Tag-arkiv: samarbejde

Samarbejde. Argument 6.

Metaanalyser af effekten af kombinationsbehandling viser ingen effekt. Årsagen skal findes i opbygningen af undersøgelserne, ofte er der mange grupper (athyrotiske, Hashimotos og andre med lavt stofskifte) af sygdommen med i undersøgelsen. Det kan give et mudret billede og skjule både behandlingssucces eller behandlingsfejl. Derfor anbefales det, at bygge nye undersøgelser op, så de afspejler behandlingseffekt både på gruppeniveau og på det individuelle niveau. Ref. 1.

Det viser sig, at vi nu har nået et nyt niveau af indsigt på det statistiske område. Så hvad vi før troede var rigtigt, viser sig at være forkert fortolket. Hvilket betyder at tidligere tiders studier skal fortolkes med meget stor forsigtighed eller helt omfortolkes.

Studierne har forskellige skønhedsfejl:

  • vurdering af livskvalitet bygger på forskellige og mindre egnede metoder, (der er nu udviklet et nyt instrument, som kan være en mulighed ved vurderingen i fremtidige studier).
  • Index of individuality – et udtryk for en ringe overensstemmelse mellem gruppereferenceintervaller og personlige laboratorieværdier. Dette tages der ikke hensyn til.
  • Simpsons paradoks kan opstå, når resultater fra forskellige patientgrupper blandes (Hashimotos, kræftopererede og jodbehandlede Graves). Her er det vigtigt, at der redegøres for behandlingseffekten for hver af grupperne.

En af grundene til at blande patientgrupper kan være at skaffe patienter nok til at opnå statistisk sikre resultater. Men det burde være logisk at dette giver utilfredsstillende resultater for alle tre grupper af patienter. (Læs eventuelt videre i ref. 2.)

Middelmådige studier danner grundlag for en middelmådig behandling af patienter med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Dette er ikke blot et dansk, men et internationalt fænomen. Stadig flere studier baseret på nye og professionelle metoder vil forhåbentlig kunne øge interessen for en individuel behandling i denne patientgruppe fremover.

På andre områder indenfor lægevidenskaben er man et stykke videre, idet man har indset, at det kan være et stort problem, når læger generaliserer baseret på gruppereferenceintervaller, når der beviseligt er et snævert personligt referenceinterval.

Dette er endnu et godt argument for, at patientens vedvarende symptomer på for lavt stofskifte tages med i samarbejdet om udarbejdelsen af en realistisk behandlingsplan.

Referencer:

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
  2. Rudolf Hoermann, John E. M. Midgley, Rolf Larisch, and Johannes W. Dietrich, “Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives?,” Journal of Thyroid Research, vol. 2018, Article ID 3239197, 9 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/3239197.

Stofskiftebehandling – find patientens set-point*.

De fleste kan blive enige om, at TSH er et godt mål for, om der er noget galt med stofskiftet.

Laboratorieværdier

Herefter er det normalt enkelt, at sætte de fleste patienter i behandling for for lavt stofskifte – det lykkes i omkring 80% af tilfældene. For de resterende patienter er der hyppigt problemer med at finde den korrekte behandling.

Hvis vi forudsætter at anden sygdom er udelukket, så vælger nogle læger at undersøge så lidt som muligt (TSH og måske fT4) og andre kigger mere bredt på laboratorieværdier (TSH, fT4 og fT3).

Men spørgsmålet er, om dette kan være skønne spildte laboratorieomkostninger? Det er konstateret, at der er noget galt med stofskiftet, men hos de 20% med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, burde der i stedet starte et detektivarbejde, hvor det gælder om at finde nålen i høstakken.

Set-point

I sin enkelhed gælder det om at finde det punkt, hvor TSH ligger rigtigt, og hvor T3 og T4 samtidig ligger i den korrekte afstand fra hinanden.

Stig Andersen et al. udgav i 2002 et studie, hvor lægerne over et år fulgte og målte 16 raske mænds stofskiftefunktion (Ref. 1). De målte bl.a. på TSH, T4 og T3.

I dette studie slår de fast, at det er vanskeligt at anvende stofskiftereferenceværdier, når det gælder om at fastsætte individuelle behandlingsmål. Med andre ord – det er først når patientens set-point er fundet, at patienten er velbehandlet. Det er denne kliniske udfordring lægerne står overfor, når de skal behandle de 20%, der stadig har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Set-point og referenceinterval

Hvor komplekst dette problem er kan du læse mere om i artiklen og det kan også ses af figuren nedenfor. Figuren viser TSH, T4 og T3 værdier (set-points) hos 16 raske personer. Dette billede viser klart, hvor kompliceret det kan være for lægen at finde lige præcis dette punkt. (Det store tomme område til højre i figuren, gør det ikke nemmere.) Ligger dine værdier inden for det grønne område er du rask!

Fig. 1. Grov afmærkning af 16 personers TSH, T4 og T3. Det grønne område markerer referenceintervallerne for hhv TSH, T4 og T3. (Ref. 1.)
Index of individuality

Hvad er “Index of individuality”? Det er en beskrivelse af, hvor nyttige referenceintervaller er, når man udregner et index mellem intra-individuel (person) og inter-individuel (gruppe) variation. Er indexet under 0,6, er det ikke nyttigt at anvende referenceintervallerne til at udrede en specifik patient. Forfatterne til artiklen påpeger, at Index of Individuality er lav for stofskiftereferenceværdierne og som følge af det, er de gældende referenceintervaller ikke nyttige i forbindelse med udredning af patienter med stofskifteproblemer.

Målrettet anvendelse af L-T4 og L-T3

En ide til at arbejde sig frem til personens set-point kunne være at anvende viden fra “Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers” (Ref. 2). Det fremgår af studiet, at L-T4 øger fT4 men ikke T3, og L-T3 øger T3 men ikke fT4. Det kunne lægen anvende i samarbejdet med patienten om at finde patientens set-point. Men det kræver, at man anvender begge typer stofskiftemedicin L-T4 og L-T3, så afstanden mellem T3 og T4 justeres, så det rammer personens set-point og ikke en kunstig – og som Index of Individuality viser – uanvendelig referenceværdi.

TSH vil ændre sig svarende til påvirkningen fra L-T4 og L-T3. At udvikle en metode til at finde frem til personens set-point vil være en indlysende og naturlig arbejdsopgave for de endokrinologiske afdelinger.

Reference 2 og reference 3 påpeger at fT4 og fT3/T3 påvirker TSH. Hoermann et al har regnet sig frem til, at fT4 og fT3 reducerer TSH. fT4 påvirker med ca 52% og fT3 med ca. 38% – samtidig effekt (interaktion) udgør de sidste 10%. (Ref. 3)

Kombinationsbehandling

Dette kunne også være en forklaring på, hvorfor tidligere studier af kombinationsbehandling har vist tvivlsom effekt. Set-pointet er individuelt, men studierne af kombinationsbehandling har anvendt fælles ensartede doser eller fælles behandlingsmål og dette er dømt til at mislykkes.

Fig. 2. Anvendelse af både L-T4 og L-T3 i behandling af vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Ved at ændre på forholdet mellem disse to stoffer kan lægen lettere finde frem til patientens set-point = behandlingsmålet.
Ny behandlingsstrategi

Det vi har behov for, er en ny behandlingsstrategi. Ikke nødvendigvis baseret på laboratoriemålinger, men en systematisk og målrettet afprøvning af en kombinationsbehandling. Med det mål at finde frem til patientens individuelle set-point.

Det siger sig selv at i dette arbejde skal patienten også deltage ved præcist at beskrive eventuelle vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Desuden skal patienten være opmærksom på, om der i udredningsforløbet opstår nye symptomer – det være sig både hypo- og hyperthyroide symptomer.

* set-point det unikke, specifikke og personlige sammenfald af TSH, og afstanden mellem T4 og T3, som sikrer patienten den korrekte behandling for for lavt stofskifte

Reference

  1. Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun, Peter Laurberg, Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 3, 1 March 2002, Pages 1068–1072, https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165
  2. Benhadi, N., Fliers, E., Visser, T., Reitsma, J., & Wiersinga, W. (2010). Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers, European Journal of Endocrinology, 162(2), 323-329. Retrieved Jun 3, 2019, from https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/162/2/323.xml
  3. Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401

Samarbejde. Argument 5.

Der er behov for anerkendelse af, hvor kompleks behandling af for lavt stofskifte er. Derfor bør undersøgelserne afspejle denne kompleksitet og mindst tage alle 3 laboratorieværdier (TSH, fT4 og fT3) med i vurderingen af den individuelle patients tilstand. Gennemsnitsdata kan ikke anvendes i denne vurdering. (Ref. 1)

Billedet nedenfor afspejler et generelt problem i behandlingen af for lavt stofskifte. Patienten er tilfreds når tallene ligger indenfor den grønne del af figuren. Lægen er tilfreds når tallene ligger i den gule del af figuren. Det siger sig selv, at vælge et behandlingsmål uden for patientens individuelle normalområde vil være et ringe mål.

normalområde
Figur 1. Ref. 2.

Midgley et al. fremhæver, at mange af de studier, der er gennemført og i dag arbejdes ud fra, kan lide under den fejltolkning, der kan opstå, når der ikke er arbejdet grundigt og kritisk nok med statistikken i undersøgelsen. Det kan tit være et problem, når forskerne blander resultater fra to forskellige grupper. Derved kan de pludselig stå med en direkte modsat konklusion – konklusionen bygger på Simpsons paradox. (Se illustration i Midgleys artikel.) Det er ikke hensigtsmæssigt for hverken læge eller patient fordi den korrekte sammenhæng maskeres og kan give anledning til fejlslutninger – se bl.a. forskellen mellem det grønne og gule omåde i figuren ovenfor.

Et snævert personligt referenceinterval og et bredt gruppe referenceinterval lægger op til problemer. Lægen kan med stor sindsro erklære patienten for rask, når patienten ligger i det brede, gruppebaserede referenceområde, mens patienten, når patienten ligger uden for sit personlige referenceområde, stadig kan have symptomer på for lavt stofskifte.

Som Midgley et al. siger i artiklen, er det gennemsnitlige ikke et tilfredsstillende analytisk mål.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
  2. Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401

Deiodinaseaktivitet

Det er muligt at estimere deiodinaseaktiviteten ved at anvende ratioen mellem T3 og T4 (eller fT3 og fT4). En mere omfattende model kan findes her (se link nedenfor) og kan anvendes til at udregne egen deiodinaseaktivitet. Giv linket til din læge, idet det kan være med til at hjælpe med en mere kvalificeret vurdering af, hvor dit stofskifte ligger og evt. er på vej hen.

deiodinaseaktivitet
T3 og T4 “værdierne” er i nmol/l

Link til beregneren: http://spina.sourceforge.net/

Læs mere om beregneren i bl.a. denne artikel: Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401

“Vælg klogt” modtager 8,5 mio. kroner fra Danske Regioner

Danske Patienter og Organisationen af Lægevidenskabelige Selskaber er gået sammen om at imødegå overflødig og skadelig behandling. Baggrunden for projektet er udenlandske initiativer har dokumenteret at der bruges op mod 20 – 30 % til overflødige undersøgelser.

Dette kunne være et spændende projekt at implementere også på området for behandling af for lavt stofskifte.

Det, der kunne opfordres til, er en klogere og mere målrettet behandling af for lavt stofskifte. Samarbejdet mellem patient, praktiserende læge/speciallæge og endokrinologisk afdeling burde følge strammere rammer for udredning og behandling. Desuden skal der fokuseres på en hurtigere udredning og behandling af de sidste 20% med vedvarende symptomer. Et af midlerne kunne være anvendelse af den seneste viden om hvordan fT4, fT3 og TSH spiller sammen med henblik på at identificere patientens personlige og individuelle set-point.

udredning

Samarbejde II. Argument 4

Patienten udgør et begrænsende element i opgørelsen af resultatet af undersøgelser, idet patientens forventninger til behandlingen udgør et element, der forvrider resultatet. Der skal udarbejdes protokoller, der imødegår dette problem og løser konflikten mellem evidensbaserede undersøgelser og FDAs krav om at undersøgelser skal afspejle den daglige anvendelse af medicin. (Ref. 1)

Der er et åbenlyst behov for at få dokumenteret den ændring der skete med indførelsen af TSH som rettesnor for behandlingseffekten og fravigelsen af tidligere tiders behandlingstradition: at behandle (dosere) til effekt. Ved generelt at nedsætte dosis af L-T4 oplevede flere patienter vedholdende symptomer på for lavt stofskifte. For så yderligere at komme salt i såret mener mange læger, at det er patienten, der har et problem – stofskiftet er der ikke noget galt med (når de kigger på TSH).

Forskerne undrer sig i artiklen over, at denne ændring i behandlingsprotokol bliver til patientens problem – det burde snarere være sådan, at lægen påtager sig ansvaret for at sikre, at patienten bliver så velbehandlet som muligt. De henviser til et dansk studie (Ref.2), hvor de fremhæver at patienternes livskvalitet er lavere end før behandlingstart. Desuden stiller de spørgsmålstegn ved, om patienterne i den danske undersøgelse har fået normaliseret deres TSH (som i denne patientgruppe ikke er det mest effektive styringsparameter?)

Så forskerne mener, at patienter og læger skal arbejde tættere sammen.

Det, der er det gode ved udviklingen, er at der gennemføres stadig flere studier, der peger i retning af at udrede de sidste 20% af patienterne, der sidder tilbage med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
  2. Winther KH, Cramon P, Watt T, Bjorner JB, Ekholm O, Feldt-Rasmussen U, Groenvold M, Rasmussen ÅK, Hegedüs L, Bonnema SJ. Disease-specific as well as generic quality of life is widely impacted in autoimmune hypothyroidism and improves during the first six months of levothyroxine therapy. PLoS One. 2016;11:e0156925.

Samarbejde III. Shared Decision Making.

Der har i årevis været en diskussion om at anvende redskaber, hvor både læge og patient deler og diskuterer informationer. Formålet er at patienten på baggrund af lægens information oplever sig behandlet bedst muligt. Fordelene ved denne tilgang er at patienten opnår større tilfredshed med behandlingen og der spares både tid og penge. Metoden er også særlig anvendelig når der ikke er en klart defineret behandlingsvej – som det bl.a. ses ved behandling af for lavt stofskifte når standard behandlingen er virkningsløs som det ses hos op mod 20% af patienterne. (Ref. 1)

Se et praktisk eksempel på anvendelse af metoden her: https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(18)30710-5/fulltext

Der er ingen tvivl om, at rigtigt mange læger forsøger at praktisere denne form for samarbejde med patienten. Men nogle sygdomme kan være komplicerede at udrede og behandle, og netop i disse situationer bliver det meget vigtigt, at eksperterne arbejder med på løsningsmodeller, der kan hjælpe patienten. Det vil sige anvende alle laboratorieundersøgelser og lytte til patienten. Ikke begrænse og lukke for kommunikation.

Så måske kunne Thyroideaforeningen, Stofskiftesupport og SOS Ingenmandsland gå sammen og udarbejde den optimale behandlingsmodel set fra patientens synsvinkel?

  1. Shared Decision Making to Improve Care and Reduce Costs, Oshima Lee, Emily, Emanuel, Ezekiel J. 2013/01/02, 368:6-8 https://doi.org/10.1056/NEJMp1209500. New England Journal of Medicine

Samarbejde II. Argument 1

En gruppe bestående af engelske og tyske forskere har udarbejdet en grund gennemgang af hvordan behandlingen af for lavt stofskifte kan forbedres.

  1. Betydningen af TSH i diagnosticeringen skal nedjusteres og fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen af patientens situation. Resultaterne skal vurderes individuelt og lægen skal arbejde på at finde den enkelte patients unikke set-point. (Ref. 1)

Forskerne gennemgår grundigt argumenterne for anvendelsen af TSH og præciserer at TSH har både styrker og svagheder. Men det alvorligste problem indledningsvis er lægernes indstilling til patienten – i dag lytter lægen mindre til patientens symptomer og lægger vægt alene på laboratorieværdierne.

De slår fast, at alene TSH bestemmer, om du har for lavt stofskifte. Det stiller et klart krav til TSH – at lægerne er helt enige om referenceintervallet.

I de seneste årtier er dosis af L-T4 blevet mindre. Baggrunden er lægernes bekymring for at overdosere patienten. I samme tidsperiode er patientens symptomer blevet hyppigere.

Når læger lægger vægt på TSH alene rejser det to problemer –
1. – at kunne separere stofskiftesygdom fra anden sygdom. (Ofte møder lægen en patient med uspecifikke symptomer – lægen tager stofskifteprøver – men behandling med L-T4 virker ikke bedre end placebo når lægen forsøger at behandle de uspecifikke symptomer.
2. TSH mangler den præcision som diagnostisk redskab, som lægerne tillægger den.
a. Referenceintervallet for TSH er ikke entydigt fastlagt og accepteret.
b. Det er nødvendigt, at lægen indser, at der er et komplekst sammenspil mellem TSH, fT3 og fT4. Uden denne indsigt kan lægen og patienten ikke finde tilbage til patientens individuelle set-point.
c. Ved at genetablere patientes set-point reducerer lægen usikkerheden ved alene at anvende det brede TSH referenceinterval.
d. Ved at anvende både fT4 og TSH multivariat viser der sig et drageformet mønster i modsætning til det traditionelle rektangulære mønster, der findes nå man anvender værdierne univariat. Dette betyder at en person med et lavt TSH godt kan være rask og at en person med normalt TSH godt kan være syg.
Det kan kun dokumenteres ved en grundig udredning med måling og vurdering af fT3, fT4 og TSH sat i relation til patientens symptombillede.

Som det fremgår af denne gennemgang af dokumentationen for TSHs styrker og svagheder bygger den på grundig international dokumentation. Dette kan være med til at fremme det fremtidige samarbejde mellem patient og læge.

Medici et al. har udgivet et studie (Ref. 2), der fraråder anvendelsen af fT3 og T3 målinger i vurderingen af hvilke patienter, der vil have gavn kombinationsbehandling eller til vurdering af behandlingseffekten af kombinationsbehandling.
28% af 116 patienter, der blev screenet, blev udelukket fra deltagelse på grund af et for højt TSH.
15% af 116 patienter, der blev screenet, blev udelukket fra deltagelse på grund af et for lavt TSH.
32% af 116 patienter blev sat i kombinationsbehandling og 70% af disse fortsatte behandlingen.
TSH anvendes hyppigt til at træffe beslutninger, der er indgribende for patienten. Desværre fører det hyppigt til, at patienten igen og igen præsenterer lægen for symptomer på for lavt stofskifte. Ved at anvende en åben og anerkendende tilgang til patienten og ved at tage alle stofskiftetallene for at finde frem til patientens set-point kunne samarbejdet genoprettes og føre til at flere bliver velbehandlede.

Læs evt. mere her:

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
  2. Medici BB, la Cour JL, Michaelsson LF et al. Neither baseline nor changes in serum triiodothyronine during levothyroxine/liothyronine combination therapy predict a positive response to this treatment modality in hypothyroid patients with persistent symptoms. Eur Thyroid J 2017;6:89-93. https://doi.org/10.1159/000454878

Samarbejde II

Som det fremgår af omtaler både på SOS-ingenmandsland og Stofskiftesupport er der netop udgivet en ny artikel (ref. 1), der opfordrer læger til at revurdere de etablerede behandlingsmetoder, der i dag anvendes ved behandling af for lavt stofskifte.

Efter en indledning, der kort beskriver udviklingen af behandling af for lavt stofskifte, fokuserer forfatterne på 10 områder, de mener kan være med til at forbedre behandlingen af for lavt stofskifte.

  1. Betydningen af TSH i diagnosticeringen skal nedjusteres og fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen af patientens situation. Resultaterne skal vurderes individuelt og lægen skal arbejde på at finde den enkelte patients unikke set-point.
  2. Mangler i den diagnostiske proces. I takt med at lægerne, for at undgå TSH suppression, har reduceret L-T4 dosis, klager patienterne over manglende effekt.
  3. Lægen skal lytte til patienten, og der skal udarbejdes protokoller, der kan lede frem til optimal individuel behandling af for lavt stofskifte.
  4. Patienten udgør et begrænsende element i opgørelsen af resultatet af undersøgelser, idet patientens forventninger til behandlingen udgør et element, der forvrider resultatet. Der skal udarbejdes protokoller, der imødegår dette problem og løser konflikten mellem evidensbaserede undersøgelser og FDAs krav om at undersøgelser skal afspejle den daglige anvendelse af medicin.
  5. Der er behov for anerkendelse af, hvor kompleks behandling af for lavt stofskifte er. Derfor bør undersøgelserne afspejle denne kompleksitet og mindst tage alle 3 laboratorieværdier (TSH, fT4 og fT3) med i vurderingen af den individuelle patients tilstand. Gennemsnitsdata kan ikke anvendes i denne vurdering.
  6. Metaanalyser af effekten af kombinationsbehandling viser ingen effekt. Årsagen skal findes i opbygningen af undersøgelserne, ofte er der mange grupper (athyrotiske, Hashimotos og andre med lavt stofskifte) af sygdommen med i undersøgelsen. Det kan give et mudret billede og skjule både behandlingssucces eller behandlingsfejl. Derfor anbefales det, at bygge nye undersøgelser op, så de afspejler behandlingseffekt både på gruppeniveau og på det individuelle niveau.
  7. Overbehandling bekrymrer alle endokrinologer især i forhold til atrial fibrillation og osteoporose. Men det er vigtigt at holde sig for øje, at der er væsensforskel på overbehandling med L-T4 og endogent for højt stofskifte. TSH alene kan ikke anvendes i disse vurderinger – både fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen.
  8. Baseret på erfaringer fra andre terapiområder anbefaler forskerne at foretage reanalyse af de tidligere studier. Igen er det vigtigt at identificere grupper, der er ensartede, og sikre at se på den individuelle behandlingseffekt. Der er et påtrængende behov for nye studier, der afspejler kompleksiteten i behandlingen af for lavt stofskifte.
  9. Det er nødvendigt at kunne identificere de patienter, der vil have gavn af kombinationsbehandling. Udgangspunktet skal være ensartede grupper af patienter og ikke blandede grupper. Der skal også tages hensyn til, hvor effektivt den enkelt patient omdanner T4 til T3. Det understreges, at ved at supplere med T3 kan man undgå at overdosere med L-T4.
  10. Tidligere doserede man L-T4 indtil personen havde effekt. I dag bestemmer et bredt TSH niveau. Forsøg på gnavere viser at normalt stofskifte perifert udebliver på L-T4 behandling.

Konklusionen er lige så kompleks som resten af artiklen – men er på den anden side helt klar – der er behov for et samarbejde mellem lægen og patienten. Samarbejdet skal rette sig mod at minimere patientens vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Dette skal gøres ved at anvende alle de laboratorieværdier og behandlingsmetoder, der er nødvendige for at lindre patients symptomer. Internationale guidelines skal forblive vejledninger, fordi de bygger på ældre dokumentation.

Reference:

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Dette er igen en opløftende artikel skrevet af læger der er interesseret i at løse patientens problem. Opfordringen til at udvide antallet af undersøgelser fordi de giver et tydeligere billede af patientens tilstand er logisk. Når det er vanskeligt at finde frem til en løsning på problemet er det ikke klogt at reducere antallet af undersøgelser.

Jeg vil håbe at Midgley et als artikel kan danne grundlag for en åben tilgang til det fremtidige samarbejde, der skal udmønte sig i reduktion af patientens symptomer. Endelig skal det ikke glemmes at 80% af patienterne er velbehandlede.