Tag Archives: lavt stofskifte

En vigtig bog

Bog modtaget som anmeldereksemplar.

Jeg har haft lejlighed til at læse Antonio Bianco’s bog: Rethinking Hypothyroidism. Why Treatment Must Change and What Patients Can Do. Antonio C. Bianco, MD

Bogen understreger, at der er 10 – 20% af patienter behandlet med L-T4, som oplever vedvarende symptomer. Det er nok det mest opløftende budskab længe.

De vedvarende symptomer skal forfølges, andre sygdomme skal udelukkes (der er et grundigt afsnit i bogen der gennemgår mange af dem), og det er vigtigt at undersøge om patienten har for lavt stofskifte (!) En del patienter (~1/3) er blevet sat i behandling for for lavt stofskifte uden at have for lavt stofskifte. Herefter kan kombinationsbehandling afprøves. Den vil hjælpe omkring halvdelen af de patienter, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Der ud over er der gennemgange af vigtige kliniske studier, der dokumenterer at monoterapi med L-T4 ikke er i stand til at genskabe kolesterolniveauer, energiforbruget (metabolic rate) og nødvendige T3 niveauer også i hjernen.

Ud over dette er der vigtig gennemgang af den indflydelse medicinalindustrien og de etablerede guidelines har haft på udviklingen af behandlingen af for lavt stofskifte. Det er trist læsning. (Der savnes totalt den intensive konkurrence, som f.eks har udspillet sig mellem medicinalvirksomhederne på diabetesområdet.)

Bogen gennemgår den intensive forskning, der foregår på deiodinase området og som ifølge forfatteren kan være en af de medvirkende årsager til vedvarende symptomer hos patienter med for lavt stofskifte og genfejl.

Det mest opløftende i bogen er gennemgangen af de målrettede forsøg der udføres rundt i verden for at løse det problem der har fulgt L-T3 – den korte halveringstid og deraf følgende bivirkninger. Der arbejdes målrettet på at udvikle en formulering af L-T3 med en længere halveringstid og det tegner lovende på nuværende tidspunkt. Der ud over forskes der i stoffer der virker som T3, men som ikke indeholder jod. Hvad der er særligt interessant ved denne fremgangsmåde er at den kan målrettes til kun at virke i f.eks hjernen. Endelig er der forskning i gang som kan lede til reetablering af skjoldbruskkirtlen – mange forsøger med stamceller og der er forsøg der lykkes, så på et tidspunkt kan det også være en løsning for de personer, der stadig kæmper med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Alle disse forsøg peger på et reelt ønske om at løse problemet i stedet for blot at mistro patienten.

Dette leder til et af de initiativer forfatteren har været med til at sætte i gang, en gennemgang af de symptomer patienter med vedvarende symptomer videregav i forbindelse med en online undersøgelse i 2020:

  • Træthed
  • Føle sig søvnig
  • Forvirret mentalt
  • Problemer med at fokusere

Dette var de vigtigste symptomer patienterne fremførte.

Det gav anledning til en teori om hjernetåge og sammenhængen til træthed:

  • Vi er opmærksomme
  • Der er konstant konkurrende stimuli, derfor er vi nødt til hele tiden at kontrollere dem en ad gangen.
  • Dette tærer på vores fokuserede opmærksomhed
  • Vi bliver trætte

Undersøgelsen gav følgende svar på, hvad der kunne være med til at få patienten til at få det bedre (når alle andre muligheder var prøvet):

  • ~ 50% ændrede på deres adfærd:
    • hvile/bevægelse
    • ordentlig mad
    • reducere stress på arbejdet
  • ~ 15% ændrede på deres dosis af L-T4
  • ~ 10% fik L-T3 eller Thyroid

Bogen er vigtig fordi den bygger på solid dokumentation og understreger at det er nødvendigt at lytte aktivt til patienten og anerkende deres symptomer.

Tag bogen med til din læge, og lad ham læse den (evt. beholde den!). Den er et godt udgangspunkt for en fornyet gennemgang af din sygehistorie.

Stofskiftesygdom og ferierejser

To polske læger har skrevet en artikel om hvad det er vigtigt at tage i betragtning når man som stofskiftepatient skal ud og rejse. (Ref. 1)

Artiklen er værd at læse (den er på engelsk), men jeg har trukket nogle af hovedpunkterne frem her:

Stofskiftesygdom bør ikke forhindre nogen i at rejse.

Personer med stofskiftesygdom kan trygt rejse, når blot de træffer deres forholdsregler. Når rejsemålet vælges, er det vigtigt at tage hensyn til hvilken type stofskiftesygdom man lider af. Man skal vide at klimaet spiller en væsentlig rolle og har man for højt stofskifte kan man opleve at man sveder meget og ligefrem er overfølsom overfor varme, modsat er det med for lavt stofskifte, her kan man opleve, at man er meget følsom for kulde.

Rejsemålets luftfugtighed og højde over havet kan også være faktorer, der kan påvirke negativt.

Det er vigtigt meget grundigt, at undersøge hvad, og hvor meget rejseforsikringen dækker på rejsemålet. Det sidste man har brug for er overraskelser, der kunne have været undgået.

Nogle rejsemål kræver eller det anbefales at man får vaccinationer for forskellige sygdomme det kan den praktiserende læge være behjælpelig med.

Medicin skal altid opbevares i håndbagaen – det ses desværre at kufferter først senere (og nogle gange slet ikke) kommer frem til destinationen.

Hvordan skal I rejse? Der er en række forholdsregler det er værd at tage især nå man er på flyrejse. Man bør tale med sin læge om der er særlige forholdsregler man skal tage når man rejser med fly. Generelt om flyrejser kan man fremhæve at luftfugtigheden er lav derfor er det en god ide at have adgang til væske uden alkohol ligesom det er godt at anvede fugtighedscreme når ens hud har tendens til at tørre ud. Et godt råd til alle flypassagerer er at rejse sig og så rundt mindst en gang i timen for at undgå blodpropper. Lider du eventuelt af åndedrætsbesvær kan det være en ide at undersøge om det er nødvendigt med ekstra ilt-forsyning

Vi har efterhånden lært at når mange mennesker er sammen på et lille områder så er det nødvendigt med ekatra forholdsregler så infektioner kan undgås: Håndhygiejne, afstand i det omfang det er muligt og mundbind.

Har man valgt at rejse med skib – kort eller langt – er det en god ide at tale med lægen, om det er muligt/nødvendigt at få medicin mod søsyge.

En sund livsstil under rejsen er nødvendig:

  • Undgå stress
  • Regelmæssig søvn
  • Sund og afbalanceret kost.

Jo bedre man planlægger desto færre ubehagelige overraskelser kommer man ud for, så vær i god tid til fly, tog eller færge. Sørg for at alle bookninger til hotel/campingpladser/værelser er i orden og kan dokumenteres. Sidst men ikke mindst sørg for at bestille mad og spis på steder I er trygge ved. For patienter med skjoldbruskkirtelkræft gælder desuden, at de skal tilpasse rejseplanen i forhold til deres tilstand og velbefindende.

Så som patient med stofskiftesygdom er det muligt at rejse, når blot man følger disse enkle regler – desuden skal man selv være forberedt på alle ubehagelige eventualiteter og have sikret sig bedst muligt mod overraskelser. På den måde kan man bedre læne sig tilbage, slappe af og nyde turen.

  1. Travelers with thyroid disorders. Wiktoria Stańska, Krzysztof Korzeniewski, DOI: 10.5603/IMH.2021.0053 · Pubmed: 35146739

Lavt stofskifte og humør

Der er offentliggjort et kinesisk studie (1.), hvor forskerne fulgte 3 grupper af patienter – en rask kontrolgruppe, en gruppe der fortsatte på levothyroxin og en gruppe hvor det var nødvendigt at stoppe levothyroxinbehandlingen i en periode op til operation på skjoldbruskkirtlen.

Resultatet er tankevækkende (uden at være overraskende) – men patienterne, der måtte stoppe deres L-T4 behandling fik det markant ringere når der blev målt på angst og depression.

Desuden var der i hjernen en nedsat omsætning af glukose hos de patienter der ikke længere fik L-T4 – endnu et objektivt mål for, at der er noget galt. Forhåbentlig kan disse resultater lede til forsøg på de patienter i Danmark, der har vedvarende stofskiftesymptomer. Der kunne måske findes en sammenhæng til tågehjerne og andre kognitive symptomer og lokalt for lav glukoseomsætning (som følge af for lavt stofskifteniveau i hjernen)?

Forskerne kunne også vise en sammenhæng i den gruppe, der ikke fik L-T4, mellem stofskiftehormonmangel og angst/depression – og påvirkning af en række andre områder i hjernen. Dette får forskerne til at antyde, at det nedsatte stofskifte har en mere udbredt negativ effekt i hjernen.

  1. Wu S-q, Feng F, Zou R-j, Fu H-l, Sun J-w, Jia X-z, Yin Y-f and Wang H (2021) Abnormal Brain Glucose Metabolism in Papillary Thyroid Cancer Patients 4 Weeks After Withdrawal of Levothyroxine: A Cross-Sectional Study Using 18F-FDG PET/CT. Front. Endocrinol. 12:595933. doi: 10.3389/fendo.2021.595933

Spændende studie af stofskiftemedicin

Der kommer flere spændende studier som tiden går og endokrinologer indser, at det i mange tilfælde ikke er nok med levothyroxin.

Et amerikansk forskerhold samlede 75 personer med for lavt stofskifte, og gav dem stofskiftemedicin, uden de vidste, hvilken type de fik. Mulighederne var levothyroxin, kombination levothyroxin og liothyronin og endelig Thyroid. (1)

Som i en række andre studier gentog resultatet sig – kombinationsbehandling var bedre for mange af deltagerne (Og husk de vidste ikke hvilken medicin de fik). De, der oplevede mangelfuld behandling på levothyroxin, fik det bedre på kombinationsbehandling, særligt på Thyroid. Det må siges at være tankevækkende og som forskerne skriver er det på tide at finde ud af hvorfor. Generelt kan det nævnes at 45% foretrak Thyroid som deres førstevalg, 32% foretrak LT4/T3 som førstevalg, og 23% foretrak monoterapi med levothyroxin. Det er værd at tage med i betragtning, når patienten skal sættes i behandling. At der er kvalitative valgmuligheder.

  1. ENDO 2021. Abstract P51-6. Presented March 20, 2021, Læs referat fra Medscape her

Livskvalitet, smerte, træthed og en biomarkør?

Fremtidige studier blandt patienter med for lavt stofskifte bør fokusere på, hvordan DHEAS niveauet kan medvirke til at give patienten ledsmerter og træthedssymptomer.

Dette er et udpluk fra konklusionen fra et nyt studie (Ref. 1) om DHEAS som biomarkør dels blandt patienter med rheumatoid arthrit (RA), men også mens niveauet er så lavt at det ikke giver anledning til at diagnosticere patienten med RA. Et nedsat ikke sygeligt niveau kunne måske antyde, at der er forhold hos patienten, der skal undersøges nærmere.

En af referencerne til dette studie er en forskningsartikel (Ref. 2), der fremsætter en teori om, at der er en sammenhæng mellem inflammation hos patienten og risikoen for at udvikle/have for lavt stofskifte i leddene, og dermed øge risikoen for udvikling af gigtsygdom.

I de væv forskerne undersøgte, skete der en ændring i den lokale hormonsammensætning hen imod en øgning af rT3, som er inaktiv. Dette var hyppigere hos patienter med RA sammenlignet med patienter med osteoarthrit. TNF (proinflammatory cytokin) øger DIO3 som inaktiverer T3 til rT3. Så forskerne antyder, at der kan være en sammenhæng mellem skjoldbruskkirtlen og udvikling af RA.

Kan der i fremtiden etableres en sammenhæng mellem træthed, smerter og en lokal mangel på T3 vist ved lavt DHEAS?

  1. Shukla R, Ganeshani M, Agarwal M, Jangir R, Kandel G, Sankanagoudar S, et al. (2021) Dehydroepiandrostenedione sulphate (DHEAS) levels predict high risk of rheumatoid arthritis (RA) in subclinical hypothyroidism. PLoS ONE 16(2): e0246195. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246195
  2. Pörings, AS., Lowin, T., Dufner, B. et al. A thyroid hormone network exists in synovial fibroblasts of rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients. Sci Rep 9, 13235 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-49743-4

Et skridt på vejen

Livskvaliteten er forskellig blandt velbehandlede patienter med for lavt stofskifte og en gruppe raske kontrolpersoner. (Ref. 1)

Fra studiets konklusion: Selv om patienterne er velbehandlede, har kvinder med for lavt stofskifte en ringere livskvalitet sammenlignet med kvinder uden stofskiftesygdom.

Sundhedspersonale bør undersøge livskvaliteten blandt kvinder med for lavt stofskifte. Det er nødvendigt at gennemføre yderligere studier for sammenhængen mellem for lavt stofskifte og livskvalitet.

  1. Romero-Gómez, B.; Guerrero-Alonso, P.; Carmona-Torres, J.M.; Pozuelo-Carrascosa, D.P.; Laredo-Aguilera, J.A.; Cobo-Cuenca, A.I. Health-Related Quality of Life in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Women and Women without Hypothyroidism: A Case–Control Study. J. Clin. Med. 2020, 9, 3864.

Patientens komplekse behov og de begrænsede muligheder

Med udgangspunkt i, at der stadig er en gruppe patienter, der ikke er tilfredse med deres levothyroxin (L-T4) monoterapi, leverer Hoermann et al. en grundig og præcis oversigtsartikel om udfordringerne ved dagens behandling af for lavt stofskifte. (Ref. 1)

Omdannelsen af T4 til T3 ændres når patienten får L-T4 behandling.

  • Dette bevirker et tab af den TSH-styrede kontrol af T3,
  • ændring af den forbundne balance mellem serumkoncentrationer af TSH, fT4 og fT3 og
  • en reduceret fT3:fT4 ratio.

Derfor kan TSH ikke sikkert anvendes til at styre stofskiftebehandlingen.

Hvad skal ændres fremover i undersøgelser:

  • Individuelle set points, defineret på særlige betingelser, bør udgøre nødvendige biokemiske mål, der skal testes klinisk,
  • desuden skal der være et øget fokus på patientens kliniske symptomer
  • der skal findes markører for stofskiftehormonstatus i vævene.
  • Det er vigtigt at være opmærksom på, at når man anvender statistiske data, der er etableret ved at sammenlægge resultater fra forskellige behandlingsgrupper, kan man ikke uden videre anvende disse data når man behandler individuelle patienter. (Det er nødvendigt at separere de forskellige behandlingsgruppers resultater og sammenligne disse med den enkelte patients data)

I indledningen stilles tre centrale spørgsmål :

  • Hvornår har en person behandlingskrævende for lavt stofskifte?
  • Hvilken dosis er passende? ( – hormoner kræver variable doser tilpasset den enkelte patients behov.)
  • Hvilken behandling er den bedste? (L-T4 substituerer ikke T3)

Desuden er det vigtigt at fastslå hvilken præcis diagnose patienten har og om det lykkes at genetablere patientens oprindelige set point.

Studiet bygger på en gennemgang af studier offentligjort inden for de seneste 5 år (Op til 2019). Studierne blev udvalgt, så de bidrager med ny viden om farmakologiske egenskaber, effektivitet, anvendelighed i det daglige og bivirkninger.

Stødte forfatterne på kendte dilemmaer eller ikke løste problemer anvendte de matematiske principper, metodisk stringens og subjektiv vurdering til at træffe en afgørelse.

Gennemgangen af de farmakologiske egenskaber ved L-T4 er en tæt pakket opremsning af fakta og praktiske bemærkninger bl.a. om tarmsygdom/anden medicin og deraf følgende forringet optagelse af L-T4. Mange læger kunne med fordel bruge de 2 minutter, det tager at læse afsnittet igennem – det er en god repetition.

For lavt stofskifte

For lavt stofskifte beskrives bedst ved en krop, der er underforsynet med stofskiftehormoner eller som ikke reagerer på stofskiftehormonerne. Kliniske tegn på for lavt stofskifte er ikke særligt anvendelige når diagnosen skal stilles. Hyppigst (når der er jod nok tilstede) ses autoimmun thyroiditis eller Hashimotos med forstørret skjoldbruskkirtel – herefter følger fjernelse/jodbehandling af skjoldbruskkirtlen med efterfølgende for lavt stofskifte.
– Det er meget vigtigt at lægen diagnosticerer stofskiftesygdommen præcist. – Det er vigtigt at holde sig for øje, at visse typer ikke nødvendigvis kræver livslang stofskiftebehandling.

Det meget brede TSH reference område

Bestemmelsen af for lavt stofskifte – alene baseret på TSH måling – har et indbygget dilemma, da det ikke anbefales at behandle nye stofskiftepatienter med mindre deres TSH er > 10 mIU/L. Det giver et subklinisk rum fra ca. 4 mIU/L til 10 mIU/L TSH.
Dette skulle sikre, at der ikke indtræffer en for tidlig behandling af patienten.
Dette dilemma stiller krav om en revurdering.

Velkendte stofskiftesymptomer

Patienten med for lavt stofskifte har en række karakteristiske symptomer:

  • træthed
  • mangel på energi
  • kuldeintolerance
  • nedsat kropstemperatur
  • vægtøgning
  • mangel på appetit
  • hårtab
  • langsom puls
  • muskelsmerter
  • forstoppelse
  • menstruationsuregelmæssigheder
  • ændring i sex-lyst og “funktion”??
  • depressivt humør

Ved en nærmere fysisk undersøgelse kan man finde følgende:

  • hævede øjenlåg
  • opdunstet ansigt
  • nedsat ansigtsudtryk
  • bleg, tør hud
  • ru/tørt hår
  • hæs stemme
  • forstørret tunge
  • langsom tale
  • langsom puls
  • afkræftede muskler
  • langsomme reflekser
Patientens symptomer overses

Mange patienter har usikre og få symptomer (på for lavt stofskifte) og hos 50% er tydelige tegn på sygdommen helt fraværende. At symptomerne i visse tilfælde også kan pege på andre sygdomme, gør det vanskeligt at fokusere. Dette har bevirket, at lægerne foretrækker et TSH mål frem for et favorabelt klinisk resultat (i form af at patienten bliver symptomfri). Man ved, at gennemsnitligt TSH alene er et usikkert mål for den individuelle patient. Det er nødvendigt at inddrage patientens fulde historie og fremtræden. Referenceværdien for TSH er baseret på et gennemsnitstal beregnet på 95% af en sund befolkning – dette sammenholdt med den individuelle TSH-referenceværdi er snæver og veldefineret (idet fT4 bliver stimuleret (øget til et sundt niveau) af TSH) – altså helt unik for hver enkel person.

De slørede stofskiftetal

I behandlingen af stofskiftepatienten med for lavt stofskifte er der flere forhold, der kan medvirke til at patientens stofskiftetal bliver set i et helt forkert lys:

  • Studier, hvor flere behandlingsgruppers stofskiftetal er blandet, danner grundlag for at fortolke een veldefineret stofskiftesygdom.
    • De historiske data forplumrer udredningen og behandlingsmålet, fordi data blandet på denne måde trækker i forskellige retninger og giver et helt forkert gennemsnitstal, som er uanvendeligt i udredningen og målsætningen for den enkelte patient.
  • Set-point
    • Det faktum at lægen overser nødvendigheden af at finde den korrekte balancerede sammenhæng mellem TSH, fT4 og fT3
  • Index of individuality
    • Når laboratorieværdierne har et lavt index of individuality er værdien usensitiv og kan ikke anvendes som behandlingsmålsætning hos hovedparten af patienterne. Alle værdierne for TSH, fT4 og fT3 har et lavt index of individuality. Det sætter måden vi i dag fortolker TSH i relief.
  • Komplekst samspil mellem TSH, deiodinase 1 og 2 og omdannelse af T4 til T3.
    • Når vi er raske sørger systemet for, at TSH ved hjælp af en feed-forward mekanisme stimulerer deiodinase 1 og 2 til at levere netop den rette (genetisk bestemte) mængde T3 fra T4. Dette holder T3 stabilt nærmest uafhængigt af T4. Denne individuelle balance sættes ud af funktion ved behandling med L-T4. Kroppen forsøger under sygdom, at bibeholde et stabilt T3 niveau, dette sker på bekostning af ændringer i forholdet mellem T3 og T4 – hvilket påvirker TSH. Der ses to forskellige billeder alt efter om patienten har fået bortopereret sin skjoldbrusskkirtel eller om patienten har autoimmun thyroiditis. Endemålet bliver dog, at der ikke er en fungerende skjoldbruskkirtel i begge tilfælde.
  • Derfor er det ikke muligt at anvende TSH reference værdier – som er tilvejebragt fra en sund befolkning – som en troværdig indikator for en enkelt persons sande skjoldbruskkirtel-status.
    • TSH kan heller ikke definere behandlingsbehovet alene eller tjene som et præcist mål for L-T4 behandling.
Man kan ikke generalisere, men der mangler individuelt patientfokus

Fordi patienternes genetisk udgangspunkt er vidt forskellige er det ikke muligt at generalisere ud fra data, der ikke er behandlet med helt nye og vigtige statistiske metoder. Når lægerne alligevel gør det, sker det mod bedre viden og det giver hos ca 20% af patienterne elendige behandlingsresultater. Det ses af den meget fastlåste situation der udspiller sig mellem patienter der stadig har symptomer på for lavt stofskifte og lægerne der behandler dem. Det er disse forventelige resultater, der kommer af at anvende uforarbejdede data. Det er på tide at gentænke udgangspunktet:

Det er blevet stadig tydeligere at et historisk eksperiment, der bygger på en dårligt funderet “one size fits all” tilgang og en overforenklet TSH-centreret metode, der anvendes til at definere en udbredt sygdom som for lavt stofskifte, har fejlet.

Det er nødvendigt at vurdere alle data på baggrund af patientens fremtoning – laboratorieværdier kan ikke bruges uden de sættes i forbindelse med patientens symptomer. At ville bagatelisere patientens symptomer og forsøge at kategorisere symptomerne som hørende til en anden gruppe sygdomme ( eller måske som en funktionel lidelse), siger en hel del om lægens oprindelige diagnose. Forarbejdet har ikke været grundigt nok!

Hvilken medicin skal vælges ved behandling af for lavt stofskifte

Hovedparten af patienterne er velbehandledet med levothyroxin, men der er omkring 20%, der fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte. Der er et problem ved kombinationsbehandling og det er L-T3’s korte halveringstid – med den følger, når man giver dagsdosis på en gang, så stiger koncentrationerne af T3 til et ufysiologisk niveau. Hvilket giver bivirkninger.
– Det er nødvendigt at lægerne anerkender, at der opstår betydelige ændringer i samspillet mellem stofskiftehormonerne, når patienten behandles med L-T4. Hvilket – hos en betydende del af patienterne – giver vedvarende negative symptomer.
– I denne gruppe patienter kan det være nødvendigt at følge en eksperimenterende kombinationsbehandling indtil patientens oprindelige set-point er fundet. (Her er det ikke nødvendigt med blodprøver, men at lytte til patienten.)

Dosis

En lang række forhold påvirker den dosis af L-T4 som patienten har behov for:

  • sygdommens årsager (ætiologi)
  • kropsvægt
  • tidspunkt for indtagelse af medicinen
  • afstand til indtagelse af måltider (nødvendig da mad påvirker optagelsen af stofskiftemedicinen)
  • graviditet
  • anden medicin (- påvirker optagelsen af stofskiftemedicinen)
  • hvor god er man til at passe sin medicin (compliance)
  • individuel påvirkning af medicinen – hvordan reagerer den individuelle patient på medicinen.
  • Se i øvrigt den fulde liste i artiklen – der er mange detaljer at tage i betragtning.

Der er desuden – igen – diagnosen at tage med i overvejelserne. (Hvad er udgangspunktet for behandlingen)
– Hashimotos
– Graves
– Cancer
– Alder
Desuden kan alle de forskellige underdiagnoser være med til at give forskellige reaktioner på L-T4 behandlingen.

Hvis der er et mål, der har betydning for patienten med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, er fT3 (og ikke TSH) den biokemiske indikator, der giver det bedste mål for om patienten vil opleve symptomlindring på L-T4 behandling

If anything, serum FT3 serum concentrations, but not TSH, appear to be the most useful single biochemical indicator for symptom relief in patients treated with LT4,

Derfor er det vigtigt at holde sig for øje at den nyeste forskning peger på at subklinisk for lavt stofskifte kan være et tegn på flere også positive reaktioner på patientens nuværende livssituation. Det betyder at definitionen på subklinisk for lavt stofskifte skal tolkes meget omhyggeligt. Det er nødvendigt at se på set-point og dermed det balancerede forhold mellem fT4 og TSH – referenceværdierne for TSH alene kan ikke anvendes – som er det eneste anvendelige udtryk for patientens tilstand. Der ud over vil fT3 kunne anvendes, som et udtryk for hvor effektiv patientens deiodinase aktivitet er (og dermed pege på vejen til symptomfrihed).

Hermed er vi nået til at behandlingen nu vil bevæge sig mellem over- og underbehandling indtil patientens optimale set-point er fundet (fT3 kan være en hjælpsom prøve.)

Patientens symptomer er et kapitel for sig, idet disse ofte er uspecifikke – det vil sige, de peger ikke entydigt på for lavt eller for højt stofskifte og både læge og patient skal være opmærksom på dette.
– den autoimmune proces i sig selv
– hvor ondartet er sygdommen
– sygdommen påvirker patienten (frygt for cancer)
– desuden er for lavt stofskifte belastet af en lang række symptomer som træthed og vægtøgning – som også kan være med til at pege på anden sygdom. Årsagen er vel – når lægen er sikker på diagnosen – at stofskiftehormonerne påvirker alle celler i kroppen, hvorfor over- eller underbehandling kan medføre alle mulige uspecifikke symptomer.

Bivirkninger

L-T4 behandling er et sikkert stof der ikke giver mange problemer i behandlingen af for lavt stofskifte.

L-T3 giver bivirkninger, når det gives som engangsdosis. Gives det f.eks over 3 doser på et døgn, kan man holde sig under grænsen for bivirkninger.

Fig. 1 Forskel på L-T3 givet en gang daglig (blå) og givet 3 gange daglig (grøn) (simuleret med Thyrosim). Teoretisk kan den røde linje vise grænsen mellem bivirkninger (over) og ingen bivirkninger (under)

Der foregår i dag en voldsom debat i videnskabelige kredse om hvor farligt, det er at anvende kombinationsbehandling. Det er en meget rodet diskussion, der bygger på studier, der blander forskellige diagnoser ligesom lægerne blander endogen thyrotoksikose og thyrotoksikose forårsaget af L-T4 behandling. Disse tilstande kan ikke sidestilles, idet de biokemiske billeder er forskellige. Igen kan symptomer på overbehandling indikere at dosis er for høj/ikke på vej mod patientens genetiske, unikke set-point. Det understreges at tidligere studier af kombinationsbehandling ikke er i stand til styre/guide behandlingen af den enkelte patients stofskifte.

Det er også forfatternes udgangsreplik, at behandlingen skal bringe patienten i fokus. Ligesom de peger på, at der bør udvikles en langtidsvirkende L-T3 medicin.

Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW. Individualised requirements for optimum treatment of hypothyroidism: complex needs, limited options. Drugs in Context 2019; 8: DOI: 10.7573/dic.212597

Når 80% straks får det godt på levothyroxin, hvordan kan det så være, at de sidste 20% ikke bliver symptomfri

I 2017 udgav M. Ito og hans gruppe (ref. 1) et studie, hvor de undersøgte patienter, der havde fået fjernet deres skjoldbruskkirtel. De undersøgte effekten af tre forskellige TSH niveauer på en række biokemiske parametre for at finde ud af, hvornår patienterne kom tættest på det niveau, de lå på inden operationen. Patienterne blev behandlet med levothyroxin (L-T4).

Ændringer i stofskiftetallene
Fig. 1. Ændringer i stofskiftetallene TSH, fT4 og fT3 hos patienter, der har fået opereret deres skjoldbruskkirtel væk.

Det fremhæves i artiklen, at hos den gruppe, der har et let supprimeret TSH, har patienterne bl.a. samme niveau af lipider som før operationen. Det fremgår også, at der ikke er ændringer i niveauet af fT3 blandt de patienter, hvor TSH er let supprimeret. I alle tre grupper stiger fT4 – hvilket man forventer, når patienten behandles med L-T4. (Fig. 1)

Tilbage i 2018 udgav Larish et. al (Ref. 2) en artikel, hvor de slår fast, at hos personer uden skjoldbruskkirtelfunktion (athyrotiske) er der en klar sammenhæng mellem vedvarende symptomer på for lavt stofskifte og lavt fT3.

Forskergruppen foreslår derfor: Patienter og læger bør eksperimentere med doseringen for at opnå optimal symptomkontol og de skal ikke stole på et gennemsnitligt TSH mål, baseret på en rask befolkning.

For egen regning vil jeg foreslå, at der anvendes kombinationsbehandling hos de patienter, der stadig har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, med det formål at arbejde hen mod patientens eget set-point – der hvor de er symptomfri. Derved kan patienten undgå alt for høje fT4 værdier og for lave TSH værdier. (Fig. 2)

Symptomfri
Fig. 2. Reference 2 på billedet er reference 4 nedenfor.

Ved at anvende L-T4 og L-T3 i kombination vil det være muligt at bevæge fT4 og fT3 – og dermed TSH – rundt, indtil patientens set-point er fundet og patienten bliver symptomfri.

Udfordringerne

Der er forskellige retninger blandt toneangivende endokrinologer, der mener, at deres behandlingsmetoder er de rette. Behandlingsvejledninger fra forskellige medicinske selskaber slår fast, at TSH og måske fT4 er udmærkede udgangspunkter for at vurdere effekten af behandling af for lavt stofskifte. Målet er at få værdierne til at ligge inden for referenceområderne. Ud over behandlingsvejledninger bliver der konstant udgivet bøger og artikler, der fastholder dette synspunkt og i visse tilfælde langes der også hårdt ud efter de patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte, når de leder efter en forklaring på hvorfor denne metode (at støtte sig til TSH og evt fT4) fastholder dem i et liv med en ringe livskvalitet. (Eksempel)

Det siger sig selv at dette behandlingsprincip, hvor TSH blot skal ligge inden for normalområdet, nødvendigvis må give problemer – TSH afspejler hvor meget T4 og T3, der er til rådighed i blodbanen. Det er opgaven at finde patientens individuelle kombination af T4 og T3 – når den er fundet, ligger TSH rigtigt for patienten – lægen har en symptomfri patient. Springer lægen dette skridt over vil det give vedvarende symptomer på for lavt stofskifte hos en stor del af patienterne.

Baggrunden for at TSH ikke er så velegnet som behandlingsmål, skal findes i index of individuality. Når dette index er under 0,6 er det ikke tilrådeligt at anvende målemetoden til udredning af patienten. Stofskiftehormonernes index ligger langt under 0,6. Læs mere her

  1. Mitsuru Ito, Akira Miyauchi, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Akane Ide, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Minoru Kihara, Yasuhiro Ito, Kaoru Kobayashi, Akihiro Miya, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Nobuyuki Amino. Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy. Thyroid.Apr 2017.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2016.0426
  2. Symptomatic Relief is Related to Serum Free Triiodothyronine Concentrations during Follow-up in Levothyroxine-Treated Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Rolf Larisch, John E M Midgley, Johannes W Dietrich, Rudolf Hoermann. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2018; 126(09): 546-552 DOI: 10.1055/s-0043-125064
  3. Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401
  4. Benhadi, N., Fliers, E., Visser, T., Reitsma, J., & Wiersinga, W. (2010). Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers, European Journal of Endocrinology, 162(2), 323-329. Retrieved Jun 3, 2019, from https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/162/2/323.xml

Samarbejde II. Argument 8.

Baseret på erfaringer fra andre terapiområder anbefaler forskerne at foretage reanalyse af de tidligere studier. Igen er det vigtigt at identificere grupper, der er ensartede, og sikre at se på den individuelle behandlingseffekt. Der er et påtrængende behov for nye studier, der afspejler kompleksiteten i behandlingen af for lavt stofskifte. Ref. 1.

Argumentet er, at lægerne skal revurdere tidligere studier ud fra den nye viden, lægerne har erhvervet, efter de studier, lægerne bygger deres behandlingsvejledninger på, blev publiceret. Dette er gjort på andre terapiområde med betydelig succes.

Dette kræver også en ændring af opbygningen af fremtidige studier, hvor fokus bør være på patientens udsagn og en individualiseret behandlingsplan, derpå skal der anvendes moderne og sofistikerede statistiske metoder til at analysere sig frem til effekterne af behandlingen.

Selv om laboratorieværdier er gode at læne sig op ad og er vigtige, må de aldrig fjerne lægens fokus fra patientens historie eller markører for vævseffekt af T3. Igen lægges der op til et samarbejde mellem læge og patient, hvor lægen skal være langt mere lydhør overfor og fokuseret på patientens symptombillede.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Set point og skjoldbruskkirteloperation

Et nyt israelsk studie har undersøgt nogle af de fysiologiske konsekvenser operativ fjernelse af skjoldbruskkirtlen som følge af kræft har. (Ref. 1)

Forskerne fandt at energiforbrug i hvile (resting energy expenditure – REE), REE i forhold til lean body mass, puls, systolisk og diastolisk blodtryk var signifikant højere efter patienterne havde været behandlet et år med supprimerende L-T4 doser, sammenlignet med de værdier de havde inden operationen. Forskerne understreger, at det er vigtigt at opveje fordele og ulemper ved supprimerende L-T4 behandling. Det bør overvejes, om det alene skal være patienter med høj risiko for igen at få kræft i skjoldbruskkirtlen, der bør modtage supprimerende L-T4 behandling.

I artiklen blev jeg fanget af tabel 1, der viser tallene for TSH, fT4 og TT3 inden operationen og efter operationen. De 15 patienters oprindelige set-point er vidt forskellige når man ser på deres tal for TSH, fT4 og TT3. TSH spænder fra 0,26 til 5,20 TSH mIU/mL og ikke en værdi er den samme. Frit T4 spænder fra 0,77 til 131 ng/dL og her er der heller ingen ens værdier. Total T3 spænder fra 95,95 til 156,74 ng/dL stadig ingen ens værdier. Derfor opstår der 15 helt unikke set-points – en for hver patient. Netop det sted hvor patienten har det godt, og der er balance i værdierne. Efter deres operation ser det noget anderledes og der skal med sikkerhed arbejdes med medicinen for at opnå et tåleligt liv.

Det siger sig selv at både lægen og patienten har et fælles ansvar for at finde frem til patientens unikke set-point og der er kun en vej – at prøve sig frem, tålmodigt og metodisk.

Der er yderligere informationer i dette indlæg:

Referencer:

  1. Elena Izkhakov, Nachum Vaisman, Sophie Barnes, Micha Barchana, Naftali Stern, and Lital Keinan-Boker.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0483