Tag Archives: monoterapi

Når lægen lytter og søger en løsning

Information, , , , , , , , , , ,

En meget vigtig artikel fra Pennsylvania i USA skrevet af Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, and Renu Joshi, MD – “Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life” viser med al ønskelig tydelighed, at det kan nytte, at lægen lytter til patienten og når standardbehandlingen ikke virker, så bør man finde en anden løsning. Så vidt jeg ved, har det altid været en del af god praksis blandt læger.

Når vi så ser på udviklingen af behandling af for lavt stofskifte i Danmark, ser vi en helt anden tilgang. Situationen har udviklet sig til at blive en kamp om at have ret. Ikke at lytte.

Desværre er der en udvikling hen imod at udelukke stadig flere fra at få en optimal behandling med de forskellige produkter, der er til rådighed. Det store spørgsmål er – hvad vil lægerne opnå med det?

Det bliver igen og igen understreget i kliniske studier, at der er omkring 10% af patienterne på monoterapi med levothyroxin, der ikke er velbehandlede – på trods af lægernes ihærdige forsøg på at behandle dem. Nu er det ikke sådan, at patienterne ikke er velbehandlede for at fornærme lægerne – men fordi de ikke har effekt af den behandling, de bliver tilbudt.

Det er her tilgangen i det amerikanske studie er vigtig: Lægerne forsøger i lang tid at behandle patienterne med levothyroxin, men indser på et tidspunkt, at de har opbrugt alle muligheder. Derfor skifter de patienterne til enten en kombinationsbehandling med syntetiske stoffer eller naturligt stofskiftehormon, og opnår effekt uden at give bivirkninger. Det er en eksemplarisk måde at imødekomme patienten på!

Inden ledende endokrinologer i Danmark gik helt i baglås – var der endokrinologer rundt i landet, der på samme måde som i det amerikanske studie forsøgte at finde frem til en optimal behandling af patienter, der ikke havde glæde af levothyroxin. I dag oplever vi en jagt på disse læger, der er helt urimelig og uvidenskabelig.

Heldigvis er der internationalt en anden tendens – nemlig at anerkende de svært behandlelige patienters behov. Det er på tide at stoppe det begrænsende behandlingssnævertsyn ledende danske endokrinologer lægger for dagen.

Så hvor længe er det rimeligt at endokrinologen bliver ved med at give levothyroxin, når patienten ikke har effekt af behandlingen? Hvornår er det nødvendigt at skifte til kombinationsbehandling? Hvor længe skal patienten holdes fast i dårlig livskvalitet, når nu der er flere behandlingsalternativer?

Læs mere om artiklen

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Grundigere udredning, , , , , , , , , ,

kolesterol

Ito Mitsuru og resten af hans forskerhold undersøgte også ændringerne i de behandledes patienters kolesterol. På langt de fleste parametre fandt de ingen ændringer.

Den eneste signifikante ændring fandt de i LDL-C i gruppen med normalt TSH. Så også her kan man sige, at tallene indikerer, at det vil være en god ide at supprimere TSH mildt for at sikre kolesterolværdier, som patienterne havde det inden operationen. I det hele taget lader det til at være en god ide at følge kolesterol, idet det er et objektivt mål for ændringer, der kan medføre helbredsproblemer på længere sigt. Kilde

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Grundigere udredning, , , , , ,

vægt og pulsEt usædvanligt interessant studie blev offentliggjort i april 2017. Titlen: “Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy”, peger på et vigtigt tema i behandlingen af stofskiftepatienter. At finde valide og uomtvistelige laboratorieværdier der kan hjælpe lægen og patienten med at give og få den allerbedste behandling. KILDE

Undersøgelsen blev gennemført på 133 patienter, der skulle opereres for papillær kræft i skjoldbruskkirtlen (papillary thyroid carcinoma). De blev efterfølgende inddelt i tre grupper, hvor behandlingsmålet var specifikke TSH værdier for hver af grupperne:

  • Kraftigt supprimeret  (≤0.03 μIU/mL),
  • let supprimeret (0.03 < TSH ≤0.3 μIU/mL) og
  • normal (0.3 < TSH ≤5 μIU/mL) TSH.

Før og efter operationen blev der undersøgt en række biokemiske markører:

  • Vægt
  • Puls
  • TSH
  • fT4
  • fT3
  • Kolesterolprofiler
  • SHBG – (sex hormon binding globulin)
  • Knogleomsætningsmarkører

Som det kan tænkes, bliver der fundet en del interessante resultater, hvor forskerne anvender patienten som sin egen kontrol i forhold til værdier før og efter. Det kunne være interessant, at endokrinologerne tog den model til sig – at forholde sig til før og efter resultater alt efter hvilke ændringer endokrinologen foretager sig – for at nå frem til den bedst mulige behandling.

Kombinationsbehandling – hvem skal vi behandle?

I dette afsnit fokuseres på vægt og puls. Der forekommer kun signifikant ændring i pulsen hos de patienter, der er blevet kraftigt supprimeret med L-T4 behandling. Selv ikke i TSH-nivauet mellem 0,03 og 0,3 μIU/mL påvirkes pulsen. Der forekommer ikke markante ændringer i vægten hos patienterne før og efter operationen. Studiet forløb over et år efter operationen, og det er vigtigt at tage med i betragtning, idet der af gode grunde ikke kan siges noget om langtidseffekten af den igangsatte behandling.

Læs de andre indlæg om artiklen:

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Tankevækkende resultater

Information, , , , , , , ,

I et hollandsk studie har forskere lagt data frem, hvor de ønsker at se på, hvilken indflydelse T4 behandling har hos patienter med den genfejl, der medfører at patienten ikke kan omsætte T4 til T3. De undersøgte både forskelle på stofskiftetal og på livskvalitet. Forskerne kunne fastslå at patienterne på T4 behandling havde det dårligere end kontrolgruppen, der bestod af raske personer. De kunne dog ikke se, at genfejlen skulle have nogen betydning.

Når man ser lidt nærmere på data fra studiet så:

  1. er de behandlede personer ældre end kontrolgruppen. Forskellen er signifikant.
  2. finder man at af de T4 behandlede patienter ligger 52% inden for det ønskede TSH interval (TSH <0.4 mIU/L (17%) or >4.0 mIU/L (31%)). I kontrolgruppen ligger 88% indenfor dette interval. Det betyder at 17% har tendens til at have for højt stofskifte og 31% har tendens til at have for lavt stofskifte. Det kan kun betyde at 48% af denne gruppe ikke er velbehandlede.
  3. ligger værdierne for TSH i den T4 behandlede gruppe (2,15 mIU/L) lidt lavere end i kontrolgruppen (2,68mIU/L). Forskellen var ikke signifikant. (Det kunne dog have været interessant at se resultaterne, hvis forskerne havde aldersmatchet grupperne. Så havde man måske set en markant forskel?)
  4. fritT3 ligger signifikant lavere i den behandlede gruppe i fht. kontrolgruppen.
  5. fritT4 ligger signifikant højere i den behandlede gruppe i fht. kontrolgruppen.
  6. de T4 behandlede patienter havde indrapporteret flere andre sygdomme end kontrolgruppen, ligesom de hyppigere tog anden medicin end stofskiftemedicin.
  7. fandt man, at der ikke var mænd nok til at sige noget meningsfuldt om deres livskvalitet sammenlignet med kontrolgruppen, men blandt kvinderne i studiet scorede de kvinder, der var i T4 behandling, lavere på følgende områder:
    1. fysisk funktion
    2. vitalitet
    3. mental sundhed
    4. social funktion
    5. smerter og
    6. generelle sundhedsområder
  8. fandt man ikke forskel mellem de to grupper på følgende to områder:
    1. kognitiv funktion eller
    2. i test af udførende funktioner

LINK TIL UNDERSØGELSEN

Hvad kan vi tage med fra denne undersøgelse?

  • 48% er ikke velbehandlede på T4 medicin (stemmer godt overens med andre studiers resultater)
    • hvad skal der til, for at komme tættere på “normalværdierne”?
      • sikre at man selv er omhyggelig med at tage sin stofskiftemedicin.
      • sikre at man ikke har mave/tarm problemer, der kan være med til at nedsætte optagelsen af medicinen
      • sikre at man ikke tager medicin eller kosttilskud, der hæmmer optagelsen af stofskiftemedicin
      • være vedholdende i fht. at få svar på, hvad der kan være årsagen til, at TSH værdierne ikke ligger inden for normalværdierne.
      • holde sig for øje at stofskiftet var/er en meget individuel balance mellem de forskellige stofskifteværdier. Derfor er det vigtigt, at sikre at man selv fortæller, hvordan man har det. Her kan et livskvalitetsundersøgelsesskema være en konkret hjælp.
    • fT3 og fT4 værdierne i gruppen, der bliver behandlet med T4, er signifikant forskellige fra kontrolgruppens værdier.
      • blandt få af studiets deltagere ligger disse værdier desuden uden for referenceområdet.

Det kunne være interessant at se, om de samme problemer med regulering af TSH gør sig gældende for læserne her på siden, så jeg har fremstillet en lille uvidenskabelig “undersøgelse”: Link til undersøgelse
Det er også mit håb, at vi kan få en debat om T4 behandling og om, der er nogle, der har fundet ud af, hvordan de kunne “normalisere” deres stofskiftetal og derved få det bedre.

 

Eksperiment med THYROSIM

Thyrosim©, , , , , ,

Jeg vil gerne vise forskel på:

  1. Monoterapi med L-T4 og kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3
  2. Forskellen på endogen thyrotoxicose og overbehandling
  3. Forskellen på kombinationsbehandling L-T4 og L-T3 i forholdet 1:20 og i forholdet som det er i Thyroid

Jeg anvender et computerprogram, der er frit tilgængeligt på nettet til at skabe disse forskellige scenarier. Link til programmet

1:

Monoterapi med L-T4
Fig. 1 Monoterapi med L-T4 hos en “patient” uden skjoldbruskkirtel.
Kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3
Fig. 2 Kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 hos en “patient” uden skjoldbruskkirtel.

Der er tydelig forskel på de to forskellige fremgangsmåder. Når der gives monoterapi, ses det tydeligt at T3 undertrykkes. Deiodinaseaktiviteten begrænses af L-T4. (Ref. 1)

2.

eksempel på for endogent for højt stofskifte
Fig. 3. Tænkt eksempel på for endogent for højt stofskifte – se TSH værdien 0,02

Ved at øge T4 og T3 sekretionen/udskillelsen kan der fremkaldes et mønster af endogent for højt stofskifte.

eksempel på overbehandling med L-T4
Fig. 4 Tænkt eksempel på overbehandling med L-T4

Der er en tydelig forskel på de to typer thyrotoksikose. Hvilket også betyder at det er nødvendigt at vurdere konsekvenserne af de to situationer forskelligt.

3.

Kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 i forholdet 1:20
Fig. 5. Kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 i forholdet 1:20
Efterligning af Thyroid dosering 180 mg
Fig 6. Efterligning af Thyroid dosering 180 mg givet 3 gange dagligt.

Som det fremgår stiger T3 helt op i toppen af referenceområdet på Thyroid og TSH signalerer overbehandling, men ikke noget der kommer i nærheden af det mønster der ses ved endogen thyrotoksikose

Test selv programmet her: http://biocyb1.cs.ucla.edu/thyrosim/cgi-bin/Thyrosim.cgi og se især de to eksempler, som kan simuleres. Der er desuden en rigtig god artikel som gennemgår de mulige årsager til, at en del patienter ikke har succes på kombinationsbehandling. Ref. 2

For god ordens skyld – dette er tænkte eksempler. Som mange endokrinologer har understreget, er det patientens tal og især symptomer, der skal behandles. Men programmet her kunne anvendes til at simulere en behandlingsstrategi. Der så kunne føres ud i livet.

Referencer
  1. Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401
  2. DiStefano J III and Jonklaas J (2019) Predicting Optimal Combination LT4+LT3 Therapy for Hypothyroidism Based on Residual Thyroid Function. Front. Endocrinol. 10:746. doi: 10.3389/fendo.2019.00746

Patienter med myksødem foretrækker T4+T3-kombinationsbehandling

Information, , , , ,

En ny dansk undersøgelse fremsætter denne interessante konklusion. Studiet der er bygget op som et krydsover studie bruger patienterne i to grupper som egenkontrol. Det vil sige at begge grupper får både monoterapi og kombinationsbehandling. Resultaterne mellem de to behandlingsforløb sammenlignes til slut.

“I syv af 11 scoringer på livskvalitet og depression sås der en positiv effekt ved kombinationsbehandling. 49% af patienterne foretrak kombinationsbehandling, og 15% foretrak monoterapi (p = 0,002).”(1)

I Ugeskrift for Læger (nr. 39) – kommenterer en overlæge følgende: “Den velgennemførte undersøgelse foretaget af Nygaard et al. viser imidlertid, at behandlingsresponset er variabelt, sandsynligvis relateret til visse genotyper, og indikerer, at et fåtal kan have brug for kombinationsbehandlingen.”

Det må vel snart gå op for flere læger i dette land, at der er nogle meningsdannende læger der klamrere sig til monoterapi – med den konsekvens at mange patienters velbefindende er væsentligt forringet.

Hvem ved, hvad der er godt for patienten?

Lægen og hans laboratoriestandardsvar eller patienten der må leve med konsekvenserne af en middelmådig behandling?

1. Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J et al. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4 mono therapy in patients with hypothyroidism, a double blind, randomised cross-over study. Eur J Endocrinol 2009;DOI:10.1530/EJE-09-0542.