Tag Archives: samarbejde

T3 – det ekskluderede stofskiftehormon

T3 antages at være det virksomme stofskiftehormon – derfor skal det ikke måles og tages med i betragtning når patientens tilstand skal vurderes.

Denne videnskabelige artikel kan kun komme til at skabe debat over hele verden. Den kalder på at eksisterende viden om monoterapi med L-T4 skal fortolkes meget forsigtigt. (Ref. 1)

L-T4 behandlede hvide kvindelige personer har lavere T3 end sammenlignelige grupper i NHANES befolkningsudersøgelserne.

Artiklen ønsker at påpege vanskeligheden ved at overføre kontrollerede forsøg til den daglige (læge)praksis især for patienter med flere følgesygdomme. Dokumentationen for at L-T4 er tilstrækkelig stammer fra forsøg baseret på en snæver gruppe hvor mange patientgrupper er udelukkede. Det betyder at anbefalingerne skal målrettes til samme snævre gruppe og ikke som det ofte sker bredes ud til at omfatte hele patientgruppen.

Forskerne påpeger at dette er et hverdagsproblem og at det i forhold til behandling af for lavt stofskifte har taget overhånd.

  1. Glavin R, Ness RO, Nguyen A. Hypothyroidism – A Causal Approach to Testing Assumptions against Empirical Results. AMIA Annu Symp Proc. 2021 May 17;2021:257-266. PMID: 34457140; PMCID: PMC8378658.

Det rigtige spørgsmål?

I 2009 oprettede jeg denne blog efter i en periode at have ledt efter information om behandling af stofskiftesygdom. Sonja’s stofskifteforum var interessant at følge og her fandt jeg så bogen Stop The Thyroid Madness (STTM). Disse informationskilder blev grundlaget for stofskiftesygdom.dk.

Vreden over behandlingen som den fremstår i STTM er let at forstå – moren der langsomt sygner hen på levothyroxinbehandling og forfatteren, der selv lever et miserabelt liv på levothyroxin i 17 år. Frustrationen over enkeltstofbehandlingen kan også læses i Sonja’s Stofskifteforum.

Det er et forbløffende langt tidsinterval fra engang i 60’erne til i dag – hvor en betydende gruppe af patienter ikke har opnået at blive symptomfri, trods de er blevet farmakologisk kompenseret. Lægerne har ganske enkelt ikke i dette tidsinterval fundet ud af, hvordan de skal hjælpe denne gruppe.

Så det er værd at spørge: Stiller forskere, specialister, læger og patienter det rigtige spørgsmål?

Det vigtigste spørgsmål til patienten – Hvordan har du det?

I mere end 80% af tilfældene vil svaret være “godt”, blandt de patienter lægen behandler for for lavt stofskifte. Resten må affinde sig med et miserabelt liv på en tilsyneladende evig vandring fra den ene specialist til den anden.

Konflikten skal hyppigt findes i laboratorieværdier, der er i normalområdet og at lægen ikke lytter til patientens svar på “Hvordan har du det?”

Dansk Selskab for Almen Medicin har en god gennemgang af igangsættelse af behandling af for lavt stofskifte.
(Ref. 1). Denne foregår hos praktiserende læge, indtil der opstår tvivl om diagnose eller behandling, så bør patienten henvises til specialist. (Gravide og kvinder med ønske om graviditet med mistænkelige laboratorieværdier skal altid ses af en specialist.)

Så næste spørgsmål er “Hvad er diagnosen”. Her vil lægen arbejde på at udelukke anden sygdom og fokusere på at få slået fast, at det er for lavt stofskifte, der er udgangspunktet. Diagnosen er lægens arbejdshypotese, og bliver herefter det behandlingen rettes mod. Det betyder også, at når der ikke er en diagnose, er der heller ikke en hypotese, og i de tilfælde kommer behandlingen til at sejle uden et fast initialt mål.

Næste spørgsmål er “Hvilken behandling?” I dag vil det være levothyroxin i en eller anden form (og altid det samme fabrikat). Herefter følger en længere indstillingsfase, hvor lægen bestræber sig på, at finde den for dig korrekte dosis.

Når den er fundet, og du kan svare, at du har det godt, er alt godt, og du skal ses en gang om året for opfølgning.

Men der kan være en betydende gruppe, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte. Her er det så et spørgsmål om, hvad lægen foretager sig, når du fortæller lægen, at du ikke har det godt?

  • Dine tal ligger i normalområdet. Vi ses om 12 måneder. (Masseløsningen.)
  • Kan du fortælle mig mere om dine symptomer? Lad os se på, om der kan opnås noget ved, at vi ændrer på dosis. Gad vide hvor dit TSH, T4 og T3 lå inden du blev syg (Ref. 2)? (Den individuelle løsning). Vi ses igen om 3 måneder.
  • Du har det fortsat ikke godt – jeg vil sende dig videre til yderligere udredning.

Det sidste spørgsmål (Gad vide hvor dit TSH, T4 og T3 lå inden du blev syg (Ref. 2)?) burde være fast standard, ligesom forsøget på at finde svaret bør forfølges med alle midler.

  1. https://vejledninger.dsam.dk/thyreose/?mode=visKapitel&cid=806&gotoChapter=809
  2. Li E, Yen PM, Dietrich JW, Leow MK. Profiling retrospective thyroid function data in complete thyroidectomy patients to investigate the HPT axis set point (PREDICT-IT). J Endocrinol Invest. 2021 May;44(5):969-977. doi: 10.1007/s40618-020-01390-7. Epub 2020 Aug 17. PMID: 32808162.

Der mangler viden

I Danmark er der ifølge EFTERSYN AF TILBUD TIL PATIENTER MED LAVT STOFSKIFTE August 2018 (ref. 1), 67 pr. 100.000 nye tilfælde af for lavt stofskifte om året, dvs 2.000 danskere får hvert år stillet diagnosen hypothyreose (ref. 3) (Opdateret 26.8.2021). I alt er der pr. 2017 152.350 personer i behandling med standardbehandlingen (levothyroxin), 944 fik T3 (liothyronin), 136 fik Thyroid. Tallene er ikke sammenlignelige da T3 og Thyroid først får selvstændigt varenummer nummer i maj 2017.

En undersøgelse hvor 75 patienter er deres egen kontrol blev behandlet med L-T4, kombination L-T4+L-T3 og Thyroid. (ref. 2). Som forventet var der ingen betydende forskelle mellem resultaterne af de enkelte behandlinger – dog opgjorde forskerne resultaterne, så de tog udgangspunkt i den tredjedel af patienter, der når de blev behandlet med L-T4, scorede lavest på forskellige undersøgelsesskalaer.

Her viste det sig, at denne gruppe foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling. Det er positivt og nu kan vi så blot vente på at andre forskningsgrupper underbygger dette resultat.

Skal vi tage udgangspunkt i dette resultat udviste 20 af de 75 patienter, trods farmakologisk kompenseret stofskifte, det dårligste resultat.
De svarer til ca. 26% af den udvalgte gruppe. Der er en del patienter der ikke har fået lov til at deltage i undersøgelsen og nogle der er sprunget fra under forløbet.

Selv om det ikke er muligt at påstå, at dette vil være omfanget af personer, der vil have gavn af kombinationsbehandling, står der tilbage, at vi i dag på baggrund af ovenstående tal kan anslå at ca. 1 – 2% af de patienter, der behandles for for lavt stofskifte, får kombinationsbehandling her i Danmark.

Det er noget af et spænd og giver anledning til at foreslå en større villighed til at afprøve kombinationsbehandling til den gruppe af patienter, der udviser vedvarende symptomer – eventuelt målt med artiklens skalaer?

Med dette udgangspunkt kunne samarbejdsklimaet mellem patient og læge eventuelt forbedres betydeligt.

  1. https://sum.dk/publikationer/2018/september/eftersyn-af-tilbud-til-patienter-med-lavt-stofskifte
  2. Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478
  3. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/skjoldbruskkirtlen/lavt-stofskifte-mistanke/

Viden om behandling af stofskiftesygdom

Det er velkendt, at der er en gruppe stofskiftepatienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte, selv om de er farmakologisk kompenseret.

Denne mangel på opmærksomhed fra læger og endokrinologer har medført, at der er opstået en lang række støttegrupper på forskellige sociale medier. Disse grupper medvirker til, at patienterne samler viden fra andre patienter, og der kan på den baggrund opstå både positive og negative effekter af denne viden.
Manglen på professionel opmærksomhed forstærkes af, at der ikke er et tilstrækkeligt antal læger med den fornødne viden til rådighed?
Måske er der et stort hul mellem den viden patienter i dag kan finde på nettet og lærebøger/guidelines for behandling?

En forsker har sat sig for at se på dette område og har offentliggjort en artikel om emnet. (Ref. 1) Artiklen ser på forskellige sociale mediers omtale af behandling af stofskiftesygdom, og endelig har forskeren interviewet en gruppe patienter. Artiklen bruger sundhedsaktivisme (health activism), forbundet handling (connective action), og politiseret sygdomsidentitet (politicised illness identity) til at undersøge, hvordan patienter med stofskiftesygdom træffer valg i forhold til deres behandling.

Patienter kan, ifølge forskeren, grupperes baseret på de betydende strategiske temaer, patienten anvender, når han/hun skal træffe beslutninger. Denne gruppering er for både patient og læge vigtige pejlemærker i den dialog, der bør finde sted mellem parterne.
Især når indsigten bidrager til at udvikle dialogen og ikke begrænser den.
Når dialogen udvikles forbedres behandlingen tilsvarende, idet begge parter bidrager, og føler de har en indflydelse på det endelige resultat.

Beslutningen om indstillingen til behandlingen følger en kompleks vej og afgøres i vid udstrækning af om man føler sig velbehandlet og hørt af sin behandler. Et udgangspunkt kan være at man enten stoler på sin behandler og følger dennes råd (conformist) eller udfordrer behandleren og finder nye og alternative behandlingsmuligheder (activist). Inden for disse to grupper kan der være forskellige grader af tilknytning. Man stoler på lægen (expertice consultant) eller man stoler på lægen, men holder sig løbende opdateret via de sociale medier eller hjemmesider, der diskuterer behandling (connected selfhelpers). Modpolen er at man tjekker facts (fact checkers) og bruger dette i sin kommunikation med lægen eller aktivt deltager med sine behandlingsforslag på de sociale medier (embodied activist). Generelt kan det slås fast at hovedparten af de interviewede er grundige i deres informationssøgning og lader sig ikke flytte af en enkelt ny artikel, men søger bred information.

Hvor i dette netværk den enkelte befinder sig har også en stor indflydelse på samarbejdet med lægen. Der kan formentlig opstilles et tilsvarende netværk for læger og det kan give et godt samarbejde eller det modsatte mellem lægen og patienten – det godesamarbejde kræver, at parterne anerkender hinanden og de forskellige standpunkter.
Artiklen understreger, at patientens beslutningsgrundlag er langt mere differentieret end blot baseret på stereotyper som aktivist eller conformist. Patienterne bevæger sig langt mere mellem disse yderpunkter.
Sociale medier er med til at udvikle nye måder at se på behandlingen. De sociale medier er med til at udvikle forbunden handling hvor deltagerne diskuterer begreber som medicinsk turisme og valg af læge, ofte som reaktion på et system, der virker som om det ikke reagerer på de informationer lægerne modtager fra patienterne. Det vigtige element her er, at stofskiftepatienter er forskellige, hvorfor generelle konforme behandlingsråd ikke nødvendigvis vil gavne patienten.

Der er i artiklen en model (på engelsk) af de forskellige standpunkter som kan være med til at give et overblik over de holdninger lægen kan blive præsenteret for af patienten.

Jeg har, inspireret af denne model, fremstillet en ramme, hvor det er muligt at finde ud af, hvor man selv befinder sig i det nuværende behandlingsforløb.

  1. Schossböck, J. (2021). Health-Related Decision-Making of People with Thyroid Disease: The Role of Connective Action and Politicisation of Illness Identities. European Journal of Health Communication, 2(2), 21–43. https://doi.org/10.47368/ejhc.2021.202

Kommunikation

Formiddag på 4eren sendte tirsdag d. 10.08.2021 en udsendelse om patientens opfattelse af hvad der sker, når lægen giver patienten diagnosen. Det er velkendt at patienten ikke altid står tilbage med et klart billede af konsekvenserne af beskeden. Med det resultat at behandlingen ikke bliver optimal. Det har region Syddanmark valgt at gøre noget ved. Derfor skal sundhedspersonalet gennem et større efteruddannelsesprojekt.

I radioudsendelsen gav Juliane Dinesen, læge og kommunikationsrådgiver og medansvarlig for indholdet i efferudannelsensprojektet i Region Syddanmark, 8 gode råd til at etablere en god samtale:

Det handler om at forberede sig
Skriv en liste
Prioriter
Fælles dagsorden
Vær åben og ærlig
Fælles plan (Hvad sker der fremover, hvad kan vi blive enige om)
Opsummering
Spørg

Udsendelsen giver ekstra information om de enkelte afsnit, men jeg synes disse punkter er gode at tage udgangspunkt i når samtalen med lægen skal finde sted.

Et andet punkt, der blev talt om og som kan fylde meget i samtalen, er Google. Juliane Dinesen fremhævede at det hyppigt var et tema at patienten tidligt i forløbet havde en fastlåst mening om sin sygdom, som kunne medføre unødvendig bekymring. Men det blev også sagt at viden om diagnosen er vigtig – så Google er et godt redskab brugt kritisk.

Tilbage står så om der er tid til en så grundig samtale? Ja, det er der helt sikkert, for det er den “Korte lange vej” til målet – Grundig instruktion og træning tidligt i behandlingsforløbet sparer patient og læge for mange misforståelser senere. Det modsatte er selvfølgelig den “lange korte vej”, hvor sjusk medfører at der igen og igen skal bruges meget tid på at rette op på fejltagelser og misopfattede beskeder.

Gensidig respekt

“Min respekt for den personlige helbredsemperi er stor, fordi den inter-individuelle variation i biologien er betydelig og fordi den blandt andet afspejler forskelle i vores genom, tarmmikroobiom og en række livsstils- og miljøfaktorers aftryk på vores biologi. Mellem os er vi mennesker så forskellige, at det nogle gange ikke giver mening at sammenligne effekten af medicin, livsstil eller mad på tværs af os.”

og

“Jeg mener, at vi som læger og videnskabsfolk naturligvis skal vise tillid til de mennesker, vi har med at gøre, selvom de erfarer og derfor mener noget andet end det, som videnskaben i øjeblikket kan bidrage med. Vi skal for alt i verden undgå at ydmyge andre med anvisning af og påstande om, at de bare ikke forstår sagernes rette sammenhæng. Det gælder inden for alt fra gluten og naturmedicin til alternative madvaner eller alternativ behandling. Vi bør anerkende folks personlige konklusioner, fordi de jo rent faktisk kan have ret, og fordi vi grundlæggende ikke kan sige, hvad der gælder for den enkelte.”

Disse to citater er taget fra en meget inspirerende bog: “Magtfulde mikrober” af Oluf Borbye Pedersen i samarbejde med Kristian Sjøgren – udgivet på Politikens Forlag.

Citaterne taler for sig selv, når vi som patient gerne vil forestille os en værdig lægelig modspiller. Det ligeværdige samspil er en væsentlig forudsætning for et vellykket behandlingsresultat.

Bogen beskæftiger sig med videnskabelig metode og understreger igen og igen at vi skal være meget opmærksomme på hvad der egentlig er dokumentation for. Det kræver grundigt gennemtænkte og omhyggeligt udførte studier. Der er eksempler på, at studier opfylder disse krav, men alligevel viser det sig til slut, at der er blevet målt på et usikkert grundlag, fordi designet af studiet har nødvendiggjort forskelle, der ikke kunne måles på.

Der er gode eksempler på at forskningen i dag kæmper med at fastslå, hvad der er årsag og virkning. Det er et væsentligt element at tage med, når videnskabelige undersøgelser skal vurderes.

Jeg har hele vejen gennem bogen lært noget nyt, og det må slås fast med syvtommer søm – vi er helt unikke og Index of Individuality skal tages helt alvorligt.

For mange får LT-4 behandling

Et amerikansk studie (Ref. 1) publiceret i november 2020 gennemgår studier der har set på effekten af at stoppe levothyroxin behandlingen hos patienter med for lavt stofskifte. Resultatet var overraskende – op mod en tredjedel kunne stoppe behandlingen. Desuden ønskede forskerne at finde ud af, hvad der kunne være med til at give en ide om hvem, der ville være oplagte kandidater til at stoppe behandlingen. Er diagnosen subklinisk for lavt stofskifte er der en højere sandsynlighed for at man kan undvære medicinen, når forskerne sammenligner med diagnosen (overt/klinisk) for lavt stofskifte. Det er nok værd at tage i betragtning hvis man kæmper med symptomer. Desværre var forskerne ikke i stand til at identificere andre indikatorer, fordi studierne ikke var designede til at vise dette.

  1. Dr. Nydia Burgos, Dr. Freddy JK Toloza, Dr. Naykky M Singh Ospina, Dr. Juan P. Brito, Dr. Ramzi G. Salloum, Mr. Leslie C Hassett, and Dr. Spyridoula Maraka.Thyroid. ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2020.0679

Behandling med L-T4 eller thyroid* – resultater efter 3 års behandling

Det er interessant at der ikke efter 3 år er signifikant forskel i TSH-variationen efter behandling med enten L-T4 eller thyroid*. (Ref. 1)

Studiet havde ikke ventet at finde dette resultat, da det var forventet at thyroid* ville udvise større TSH variation som følge af variationer af hormonindholdet fra batch til batch.

Dette studie kan være med til at sikre at patienter, der ikke kan hjælpes med syntetisk kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 kan få en sikker behandling med thyroid*.

I samme nummer af tidsskriftet The Annals of Family Medicine September 2020 (Ref.2), er der også en fremhævning af, hvad det kan betyde i relationen mellem lægen og patienten. Shared decision making – som det begreb der er grundpillen i relationen mellem læge og patient – hvor det ikke alene er laboratorieværdierne, der er bestemmende for behandlingsvalg, men at patientens velbefindende også er et nødvendigt og vægtigt tema. Artiklen slår fast at jo flere strenge lægen har at spille på desto flere patienter kan lægen sikre en individualiseret behandling.

  1. Thyroid Stimulating Hormone Stability in Patients Prescribed Synthetic or Desiccated Thyroid Products: A Retrospective Study Rolake Kuye, Catherine Riggs, Jordan King, Rachel Heilmann, Deanna Kurz, Jessica Milchak The Annals of Family Medicine Sep 2020, 18 (5) 452-454; DOI: 10.1370/afm.2545
  2. Returning to a Patient-Centered Approach in the Management of Hypothyroidism. Jill Schneiderhan and Suzanna Zick The Annals of Family Medicine September 2020, 18 (5) 388-389; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.2602

* tørret griseskjoldbruskkirtel

Endnu en gruppe af internationale forskere slår til lyd for at finde frem til en behandling af de 10 – 20 % patienter der stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Det er svært at overse at der er en gruppe patienter i L-T4 behandling der stadig har problemer. Det viser sig nu at stadig flere betydende grupper af ledende endokrinologer internationalt ønsker at finde frem til årsagerne til at en så stor gruppe er utilfredsstillende behandlet.

Denne artikel der netop er offentliggjort (ref.1) gennemgår de vanskeligheder som undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling har. Det er vigtigt at få styr på alle de forskellige problemstillinger og sikre at der indgår patienter nok så der kan siges noget meningfuldt af fremtidige studier.

Celi et al fremhæver flere forskellige områder der skal være styr på for at kunne gennemføre studier der er så solide at fagfolk kan tage dem alvorligt.

Årsager til for lavt stofskifte gennemgås og det fremhæves at der er mange muligheder for design af studier, men at det også kan være vanskeligt at samle nok patienter med samme type sygdom – da det ikke er betimeligt at samle patienter med forskellige diagnoser.

At basere målene for studierne på symptomer også er vanskeligt fordi der for de flest symptomers vedkommende er et meget stort overlap til andre tilstande og sygdomme – derfor kan det være vanskeligt for forskerne at slå fast at det er symptomer på for lavt stofskifte.

Genfejl skal også tages i betragtning, men igen kan der være vanskeligheder ved at samle patientgrupper der er store nok til at kunne give konklusioner der er sikre nok.

Serum T3 niveauer kunne være med til at give et indtryk af behandlingseffekten, men det er et hormon der er påvirkeligt i lang tid efter f.eks. vægttab. Derfor kan det være et for bevægeligt mål, til at det kan anvendes meningsfuldt.

Resultaterne af fremtidige studier skal være målbare og kunne gentages af andre for at have styrke nok. Disse “endpoints” er det igen vanskeligt at gøre målbare. Men der skal findes resultater som kan være med til at give signifikante forskelle mellem de grupper man ønsker at undersøge. En af mulighederne kunne være at anvende livskvalitetsskemaer som sikkert kan beskrive den enkelte patients livskvalitet. Det er igen vanskeligt idet symptomer kan variere meget mellem de enkelte deltager i undersøgelserne. Der mangler desuden stadig laboratorieværdier der kan være med til at sige noget specifikt om den enkelte patients tilstand. Der mangler stadig sikre måleværdier der er kan sige noget om patients tilstand.

Et område der er store vanskeligheder med er dosering af L-T3 som stadig udgør en sundhedsrisiko når den gives forkert og patienten bliver overbehandlet. Det er en af de problemstillinger som er vedholdende og som en del patienter der bliver behandlet med kombinationsbehandling kan afvise, da de ikke oplever hjerte/kar problemer eller knoglepåvirkninger. Heldigvis er der bestræbelser på at udvikle L-T3 medicin der giver fysiologiske værdier – et resultat der opnås ved at forlænge L-T3s halveringstid.

Det ideele studie er det vanskeligt at definere men der kan vælges forskellige retninger enten patientcentreret eller datacentreret. Der er i artiklen en god illustration af hvilke slutmål de forskellige studietyper skal have.

Mon ikke det er på tide at inddrage patienten og patienten symptomer, så de meget ensidige datacentrede behandlingsmål kan ændres og inddrage patientens symptomer.

Uanset hvad der bliver udgangen så kan vi slå fast at der er alt for mange patienter der ikke er tilfredsstillende behandlet i dag og at fremtrædende endokrinologer i dag anbefaler at der gøres hæderlige forsøg på at få løst dette problem – i stedet for at feje det ind under gulvtæppet.

  1. Madan R and Celi FS (2020) Combination Therapy for Hypothyroidism: Rationale, Therapeutic Goals, and Design. Front. Endocrinol. 11:371. doi: 10.3389/fendo.2020.00371

Det er tid til udvikling af stofskiftebehandlingen

Internationale gennemgange af den nuværende dokumentation for behandling alene med L-T4, skyder stadig flere huller i argumentationen for at det er den bedste behandling.

Senest har Bianco et al (Ref. 1.) igen taget fat på emnet i artiklen “Individualiseret behandling af for lavt stofskifte: Er T4 tilstrækkelig for enhver? og når frem til følgende konklusion:
Når lægen har udelukket andre forklaringer (på de vedvarende symptomer), bør lægen åbent diskutere og overveje terapi, der involverer både L-T4 og L-T3 med de patienter, der her vedvarende symptomer eller metabolske problemer – på trods af at deres TSH er blevet normaliseret. Der er behov for nye studier – med fokus på patienter med vedvarende symptomer, deres genetiske profil og følgesygdomme – der optager tilstrækkeligt mange patienter til at studierne har statistisk styrke til at forskere kan dokumentere forskelle mellem monoterapi og kombinationsbehandling.

Det er vel tydeligt nok til, at lægerne kan forstå, at der er behov for et samarbejde om behandlingen af for lavt stofskifte?

  1. Matthew D Ettleson, Antonio C Bianco, Individualized therapy for hypothyroidism: Is T4 enough for everyone?, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, , dgaa430, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa430