Tag-arkiv: osteoporose

Samarbejde II. Argument 7

Overbehandling bekymrer alle endokrinologer især i forhold til atrial fibrillation og osteoporose. Men det er vigtigt at holde sig for øje, at der er væsensforskel på overbehandling med L-T4 og endogent for højt stofskifte. TSH alene kan ikke anvendes i disse vurderinger – både fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen. (efter Ref. 1)

Dette argument er et af de vigtigste i debatten om overbehandling eller underbehandling af for lavt stofskifte. Der er udgivet mange studier, der omhandler to vigtige temaer – hjerteflimmer og osteoporose – i behandlingen af for lavt stofskifte. Der er i de fleste studier ingen tvivl om at meget lavt TSH (under nederste referenceværdi) påvirker hjertet og knoglerne. Men…..

Hvor blev målingen og vurderingen af fT3 af? (T3 er det aktive hormon, der virker i vores celler) TSH er et signalhormon, der fortæller hvor meget T4 og T3, der er i vores blod. T3 udøver effekten.

Derfor er det paradoksalt at mange studier stadig fremhæver alle mulige grunde til at lade være med at måle fT3 og T3. Der er troværdige metoder til at måle T3 og fT3. (Læs eventuelt mere her: https://www.stofskiftesygdom.dk/derfor-anbefales-det-ikke-at-maale-frit-t3-i-danmark/)

Et af de helt store problemer i debatten blandt endokrinologer er fortolkningen af tallene. Måske er det selvskabt plage, fordi man ikke har fokuseret på den enkelte patients velbefindende, i stedet har lægerne fokuseret på gruppers gennemsnitstal for alle stofskiftehormonerne. Når man så ser på Index of Individuality, viser det sig, hvor uanvendelige disse gennemsnitstal er. Helt skævt går det, når lægen alene fokuserer på TSH for at påvise om patienten er syg eller rask.

Det er ikke nok at sige, at TSH ligger fint (inden for referenceværdierne). Lægen og patienten skal finde frem til den sammensætning af fT3, fT4 og TSH, der ligger tættest på patientens oprindelige set-point. For patienter behandlet med L-T4 alene (husk 80% af patienterne har det godt på denne behandling), kan et let undertrykt TSH være ideelt, ellers må lægerne ty til kombinationsbehandling med L-T3, variere dosis af L-T4 og L-T3 og på den måde finde frem til patientens set-point. Det burde være vejen frem når patienten stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Det er vist, at de indbyrdes forhold mellem T3, T4 og TSH er forskellige, når man sammenligner patienter behandlet med L-T4 og raske personer. Endnu en understregning af, at det er nødvendigt for lægen – i samarbejde med patienten – at finde det rette forhold mellem stofskiftehormonerne hos den individuelle patient. Det er ikke muligt at sige noget meningsfuldt om patientens tilstand alene på baggrund af TSH.

Hjerteflimmer (Atrial fibrillation) og risikoen for at den opstår kan ikke afsløres alene ved hjælp af en TSH måling.
Både for lavt og for højt fT3 kan til gengæld knyttes til hjerteflimmer.
I en befolkningsundersøgelse (Rotterdam studiet) øger et fT4 højt i normalområdet risikoen for udvikling af hjerteflimmer.

TSH værdier kan ikke sige noget om risikoen for at udvikle hjerteflimmer.

Læger er begyndt at sætte procenter på hvor meget T4 og T3 påvirker TSH. Det vil være medvirkende til at skabe forståelse for, hvad der skal til i behandlingen af for lavt stofskifte. Hvor meget L-T4 og hvor meget L-T3 skal patienten have for at nå det set-point patienten havde inden stofskiftesygdommen brød ud. Måske endda uden at undertrykke TSH?

Det er hverken ønskværdigt eller uden risiko at undertrykke TSH. Men det er nødvendigt at måle fT4 og fT3, når TSH ligger omkring den nederste referenceværdi – kun med de to tal, vil det være muligt kvalificeret at sige om patienten er overbehandlet.

Hvad er det, der sker, når lægen giver kombinationsbehandling? Patientens TSH falder – måske også under referenceværdien. Grunden er L-T3s korte halveringstid. Kort tid efter tabletten (fuld dagsdosis) er spist, oplever patienten hyppigt hurtig puls, ekstrasystoler eller ligefrem hjerteflimmer (alle tegn på overdosering). Det er det første væsentlige problem ved L-T3 behandling. Det næste er, at lægerne forsøger at undgå denne voldsomme påvirkning, ved at dele dosis over to til tre gange på en dag. Det leder til det næste problem – at det er svært at huske og indpasse medicinen i hverdagen.

Problemet med osteoporose er langt mere sammensat og der bliver jævnligt offentliggjort studier der peger i modsatte retninger så det er her som ved anden behandling nødvendigt for lægen at holde et vågent øje med om tallene ændrer sig hos den enkelte patient. Gennemsnitstallene kan ikke bruges til noget meningsfuldt.

Derfor er det vigtigt at lægen også inddrager patientens symptombillede i vurderingen af behandlingen. Det er nødvendigt at udvikle et et effektivt samarbejde hvor begge sider lytter – både patient og læge, og begge bidrager med viden og indsigt i sygdommen.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Forhøjet stofskifte og påvirkning af knoglerne

I forbindelse med behandling med høje L-T4 doser har der i årevis været konsensus om at disse høje doser påvirker omsætningen af knoglemassen, med risiko for udvikling af osteoporose, som også kombinationsbehandling antages at gøre. Ved thyrotoxikose ses knogleforandringer og en række markører er forhøjede og hænger sammen med hvor alvorlig sygdommen er.

Men når man ser på studier, hvor der anvendes suppressive doser af L-T4 er der ikke entydige tegn på, at det i denne situation forholder sig sådan. Det er vigtigt, at fremhæve at kvinder inden menopausen er i risikozone for at have en øget knogleomdannelse på høje doser af L-T4. Man ved ikke hvor meget man skal undertrykke TSH for at undgå denne effekt.

KILDE

Levothyroxine og osteoporose

Et tyrkisk studie slår fast, at der ikke i en 4-årig behandlingsperiode er signifikante ændringer i knogletætheden hos euthyroide levothyroxinbehandlede og kontrolgruppen.

We found no significant difference in lumbar BMD values between patient and control group suggesting that levothyroxine treatment have no effect on PMOP in Turkish population.
KILDE  Erciyes Med J 2018 • DOI: 10.5152/etd.2018.17065
Studiet rejser spørgsmålet – hvis patienten er velbehandlet, er der så øget risiko for at udvikle osteoporose.
Et tidligere tysk studie slog fast (KILDE), at der er en øget risiko for at udvikle osteoporose blandt patienter behandlet med levothyroxin. Her var der ikke adgang, pga undersøgelsens design,  til patienternes stofskiftehormondata, hvilket i modsætnigt til det tyrkiske studie gør det lidt vanskeligt at sammenligne deres resultater. Der bliver ikke redegjort for over/underbehandling.
Som det fremgår af rigtigt mange undersøgelser om dette emne er der ikke den store enighed. Igen ser vi undersøgelsesresultater der stritter i alle retninger med det resultat at der ikke rigtig er nogen der ved hvad der sker ved behandling med stofskiftehormoner. Faktum er at der er ikke studier der kan fortælle os det på grund af de store individuelle forskelle i årsagen til for lavt stofskifte og det medfører igen at det er nødvendigt med et individualiseret behandlingsforløb. Hvor lægen omhyggeligt følger de væsentlige parametre og justerer doseringen af stofskiftemedicin på baggrund af patientens tilstand.

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy (KILDE) er et interessant, enkelt og veldokumenteret studie, der slår fast, at der sker en række ændringer i stofskiftehormonniveauerne når skjoldbruskkirtlen opereres ud (og – antager forskerne – hos personer, der får for lavt stofskifte) . Forskerne tager udgangspunkt i en veldefineret gruppe patienter, der skal opereres for kræft i skjoldbruskkirtlen. Denne gruppe patienter behandles så i 3 grupper, hvor lægerne giver L-T4 så patienter enten er stærkt supprimerede, svagt supprimerede eller normale, alt målt på TSH.

Der gennemføres en række undersøgelser før og efter operationen, og forskerne kigger herefter på, hvad ændringerne gør ved en række objektive parametre hos patienterne:

  • Hvad sker der med vægt og puls? Læs mere
  • Hvad sker der med fT4 og fT3? Læs mere
  • Hvad sker der med kolesterol? Læs mere
  • Hvad sker der med SHBG?
  • Hvad sker der med knogleremodelleringen? Læs mere

Forskerne dokumenterer at der foregår dramatiske ændringer i sammensætningen af skjoldbruskkirtelhormonerne, og de demonstrerer, hvor vigtigt det er, at supprimere TSH mildt for at undgå negativ påvirkning af kolesterol og knoglemassen. De anvender altså før og efter data til at vise, hvor patientens gamle Set Point må formodes at ligge, og “før” målingerne bruges til at dokumentere dette. Dette er en undersøgelse, der klart påviser, at når skjoldbruskkirtlen er ved at sætte ud eller er blevet sat helt ud af spillet er det en god ide at supprimere TSH guidet af kolesterol, fT4 og fT3 og knogleremodelleringsmarkører.

Det kunne så være fint at lytte til patienterne og de symptomer de giver udtryk for at have. Så ville læge og patienter opnå det optimale samarbejde og sikre den bedst mulige behandling af patienterne. Denne undersøgelse giver ledetråde til dette arbejde.

 

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Ren T4 (levothyroxin) behandling og risiko for sygdom

En gruppe forskere fra Skotland har gennemgået lægejournaler for mere end 17.000 personer, der er i behandling med T4. De har set på data fra 1993 til 2001.

Personerne blev delt op i tre grupper:

  1. Undertrykt TSH ≤ 0.03 mU/liter
  2. Lavt TSH 0.04–0.4 mU/liter til normalt TSH 0.4–4.0 mU/liter
  3. Forhøjet  TSH >4.0 mU/liter

Personerne i gruppe 1 og 3 havde en højere risiko for at få hjerte-karsygdom, forstyrret hjerterytme og frakturer, mens man for de personer, der havde et TSH som nævnt i punkt 2, ikke fandt en øget risiko.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 95, No. 1 186-193

Stofskifte og knogleskørhed – osteoporose

Et nyt dansk studie har set på, hvad der sker med knogletætheden, når man er en premenopausal kvinde, der har Graves (for højt stofskifte). Ubehandlet for højt stofskifte nedsætter knogletætheden og øger dermed risikoen for knogleskørhed. Det samme kan ske, når man er overbehandlet med stofskiftehormon.

Kvinderne med Graves blev undersøgt inden de blev sat i behandling med stofskiftemedicin (thiamazole) i 18 måneder. I løbet af de 18 måneders behandling blev knogletætheden normaliseret. Derefter blev behandlingen stoppet og personerne fulgt i 18 måneder og her så man at knogletætheden faldt igen.

Det var formålet med undersøgelsen, at finde ud af om der er en sammenhæng mellem stofskiftehormoner og/eller stofskifte antistoffer på knogletætheden hos kvinder før overgangsalderen. Her antyder resultaterne en klinisk relevant effekt af skjoldbruskkirtlens hormoner på reguleringen af knoglerne også hos kvinder med Graves før menopausen. Desuden viser resultaterne en mulig direkte påvirkning af knoglerne via TRAb (TSH receptor antibodies/antistoffer). Nutrition & Metabolism 2010, 7:72

Der er en sammenhæng mellem stofskiftehormoner og risiko for knogleskørhed hos kvinder efter overgangsalderen

Høje værdier af frit thyroideahormon T4 blev i en undersøgelse i Europa sat i forbindelse med lavere knogletæthed i hoften. Højt frit T4 blev også sat i forbindelse med et øget knogletab i hoften. Risikoen for knoglebrud i hoften blev øget med 20% når fT4 og fT3 værdierne var forøget. Et højere TSH så derimod ud til at beskytte mod knoglefrakturer. Der var tilsyneladende en god effekt af højere fT4 og fT3 værdier på puls, gribestyrke og balance. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 95, No. 7 3173-3181