Tag Archives: subklinisk for lavt stofskifte

Fra 4,5 til 10 mIU/l

subklinisk for lavt stofskifte
Fig. 1. Resultatet af 5 års observation af patienter med subklinisk for lavt stofskifte.

Det er nødvendigt i forbindelse med udredningen af for lavt stofskifte at tage stilling til det brede område, der dækker subklinisk for lavt stofskifte.

Som tallene i dette studie (Ref. 1) viser, er det vigtigt at trække vejret og ikke sætte behandling i gang på et for løst grundlag. Ca. 60% af patienterne forbliver subkliniske og er ikke behandlingskrævende. Lidt over 20% vender tilbage til normale tilstande.

Referencer
  1. Rosário, P.W.S., Carvalho, M. and Calsolari, M.R. (2016), Natural history of subclinical hypothyroidism with TSH ≤10 mIU/l: a prospective study. Clin Endocrinol, 84: 878-881. doi:10.1111/cen.12939

Kombinationsbehandling – opdatering

I 2012 udgav ETA (den europæiske stofskifteorganisation) en vejledning i brugen af kombinationsbehandling. Her 7 år efter ser en af forfatterne på, hvad der er blevet opnået siden. (Ref. 1)

Artiklen er delt op i en række afsnit, formuleret som de samme spørgsmål fra den oprindelige vejledning fra 2012, der ser på forskellige vigtige områder af kombinationsbehandling – de væsentligste citater fremhæves under hvert afsnit:

  • Er der et uopfyldt behov hos patienter behandlet med levothyroxin (L-T4)?
    • Siden 2012 (og til 2019) er der ikke offentliggjort studier, der ser på dette problem. Der er foretaget en online undersøgelse over patientpræfererencer, hvor L-T4 rangerer dårligst, Thyroid rangere bedst. Modsat finder forfatteren det bekymrende, at læger i dag er begyndt at behandle i det subkliniske område for for lavt stofskifte – uden dokumentation for positiv effekt.

      Min kommentar: Dette er en vigtig pointe idet behandling i det subkliniske område ( TSH værdier mellem 4 og 10 mU/L) kan medvirke til at give flere problemer end gode løsninger.
  • Er der en biologisk forklaring på de vedvarende symptomer på for lavt stofskifte hos L-T4 behandlede patienter?
    1. Ikke specifikke årsager der kan sættes i forbindelse med sygdommens kroniske natur.
      • Der er blandt patienterne en ringe forståelse af sygdommens karakter ligesom praktiserende læger og sygeplejersker har en mangelfuld faglig indsigt i behandling med L-T4. Det påpeges, at det er meget vigtigt, at der opnås en langt bedre kommunikation mellem læger og patienter. Uddannelse af patienter er et påtrængende behov.
    2. Autoimmune følgesygdomme.
      • Andre autoimmunesygdomme ses sideløbende med Hashimotos i 14% af patienterne og med Graves i 10% af patienterne. Det vides pt. ikke, hvor hyppigt denne sammenhæng til vedvarende symptomer overses.
    3. Stofskiftesygdommens autoimmunitet i sig selv.
      • Denne problemstilling er blevet belyst i et nyt studie af patienter med Hashimotos, hvor det viser sig, at ved at operere skjoldbruskkirtlen væk, øgede lægerne patienternes livskvalitet og nedsatte træthedssymptomerne. Det gjorde L-T4 behandlingen ikke. Antistofferne blev reduceret markant i gruppen, der blev opereret.
    4. Utilstrækkelig dosis af L-T4.
      • Det er vanskeligt hos nogle patienter at opnå tilstrækkelige fT3 værdier uden at undertrykke TSH med L-T4 monoterapi. Men der er ikke entydige sammenhænge mellem ændringer i L-T4 dosis og patienternes velbefindende ligesom det fremhæves, at der ikke findes overbevisende studier, der viser en klar sammenhæng til vedvarende symptomer på for lavt stofskifte og lavt fT3. Når L-T4 dosis stiger falder T3 i serum, men ikke i hypothalamus/hypofysen – og den dosis af L-T4, der kræves for at normalisere serum TSH, er mindre end den dosis, der normaliserer serum T3.

        (Min kommentar – det kunne være interessant at se, hvad der sker, hvis lægen giver fleksible doser af L-T4 og L-T3 med henblik på at at finde patientens oprindelige set-point)
    5. L-T4 behandling er en utilstrækkelig behandling.
      • Langt hovedparten af de patienter er behandles med L-T4 er tilfredse med behandlingen.

        Men der er klare beviser på at L-T4 ikke kan skabe normale stofskifteværdier i alle væv. Mellem 5 og 15% af patienter i behandling med L-T4 har stadig vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

        Blandt patienter med for lavt stofskifte ses genændringer hos 11,3%, der gør at de ikke kan omdanne T4 til T3.
  • Er der bevis for at kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3 fungerer bedre for patienten end monoterapi med L-T4.
    • Alle behandlingsvejledninger anbefaler at L-T4 behandling er førstevalgsbehandlingen af for lavt stofskifte.
      Det siger sig selv, når ca. 80% af patienter føler sig velbehandlede på L-T4.


      Der er gennem årene gennemført mange undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling, men de har i vid udstrækning været kendetegnet ved betydelige fejl og mangler, men de føjer ikke ny viden til den eksisterende pulje.


      Min kommentar:Det, der er nødvendigt, er at sikre en mere stringent tilgang til undersøgelserne og en langt mere dynamisk administration af L-T4 og L-T3 medicinen, så det kan være muligt at finde frem til patientens oprindelige set-point.
  • Kunne det være at studier af kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3 ikke har været anvendt i den rette patientgruppe?
    • Der bør måske fokuseres mere på den gruppe af patienter, der har genændringer, der påvirker omsætningen af T4 til T3 – et lovende studie viste, at havde patienten ingen af genændringerne, foretrak patienterne kombinationsbehandling i 42% af tilfældene. Var en af genændringerne til stede, var der 63%, der foretrak kombinationsbehandling og var begge genændringer til stede foretrak 100% kombinationsbehandling.
  • Hvilke patienter bør sættes i kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3?
    • Her nævnes tre faktorer:
      1. At kombinaionsbehandling bruges eksperimentelt og ses ingen effekt i løbet af 3 måneder vendes tilbage til den oprindelige L-T4 behandling.
      2. Fremhævelse af det skred, der er igang i forhold til udskrivning af kombinationsbehandling. At læger lader sig påvirke af patienten i forhold til udskrivning af L-T3.
      3. At der er tegn på at anbefalingerne i ETA’s 2012 vejledning til behandling af for lavt stofskifte ikke følges. Desuden fremhæver forfatteren, at det bør være specialister, der foretager dosisændringer.

      Min kommentar: Det ser ud til på baggrund af informationer i dette afsnit, at det halter med samarbejdet mellem læge og patient.

  • Hvad er den passende dosis af kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3?
    • Forfatteren gennemgår en række forskellige studier, der forholder sig til forholdet mellem L-T4 og L-T3, og der er flere forskellige bud på forholdet mellem dem.
      De starter ved et forhold på 13:1, når lægen skal substituere L-T4 kan det ske i forholdet 3:1 (30 μg T4 kan udskiftes med 10 μg T3 uden at påvirke TSH). Dernæst foreslås et forhold på 20:1, endelig henvises til en undersøgelse hvor 17:1 var valgt og 65% af patienterne responderede. (Så det siges altså at lægen kan vælge i området 13:1 til 20:1)


      Min kommentar: Det er på tide at flytte behandlingsmålene fra fastlåste forhold opnået som et gennemsnit for en større eller mindre gruppe patienter. I stedet bør lægen eksperimentere med en dynamisk kombination i et forsøg på, at nå frem til patientens set-point.
  • Hvilke præparater kan anvendes til kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3 og hvordan kan anvendelsen følges?
    • Forfatteren slår fast, at det er bedst at anvende L-T4 og L-T3 seperat. Dette fordi det er bedst at dele L- T3 dosen i 2-3 dele over døgnet for at undgå uhensigtsmæssigt høje plasmakoncentrationer efter indtagelsen af medicinen. Det nævnes, at der nu er en 5μg tablet i handelen, hvilket gør det enklere at ramme en hensigtsmæssig dosis. Thyroid anbefales ikke i behandlingsvejledninger ved behandling af for lavt stofskifte, men foretrækkes af patienter. Dette faktum bør der ses nærmere på i fremtiden.
  • Fremtidige forskningsområder i forbindelse med kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3.
    • Forfatteren foreslår flere studier med fokus på, hvad der er årsagen til at antallet af patienter, der er utilfredse med stofskiftebehandlingen, stiger, og hvad lægerne kan gøre. Desuden beklager forfatteren at der ikke er blevet iværksat/offentliggjort nogle af de forslag til undersøgelser ETA behandlingsvejledningen fra 2012 lagde op til.
Referencer:
  1. Wiersinga, W.M. T4 + T3 combination therapy: any progress? Endocrine (2019) 66: 70. https://doi.org/10.1007/s12020-019-02052-2
  2. S.J. Peterson, A.R. Cappola, M.R. Castro, C.M. Dayan, A.P. Farwell, J.V. Hennessey et al. An online survey of hypothyroid patients demonstrates prominent dissatisfaction. Thyroid 28, 707–721 (2018)

Mange studier om effekten af levothyroxin på subklinisk for højt/lavt stofskifte

Rundt om i verden bliver der udgivet rigtigt mange studier om subklinisk for lavt stofskifte. Det er interessant at se, hvor ofte det er svært for forskerne at skabe en sammenhæng til TSH. Derfor er det ikke urimeligt at antage at læger bør se bredt på de forskellige stofskiftehormoners påvirkning af den enkelte patients helbred. Og ikke alene fokusere på TSH som det eneste saliggørende.

Nedenfor henvises til 5 interessante studier:

  1. Patienter med subklinisk for lavt stofskifte har problemer med deres blodkar. Disse problemer giver en øget risiko for hjerte/kar sygdom, når man sammenligner med raske kontrolpersoner. Ændringerne i blodkarrene responderer positivt på levothyroxin behandling (50 μg/d) hos gruppen af patienter der havde subklinisk for lavt stofskifte. Data bør bekræftes af randomiserede placebokontrollerede undersøgelser. Link
  2. Konklusionen på dette studie – TSH koncentrationen spiller en rolle i ubalancer i hjerterytmen, som kan lede til arrytmi. Der kræves en større randomiseret, multicenter undersøgelse så resultaterne kan bekræftes. KILDE (We conclude that serum TSH concentration has a role in ventricular inhomogeneity and, therefore, that subclinical hypothyroidism may predispose to ventricular arrhythmias. A large-scale, multicenter, randomized trial should be undertaken to address the benefit-to-risk ratio of levothyroxine treatment on cardiac inhomogeneity in patients with subclinical hypothyroidism.)
  3. Dette studie fokuserer på leptin, og hvordan det reagerer på behandling med levothyroxin. Leptin er øget hos postmenopausale kvinder både med subklinisk og for lavt stofskifte. Ved behandling med levothyroxin falder leptin uden at påvirke BMI. For lavt stofskifte hos kvinder påvirker enten leptinudskillelse eller -nedbrydning, og effekten er mere udtalt host post menopausale kvinder end hos premenopausale kvinder. KILDE
  4. En gruppe forskere undersøger sammenhængen mellem lipoprotein(A) og stofskiftehormoneubalancer (TSH). De konkluderer, at de ikke kan finde sammenhænge mellem TSH og lipoprotein(A) niveauer, dette på trods af positive effekter af levothyroxin især hos patienter med initialt højt  lipoprotein(A) og med en særlig underform af lipoprotein (A) (low molecular weight).  KILDE – Lipoprotein(A) er en betydende markør for iskæmisk hjertesygdom.
  5. En anden gruppe forskere undersøgte nogle specifikke lipider og leverens omsætning af triglycerider. Kvinder med subklininsk for lavt stofskifte har højere niveauer af rest-lignende lipider(RLP-C) end sammenlignelige kontroller. Efter behandling med levothyroxin falder niveauet signifikant. Man ser en øget leverlipase aktivitet efter behandling med levothyroxin og dette kan fortolkes som en mulig forklaring på faldet i rest-lignende lipider (RLP-C). KILDE

 

Godt nyt til patienter med Hashimoto’s thyroiditis

Et nyt italiensk studie har set på effekten af Myoinositol plus Selen til behandling af subklinisk for lavt stofskifte hos patienter med Hashimoto’s thyroiditis. Efter behandling af disse patienter konkluderer forskerne, at ved at give Myoinositol og Selen til disse patienter, var de i stand til at få stofskiftetallene til at vende tilbage til normalværdier, ligesom de var i stand til at genoprette patienternes velbefindende blandt patienterne med subklinisk for lavt stofskifte. Link til kilde (Åbner en PDF fil)