evidens for at status for skjoldbruskkirtlen ændrer sig med alderen gennem hele livet. TSH koncentrationerne er højere tidligt og sent i livet og udviser en U-formet kurve blandt personer med kaukasisk baggrund fra områder med tilstrækkelig jod-forsyning. FT-3 niveauet falder med aldreren og synes at spille en rolle i pubertsudviklingen, hvor der ses en relation med fedtmassen. Ydermere har aldersprocessen forskellige effekter på konsekvenserne af stofskiftehormonerns variationer.
Ældre personer med faldende stofskiftefunktion synes af have overlevelsesfordele sammenlignet med personer med normal eller høj-normal stofskifte funktion.
I modsætning har yngre eller midaldrende personer med lav-normal stofskiftefunktion en øget risiko for alvorlige hjerte/kar- og stofskifteproblemer, mens personer med høj-normal stofskiftefunktion er i risiko for at få knogleproblemer inklusiv osteoporose og brud.
De eksisterende referenceværdier kan potentielt føre til en uhensigtsmæssig behandling af ældre patienter, ligesom de kan resultere i manglende reduktion af risikofaktorer blandt yngre og mid-aldrende personer.
Forskerne slår til lyd for at bestemme validiteten af alderssvarende referenceintervaller og forstå hvilken indflydelse stofskiftehormonvariationer har på yngre personer.

Stofskiftehormoner spiller en vigtig rolle i udviklingen og vedligeholdese af normale stofskifteprocesser gennem hele livet.
Klinisk bestemmes stofskiftefunktionen ved at måle TSH og de frie stofskiftehormoners niveauer.
Det komplekse omvendte forhold mellem TSH og stofskiftehormonniveauer gør TSH til en mere sensitiv markør for den samlede stofskiftefunktion.
Euthyroidisme eller “normal” skjoldbruskkirtelfunktion defineres vha TSH’s 95% konfidensinterval og skjoldbruskkirtelhormonniveauer hos personer uden stofskiftesygdom.
Selvom denne statistiske tilgang er en kernekomponent i den daglige kliniske praksis, bør denne “one size fits all” tilgang forfines.
Det er dokumenteret, at der er en snævrere intra-individuel variation i stofskiftehormonerne, sammenlignet med den variation, der er observert mellem individer.
Desuden er stofskiftehormonniveauer for det meste genetisk bestemt, med lignende genetiske effekter observeret hos børn og voksne.
Derfor kan et individs stofskiftefunktion befinde sig inden for det definerede referenceinterval, men falde uden for deres genetisk bestemte set-point.

Der er øget evidens for at stofskiftestatus indenfor referenceintervallet udgør en risikofaktor for udvikling af sygdom, og at over 95% af personer, der er undersøgt grundigt uden at have skjoldbruskkirtelsygdom eller autoantistoffer, har TSH koncentrationer UNDER 2,5 mlU/L.
Disse overvejelser har givet anledning til en intens debat om den eksisterende tilgang til at etablere stofskifte referenceintervaller bør forbedres.
Tilpasning af referenceværdier er ikke noget nyt.
For eksempel er referenceværdierne for kolesterol ikke relaterede til fordelingen i befolkningen, men i stedet relateret til 10 års hjerte/kar mortaliteten.
En lignende tilgang til skjoldbruskkirtel funktionen er mere kompleks, da der eksisterer alvorlige risici både når det gælder for højt og for lavt stofskifte, hvorimod nøglerisikoen ved målinger af kolosterol findes blandt de højere værdier.
Stratificering af stofskiftefunktionen er ikke desto mindre tiltrækkende.

Der er overbevisende argumenter for alders-, etnicitets- og graviditetsspecifikke referencerammer.
Af disse er det især alder, der er særligt vigtig da symptomer, der kan relateres til at blive ældre, som f.eks. træthed og udmattelse ikke er særligt gode til at forudsige, om patienten har for lavt stofskifte.
I tillæg ændrer TSH kurven sig mod højere værdier blandt ældre, og der er øget enighed om at et højere TSH niveau, er en normal del af det at blive ældre.
Derfor risikerer ældre med marginal øgning i TSH at blive behandlet for for lavt stofskifte, selvom deres skjoldbruskkirtelfunktion er inden for referencen for deres aldersgruppe.
Dette kan til dels forklare manglen på gavnlige effekter ved behandling af ældre med for lavt stofskifte.
Der er også dokumentation for, at personer, der er velbehandlede på levothyroxin, har brug for lavere doser, når de bliver ældre.
Modsat kan stofskiftehormonniveauerne være højere blandt børn og der er stadig mere dokumentation for at børn og unge har behov for højere levothyroxin doser end voksne.

Sådanne overvejelser har betydning for klinisk praksis fordi for lavt stofskifte er almindeligt forekommende og øges med tiltagende alder.
Ydermere er TSH niveauet for igangsættelse af behandling med levothyroxin faldet over de senere år med det resultat at mange ældre er har fået levothyroxin på grænseværdier af TSH.
I England er prevalensen af for lavt stofskifte øget med 50% fra fra 2,3% til 3,5% i gruppen af personer over 60 år.
Det betyder at gruppen af personer med for lavt stofskifte vil stige alene for personerne bliver ældre, dette gælder også for laboratorieprøver.
Det er derfor nødvendigt at se på skjoldbruskkirtelfunktionen i et livstidsperspektiv, fordi det har betydning for klinisk praksis og for videnskabelige studier.

  1. Taylor, P.N., Lansdown, A., Witczak, J. et al. Age-related variation in thyroid function – a narrative review highlighting important implications for research and clinical practice. Thyroid Res 16, 7 (2023). https://doi.org/10.1186/s13044-023-00149-5

Tilfredshed med stofskiftebehandling

Diverse, , , , , ,

Jeg læste for et stykke tid siden en polsk artikel om flydende L-T4 refereret her.

I indledningen til artiklen var der en række udsagn om hvor tilfredse paienter i behandling for for lavt stofskifte er. Det er markante tal der viser hvor utilfredse denne patientgruppe egentlig er.

  • Under- eller overbehandlede 30 – 45% af tilfældene
  • Omkring 75% af tabletbehandlede patienter klager over dårlig livskvalitet og ringe behandlingstilfredshed.
  • (For egen regning) 10 – 20 % af patienterne har fortsat symptomer trods korrekte laboratorie værdier.

Det ville kunne illustreres på denne måde:

Eller ved at flytte de over og underbehandlede til den tilfredse gruppe:

Det vil så medføre at ingen er velbehandlede.

Det er sat på spidsen – det vil jeg medgive, men det er på den anden side opløftende, at mange af de toneangivende endokrinologer ikke længere fastholder, at alt er i orden, når bare TSH ligger pænt i normalområdet.

Derfor er denne måde at se resultaterne af stofskiftebehandling med til at stille spørgsmålstegn ved om der reelt er 80-90% velbehandlede patienter.

Hvad er din mening om det? Kommenter gerne.

TSH og alder

Diverse

Som det fremgår af ovenstående graf kan vi se at jo ældre vi bliver desto højere bliver TSH.

Tallene stammer fra: da Silva Mazeto GMF, Sgarbi JA, Estrela Ramos H, Villagelin DGP Neto, Nogueira CR, Vaisman M, Graf H, de Carvalho GA. Approach to adult patients with primary hypothyroidism in some special situations: a position statement from the Thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism (SBEM). Arch Endocrinol Metab. 2022 Nov 17;66(6):871-882. https://doi: 10.20945/2359-3997000000545. PMID: 36394484.

Stofskiftesygdom og ferierejser

Grundigere udredning, , , , ,

To polske læger har skrevet en artikel om hvad det er vigtigt at tage i betragtning når man som stofskiftepatient skal ud og rejse. (Ref. 1)

Artiklen er værd at læse (den er på engelsk), men jeg har trukket nogle af hovedpunkterne frem her:

Stofskiftesygdom bør ikke forhindre nogen i at rejse.

Personer med stofskiftesygdom kan trygt rejse, når blot de træffer deres forholdsregler. Når rejsemålet vælges, er det vigtigt at tage hensyn til hvilken type stofskiftesygdom man lider af. Man skal vide at klimaet spiller en væsentlig rolle og har man for højt stofskifte kan man opleve at man sveder meget og ligefrem er overfølsom overfor varme, modsat er det med for lavt stofskifte, her kan man opleve, at man er meget følsom for kulde.

Rejsemålets luftfugtighed og højde over havet kan også være faktorer, der kan påvirke negativt.

Det er vigtigt meget grundigt, at undersøge hvad, og hvor meget rejseforsikringen dækker på rejsemålet. Det sidste man har brug for er overraskelser, der kunne have været undgået.

Nogle rejsemål kræver eller det anbefales at man får vaccinationer for forskellige sygdomme det kan den praktiserende læge være behjælpelig med.

Medicin skal altid opbevares i håndbagaen – det ses desværre at kufferter først senere (og nogle gange slet ikke) kommer frem til destinationen.

Hvordan skal I rejse? Der er en række forholdsregler det er værd at tage især nå man er på flyrejse. Man bør tale med sin læge om der er særlige forholdsregler man skal tage når man rejser med fly. Generelt om flyrejser kan man fremhæve at luftfugtigheden er lav derfor er det en god ide at have adgang til væske uden alkohol ligesom det er godt at anvede fugtighedscreme når ens hud har tendens til at tørre ud. Et godt råd til alle flypassagerer er at rejse sig og så rundt mindst en gang i timen for at undgå blodpropper. Lider du eventuelt af åndedrætsbesvær kan det være en ide at undersøge om det er nødvendigt med ekstra ilt-forsyning

Vi har efterhånden lært at når mange mennesker er sammen på et lille områder så er det nødvendigt med ekatra forholdsregler så infektioner kan undgås: Håndhygiejne, afstand i det omfang det er muligt og mundbind.

Har man valgt at rejse med skib – kort eller langt – er det en god ide at tale med lægen, om det er muligt/nødvendigt at få medicin mod søsyge.

En sund livsstil under rejsen er nødvendig:

  • Undgå stress
  • Regelmæssig søvn
  • Sund og afbalanceret kost.

Jo bedre man planlægger desto færre ubehagelige overraskelser kommer man ud for, så vær i god tid til fly, tog eller færge. Sørg for at alle bookninger til hotel/campingpladser/værelser er i orden og kan dokumenteres. Sidst men ikke mindst sørg for at bestille mad og spis på steder I er trygge ved. For patienter med skjoldbruskkirtelkræft gælder desuden, at de skal tilpasse rejseplanen i forhold til deres tilstand og velbefindende.

Så som patient med stofskiftesygdom er det muligt at rejse, når blot man følger disse enkle regler – desuden skal man selv være forberedt på alle ubehagelige eventualiteter og have sikret sig bedst muligt mod overraskelser. På den måde kan man bedre læne sig tilbage, slappe af og nyde turen.

  1. Travelers with thyroid disorders. Wiktoria Stańska, Krzysztof Korzeniewski, DOI: 10.5603/IMH.2021.0053 · Pubmed: 35146739

Hashimotos, vægtproblem – find maden du er overfølsom overfor.

Baggrund, , , ,

Et polsk studie (1) undersøgte om der var fødevarer personer med Hashimotos var overfølsomme overfor. Derefter delte forskerne disse personer i to grupper – en gruppe hvor der blev taget hensyn til hvad personen kunne tåle og samtidig en kaloriereduceret kost og en anden gruppe der kun fik kaloriereduceret kost.

Resultatet var interessant – personerne i den gruppe, der fik reduceret deres kost i overensstemmelse med hvad de kunne tåle, opnåede et signifikant større vægttab end kontrolgruppen. Desuden opnåede de også signifikante positive ændringer i deres stofskiftehormoner.

Konklusionen er blandt andet at en individuelt tilpasset diæt kan medføre bedre resultater. Den bagvedliggende årsag kan eventuelt være dens antiinflammatoriske effekt.

Der kan altså være endnu en vej til at få det bedre!

  1. Ostrowska L, Gier D, Zyśk B. The Influence of Reducing Diets on Changes in Thyroid Parameters in Women Suffering from Obesity and Hashimoto’s Disease. Nutrients. 2021; 13(3):862. https://doi.org/10.3390/nu13030862

Derfor kan det være vanskeligt at finde det punkt, hvor patienten, behandlet med L-T4, skal ligge.

Information, , , , ,
Fig. 1. Referenceområdet for stofskiftetallene (gul), sammenlignet med en persons stofskiftetal målt over et år (lyserød og lyseblå). Personen føler sig først rask, når tallene ligger inden for de lyserøde/lyseblå felter. Ref. 1

Det kunne måske være gavnligt at vende argumentationen lidt på hovedet? Så ovenfor er 16 raske personers TSH, T4 og T3 værdier.

Det fremgår tydeligt

  • at tallene ligger i den nedre halvdel af TSH området.
  • at der 16 forskellige værdier – der hver repræsenterer een individuel person.
  • at referenceområdet er kæmpestort og ubrugeligt som redskab til at styre stofskiftebehandlingen efter.
  • at de fleste af de 16 personer ville få det dårligt, hvis de skulle behandles efter gennemsnitstallene (De røde og blå firkanter).

Så i stedet for at arbejde efter det generelle referenceinterval ville det være nyttigt at lede efter individuelle intervaller især for de ca. 20%, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Referencer
  1. Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun, Peter Laurberg, Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 3, 1 March 2002, Pages 1068–1072, https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165

Patienter reagerer forskelligt på behandlingen

Baggrund, , , , , , , , , , ,

Hoermann et al. har gennemgået to tidligere studier, med henblik på at afdække, hvordan patienter behandlet med L-T4 reagerer. (Ref. 1)

Vedvarende symptomer

Udgangspunktet er den store gruppe patienter, der stadig har symptomer på trods af behandling med levothyroxin (L-T4). Ved at afdække de patientspecifikke reaktioner på L-T4 behandling kan flere patienter opnå en bedre livskvalitet. Målet, med denne analyse af tidligere studier, var at finde de forskelligartede reaktioner, uafklarede sammenhænge (confounders) og skjulte mønstre, der viser sig i (blandede) patientgrupper på L-T4 behandling.

Patientgrupper afgrænset biokemisk

Ved at anvende en række avancerede statistiske metoder, bliver forskerne i stand til at vurdere resultaterne mere professionelt, idet patientgrupperne fremstår tydeligere og resultaterne er pålidelige.

Patientgrupper reagerer biokemisk forskelligt

Ligevægten mellem serumkoncentrationerne af TSH, fT4 og fT3 blev gennemgået for hver af sygdomsgrupperne (godartet struma, autoimmun thyroidit og kræft i skjoldbruskkirtlen), hvilket viste et komplekst, interaktivt reaktionsmønster.

Personligt biokemisk mønster

I gruppen, behandlet for kræft i skjoldbruskkirtlen, viste resultaterne, at der var signifikante biokemiske forskelle blandt deltagerne. Dette indikerede, at hver patient havde et distinkt/præcist biokemisk mønster, og at der ikke kunne findes et fælles mønster blandt disse patienter. Mønstrene i patientgruppen kunne klart adskilles fra et tilfældigt mønster, og det viste sig desuden, at vedvarende symptomer kunne sættes i direkte relation til serum fT3 – men der var ingen sammenhæng til hverken fT4 eller TSH!
Blandt 25 patienter, ændrede symptombilledet sig fra “ingen symptomer” til at de fik “hyperthyroide symptomer”, mens fT3 forblev inden for referenceområdet, mens der viste sig markante biokemiske forskelle mellem konsultationerne (i forhold til udgangspunktet?)

Index of individuality

Studiet viste betragtelige intra-individuelle sammenfald, som forekom i de biokemiske og symptomatiske reaktioner på L-T4 behandling, hvilket antyder, at der statistisk set kan demonstreres sygdomsgrupper på flere niveauer. Afdækningen af de individuelle forskelle i det gennemsnitlige behandlingsrespons fremhæver herved kliniske undergrupper – inden for et vilkårligt patientpanel – der adskiller sig fra hinanden. Ved at gennemføre veltilrettelagte, større kliniske forsøg vil man kunne fokusere på de terapeutiske behov hos de enkelte patienter.

Udpluk fra artiklen:

1. L-T4 behandling blev før styret af patientens symptomer, lægen gav medicin til symptomerne forsvandt (Ref. 2). Doserne var dengang højere end de siden blev. I dag styres behandlingen af biokemiske parametre primært TSH.

Dette skift har medført en øget utilfredshed med behandlingsresultaterne blandt patienterne.

2. Det er interessant, at forskerne – i det ene af studierne – taler med patienterne om patienternes symptomer, baseret alene på patienternes input – uden indblanding fra lægen. Desuden er det interessant at symptomerne herefter kategoriseres som tegn på:

  • for lavt stofskifte,
  • for højt stofskifte eller
  • uden relation til stofskiftet.

På den måde kan lægerne afgøre om patienten er over- eller underbehandlet. Dosis blev herefter justeret i forhold til symptomerne!

3. Forskerne beskriver sammenhængene mellem TSH, fT4 og fT3 og demonstrerer, at der ses en TSH-afhængig og en fT4-justeret fT3-respons i hver behandlingskategori.

  • (L-T4 gives i dag som et prodrug*, der omsættes til det biologisk mere aktive T3. Det er vigtigt at huske på, at omsætningen af T4 til T3 kan blive begrænset, når patienten får L-T4. Det resulterer i en manglende TSH-reguleret kontrol af T3, ændring af den faste balance mellem TSH, fT4 og fT3, samtidig med en nedgang i ratio mellem fT3 og fT4. ( Ref. 3))
    * et stof der skal omdannes, inden det har en effekt

Dette betyder, at der er et tæt samspil mellem stofskiftehormonerne i de enkelte behandlingskategorier og der ses markante og individuelle forskydninger i værdierne, som vil kunne give negative reaktioner, når disse værdier fjerner sig fra den enkelte persons oprindelige set-point.
Ved at anvende en anden statistisk model kunne fT3 koncentrationerne bruges til, i forhold til de forskellige behandlingskategorier, at forudsige det kombinerede resultat for fT4 og TSH – brugt som erstatninger for setpoints.

4. Når man ser på forskellene mellem fT3 målingerne, når patienten havde symptomer eller ikke havde symptomer, viser der sig en stor mangfoldighed, når man ser på den enkelte patients start- og slutniveauer (af fT3) og de respektive afstande på de to niveauer. Se figuren her

5. Der var en klar sammenhæng mellem symptomer og koncentrationen af fT3.

6. De enkelte patienter i undersøgelsen danner ikke tilfældige behandlingskategorier og det er muligt sikkert at adskille dem. Det har stor betydning i tolkningen af resultaterne, så æbler og bananer ikke bliver blandet med det resultat, at de blandede behandlingskategoriers resultater skjuler den enkelte behandlingskategoris resultater. Det vil alt andet lige give urigtige informationer til skade for behandlingen af patienten. Her er det muligt, i figuren til venstre, at se forskellene i de tre behandlingskategorier

7. I gruppen af patienter behandlet med suppressive L-T4 doser, kunne man se, at der var en klar sammenhæng mellem fT3 og enten hypo- eller hyperthyroide symptomer. Desuden indtastede forskerne patienternes data, og der var meget stor forskel mellem stofskifteniveauerne, når de var symptomfri og når de havde symptomer – desuden var der meget stor spredning mellem disse punkter – i behandlingsgruppen.

Disse resultater understreger, at det ikke er muligt (meningsfuldt) at benytte et gennemsnitligt tal/reference interval, når den enkelte patient skal behandles. Det er nødvendigt at finde den individuelle persons helt unikke sammensætning af TSH, fT4 og fT3.

Underligt at det er så svært at forstå.

Referencer:
  1. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R and Dietrich JW (2019) Functional and Symptomatic Individuality in the Response to Levothyroxine Treatment. Front. Endocrinol. 10:664. doi: 10.3389/fendo.2019.00664
  2. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
  3. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW. Individualised requirements for optimum treatment of hypothyroidism: complex needs, limited options. Drugs in Context 2019; 8: DOI: 10.7573/dic.212597

Hvad kan vi bruge levothyroxin til?

Baggrund, Grundigere udredning, , , , , , , , , , , ,

Når vi ser på, hvad der sker i patienter, uden aktiv skjoldbruskkirtel, der får levothyroxin, ser vi at fT4 stiger og fT3 falder. LINK

Vi ser ligeledes, at der skal højere doser af levothyroxin (L-T4) til for at genskabe de T3 niveauer og biokemiske markører, patienten havde inden operationen (Det personlige set-point/individuelle, biologiske udgangspunkt). (Der opstår en ubalance mellem stofskiftetallene (Ref. 1 og 6))

Disse T3 niveauer er vanskelige at opnå, uden at TSH bliver supprimeret – patienten er – målt på TSH – overbehandlet.

Studiet er foretaget af M. Ito et al. (Ref 1)

levothyroxin behandling
Fig. 1. Dette viser, at patienterne fjerner sig fra det oprindelige set-point og kombinationen af fT4, fT3 og TSH rykkes mod overbehandling. (Frit efter ref 1.)

Det, stadig flere studier har slået fast, er at når T4 stiger, nedsættes deiodinaseaktiviteten, og det medfører, at der bliver dannet mindre T3. Med de symptomer, det medfører ude lokalt i vævene.

Vender vi så blikket mod studier af kombinationsbehandling vil vi kunne finde studier, der viser et andet mønster.

I studiet foretaget af Medici et al. (Ref. 4), viser det sig at 2/3 af patienterne opnår en god effekt af kombinationsbehandling med L-T4 og liothyronin (L-T3).

Her ser vi at hos gruppen af patienter med god effekt af kombinationsbehandlingen, falder T4 og T3 stiger. Samtidig holder TSH sig i referenceintervallet.

Hos den sidste tredjedel (hvor der ikke er effekt af kombinationsbehandlingen) ses det samme mønster, blot er faldet og stigningen i hhv. T4 og T3 mindre og TSH bevæger sig under referenceintervallet som et udtryk for overbehandling, når der alene tages udgangspunkt i TSH.

Effekt af kombinationsbehandling
Fig. 2. En gruppe havde effekt (2/3) – den anden gruppe (1/3) havde ikke. Mønstrene for de to resultater viser, at der måske kunne opnås et resultat for gruppen uden effekt ved at behandle denne gruppe anderledes. Frit efter ref. 4.

Med udgangspunkt i disse 2 studier kunne det teoretisk tænkes, at ved at arbejde målrettet med doserne af hhv. L-T4 og L-T3, kunne man nå frem til patientens oprindelige individuelle set-point. (Ref. 2 og 3)

Nedenstående illustration kan være med til at vise, hvordan dette (i teorien) kan gøres. (LINK til uddybning).

Kombinationsbehandling effekt

Hoermann et al.’s artikel er en af de første, der sætter tal på effekten af hhv fT4 og fT3 på TSH, og kunne supplere artiklen, om det vi ved, og det vi mangler at finde ud af om kombinationsbehandling. (Ref. 5) (LINK)

Det er vigtigt, at huske at ovenstående resultater viser gruppers resultater, og der er den risiko i Medici’s artikel, at der er forskellige grupper af patienter med for lavt stofskifte, der er deltagere i studiet. Det kan betyde, at de individuelle resultater bliver “skjult”, hvilket kan gøre det vanskeligere at vurdere effekten af behandlingen.

Afslutningsvis skal det understreges, at det er langt de fleste patienter med for lavt stofskifte, der opnår en positiv effekt af L-T4 behandling (80 – 90%). Ligesom L-T3 behandling stiller krav til selvdisciplin, da den daglige dosis bør fordeles over 2-3 doser for at undgå ufysiologisk højt T3.

Referencer:
  1. Mitsuru Ito, Akira Miyauchi, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Akane Ide, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Minoru Kihara, Yasuhiro Ito, Kaoru Kobayashi, Akihiro Miya, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura and Nobuyuki Amino. Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy. Thyroid.Apr 2017. ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2016.0426
  2. Benhadi, N., Fliers, E., Visser, T., Reitsma, J., & Wiersinga, W. (2010). Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers, European Journal of Endocrinology, 162(2), 323-329. Retrieved Jun 3, 2019, from https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/162/2/323.xml
  3. Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401
  4. Neither Baseline nor Changes in Serum Triiodothyronine during Levothyroxine/Liothyronine Combination Therapy Predict a Positive Response to This Treatment Modality in Hypothyroid Patients with Persistent Symptoms. Bjarke Borregaard Medici, Jeppe Lerche la Cour, Luba Freja Michaelsson, Jens Oscar Faber, Birte Nygaard. Eur Thyroid J 2017;6:89–93 DOI: 10.1159/000454878
  5. Taylor PN, Eligar V, Muller I, Scholz A, Dayan C and Okosieme O (2019) Combination Thyroid Hormone Replacement; Knowns and Unknowns. Front. Endocrinol. 10:706. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2019.00706/full
  6. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R and Dietrich JW (2017) Recent Advances in Thyroid Hormone Regulation: Toward a New Paradigm for Optimal Diagnosis and Treatment. Front. Endocrinol. 8:364. doi: 10.3389/fendo.2017.00364

App til registrering af dine symptomer og laboratorieværdier

Løst og fast, , , ,

BOOST Thyroid er en app til registrering af især Hashimotos symptomer. Den og artiklerne bag er på engelsk.

LINK

Der er desuden en poster om app’en under kongressen 89th Annual Meeting of the American Thyroid Association®, der netop er ved at gå i gang (30. oktober 2019). Titlen på posteren er: DIGITAL TOOLS MAY HELP PHYSICIANS OPTIMIZE PATIENT SYMPTOMS AND INDIVIDUALIZE TSH TARGETS

LINK til posteroversigten (Søg på BOOST)

Nye tanker om kombinationsbehandling

Grundigere udredning, , , , , , , , ,

Der har altid været en modstand blandt læger mod at anvende L-T3 (liothyronin). Årsagen er den enkle, at L-T3 er, i sin nuværende form, vanskelig at anvende. Det giver ufysiologisk høje plasmakoncentrationer i løbet af meget kort tid efter man har taget tabletten. Det giver hjerteproblemer og lægerne har mistanke om, at det også kan give ændringer af knogleomsætningen.

Lidt fakta:
Skjoldbruskkirtlen producerer omkring 100 ug T4 dagligt, 5 ug T3 udskilles fra skjoldbruskkirtlen og perifert i vævene dannes der 25 ug T3 .

Det er de to hormoner T4 og T3, der påvirker frigørelsen af TSH (via hypothalamus og TRH) og dermed enten en reduktion eller øgning af frigivelsen af T4 og T3 fra skjoldbruskkirtlen. Kombinationen af T3, T4 og TSH er unik for hvert enkelt menneske. Når skjoldbruskkirtlen på grund af stofskiftesygdom fungerer dårligere, kan det være umådeligt vanskeligt at finde tilbage til udgangspunktet – dit personlig set-point.

Der er d. 13. august 2019 blevet offentliggjort en interessant artikel om L-T3 (ref. 1) og muligheden for at udvikle en tablet, der kan have en længere halveringstid og dermed en mere fysiologisk plasmakoncentration. Det kunne være med til at give en bedre behandling ved kombinationsbehandling med L-T4. Især det indledende afsnit rummer en del fakta om, hvor vigtigt samspillet mellem T4 og T3 er.

TRH

TRH (thyroid frigørende hormon) reguleres fra hypotalamus, når der mangler eller er for meget T3 i kredsløbet. I princippet er hypothalamus en føler og den sørger for, at der er en konstant regulering af T3 vha TRH. Når der mangler stofskiftehormoner i kredsløbet, frigøres der TRH til hypofysen som derefter frigiver TSH.

TSH

TSH påvirker herefter skjoldbruskkirtlen til at frigøre T4 og T3 fra skjoldbruskkirtlen.

Dette system er med til at regulere hormonniveauet, der cirkulerer i blodet. Sideløbende med dette system er der også et system der opretholder hormonniveauet helt lokalt i forskellige celletyper – deiodinase.

Deiodinase

Der er tre typer af deiodinase – de to er interessante i denne sammenhæng – deiodinase 2 (dio2) og deiodinase 3 (dio3). Dio2 stimulerer til dannelse af T3 fra T4 (især i hjernen, hypofysen og brunt fedtvæv). Dio3 hæmmer dannelsen af T3 (især i livmoderen, bugspytkirtlen og huden) ved at fjerne en jodforbindelse fra T3, så det bliver til T2 eller ved at omdanne T4 til reverse T3. I hele dette forløb sker der en påvirkning af celler – TH signalering – som er et område der er ved at blive undersøgt og dermed forstået. (se evt ref 2). Dio 2 stimulerer signaleringen i visse væv i kroppen men dio 3 hæmmer signaleringen i andre væv i kroppen. Generelt slås det fast at deiodinase aktiviteten er med til at opretholde et stabilt T3 niveau i kroppen – når der er balance mellem T3 i blodbanen (serum) og i vævene.

Det er vigtigt også at holde fast i, at når der ses et fald i T3, ses der en udbredt dæmpning af TH signalering også i lever, muskler og hjernen. Det er derfor meget vigtigt i samarbejde med lægen at finde den korrekte dosis – patientens individuelle set-point. Så der ikke fortsat er mangelsymptomer (som det ses hos omkring 15-20% af patienterne).

Hos de 15 – 20 % er der for lidt T3 til rådighed, dermed ses der ikke tilstrækkelig TH signalering, med det resultat at patienten ikke er velbehandlet. Så der er brug for en L-T3 medicin der har en længere halveringstid. Det er det forskerne arbejder på, indtil da er der brug for at tage L-T3 flere gange dagligt for at undgå bivirkninger (bl.a. hjerte og knoglepåvirkninger)

Referencer:

  1. Idrees T, Price JD, Piccariello T and Bianco AC (2019) Sustained Release T3 Therapy: Animal Models and Translational Applications. Front. Endocrinol. 10:544. doi: 10.3389/fendo.2019.00544
  2. Antonio C. Bianco, Minireview: Cracking the Metabolic Code for Thyroid Hormone Signaling, Endocrinology, Volume 152, Issue 9, 1 September 2011, Pages 3306–3311, https://doi.org/10.1210/en.2011-1104