Et nyt svensk studie har set på vores nuværende viden om subklinisk for lavt stofskifte og effekten af behandling. I grove træk følger dette studie de tidligere på området – der skal meget gode grunde til, hvis patienten skal behandles. Studiet har mange gode observationer, men holder sig til konservative konklusioner.
Konklusionen:
Hovedparten af patienter med for lavt stofskifte har en god livskvalitet. Nyere studier peger på at levothyroxin behandling af lette subkliniske tilstande sjældent påvirker kognition, vægt eller livskvalitet. Livsvarig behandling med levothyroxin bør normalt alene anvendes i manifest for lavt stofskifte. Ligger TSH >10 mIU/L er der grund til at behandle stofskiftet. I mildere tilfælde kan det bedst betale sig at anvende en “vent og se strategi” idet stofskiftet hyppigt normaliserer sig. Lægen bør være opmærksom på, at personer med både for lavt stofskifte og hjerte/karsygdom kan have udbytte af behandling. Behandling med levothyroxin kan stoppes hos patienter med mildt for lavt stofskifte, når der ikke ses nogen forbedring i patientens tilstand eller diagnosen er usikker. MEN opfølgning er nødvendig.
Vedvarende symptomer som træthed og/eller vægtøgning hos patienter, der har normale laboratorie værdier, behøver ikke alternativ stofskiftemedicin. Anden diagnose, livsstilsfaktorer eller markante begivenheder kan være den bagvedliggende årsag. (Ref. 1)
Der er desuden en poster om app’en under kongressen 89th Annual Meeting of the American Thyroid Association®, der netop er ved at gå i gang (30. oktober 2019). Titlen på posteren er: DIGITAL TOOLS MAY HELP PHYSICIANS OPTIMIZE PATIENT SYMPTOMS AND INDIVIDUALIZE TSH TARGETS
I 2017 blev der offentliggjort et dansk studie, der på baggrund af 116 patienter beviser, at T3 og (beregnet) frit T3 er uegnet til vurdering af behandlingseffekten af kombinationsbehandling ved stofskiftebehandling. (ref. 1 og ref. 4)
Studiet er et billede på et dysfunktionelt system, der mangler et klart fokus i udredningen og behandlingen af for lavt stofskifte. (116 – 37 = 79) 68% af 116 indstillede patienter bliver ekskluderet fra studiet!
Patienter, der er i behandling for for lavt stofskifte hos deres praktiserende læge med levothyroxin (L-T4) bliver henvist til endokrinologisk afdeling. Den praktiserende læge/endokrinolog henviser patienten, når patienten på trods af behandling stadig har hypothyroide symptomer. Når så endokrinologisk afdeling ikke kan opnå de ønskede resultater sendes patienten tilbage til den praktiserende læge.
Forfatterne til undersøgelsen samlede patienter til undersøgelsen fra september 2012 til december 2013. Patienterne havde vedvarende hypothyroide symptomer, som den praktiserende læge ikke var i stand til at behandle. Forfatterne samlede en gruppe på 116 personer, hvoraf de 110 var kvinder. Det betyder, at der i grove tal, fra dette hospitals optageområde kunne identificeres 10 personer om måneden, der fortsat har symptomer fra deres stofskiftesygdom.
Patienterne undersøges nærmere for at udelukke andre sygdomme, der kunne give symptomer (cøliaki, adrenerg insufficiens, anden autoimmun sygdom) eller depression. En del patienter blev udelukket fra selve undersøgelsen:
6 patienter med forskellige symptomer der kunne påvirke symptombilledet – stress, depression, blodmangel pga jernmangel, mangel på D-vitamin. En planlagde graviditet.
32 patienter var overbehandlede
17 patienter var underbehandlede
10 patienter var sat i kombinationsbehandling allerede. Dette begrundet med relationen mellem den praktiserende læge og patienten.
Dette er en løftet pegefinger – de praktiserende læger og speciallæger går deres egne veje og følger ikke endokrinologernes behandlingsvejledninger! Omvendt er processen et billede på, at de patienter, der er svære at udrede, som kræver en særlig opmærksomhed planløst bliver sendt rundt i systemet. Dette understreges af ovenstående eksklusionsproces, der foretages langt henne i patientens behandlingsforløb.
Hvordan kan man opstille en behandlingsallegoritme, der fanger disse patienter (ca. 20%), der fortsat har symptomer? Det er vigtigt at udvikle et effektivt udrednings- og behandlingforløb.
I endokrinologernes behandlingsvejledninger overses det faktum, at der er en normal variation i befolkningens stofskiftetal. Det betyder, at referenceværdierne for TSH er uegnede til at stille en personlig diagnose, når lægen skal finde den enkeltes set-point – det individuelle præcise punkt mellem TSH, fT4 og fT3, hvor patienten er velbehandlet. Det er som at skyde med et haglgevær og regne med, at man rammer præcist. Det lægen skal gøre er at vælge en riffel med et kalibreret kikkertsigte. Fordi det er vanskeligt at nå ind til patientens set-point, når der bare vælges et beslutningsparameter – TSH.
Vi skal bevæge sig rundt i målområdet for at finde frem til den rette balance mellem fT4, fT3 og TSH, hvilket kan være en langvarig proces. Her kunne endokrinologernes specialviden være med til at gøre vejen kortere ved at opstille matematiske modeller, der kunne hjælpe lægerne til at justere behandlingen (ref. 5). Patienten må modsat være tålmodig og præcis i sin rapportering af symptomer, indtil lægen har fundet det rigtige punkt/den rigtige dosis.
Når lægen lytter til patientens klager og symptomer får han vigtig viden i forhold til at vurdere om behandlingen bevæger sig mod overbehandling eller underbehandling, selv om alle tal ligger inden for normalområdet. Patientens symptomer er en god rettesnor – hvilket er dokumenteret flere steder:
Jeg kan godt forstå, at det giver forskelle i opfattelsen af sygdommen, når der er så ringe sammenfald mellem lægens fokus og patientens fokus. De behandlingsresultater eller mangel på samme, som omtales i Medici’s artikel er resultaterne af voksne mennesker, der har mødtes med det formål at lindre symptomerne på for lavt stofskifte. Alle de implicerede har forsøgt at gøre deres bedste, men resultaterne er ikke tilfredsstillende. Alle parter mener, de gør det rigtige?
Samarbejdet mellem patient og praktiserende læge eller praktiserende endokrinolog har iflg. forfatterne medført, at det er patienten, der alene styrer behandlingen, og lægen blot er reduceret til receptblokbestyrer. Samtidig påpeger læger, at det kan være farligt at anvende ikke godkendte lægemidler. (ref. 2). Det er svært at få øje på solide samarbejdsmuligheder, når alle siger, det er de andre, den er gal med. Hvem spiller på den forkerte banehalvdel? Kunne vi redefinere banehalvdelene og opnå et bedre samarbejde?
Behandling af for lavt stofskifte kan være en kompliceret affære. Desuden kan lægerne blive snydt af den overvældende succes, de normalt oplever i behandlingen af for lavt stofskifte, idet 80% (i grove træk) oplever, at de er velbehandlede. Det giver en fornemmelse af, at de sidste 20% blot er besværlige (jeg ved godt det er en grov stramning af resultatet af det store arbejde lægen udfører) – men – det er et faktum at blandt de sidste 20% af patienterne, er der komplicerede problemer. Her udspiller det store slag mellem fT4, fT3 og TSH sig for fuld udblæsning. Den relationelle stabilitet udebliver – der skal arbejdes langt mere med patienten og de resterende symptomer (ref. 3).
Vi er forskellige, og det viser sig også i stofskiftetallene. Læger og vi kan udregne ratioen mellem T3 og T4 og derved få et groft indtryk af, hvor effektivt vi omsætter T4 til T3 (deiodinase aktiviteten). (ref. 5) Desuden kan man i kommentarfeltet til reference 5, få et link til et lille program, der med endnu flere variable, kan sige mere om forholdene mellem stofskiftehormonerne. Dette vil kunne hjælpe lægen til at behandle patienten så effektivt som muligt.
Tilbage til Medici et al. – når man kigger grundigere på tallene, kan man finde nogle tendenser. Gruppen af patienter, der reagerer positivt på kombinationsbehandlingen, oplever en stigning i T3 og et fald i T4 og et behersket fald i TSH. Samtidig kan man se (helt forventeligt ved kombinationsbehandling) at ratio mellem T3 og T4 stiger. Her har kombinationsbehandlingen genoprettet den relationelle stabilitet mellem stofskiftehormonerne. Det er interessant i forhold til undersøgelsens udgangspunkt – at lytte til patienterne og finde frem til en god behandling. Hvilket lykkedes for omkring 2/3 af de patienter (n=24), der var inkluderet i undersøgelsen. (ca. 20% af de 116, der blev taget ind for at deltage.)
De patienter, der ikke reagerer positivt på kombinationsbehandlingen får tilbudt L-T4 behandling efter undersøgelsen er slut. Det er ikke oplyst, hvilke justeringer de derefter blev tilbudt, og om de er blevet deres resterende symptomer kvit.
Ændringer i TSH, T4 og T3 for de patienter, der fortsat har symptomer på kombinationsbehandlingen, viser små stigninger i T3 og et lille fald i T4, men et markant fald i TSH – så markant at patienterne bliver overbehandlede, når man blot ser på TSH. Endelig ses der en ubetydelig stigning i ratio mellem T3 og T4 (Hvilket undrer mig, for hvad sker der i denne gruppe?). Her er der ingen relationel stabilitet i tallene – der er noget, der ikke stemmer. Hvilket jeg skal undlade at gøre mig klog på. Men behandlingen har sat en kraftig bremse på frigørelsen af TSH. (Pt. har jeg ikke kunnet finde/få oplyst hvilke stofskiftehormondoser, de to grupper fik).
Kernen i behandlingen af denne formentlig vanskeligste gruppe af patienter, er at finde frem til hvordan skjoldbruskkirtelhormonerne samarbejder i netop den enkelte individuelle patient med henblik på at opnå homeostasis mellem T3, T4 og TSH (ref. 3). Det vil sige – at efterligne kroppens reaktion på de udfordringer den udsættes for, ved at dosere L-T3 og L-T4 på en måde, der efterligner (så godt det kan lade sig gøre) kroppens reaktion. Dette skridt er formentlig det mest komplicerede i udredningen af de personer, der fortsat er plaget af symptomer på for lavt stofskifte. Her er det vigtigt at bemærke at undersøgelsens patienter, der ikke har effekt af kombinationsbehandling, slutter med at gå tilbage til en behandling, der (heller) ikke har vist positive resultater.
Beskrivelse af patientens vej gennem denne undersøgelse
Det, der startede så godt, endte brat med en tilbagevenden til udgangspunktet og en ineffektiv behandling? Undersøgelsen har ellers et fantastisk positivt udgangspunkt: At tage patientens udsagn om at de fortsat har symptomer for gode varer.
Det er et positivt resultat at 2/3 af disse patienter bliver hjulpet. Ligesom det er positivt at symptomerne bliver anerkendt. På baggrund af denne undersøgelse vil det være muligt at udarbejde en instruks til de praktiserende læger, der bygger på denne erfaring – at teste – i et forhold på 17/1 mellem L-T4 og L-T3 – og at finde ud af, om det er muligt at lindre patienternes symptomer på for lavt stofskifte.
Så hvad skal der til for at få systemet mere retlinet?
Den praktiserende læge initierer behandlingen baseret på L-T4.
Hvordan virker behandlingen
Responderer patienten positivt
Hvilke symptomer går væk, hvilke kommer til? Hvilke er hypothyroide, hvilke er hyperthyroide.
Deiodinaseomsætnngseffektivitet?
Kan der ændres på forholdet mellem L-T4 og L-T3 dosis så patientens symptomer lindres?
Det, der sker i enhver behandling af kroniske sygdomme, er, at patienterne, nærmest omgående efter undersøgelser om deres sygdom er publiceret, har en viden, som sætter deres sygdom i perspektiv. Denne hastighed er noget helt nyt. Men det, der mangler, er en indgående forståelse for kroniske sygdommes kompleksitet. Den besidder patienten sjældent, det kræver større indsigt ofte erhvervet gennem en akademisk uddannelse og adskillige års praktisk og teoretisk arbejde. Og tid og systematik. Patienten har til gengæld en grundig indsigt i egne symptomer.
Det sætter samtidig lægens grunduddannelse under pres, for hvordan skal man kunne følge med i den rivende udvikling? Ved at læne sig op ad internationale behandlingsvejledninger, læner man sig også op ad viden indsamlet for 5 til 10 år siden. Læs eventuelt et indlæg om viden og dens halveringstid (ref. 6).
Medici’s artikel indeholder en afvisning af patienternes indsigt. Patienterne bruger hinanden og nettet til en autonom selvmedicinering. Det må give stof til eftertanke og inspiration til at nyfortolke samarbejdet om behandling af for lavt stofskifte. Patienten skal lytte til lægen og lægen skal anvende alle redskaber, blodprøver og også matematiske modeller til at sikre, at de sidste 20% af patienterne opnår lindring for deres symptomer på for lavt stofskifte. Figur 1. i ref. 3 viser forskellen i relationen mellem fT3 og TSH hos L-T4 behandlede patienter og raske kontrolpersoner.
Samarbejdet om behandlingen af de sidste 20% af patienterne med vedblivende symptomer, kræver en øget indsigt i patientens data. Når lægen udvider testfeltet, får de en større indsigt. For at imødegå måleusikkerheden ved test for de frie stofskifteværdier anbefales det, at man anvender den mest præcise teknologi (pt. LC-MS/MS) i bestræbelserne på at udrede disse patienter bedst muligt. (ref. 7)
Når disse data er indsamlet kan de bearbejdes matematisk. Det giver større indsigt i patientens manglende relationelle stabilitet og en tydeligere vej mod lindring af symptomerne.
Endelig er der et stort område, der ikke må overses – mineraler og vitaminer. Der bliver offentliggjort artikler, der peger på, at vitaminer og mineraler skal være på plads for at opnå resultater. (ref. 8)
Så hvordan kan vi herefter redefinere banehalvdelene – lægens og patientens? Så samarbejdet udvikles til gavn for læge og patient.
Neither Baseline nor Changes in Serum Triiodothyronine during Levothyroxine/ Liothyronine Combination Therapy Predict a Positive Response to This Treatment Modality in Hypothyroid Patients with Persistent Symptoms. Bjarke Borregaard Medici Jeppe Lerche la Cour Luba Freja Michaelsson Jens Oscar Faber Birte Nygaard. Eur Thyroid J 2017;6:89–93 DOI: 10.1159/000454878
Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R and Dietrich JW (2016) Relational Stability in the Expression of Normality, Variation, and Control of Thyroid Function. Front. Endocrinol. 7:142. doi: 10.3389/fendo.2016.00142
Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JEM and Hoermann R (2016)Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Front. Endocrinol. 7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057
Jonklaas Jacqueline, Bianco Antonio C., Bauer Andrew J., Burman Kenneth D., Cappola Anne R., Celi Francesco S., Cooper David S., Kim Brian W., Peeters Robin P., Rosenthal M. Sara, and Sawka Anna M.. Thyroid. December 2014, 24(12): 1670-1751. doi:10.1089/thy.2014.0028.
Pharmacological Reports Volume 71, Issue 2, April 2019, Pages 367-373 Selenomethionine potentiates the impact of vitamin D on thyroid autoimmunity in euthyroid women with Hashimoto’s thyroiditis and low vitamin D status. Robert Krysiak, Karolina Kowalcze Bogusław Okopień. https://doi.org/10.1016/j.pharep.2018.12.006
Det er velkendt at læger og patienter ikke altid taler det samme sprog. Det er også velkendt at patienter og læger har et forskelligt fokus. Det fører meget ofte til misforståelser fordi begge parter har svært ved at lytte, når de mødes. Der er inden for de seneste år brugt tid på måling af livskvalitet i sammenhæng med en bestemt behandling. På det seneste er der også foretaget undersøgelser af hvor stor overensstemmelsen er mellem lægens fokus og patientens fokus:
Inden for diabetesbehandling har en gruppe italienske forskere kigget nærmere på hvilke symptomer, der bliver talt om på en række forskellige lægefaglige patientfora og her fremkom den samme forskel i opfattelsen af, hvad der var vigtigt i hverdagen. (1.) Hvad der påvirkede den enkelte patients daglige livskvalitet. Dette er et nyt vigtigt redskab, der kan bruges i udviklingen af samarbejdet mellem læge og patient – og et redskab, der kan være med til at udbrede den personlige medicin – tilpasset patienten ikke laboratorieværdier.
Quality of Life Assessment of Diabetic patients from health-related blogs. Andrea Lenzi, Marianna Maranghi, Giovanni Stilo, and Paola Velardi. https://arxiv.org/pdf/1902.06548.pdf
Det, der mangler, er en form for vandrejournal, hvor også patientens stemme indgår og sættes i relation til helhedsbilledet. Der er stadig for langt mellem laboratorieværdier og patientens symptomer ved behandlingen af for lavt stofskifte. Laboratorieværdierne har alt for stor betydning ved fortolkningen af behandlingseffekten, fordi patientens symptomer hyppigt tilsidesættes/overses. Lægerne ville kunne lære en hel del nyt om patientens symptombillede ved at sætte det i relation til en undersøgelse som den, der er beskrevet i det italienske studie.
Det kan forekomme paradoksalt at en meget gammel sygdom, som for lavt stofskifte ikke har et klart og veldefineret symptombillede, som alle endokrinologer er enige om præcist definerer for lavt stofskifte. Men det er et faktum at lægerne konstant fastholder, at de symptomer stofskiftepatienter præsenterer lægen for også findes hos raske personer med normalt stofskifte. Hvorefter patienten stilles skakmat på trods af en elendig livskvalitet og parkeres på livslang førtidspension eller stigmatiseres med en tvivlsom psykiatrisk diagnose.
Men og det er et stort men, lægerne står med et forklaringsproblem i forhold til ca. 5 -10% af problemerne, som må siges specifikt at være kendetegnende for for lavt stofskifte. Nogle endokrinologer vil gerne negligere problemet og tilskrive det en psykiatrisk diagnose. Andre endokrinologer forsøger at finde en vej til behandling af symptomerne med anden stofskiftemedicin og supplement med mineraler og vitaminer.
Denne gordiske knude har plaget behandlingen af for lavt stofskifte siden L-T4 blev opfundet og endokrinologerne fik TSH målingerne. Det der nu står tilbage er – set fra mit synspunkt – at når det hjælper en meget lille gruppe mennesker at få tilført T3 enten som syntetisk eller som naturlig stofskiftemedicin – en dyb undren over hvorfor man ikke anvender disse produkter og samtidig holder godt øje med patienterne og får nye erfaringer.
Læser du behandlingsvejledningen udgivet her i 2018 og kigger efter ordet ‘symptomer’ vil du finde, at der er stofskiftesymptomer, men dem har raske også – så de kan ikke bruges til at udrede din sygdom yderligere – og bliver du ved med at klage dig, så er det dit hoved det er galt med. De fleste læger burde vel anstændigvis i det mindste forsøge at give patienten en bedre livskvalitet og ikke blankt afvise patientens symptomer.
Forkortelsen POTS står for Posturalt Ortostatisk Takykardi Syndrom og er en tilstand, hvor almindelige stillingsændringer (liggende til siddende, siddende til stående) ledsages af en uhensigtsmæssigt høj stigning i pulsen og symptomer i form af svimmelhed, ubehag og evt besvimelser i stående stilling. Der er en lang række symptomer fra POTS. Da der er en lang række fælles symptomer med for lavt stofskifte foretog en amerikansk forskergruppe en nærmere udredning af 798 POTS patienter for at se hvor mange der havde samtidigt for lavt stofskifte.
I gruppen var der i alt 125 patienter, der havde både for lavt stofskifte og POTS. Det er nødvendigt, når patienten er velbehandlet for sit lave stofskifte, men stadig har symptomer, at fokusere på udredning for og evt. behandling af POTS.
Kilde:
Poster 223 Disorders of Thyroid Function Friday Poster Clinical HYPOTHYROIDISM IN POSTURAL ORTHOSTATIC TACHYCARDIA SYNDROME (POTS) PATIENTS Chaudhary W., Nasri M.A., Almardini W., Chaudhary N., Mistry H., Alam S.B., Joy N., Munez K., Alam S., Ahmad H., Suleman A.Research, The Heartbeat Clinic, Mckinney, TX
En gruppe amerikanske nefrologer har undersøgt dialysepatienters TSH niveauer. Ingen af de undersøgte patienter blev behandlet for for lavt stofskifte. Forskerne fandt at jo højere TSH, desto vanskeligere havde personerne det med at deltage i almindelige daglige aktiviteter (lower role limitations due to physical health), de havde flere smerter, og de var udmattede. Forskerne vil nu se på om levothyroxin behandling vil kunne forbedre dialysepatienternes prognose. Læse kilden
Der er mange tegn på stofskiftesygdom. De hyppigst forekommende kan ses i skemaet nedenfor. Jeg har fremstillet skemaet, fordi det er nødvendigt gennem sin behandling at være opmærksom på eventuelle fremskridt – eller mangel på samme. Udgangspunktet for skemaet er altså at registrere fremskridt. Når de så ikke opnås, kan man tage udgangspunkt i et konkret emne og præsentere sin læge for problemet med at symptomerne ikke er forbedret under den igangsatte medicinering. Ligesom der kan tages en diskussion om årsagen til, at du ikke har opnået et tilfredsstillende resultat – endnu.
For højt
For lavt
Efter
behandling
Nuværende
situation
Bemærkninger
Menstruation
Forsvinder eller uregelmæssige
Forsvinder eller uregelmæssige
Vægt
Faldende
Stigende
Træthed/
mgl. styrke
gælder for begge patientgrupper
Kognitive problemer
søvnløshed, nervøsitet og humørsvingninger
reduceret hukommelse, koncentrations-problemer, udmattet, tanker kører langsomt,
når ikke det samme som før
Varme/kulde
intolerant
varme
kulde
Fordøjelsen
øget
reduceret
Jeg har desuden i det dokument du kan printe ud nedenfor, lagt flere tomme felter ind – men det er sikkert en god strategi at fokusere på det/de (to tre) værste symptomer.
Jeg har lagt et link til et pdf dokument her som du kan printe ud og løbende udfylde pdf dokument
Synes du, der er noget der skal tages med i skemaet, som alle kan have glæde af, redigerer jeg det gerne. Brug kommentarfeltet
Et nyt amerikansk studie, der er baseret på data fra NHANES undersøgelsen, konkluderer: “Konceptet om at patienter, der bliver behandlet alene med T4 skulle blive euthyroide på denne behandling, bør genovervejes og livskvalitetsundersøgelser skal opprioriteres i forbindelse med forskning i for lavt stofskifte og i lægernes guidelines om sygdommen.”
Det er helt nye toner og baserer sig på opdagelsen af, at der er flere laboratorieværdier der er markant forskellige mellem gruppen, der behandles med T4 og en matchet kontrolgruppe.
Flere fakta fra undersøgelsen:
Deltagere med normalt TSH på T4 alene har lavere ratio mellem T3:T4. Deltagere behandlet med T4 havde højere BMI på trods af at de rapporterede et lavere kalorieindtag, de rapporterede, at de havde et lavere fysisk aktivitetsniveau, de tager hyppigere statiner (for regulering af blodfedt), de tager hyppigere beta-blokkere og antidepressiva.
Forskerne bag rapporten tager en del forbehold, men deres konklusion peger på at det nu er tid til at betragte behandlingen – af for lavt stofskifte – i et nyt lys.
Det er i øvrigt tankevækkende at se på værdierne i de tabeller, der er med i artiklen. Selv om værdierne ikke er signifikant forskellige, kan man godt se, at for personerne behandlet med T4, er værdierne enten højere eller lavere end kontrolgruppens tal. Dette er endnu et fingerpeg om, at T4 ikke er den mirakelkur endokrinologer verden over udråber den til.
