Tag-arkiv: lavt stofskifte

Lavt stofskifte, type 2 diabetes og metabolisk syndrom

Det sydamerikanske stofskifte forbund Latin American Thyroid Society (LATS) tilføjer nu til deres guidelines at blandt patienter med T2D og metabolisk syndrom skal lægerne se på om de patienter der henvender sig med T2D og metabolisk syndrom skal undersøges for for lavt stofskifte da der ofte ses for lavt stofskifte også i disse to patientgrupper. (Ref. 1)

1: Gabriela Brenta, Alejandro Sosa Caballero, and Maria Tereza Nunes (2019) CASE FINDING FOR HYPOTHYROIDISM SHOULD INCLUDE TYPE 2 DIABETES AND METABOLIC SYNDROME PATIENTS: A LATIN AMERICAN THYROID SOCIETY (LATS) POSITION STATEMENT. Endocrine Practice: January 2019, Vol. 25, No. 1, pp. 101-105. https://doi.org/10.4158/EP-2018-0317

Ændringer i generne

I juli 2018 blev der offentliggjort et iransk studie der undersøgte sammenhængen mellem ændringer i TSHR rs2268458 og for lavt stofskifte. Ændringer i C-allelen kan være en risikofaktor for at udvikle for lavt stofskifte.

Studiet viste at TC og CC genotyper medvirkede til højt BMI. Hypotesen i studiet er at C allelen hyppigt ses hos personer med for lavtstofskifte og fungerer ved at forstyrre balancen mellem energiforbrug og energioptagelse med overvægt til følge. TC genotypen blev forbundet med højt calcitonin og CYP4501A1 niveauer – efter forskernes mening at calcitonin påvirkes af det lave stofskifte i denne type patienter , eller at der er en specifik effekt på generne der påvirker calcitonin og CYP4501A1. (1.)

I artiklen er der en interessant figur (fig. 6), hvor der er foretaget en opgørelse over, hvordan fordelingen mellem T og C alleler er i forskellige befolkningsgrupper og i dette studie er forholdet T/C i % 95/5 og blandt europæer er forholdet mellem T/C 77/23%. Forskerne antyder at når man har C-allelen har man også en højere risiko for at udvikle for lavt stofskifte.

  1. Journal of University of Babylon for Pure and Applied Sciences, Vol.(26), No.(8): 2018. The Association of TSHRGene rs2268458 Polymorphism with Hypothyroidism in Females of Babylon Province-Iraq, Batool Ibrahim Hussaina Maysaa, Adil Hadib Hussein, Jasim AL-Harbi. LINK

Disse studier af mutationer i vore gener er i sin vorden, men der er meget der tyder på at med præcis viden, kan der også sættes ind med præcis – individuel stofskiftemedicinering.

Få nu skiftet målemetode for de stofskiftepatienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte

I internationale vejledninger og artikler bliver det fremhævet at for de patienter, der stadig har problemer med deres stofskifteregulering, bør lægen vælge et bredere udsnit af stofskiftetal og de bør anvende sikrere målemetoder (LC/MS/MS) – navnlig til de patienter der kommer til lægen med persisterende symptomer på for lavt stofskifte.

Underbyggende citater:

LC/MS/MS eliminerer en del af faktorer, der giver usikre stofskiftetal. Man skal blot være opmærksom på, at disse prøver tager længere tid og er dyrere. Forhåbentlig vil tilgængeligheden øge anvendelsen og nedsætte prisen på prøverne. LC/MS/MS sikrer bedre resultater i forhold til fT4 værdier og anbefales af ATA ved diagnosticeringen gravide med stofskiftesygdom. (1.)

Et problem med de T3 og fT3 målemetoder, der anvendes i dag, er at de ikke er præcise. Der er stor forskel mellem resultaterne målt ved hjælp af immunassays og LC/MS/MS og disse forskelle ses især i det nedre område, netop der hvor resultaternes præcision er meget vigtig for at kunne vurdere om patienten mangler T3. Der er teoretiske fordele ved at anvende LC/MS/MS assays og kan muligvis blive fremtidens målemetode (1.)

TSH bør ikke anvendes som enkeltstående markør i vurderingen af skjoldbruskkirtelfunktion. Vi anbefaler at TSH anvendes sammen med fT4, fT3 og TT3 målt ved hjælp af LCMS/MS. (2)

Den signifikante korrelation mellem IA(immunassay)-fT4 og albumin og TBG antyder at denne metode afhænger af koncentrationen mellem de bindende proteiner heraf følger at metoden ikke måler fT4 præcist. (3.)

Vi foreslår vurdering af stofskiftehormonniveauer ved hjælp af LC-MSMS hos de patienter, der behandles med L-T4 og som fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte. Dette kunne hjælpe med at finde de ca. 20% som vil have glæde af at få L-T3 til deres L-T4 behandling (Kombinationsbehandling).(4.)

  • (1)
    • Jacqueline Jonklaas, Antonio C. Bianco, Andrew J. Bauer, Kenneth D. Burman, Anne R. Cappola, Francesco S. Celi, David S. Cooper, Brian W. Kim, Robin P. Peeters, M. Sara Rosenthal, and Anna M. Sawka.Thyroid.Dec 2014.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2014.0028
  • (2)
    • Sheikh SI, Parikh TP, Kushchayeva Y, Stolze B, Masika LS, Ozarda Y, et al. TSH Should not be used as a Single Marker of Thyroid Function. Annals Thyroid Res. 2018; 4(2): 151-154.
  • (3)
    • Inverse Log-Linear Relationship between Thyroid-Stimulating Hormone and Free Thyroxine Measured by Direct Analog Immunoassay and Tandem Mass Spectrometry. – Hendrick E. van Deventer, Damodara R. Mendu, Alan T. Remaley, Steven J. Soldin Clinical Chemistry Jan 2011, 57 (1) 122-127; DOI: 10.1373/clinchem.2010.154088
  • (4)
    • Welsh, K. J., & Soldin, S. J. (2016). DIAGNOSIS OF ENDOCRINE DISEASE: How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?. European journal of endocrinology, 175(6), R255-R263. doi: 10.1530/EJE-16-0193

For lavt stofskifte og jernmangel

I et indisk studie har forskerne undersøgt forholdet mellem jernmangel og indtagelse af stofskiftehormoner. De fastslår, at der er en relativt stor gruppe af patienter med for lavt stofskifte, der også har jernmangel. Dette kan medvirke til at behandlingen ikke fører til det ønskede resultat. Når både jern og ferritin ligger lavt, samtidig med at patienten har for laavtstofskifte, medfører det en hyper adrenerg tilstand (uro i sind og krop). Tager man så samtidig et T3 præparat vil de medføre en angst, der ikke er til at udholde. Kun når både behandlingen af jernmangel og af for lavt stofskifte iværksættes samtidig kan patienten tolerere L-T4.

Kilde: Banday TH, Bhat SB, Bhat SB, Bashir S, Naveed S. Incipient iron deficiency in primary hypothyroidism. Thyroid Res Pract [serial online] 2018 [cited 2019 Jan 6];15:138-41. Available from: http://www.thetrp.net/text.asp?2018/15/3/138/245563

Diæt – kan det hjælpe

En amerikansk forsker – Angela Leung – har set på de videnskabelige data, der er for indtag af forskellige fødevarer, der kan afhjælpe stofskiftesygdom. Angela Leung fremhæver, at data er stærkest for tilpas men ikke excessive doser af jod er gavnligt, og hos patienter med Graves kan supplerende selen være gavnligt. Ellers er der ikke mange data, der støtter, at man kan spise sig til eller fra et bedre stofskifte.

Jod bør man få nok af, men hverken for meget eller for lidt, da det er forbundet med risiko for udvikling af både for lavt og for højt stofskifte.

Korsblomstrede grøntsager er forbundet med goitrogen aktivitet. De indeholder glucosinolater, som er med til at producere sulforaphan og phenetyl- og indolytiske isothiocyanater, der menes at have anticancer effekter. Bagsiden af medaljen er, at glucosinolater danner metabolitten thiocyanat, der blokerer dannelsen af stofskiftehormoner. Der skal store daglige mængder til før de giver alvorlige problemer. Men det ville være rart med valide undersøgelser.

I forhold til soya så gælder de samme regler idet rimeligt dagligt indtag af soyaholdige fødevarer ikke vil medføre skadelige påvirkninger af stofskiftet eller indtaget af L-T4. Der er dog et problem for børn, der har behov for soyabaserede mælkeerstatning.

KILDE

Giver for lavt stofskifte symptomer

Det kan forekomme paradoksalt at en meget gammel sygdom, som for lavt stofskifte ikke har et klart  og veldefineret symptombillede, som alle endokrinologer er enige om præcist definerer for lavt stofskifte. Men det er et faktum at lægerne konstant fastholder, at de symptomer stofskiftepatienter præsenterer lægen for også findes hos raske personer med normalt stofskifte. Hvorefter patienten stilles skakmat på trods af en elendig livskvalitet og parkeres på livslang førtidspension eller stigmatiseres med en tvivlsom psykiatrisk diagnose.

Men og det er et stort men, lægerne står med et forklaringsproblem i forhold til ca. 5 -10% af problemerne, som må siges specifikt at være kendetegnende for for lavt stofskifte. Nogle endokrinologer vil gerne negligere problemet og tilskrive det en psykiatrisk diagnose. Andre endokrinologer forsøger at finde en vej til behandling af symptomerne med anden stofskiftemedicin og supplement med mineraler og vitaminer.

Denne gordiske knude har plaget behandlingen af for lavt stofskifte siden L-T4 blev opfundet og endokrinologerne fik TSH målingerne. Det der nu står tilbage er – set fra mit synspunkt – at når det hjælper en meget lille gruppe mennesker at få tilført T3 enten som syntetisk eller som naturlig stofskiftemedicin – en dyb undren over hvorfor man ikke anvender disse produkter og samtidig holder godt øje med patienterne og får nye erfaringer.

Læser du behandlingsvejledningen udgivet her i 2018 og kigger efter ordet ‘symptomer’ vil du finde, at der er stofskiftesymptomer, men dem har raske også – så de kan ikke bruges til at udrede din sygdom yderligere – og bliver du ved med at klage dig, så er det dit hoved det er galt med. De fleste læger burde vel anstændigvis i det mindste forsøge at give patienten en bedre livskvalitet og ikke blankt afvise patientens symptomer.

Læs evt. også dette debatindlæg fra en professor om, hvad der kan gøres for kronisk syge patienter.

Symptomer på for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.”

Hvordan skal vedvarende symptomer på for lavt stofskifte fortolkes? Er det anden sygdom uden sammenhæng til stofskiftet, eller er det tegn på, at patienten ikke har nok T3 perifert i vævene og hjernen til at opretholde en rimelig livskvalitet.

De danske endokrinologer har lagt sig fast på en meget konservativ behandlingsalgoritme, hvor det i bund og grund er nok at give L-T4. Det viser sig også i de tal som står i Eftersynet – nemlig at omkring 5% af patienterne i behandling for for lavt stofskifte får kombinationsbehandling. Disse 5% patienter og deres læger jages nu af endokrinologer som ikke mener patienten har symptomer fra stofskiftesygdom men alene fra anden endnu ikke opdaget sygdom. Eller også er der et psykisk problem. Det er problematisk. I kildefortegnelsen til ovennævnte behandlingsvejledning henvises til:

I dette studie kan man læse følgende:

  • A number of recent advances in our understanding of thyroid physiology may shed light on why some patients feel unwell while taking levothyroxine monotherapy.
  • This document is intended to inform clinical decision-making on thyroid hormone replacement therapy; it is not a replacement for individualized clinical judgment.
  • We found no consistently strong evidence for the superiority of alternative preparations

Men de slutter dette meget omfattende og sobre arbejde af med at påpege, hvor vigtigt det er at finde ud af, hvad der kan gøres for de patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte – og denne tilgang står i skarp kontrast til den meget lukkede tilgang til behandling af for lavt stofskifte, som ligger til grund for den seneste danske behandlingsvejledning og som repræsenterer, hvad danske endokrinologer fremover vil byde danske patienter. Der må det anerkendes, at udenlandske læger er langt mere åbne i deres tilgang til de problemer patienterne lever med.

TSH eneste mulighed for at diagnosticere for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose dette er det seneste danske oplæg til hvad der skal og ikke skal gøres når man står med en patient med for lavt stofskifte.

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.” Det er en af de mere interessante påstande i dette oplæg til behandling af for lavt stofskifte. Gad vide hvad man gjorde tidligere?

Diagnosen stilles altså på baggrund af TSH målinger. Der skal suppleres med T4 måling (for lave) – når TSH værdierne er for høje og T4 er for lav, så kan diagnosen for ‘lavt stofskifte’ stilles. Behandlingen kan iværksættes.

Er TSH og T4 målingerne korrekte?

Der er på det seneste sået tvivl om dette er tilfældet. Set i lyset af danske endokrinologers skråsikre tiltro til målingerne kommer patienter der fortsat har symptomer efter længerevarende behandling til at stå i en urimelig position.

Der er publiceret en del undersøgelser om TSH og andre stofskiftelaboratorieværdier og de centrale studier påpeger, at der er mange patienter som udviser for lavt stofskifte når der anvendes avancerede målemetoder. Det må siges, at når lægerne ikke gør sig den ulejlighed i deres arbejde, grænser det til pligtforsømmelse. Jeg har samlet de seneste kilder i dette indlæg:

TSH – og husk at lytte til patienten

Der er ingen videnskabelig grund til at stoppe udskrivningen af Thyroid®/ERFA

  1. Hvordan har du det?
    Når du vil beskrive, hvordan du har det, kan du med fordel tage udgangspunkt i de symptomer, Zulewski et al. har listet i deres artikel – de ønskede at finde frem til om patienten havde T3 mangel i vævene på trods af TSH i normalområdet.
    https://www.stofskiftesygdom.dk/et-eftersyn-en-amerikansk-oversigtsartikel-og-zulewski/
    Alternativt kan man bruge listen på denne side fra Dansk Endokrinologisk Selskab: http://www.endocrinology.dk/index.php/2-thyroidea-sygdomme/4-hypotyreose
    Uanset hvilken model du vælger, vil det give et konkret udgangspunkt for en ligeværdig dialog om symptomer og livskvalitet.
  2. Hvilken videnskabelig dokumentation lægger lægen til grund for sin beslutning?
    Bed eventuelt om den. Der er i dag så megen dokumentation for forskellige tilgange til kombinationsbehandling, at det er vanskeligt for lægen at holde sig helt opdateret, men samtale om kilder og deres udsagn er et godt grundlag for en positiv dialog. Dansk Endokrinologisk Selskab siger følgende om patienter der ikke responderer på levothyroxin:
    “Et mindretal, omkring 5-10%, vil have persisterende gener trods biokemisk euthyroidisme [4]. Det er endnu uafklaret om disse personer vil have gavn af kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3.”
  3. Har lægen anvendt et andet assay ved målingen af stofskiftehormonerne? Nye undersøgelser af analyseasseys viser, at der er problemer med resultaterne ved for høje og lave værdier og derfor er der en risiko for at for lavt stofskifte ikke opdages (Dansk Endokrinologisk Selskab er klar over dette problem i specielle situationer, men anbefaler endnu ikke at patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte bliver undersøgt med en metode, der anvender ultrafiltration – LC-MSMS)
    Læs mere her
  4. Der er et grundliggende problem – compliance – tager patienten medicinen som lægen har foreskrevet? Stofskiftemedicin har det ikke godt sammen med ret meget andet end vand de første 30 – 60 minutter før og efter det er indtaget. Det er et konkret problem for patienten.
    Mange patienter har mave/tarm infektioner/problemer, der påvirker optagelsen af T4 og det er en fejl, hvis patienten ikke er gennemgribende undersøgt på dette område.
  5. Eftersynet – kan læses her
    Når man kigger i teksten, viser det sig, at det er en meget lille procentdel, der modtager kombinationsbehandling i Danmark, og det kan undre, at der ikke er flere læger, der er interesseret  at eksperimentere mere med de muligheder, der findes.
    Læs med her
  6. 2 års behandling med kombinationsbehandling giver ikke komplikationer. Resultaterne fra en nyere amerikansk undersøgelse viser, at det ikke er nødvendigt at være så tilbageholdende som Dansk Endokrinologisk Selskab lægger op til (Citat: Præparater baseret på tørret svine-thyroidea (f.eks Thyroid® ), har et ufysiologisk højt og fikseret T3 / T4 forhold, hvorfor brug af denne præparat-type frarådes.”). Et studie med kombinationsbehandling (også Thyroid®) viser, at der ikke er komplikationer efter behandling i op til 2 år. Læs mere her
  7. Har du for lavt stofskifte og fungerer din skjoldbruskkirtel?
    Ja – så mangler du op til 20% T3 og har en svingende T3 produktion.
    Nej – så mangler du 20% T3.
  8. Hvad er din diagnose?

Eksperimenter med ny T3 formulering

For at imødegå et af de store problemer med T3 – nemlig den højeplasmakoncentration inden for meget kort tid efter indtagelsen af T3, har en amerikansk forkergruppe nu udviklet en formulering, der frigiver T3 langsommere.

Det er lovende og der er nu iværksat de første forsøg på dyr og indtil nu viser resultaterne sammenlignelig effekt på stofskiftehormoner og en lavere plasmakurve uden den top der kan være med til at give ubehagelige virkninger.

KILDE