Tag-arkiv: set point

Set point og skjoldbruskkirteloperation

Et nyt israelsk studie har undersøgt nogle af de fysiologiske konsekvenser operativ fjernelse af skjoldbruskkirtlen som følge af kræft har. (Ref. 1)

Forskerne fandt at energiforbrug i hvile (resting energy expenditure – REE), REE i forhold til lean body mass, puls, systolisk og diastolisk blodtryk var signifikant højere efter patienterne havde været behandlet et år med supprimerende L-T4 doser, sammenlignet med de værdier de havde inden operationen. Forskerne understreger, at det er vigtigt at opveje fordele og ulemper ved supprimerende L-T4 behandling. Det bør overvejes, om det alene skal være patienter med høj risiko for igen at få kræft i skjoldbruskkirtlen, der bør modtage supprimerende L-T4 behandling.

I artiklen blev jeg fanget af tabel 1, der viser tallene for TSH, fT4 og TT3 inden operationen og efter operationen. De 15 patienters oprindelige set-point er vidt forskellige når man ser på deres tal for TSH, fT4 og TT3. TSH spænder fra 0,26 til 5,20 TSH mIU/mL og ikke en værdi er den samme. Frit T4 spænder fra 0,77 til 131 ng/dL og her er der heller ingen ens værdier. Total T3 spænder fra 95,95 til 156,74 ng/dL stadig ingen ens værdier. Derfor opstår der 15 helt unikke set-points – en for hver patient. Netop det sted hvor patienten har det godt, og der er balance i værdierne. Efter deres operation ser det noget anderledes og der skal med sikkerhed arbejdes med medicinen for at opnå et tåleligt liv.

Det siger sig selv at både lægen og patienten har et fælles ansvar for at finde frem til patientens unikke set-point og der er kun en vej – at prøve sig frem, tålmodigt og metodisk.

Der er yderligere informationer i dette indlæg:

Referencer:

  1. Elena Izkhakov, Nachum Vaisman, Sophie Barnes, Micha Barchana, Naftali Stern, and Lital Keinan-Boker.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0483

Stofskiftebehandling – nytænkning

Set-point og Index of Individuality er nye definitioner, der gør op med den gamle tro på referenceintervaller, som baggrunden for vellykket stofskiftebehandling.

Set-point kan vel bedst defineres som det punkt, hvor TSH ligger rigtigt i forhold til T3 og T4 og hvor afstanden mellem T3 og T4 er korrekt.

  • Dette punkt er unikt for hver eneste person.
  • Det gør gennemsnitsbetragtninger uanvendelige i behandlingen af for lavt stofskifte.
  • Ved stofskiftesygdom ændres dette punkt med markante ændringer i patientens livskvalitet og fysiske/psykiske udfoldelse.

Index of Individuality ser på hvor god overensstemmelse, der er mellem referenceværdier for en gruppe (baseret på flere tusinde målinger), hvor man med rimelighed kan forvente at TSH, T4, fT4, T3 og fT3 ligger. Dette holdes op mod adskillige målinger hos en enkelt person med henblik på at finde ud af en persons referenceværdier for TSH, T4, fT4, T3 og fT3.

  • Er indexet over 1,4 er det relevant at anvende referenceværdierne i behandlingen.
  • Er indexet under 0,6 kan referenceværdierne ikke meningsfuldt anvendes til andet end at sige, der er noget galt.
  • Index of Individuality er lavere end 0,6 for TSH, T4, fT4, T3 og fT3.

Derfor skal behandlingen af for lavt stofskifte, når der er stillet en korrekt diagnose (og anden sygdom udelukket), sigte mod at finde tilbage til personens oprindelige set-point hos de ca. 20% af patienterne, der har vedvarende symptomer. I den proces, er det nødvendigt at anvende liothyronin (L-T3) på trods af de udfordringer L-T3 behandling giver i forhold til flere daglige doseringer og kort halveringstid.

Men det er vigtigt at understrege, at lavt T3 hænger sammen med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Ligesom patienten skal på banen med præcis beskrivelse af de vedvarende symptomer.

Link til dokumentation og grundigere udredning

Stofskiftebehandling – find patientens set-point*.

De fleste kan blive enige om, at TSH er et godt mål for, om der er noget galt med stofskiftet.

Laboratorieværdier

Herefter er det normalt enkelt, at sætte de fleste patienter i behandling for for lavt stofskifte – det lykkes i omkring 80% af tilfældene. For de resterende patienter er der hyppigt problemer med at finde den korrekte behandling.

Hvis vi forudsætter at anden sygdom er udelukket, så vælger nogle læger at undersøge så lidt som muligt (TSH og måske fT4) og andre kigger mere bredt på laboratorieværdier (TSH, fT4 og fT3).

Men spørgsmålet er, om dette kan være skønne spildte laboratorieomkostninger? Det er konstateret, at der er noget galt med stofskiftet, men hos de 20% med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, burde der i stedet starte et detektivarbejde, hvor det gælder om at finde nålen i høstakken.

Set-point

I sin enkelhed gælder det om at finde det punkt, hvor TSH ligger rigtigt, og hvor T3 og T4 samtidig ligger i den korrekte afstand fra hinanden.

Stig Andersen et al. udgav i 2002 et studie, hvor lægerne over et år fulgte og målte 16 raske mænds stofskiftefunktion (Ref. 1). De målte bl.a. på TSH, T4 og T3.

I dette studie slår de fast, at det er vanskeligt at anvende stofskiftereferenceværdier, når det gælder om at fastsætte individuelle behandlingsmål. Med andre ord – det er først når patientens set-point er fundet, at patienten er velbehandlet. Det er denne kliniske udfordring lægerne står overfor, når de skal behandle de 20%, der stadig har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Set-point og referenceinterval

Hvor komplekst dette problem er kan du læse mere om i artiklen og det kan også ses af figuren nedenfor. Figuren viser TSH, T4 og T3 værdier (set-points) hos 16 raske personer. Dette billede viser klart, hvor kompliceret det kan være for lægen at finde lige præcis dette punkt. (Det store tomme område til højre i figuren, gør det ikke nemmere.) Ligger dine værdier inden for det grønne område er du rask!

Fig. 1. Grov afmærkning af 16 personers TSH, T4 og T3. Det grønne område markerer referenceintervallerne for hhv TSH, T4 og T3. (Ref. 1.)
Index of individuality

Hvad er “Index of individuality”? Det er en beskrivelse af, hvor nyttige referenceintervaller er, når man udregner et index mellem intra-individuel (person) og inter-individuel (gruppe) variation. Er indexet under 0,6, er det ikke nyttigt at anvende referenceintervallerne til at udrede en specifik patient. Forfatterne til artiklen påpeger, at Index of Individuality er lav for stofskiftereferenceværdierne og som følge af det, er de gældende referenceintervaller ikke nyttige i forbindelse med udredning af patienter med stofskifteproblemer.

Målrettet anvendelse af L-T4 og L-T3

En ide til at arbejde sig frem til personens set-point kunne være at anvende viden fra “Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers” (Ref. 2). Det fremgår af studiet, at L-T4 øger fT4 men ikke T3, og L-T3 øger T3 men ikke fT4. Det kunne lægen anvende i samarbejdet med patienten om at finde patientens set-point. Men det kræver, at man anvender begge typer stofskiftemedicin L-T4 og L-T3, så afstanden mellem T3 og T4 justeres, så det rammer personens set-point og ikke en kunstig – og som Index of Individuality viser – uanvendelig referenceværdi.

TSH vil ændre sig svarende til påvirkningen fra L-T4 og L-T3. At udvikle en metode til at finde frem til personens set-point vil være en indlysende og naturlig arbejdsopgave for de endokrinologiske afdelinger.

Reference 2 og reference 3 påpeger at fT4 og fT3/T3 påvirker TSH. Hoermann et al har regnet sig frem til, at fT4 og fT3 reducerer TSH. fT4 påvirker med ca 52% og fT3 med ca. 38% – samtidig effekt (interaktion) udgør de sidste 10%. (Ref. 3)

Kombinationsbehandling

Dette kunne også være en forklaring på, hvorfor tidligere studier af kombinationsbehandling har vist tvivlsom effekt. Set-pointet er individuelt, men studierne af kombinationsbehandling har anvendt fælles ensartede doser eller fælles behandlingsmål og dette er dømt til at mislykkes.

Fig. 2. Anvendelse af både L-T4 og L-T3 i behandling af vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Ved at ændre på forholdet mellem disse to stoffer kan lægen lettere finde frem til patientens set-point = behandlingsmålet.
Ny behandlingsstrategi

Det vi har behov for, er en ny behandlingsstrategi. Ikke nødvendigvis baseret på laboratoriemålinger, men en systematisk og målrettet afprøvning af en kombinationsbehandling. Med det mål at finde frem til patientens individuelle set-point.

Det siger sig selv at i dette arbejde skal patienten også deltage ved præcist at beskrive eventuelle vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Desuden skal patienten være opmærksom på, om der i udredningsforløbet opstår nye symptomer – det være sig både hypo- og hyperthyroide symptomer.

* set-point det unikke, specifikke og personlige sammenfald af TSH, og afstanden mellem T4 og T3, som sikrer patienten den korrekte behandling for for lavt stofskifte

Reference

  1. Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun, Peter Laurberg, Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 3, 1 March 2002, Pages 1068–1072, https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165
  2. Benhadi, N., Fliers, E., Visser, T., Reitsma, J., & Wiersinga, W. (2010). Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers, European Journal of Endocrinology, 162(2), 323-329. Retrieved Jun 3, 2019, from https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/162/2/323.xml
  3. Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401

Samarbejde II. Argument 1

En gruppe bestående af engelske og tyske forskere har udarbejdet en grund gennemgang af hvordan behandlingen af for lavt stofskifte kan forbedres.

  1. Betydningen af TSH i diagnosticeringen skal nedjusteres og fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen af patientens situation. Resultaterne skal vurderes individuelt og lægen skal arbejde på at finde den enkelte patients unikke set-point. (Ref. 1)

Forskerne gennemgår grundigt argumenterne for anvendelsen af TSH og præciserer at TSH har både styrker og svagheder. Men det alvorligste problem indledningsvis er lægernes indstilling til patienten – i dag lytter lægen mindre til patientens symptomer og lægger vægt alene på laboratorieværdierne.

De slår fast, at alene TSH bestemmer, om du har for lavt stofskifte. Det stiller et klart krav til TSH – at lægerne er helt enige om referenceintervallet.

I de seneste årtier er dosis af L-T4 blevet mindre. Baggrunden er lægernes bekymring for at overdosere patienten. I samme tidsperiode er patientens symptomer blevet hyppigere.

Når læger lægger vægt på TSH alene rejser det to problemer –
1. – at kunne separere stofskiftesygdom fra anden sygdom. (Ofte møder lægen en patient med uspecifikke symptomer – lægen tager stofskifteprøver – men behandling med L-T4 virker ikke bedre end placebo når lægen forsøger at behandle de uspecifikke symptomer.
2. TSH mangler den præcision som diagnostisk redskab, som lægerne tillægger den.
a. Referenceintervallet for TSH er ikke entydigt fastlagt og accepteret.
b. Det er nødvendigt, at lægen indser, at der er et komplekst sammenspil mellem TSH, fT3 og fT4. Uden denne indsigt kan lægen og patienten ikke finde tilbage til patientens individuelle set-point.
c. Ved at genetablere patientes set-point reducerer lægen usikkerheden ved alene at anvende det brede TSH referenceinterval.
d. Ved at anvende både fT4 og TSH multivariat viser der sig et drageformet mønster i modsætning til det traditionelle rektangulære mønster, der findes nå man anvender værdierne univariat. Dette betyder at en person med et lavt TSH godt kan være rask og at en person med normalt TSH godt kan være syg.
Det kan kun dokumenteres ved en grundig udredning med måling og vurdering af fT3, fT4 og TSH sat i relation til patientens symptombillede.

Som det fremgår af denne gennemgang af dokumentationen for TSHs styrker og svagheder bygger den på grundig international dokumentation. Dette kan være med til at fremme det fremtidige samarbejde mellem patient og læge.

Medici et al. har udgivet et studie (Ref. 2), der fraråder anvendelsen af fT3 og T3 målinger i vurderingen af hvilke patienter, der vil have gavn kombinationsbehandling eller til vurdering af behandlingseffekten af kombinationsbehandling.
28% af 116 patienter, der blev screenet, blev udelukket fra deltagelse på grund af et for højt TSH.
15% af 116 patienter, der blev screenet, blev udelukket fra deltagelse på grund af et for lavt TSH.
32% af 116 patienter blev sat i kombinationsbehandling og 70% af disse fortsatte behandlingen.
TSH anvendes hyppigt til at træffe beslutninger, der er indgribende for patienten. Desværre fører det hyppigt til, at patienten igen og igen præsenterer lægen for symptomer på for lavt stofskifte. Ved at anvende en åben og anerkendende tilgang til patienten og ved at tage alle stofskiftetallene for at finde frem til patientens set-point kunne samarbejdet genoprettes og føre til at flere bliver velbehandlede.

Læs evt. mere her:

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
  2. Medici BB, la Cour JL, Michaelsson LF et al. Neither baseline nor changes in serum triiodothyronine during levothyroxine/liothyronine combination therapy predict a positive response to this treatment modality in hypothyroid patients with persistent symptoms. Eur Thyroid J 2017;6:89-93. https://doi.org/10.1159/000454878

Rotterdamstudiet: Når TSH og fT4 ligger rigtigt lever du længere

Dette er i grove træk, hvad der kan udledes af Rotterdamstudiet. Ca 7.700 raske personer med et TSH i normalområdet deltog og det viste sig at:

“når deltagerne er over 50 år og har en lav-normal skjoldbruskkirtelfunktion lever de op til 3,5 år længere og op til 3,1 år længere uden hjerte-karsygdom sammenlignet med patienter med en skjoldbruskkirtelfunktion i området normal-høj. Disse resultater understøtter kravet om en genovervejelse af referenceområdet for skjoldbruskkirtelfunktionen og kan være en hjælp i det forebyggende og kliniske arbejde.”

KILDE

rotterdamstudiet

Der er en del risici forbundet med en overaktiv skjoldbruskkirtel, idet man hyppigt ser en øget puls, påvirkning af hjertets evne til at trække sig sammen (myocardial contractility) og en øget tendens til at danne blodpropper (hypercoagulability), alle risikofaktorer for at udvikle hjertekarsygdom og øget mortalitet.

Når niveauet af stofskiftehormoner ligger højt ved vi også at der er en øget omsætning af oxygen (ilt) og dannelse af dannelse af reaktive oxygenforbindelser (ROS). Disse tilstande kan have indflydelse på de kognitive funktioner, nerver og  knoglemineral tæthed som kan medvirke til en øget risiko for demens, nerveskader (polyneuropathy), knogleskørhed og mortalitet.

KILDE

Så det er absolut ikke ligegyldigt, hvordan vores stofskiftehormoner ligger. Studiet kan måske give læger inspiration til at bestræbe sig på at nærme sig den enkelte stofskiftepatients unikke set-point.

Se også denne artikel

TSH – hvor ligger du og hvor ligger doktoren?

Vi er alle forskellige. Det er vores TSH  set-point (der hvor vores krop har det bedst) også. MEN det er svært med en befolkningsgruppes set-point (0,4 – 4.0) og så det personlige set-point (som ligger i et snævert interval ml. 0,5-2,0). Dette er et endimentionalt udgangspunkt, det bliver mere kompliceret, når vi inddrager flere laboratorieværdier.

TSH - hvor ligger du og hvor ligger doktoren
Det er de færreste patienter, der kender deres eget personlige TSH set point, fordi det er ikke blevet målt, inden de er kommet i behandling, er blevet opereret eller er blevet behandlet med radioaktivt jod.

Del gerne indlægget – det er sagen der tæller….