Tag-arkiv: T4

Kolesterol en markør for manglende T4 til T3 omdannelse

  • Oversigt
    • Kontekst
      • Objektive mål for perifer T3 mangel er sparsomme
    • Mål
      • At finde studier der kan belyse dette tema
    • Metode
      • Med udgangspunkt i Leonid Duntas’ artikel, at læse udvalgte kilder og se på en befolkningsundersøgelse.
    • Resultater
      • Kilderne peger på det faktum, at når personer bliver behandlet med L-T4, ses at TSH reducerer T3 med det resultat at kolesterol og især LDL stiger.
    • Konklusion
      • Kolesterol bør indgå i vurderingen af L-T4 behandlede personer med vedholdende symptomer på perifer T3 mangel.

Kolesterol og T3

Det har været kendt længe, at kolesterol ændres negativt, når patienten har for lavt stofskifte. Dette kan være et alvorligt problem, idet risikoen for hjerte/kar sygdomme øges. Den græske forsker Leonid Duntas har lige publiceret en oversigtsartikel (1.) om sammenhængen mellem for lavt stofskifte og kolesterolændringer. Når man ser på personer med for højt kolesterol i et studie har 5,2% af disse personer også for lavt stofskifte og i andre studier er der en stor variation 1,4% og helt op til 13% har samtidig for lavt stofskifte og for højt kolesterol. Et af spørgsmålene, som man længe har søgt svar på, er, om subklinisk for lavt stofskifte også påvirker kolesterol. Forskerne slår fast, at ændringerne af kolesterol primært sker ved en øget dannelse og en nedsat nedbrydning af kolesterol, hvilket kan medføre oxidativt stress. Processer der forværres, når patienten samtidig har for lavt stofskifte. Det nævnes i artiklen at T3 er involveret i flere vigtige processer i forhold til at reducere kolesterolniveauerne. (Når man ser på personer behandlet med L-T4 antyder disse resultater at TSH har en direkte effekt på perifer omsætning af stofskiftehormoner ved at nedsætte parsonernes T3 og at denne nedgang i T3 kan være med til at forårsage denne dyslipidæmiske profil.

Hvad kan det betyde

Det er interessant, og man kan spekulere på, om det forholder sig sådan, at man kan have normale TSH niveauer, men mangle T3 perifert – med det resultat at kolesterol ikke falder? Desuden er det vist, at T2 også har en positiv indflydelse på kolesterol, og igen når man ikke perifert kan omsætte T4 til T3 og derefter til T2, kan man igen stå i den situation, at der ikke kan foregå de nødvendige nedbrydninger af kolesterol.

Uden skjoldbruskkirtel

En ide der er opstået på baggrund af et studie (2.) fra Japan foretaget på en gruppe patienter, der havde fået bortopereret deres skjoldbruskkirtel. Man havde i undersøgelsen sikret sig patienternes stofskifte- og andre laboratorieværdier inden de blev opereret og derefter fulgte man op over en længere periode efter operationen, hvor patienterne blev behandlet med L-T4. I denne undersøgelse viste det sig, at når TSH var lettere undertrykt var patienterne euthyroide. Men det, der er tankevækkende, er, at i gruppen med normale ikke supprimerede TSH værdier lå LDL kolesterol signifikant højere end værdien, fra før patienterne blev opereret. (Det er tankevækkende at se på tendenserne i kolesterolværdierne – patienters værdier var sundere før operationen.)

TSH, deiodinaseaktivitet og T3

En tysk forskergruppe fremhæver at TSH tilsyneladende regulerer T3 balancen, idet TSH antages direkte at kontrollere deiodinase aktivitet. Hermed stilles der spørgsmålstegn ved om T3 dannes uafhængigt af det øvrige reguleringssystem i det perifere væv. Når man så analyserer på fT3 niveauer hos patienter, der behandles med L-T4, viser det sig, at der findes lavere f-T3 værdier, når TSH er normal. (Se det peruvianske studie om betydningen af øget f-T3 og lipider nedenfor). Hele denne sammenhæng får i øvrigt forskerne bag studiet til at påpege, at TSH ikke kan stå alene i vurderingen af patientens stofskifte (3.)

fT3 stiger og LDL-kolesterol falder

I et studie publiceret i Peru har forskere set på sammenhængen mellem kolesterol og stofskiftehormoner. I dette studie fandt forskerne en sammenhæng mellem fT3 og LDL kolesterol, idet for hver enhedsstigning i fT3 blev LDL kolesterol reduceret med 30.85 mg/dL, hvilket var en signifikant ændring. (4.)

Korrekte værdier

Dette resultat peger på vigtigheden af at kende patientens fT3 og når den ligger lavt og kolesterol måske ligger højt så behandle hormonerne og kolesterol på plads.

Befolkningsundersøgelsen og TSH

Coloradostudiet – et befolkningsstudie fra 2000 har nogle gode figurer, hvor TSH sammenstilles med de forskellige kolesterolniveauer (Se fig. 2). Forskerne konkluderer, at beherskede stigninger i TSH afspejler sig i kolesterolniveauer, der vil kunne påvirke hjerte/kar sundhed.(5.) Dette studie er med til at understrege vigtigheden af, at dit stofskifte skal ligge rigtigt.

Målemetodeusikkerhed

I forbindelse med disse problemstillinger kan det forekomme underligt at de laboratoriemålinger, der i dag anvendes, ikke er præcise. Især ser det ud til, at de kan være med til at misklassificere kvinder som værende hypothyroide, uden de er det – det er utilfredsstillende. Desuden fremhæver denne amerikanske forskergruppe, at TSH ikke bør stå alene i bedømmelse af stofskiftefunktionen – gruppen foreslår en grundigere tilgang idet fT4, fT3 og Total T3 bør måles og de bør måles med de nyeste og sikreste metoder, nemlig LCMS/MS. (6.) Når denne metode anvendes ser man en større overensstemmelse mellem laboratorieværdierne og patientens tilstand.

Afsluttende kommentarer

Set i lyset af disse sammenhænge burde læger kunne anvende kolesterolværdierne, som en del af vurderingen af, om en patient har behov for kombinationsbehandling.
Får du kolesterolbehandling og er du samtidig på L-T4 behandling er det måske værd at undersøge, om kombinationsbehandling kan være med til at reducere kolesterolbehandlingen?
Og så et godt citat: Ikke før serum T3 niveauer er i overensstemmelse med patientens tilfredshed eller velbefindende, kan dette spørgsmål besvares og moderart TSH-undertrykkende doser af L-T4 kan anbefales for at opnå euthyroid status. (7.)

  • Kilder
    1. Review ARTICLE: Front. Endocrinol., 03 September 2018 | https://doi.org/10.3389/fendo.2018.0051 – A Renewed Focus on the Association Between Thyroid Hormones and Lipid Metabolism – Leonidas H. Duntas and Gabriela Brenta
    2. Mitsuru Ito, Akira Miyauchi, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Akane Ide, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Minoru Kihara, Yasuhiro Ito, Kaoru Kobayashi, Akihiro Miya, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Nobuyuki Amino. Thyroid.Apr 2017. ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2016.0426
    3. (3.) Homeostatic Control of the Thyroid–Pituitary Axis: Perspectives for Diagnosis and Treatment. Rudolf Hoermann, John E. M. Midgley, Rolf Larisch and Johannes W. Dietrich.
    4. Association between free thyroid hormones values and the lipid profile in middle-aged women with chronic symptoms. Mirella Guarnizo-Poma, Socorro Paico-Palacios, Betzi Pantoja-Torres, Herbert Lazaro-Alcantara, Diego Urrunaga-Pastor, Vicente A. Benites-Zapata, Insulin Resistance and Metabolic Syndrome Research Group – https://doi.org/10.1016/j.dsx.2018.03.023
    5. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado Thyroid Disease Prevalence Study. Arch Intern Med. 2000;160(4):526–534. doi:10.1001/archinte.160.4.526
    6. Sheikh SI, Parikh TP, Kushchayeva Y, Stolze B, Masika LS, Ozarda Y, et al. TSH Should not be used as a Single Marker of Thyroid Function. Annals Thyroid Res. 2018; 4(2): 151-154.
    7. TSH-suppressive doses of levothyroxine are required to achieve preoperative native serum triiodothyronine levels in patients who have undergone total thyroidectomy. Authors: Mitsuru Ito, Akira Miyauchi, Shinji Morita, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Minoru Kihara, Yuuki Takamura, Yasuhiro Ito, Kaoru Kobayashi, Akihiro Miya, Sumihisa Kubota and Nobuyuki Amino. European Society of Endocrinology 2012 DOI:https://doi.org/10.1530/EJE-11-1029

For lavt stofskifte og jernmangel

I et indisk studie har forskerne undersøgt forholdet mellem jernmangel og indtagelse af stofskiftehormoner. De fastslår, at der er en relativt stor gruppe af patienter med for lavt stofskifte, der også har jernmangel. Dette kan medvirke til at behandlingen ikke fører til det ønskede resultat. Når både jern og ferritin ligger lavt, samtidig med at patienten har for laavtstofskifte, medfører det en hyper adrenerg tilstand (uro i sind og krop). Tager man så samtidig et T3 præparat vil de medføre en angst, der ikke er til at udholde. Kun når både behandlingen af jernmangel og af for lavt stofskifte iværksættes samtidig kan patienten tolerere L-T4.

Kilde: Banday TH, Bhat SB, Bhat SB, Bashir S, Naveed S. Incipient iron deficiency in primary hypothyroidism. Thyroid Res Pract [serial online] 2018 [cited 2019 Jan 6];15:138-41. Available from: http://www.thetrp.net/text.asp?2018/15/3/138/245563

Kolesterol normaliseres ikke af L-T4 behandling

Det viser sig når forskere kiggede på resultaterne af 99 studier der undersøgte kolesterolværdier og normaliserede TSH værdier, at kolesterol ikke blev normaliseret på trods af at TSH var normaliseret. Forskerne foreslår større sammenlignende studier med henblik på at etablere bedre viden om hvad der kan være årsagen til dette problem og om patienterne med forhøjede kolesterolværdier har større risiko for at udvikle hjerte-kar sygdomme.

Kilde: Systemic Thyroid Hormone Status During Levothyroxine Therapy in Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. Elizabeth A McAninch, Kumar B Rajan, Corinne H Miller, Antonio C Bianco
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 103, Issue 12, 1 December 2018, Pages 4533–4542, https://doi.org/10.1210/jc.2018-01361

Hvad er din diagnose

En gruppe endokrinologer fra Grækenland og fra Tyskland har undersøgt om der udskrives unødig levothyroxin. Gruppen undersøgte 291 patienter, der ikke havde en helt præcis diagnose på for lavt stofskifte. Det viste sig, da man stoppede gruppens levothyroxin at blot 114 af patienterne udviklede for lavt stofskifte – de øvrige 177 forblev euthyroide (havde stofskiftetal der viste, at de var raske). I gruppen der faktisk havde for lavt stofskifte var der et gennemgående ultralydsbillede (diffuse inhomogeneous echogenicity) signifikant højere end den gruppe der var raske.

Ikke overraskende fastslår lægerne, at det er nødvendigt, at udrede patienten grundigt inden der iværksættes livsvarig behandling med levothyroxin, og at man hos patienter med en usikker diagnose bør iværksætte et behandlingsstop for at sikre sig at det er for lavt stofskifte patienten rent faktisk lider af.

KILDE : Sarantis Livadas, Christina Bothou, Ioannis Androulakis, Anastasios Boniakos, Nicholas Angelopoulos, and Leonidas Duntas.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0014 

Giver for lavt stofskifte symptomer

Det kan forekomme paradoksalt at en meget gammel sygdom, som for lavt stofskifte ikke har et klart  og veldefineret symptombillede, som alle endokrinologer er enige om præcist definerer for lavt stofskifte. Men det er et faktum at lægerne konstant fastholder, at de symptomer stofskiftepatienter præsenterer lægen for også findes hos raske personer med normalt stofskifte. Hvorefter patienten stilles skakmat på trods af en elendig livskvalitet og parkeres på livslang førtidspension eller stigmatiseres med en tvivlsom psykiatrisk diagnose.

Men og det er et stort men, lægerne står med et forklaringsproblem i forhold til ca. 5 -10% af problemerne, som må siges specifikt at være kendetegnende for for lavt stofskifte. Nogle endokrinologer vil gerne negligere problemet og tilskrive det en psykiatrisk diagnose. Andre endokrinologer forsøger at finde en vej til behandling af symptomerne med anden stofskiftemedicin og supplement med mineraler og vitaminer.

Denne gordiske knude har plaget behandlingen af for lavt stofskifte siden L-T4 blev opfundet og endokrinologerne fik TSH målingerne. Det der nu står tilbage er – set fra mit synspunkt – at når det hjælper en meget lille gruppe mennesker at få tilført T3 enten som syntetisk eller som naturlig stofskiftemedicin – en dyb undren over hvorfor man ikke anvender disse produkter og samtidig holder godt øje med patienterne og får nye erfaringer.

Læser du behandlingsvejledningen udgivet her i 2018 og kigger efter ordet ‘symptomer’ vil du finde, at der er stofskiftesymptomer, men dem har raske også – så de kan ikke bruges til at udrede din sygdom yderligere – og bliver du ved med at klage dig, så er det dit hoved det er galt med. De fleste læger burde vel anstændigvis i det mindste forsøge at give patienten en bedre livskvalitet og ikke blankt afvise patientens symptomer.

Læs evt. også dette debatindlæg fra en professor om, hvad der kan gøres for kronisk syge patienter.

Symptomer på for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.”

Hvordan skal vedvarende symptomer på for lavt stofskifte fortolkes? Er det anden sygdom uden sammenhæng til stofskiftet, eller er det tegn på, at patienten ikke har nok T3 perifert i vævene og hjernen til at opretholde en rimelig livskvalitet.

De danske endokrinologer har lagt sig fast på en meget konservativ behandlingsalgoritme, hvor det i bund og grund er nok at give L-T4. Det viser sig også i de tal som står i Eftersynet – nemlig at omkring 5% af patienterne i behandling for for lavt stofskifte får kombinationsbehandling. Disse 5% patienter og deres læger jages nu af endokrinologer som ikke mener patienten har symptomer fra stofskiftesygdom men alene fra anden endnu ikke opdaget sygdom. Eller også er der et psykisk problem. Det er problematisk. I kildefortegnelsen til ovennævnte behandlingsvejledning henvises til:

I dette studie kan man læse følgende:

  • A number of recent advances in our understanding of thyroid physiology may shed light on why some patients feel unwell while taking levothyroxine monotherapy.
  • This document is intended to inform clinical decision-making on thyroid hormone replacement therapy; it is not a replacement for individualized clinical judgment.
  • We found no consistently strong evidence for the superiority of alternative preparations

Men de slutter dette meget omfattende og sobre arbejde af med at påpege, hvor vigtigt det er at finde ud af, hvad der kan gøres for de patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte – og denne tilgang står i skarp kontrast til den meget lukkede tilgang til behandling af for lavt stofskifte, som ligger til grund for den seneste danske behandlingsvejledning og som repræsenterer, hvad danske endokrinologer fremover vil byde danske patienter. Der må det anerkendes, at udenlandske læger er langt mere åbne i deres tilgang til de problemer patienterne lever med.

Kombinationsbehandling – kloge tanker når T4 ikke slår til

I januar 2018 blev der offentliggjort et review/en gennemgang af vores nuværende viden på området, der redegjorde for hvad endokrinologer og læger kunne gøre, når de ville sætte en patient i kombinationsbehandling. Hvilke overvejelser de bør gøre sig sammen med patienten.

Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance
skrevet af Colin Dayan og Vijay Panicker

Deres udgangspunkt er interessant, idet de fremfører at der ikke i kliniske studier ses nogen overlegen effekt af kombinationsbehandling i forhold til ren levothyroxin behandling, slår de fast, at der stadig er en lille gruppe patienter, der ikke har gavn af ren levothyroxin behandling og for hvem det måske vil kunne gavne at forsøge at anvende kombinationsbehandling. Desuden understreger de at denne forsøgsperiode børe varetages af læger med betydelig erfaring med behandling af stofskiftesygdom.

Det slås fast, at anden sygdom skal være udredt og behandlet inden man giver sig i kast med forsøgsbehandling i form at kombination.

Udvælgelse af patienter – overvejelser:

  1. Dokumenter der er tale om en stofskiftesygdom
  2. Vær sikker på at der er blevet anvendt den korrekte dosis levothyroxin
  3. Udeluk anden sygdom
  4. Udeluk psykologisk sygdom (angst, depression)
  5. Patienter med alvorlig hjertekarsygdom og gravide/ammende bør ikke behandles med forsøgsmedicin
  6. Gentest er endnu for uspecifik til at kunne bruges til at finde de patienter der bør udvælges til at indgå i en testbehandling

Herefter gennemgås hvilke præparater der vil kunne komme på tale og i hvilken dosering. Det siger sig selv at det er vanskelig at lægge sig fast på doseringen af syntetisk kombinationsbehandling. På grund af T3’s halveringstid og hurtigt indsættende effekt og dermed følgende meget høje plasmakoncentrationer udgør dette i sig selv et problem.
Der er et afsnit afsat til gennemgang af Thyroid.
Forfatterne gennemgår hvilke aftaler der skal indgås ifht. behandlingsmål og varighed af forsøgsbehandlingen. Hvilke endemål skal der stilles op som succeskriterier? Hvordan sikres patientsikkerheden?

Alt i alt en god og rimelig gennemgang af fordele og ulemper ved kombinationsbehandling. Især set i lyset af, at disse betragtininger er fremkommet ved, at lægerne har lyttet til patienterne og er nået frem til, at der er en gruppe patienter, der har behov for en kombinationsbehandling varetaget af en erfaren læge, med forstand på stofskiftesygdom.

 

TSH – og husk at lytte til patienten

Der er ingen tvivl om, at TSH  har betydet meget for diagnostiseringen af stofskiftesygdom. Både godt og skidt. Skidt fordi det har flyttet fokus fra patienten til laboratoriesedlen, som den eneste sandhed om patientens tilstand.

Overraskelsen kommer så lidt senere for omkring 20 år siden, hvor en skarpsindig amerikansk endokrinolog ikke kan få tallene til at passe. Der er noget galt med laboratorieværdierne og patienternes reaktioner på levothyroxin.

Løsningen kommer relativt kort tid efter, idet andre specialister begynder at kigge på måleusikkerheder med de traditionelle og FDA godkendte målemetoder, der viser sig at have meget store udsving. Det kan være svært at sammenligne tallene fra et laboratorie til et andet og mellem de forskellige målemetoder.

Dette forværres af det faktum at usikkerhederne er størst i yderområderne netop der, hvor lægen træffer beslutningen om behandlingen. De publicerer i 2016 en artikel:  “How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?” og deres resultater er ikke til at tage fejl af. De foreslår nemlig:

” at stofskiftehormonerne undersøges ved hjælp af en analysemetode, der forkortes LC-MSMS (ultrafiltration – liquid chromatography-tandem mass spectrometry) hos de patienter, der fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte ved behandling med levothyroxin som monoterapi. Det kunne være med til at finde de omtrent 20% af patienter, der ville kunne have gavn af kombinationsterapi me liothyronin (T3).”

Senere i artiklen fremsætter de følgende påstand:

“De amerikanske sundhedsmyndigheder FDA er delvis ansvarlige for dette, da de har godkendt de analysemetoder, der anvendes ved målingen af alle tre værdier og samtidig undlod at undersøge om de resultater disse analysemetoder gav, var i overensstemmelse med TSH eller patientens kliniske tilstand.”

De refererer herefter til en af deres egne artikler publiceret 3 måneder tidligere (LINK).

I 2018 udgiver de så endnu en artikel om usikkerheden ved analysemetoderne af stofskiftehormomer. Jeg har omtalt denne artikel tidligere:

Hvor præcis er TSH målingen

Der er også udgivet en oversigtsartikel om stofskiftemålemetoder i det 21. århundrede: Thyroid hormone testing in the 21st century

Et kort citat fra denne artikel: “Immunoassaays bruges normalt på grund af at de er nemme at anvende og er lige ved hånden, men de har en begrænsning i deres nøjagtighed. Ultrafiltration er meget mere specifik men kræver langt mere arbejde og har høje omkostninger til udstyr” (“Immunoassays are most commonly used due to their ease and availability, but are limited in their accuracy. MS assays are much more specific, but are laborious with a high machine cost.”)

Der er nu rejst begrundet tvivl om analysemetodernes nøjagtighed – er det så tidspunktet, hvor lægerne både tager de nødvendige laboratorieværdier OG lytter til patienten?

For at sikre en optimal behandling.

 

Et eftersyn, en amerikansk oversigtsartikel og Zulewski

Det danske eftersyn

Sundheds- og ældreministeriet har gennemført et eftersyn af den behandling patienter med for lavt stofskifte modtager i de danske regioner. På baggrund af tallene i rapporten kan man se at i 2017 blev ca 99% af patienterne med for lavt stofskifte behandlet med levothyroxin, i opgørelsen der sluttede i juni 2018 var ca 95% af patienterne behandlet med levothyroxin. Set i lyset af at internationale tal estimerer 10 – 15% ikke er velbehandlede på levothyroxin, kan den meget restriktive anvendelse af kombinationsbehandling i Danmark undre.

Et amerikansk synspunkt

Men som i den amerikanske oversigtsartikel med Hennesey som 1. forfatter (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ijcp.13062)  fastslås det, at stofskiftepatienter også hyppigt har andre sygdomme. Den amerikanske oversigtsartikel slår fast, at der er meget at hente ved aggressiv udredning og behandling af andre sygdomme, inden man begynder at behandle videre på patientens stofskifte. Argumentet findes også i det danske eftersyn. Problemet kan blive, at patienten ikke har det fornødne overskud til at blive ved med at fastholde sine krav om at få det bedre. Dette forstærkes også af eftersynets bemærkning om at lægerne bør nedtone, hvad patienten kan forvente sig, når de har en livsvarig kompliceret kronisk sygdom (s.17 i eftersynet). Oven i dette er det tydeligt i behandlingstilbuddet af for lavt stofskifte i Danmark, at lægerne ikke benytter sig fuldt ud af den åbning, der er i internationale behandlingsvejledninger om at eksperimentere med kombinationsbehandling hos de patienter, der ikke oplever en forbedring af monoterapi med levothyroxin. (https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028)

Det grundliggende problem

Udefra betragtet kan det komme til at virke som om endokrinologerne peger på den behandlende praktiserende læge som den person, der ikke udreder og vejleder patienten grundigt nok. Men for lavt stofskifte er en meget kompleks sygdom at behandle, og der er mange sygdomme (over 30 sygdomme iflg Hennesey) der kan medvirke til at forringe stofskiftepatientens livskvalitet. Overfor det argument står så, at levothyroxin ikke er i stand til at rette 100% op på patientens stofskiftetal selv ikke, når lægen behandler TSH så langt ned mod det, mange læger opfatter som en risikozone. Det kunne opfattes som et udtryk for lægernes afmagt, at de så vælger at sige, at det må være andre sygdomme, der er årsagen til den dårlige livskvalitet eller værre endnu – at forventningerne sættes endnu lavere. Internationalt er der også lagt op til at patienter med vanskeligt behandlelige sygdomme skal sendes rundt i sundhedssystemet uden mål og med.

Kombinationsbehandling – ikke omtalt i Henneseys artikel

I en nyligt publiceret amerikansk undersøgelse har det endog vist sig, at der ikke er sundhedsmæssige konsekvenser ved langtidsbehandling med kombinationsbehandling af for lavt stofskifte. (http://sma.org/southern-medical-journal/article/effects-of-long-term-combination-lt4-and-lt3-therapy-for-improving-hypothyroidism-and-overall-quality-of-life/) – på baggrund af dette studie burde vi kunne forvente en åbning mod en lige så omsorgsfuld behandling af de stofskiftepatienter, der oplever problemer på levothyroxin monoterapi, som dennne gruppe læger gav stofskiftepatienterne, der indgik i studiet.

Om at lede efter årsager

I 1997 publicerede en gruppe schweiziske læger under ledelse af Zulewski en artikel, der fokuserede på identifikation af kliniske tegn på for lavt stofskifte. De vurderede bl.a. om disse tegn kunne anvendes til at identificere personer med for lavt stofskifte. Ikke fordi de ville finde en konkurrerende metode til TSH måling, men for at have en metode til at vurdere effekten af den igangværende behandling i forhold til den perifere omsætning af levothyroxin (T4) til liothyronin (T3). Det resulterede i denne oversigt og registreringsark over symptomer og fysiske tegn.

Registrering Nyt Resultat
Til stede fraværende
Symptomer
Sveder mindre Vurderes på svedtendens i et varmt rum eller på en varm sommerdag 1 0
Hæshed Når du taler og når du synger 1 0
Paraesthesia- Prikkende/sovende fornemmelser Subjektive føleforstyrrelser 1 0
Tør hud Du opdager (pludselig) at din hud er tør og at du har behov for at behandle den 1 0
Forstoppelse Toiletvaner, behov for afføringsmidler 1 0
Nedsat hørelse Fremadskridende hørenedsættelse 1 0
Vægtøgning Vægten stiger og tøjet strammer 1 0
Fysiske tegn
Langsomme bevægelser Læg mærke til hvor lang tid patienten er om at klæde sig af 1 0
Forsinket/langsommere ankelrefleks Læg mærke til forsinkelsen i afslapningen af ankelrefleksen 1 0
Ru hud Undersøg hænder, underarm og albuer for ru hud og fortykkelser 1 0
Hævede øjenomgivleser Dette skjuler kindbenets kurve under øjet 1 0
Huden er kold Sammenlign temperaturen med undersøgerens håndtemperatur 1 0
Sum af alle tegn og symptomer 12 0

Er patienten under 55 år skal der lægges et point til

Hypothyroid, > 5 points; euthyroid, < 3 points; usikkert, 3–5 points.

Kilde: Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Score: Evaluation of Patients with Various Grades of Hypothyroidism and Controls
Henryk Zulewski, Beat Müller, Pascale Exer, André R. Miserez, Jean-Jacques Staub. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 82, Issue 3, 1 March 1997, Pages 771–776, https://doi.org/10.1210/jcem.82.3.3810

Et af de steder, man kan imødekomme Henneseys argumenter for udredning af andre sygdomme, er på hele området for vitaminer og mineraler. Der dukker til stadighed flere artikler op, der peger på, at når disse vigtige byggesten ikke findes i tilstrækkelig mængde i kroppen hos patienter med stofskiftesygdom, er det ikke muligt at rette op på livskvalitet og velbefindende. Som for TSH kan der meget vel gælde helt andre regler for mængderne af de forskellige vitaminer og mineraler, der er behov for. Så selv om patienten ligger i normalområdet, kan det være, at det ikke er højt nok i normalområdet?

Ændringer i udredningsmetoder

Som det kan ses i stadig flere anbefalinger i undersøgelser af patienter med for lavt stofskifte fremgår det ganske overbevisende, at der bliver reduceret i den tid, der anvendes til at udrede patienten – kig på listen af symptomer ovenfor – er du blevet udredt for disse tegn og symptomer – kig på Henneseys liste over sygdomme, der kan være med til at nedsætte patientens livskvalitet – har du været gennem hele det spektrum. Nej – for TSH inden for normalområdet og en T4 i normalområdet er bevis nok for, at patienten ud fra et stofskiftesynspunkt er velbehandlet. Problemet er bare, at der ikke er ført bevis for at netop disse to tal kan finde biokemisk for lavt stofskifte ude i vævene.

Det bør være let at forstå, at når man bruger mindre tid sammen med patienten med kompleks stofskiftesygdom, så går det ud over behandlingskvaliteten (patienternes utilfredshed stiger). Desuden mister endokrinologerne en nødvendig indsigt ved ikke at vedligholde deres udredningskompetencer.

Kig ind på Stofskiftesupport og søg på før og efter, så vil selv du kunne se at der er mange af de tegn og symptomer, der er i spil hos patienter, der er behandlet alene med T4.

Højere kolesterolværdier ved LT4 behandling?

En ny artikel fra USA har undersøgt 65 studier, der har beskrevet patienter behandlet med levothyroxin  og registreret deres kolesterolværdier. Forfatterne af metaanalysen har fundet frem til at patienterne tilsyneladende ikke får deres kolesterolværdier normaliseret på levothyroxinbehandling. Forskerne anbefaler at der forskes yderligere i årsagerne til at kolesterolværdier ikke normaliseres på ren levothyroxinbehandling. Link: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01361