BOOST Thyroid er en app til registrering af især Hashimotos symptomer. Den og artiklerne bag er på engelsk.
Der er desuden en poster om app’en under kongressen 89th Annual Meeting of the American Thyroid Association®, der netop er ved at gå i gang (30. oktober 2019). Titlen på posteren er: DIGITAL TOOLS MAY HELP PHYSICIANS OPTIMIZE PATIENT SYMPTOMS AND INDIVIDUALIZE TSH TARGETS
LINK til posteroversigten (Søg på BOOST)
Der er publiceret et interessant nyt amerikansk studie der (igen) sætter spørgsmålstegn ved sikkerheden af de traditionelt anvendte immunoassays.
Sheikh SI, Parikh TP, Kushchayeva Y, Stolze B, Masika LS, Ozarda Y, et al. TSH Should not be used as a Single Marker of Thyroid Function. Annals Thyroid Res. 2018; 4(2): 151-154.
De måler ganske enkelt forkert, sammenlignet med moderne målemetoder baseret på LCMS/MS (Væskekromatografi-massespektrometri) målemetoder. Stadig flere studier drager de almindeligt anvendte immonoassay resultater i tvivl. Der er for store måleusikkerheder.
Den, der bliver vurderet på et usikkert grundlag, er patienten.
Forskerne tager fat i det faktum, at der er signifikante forskelle i koncentrationerne på TSH mellem forskellige personer (intraindividuelle TSH koncentrationer). Desuden er de opmærksomme på, at der forekommer ændringer både i løbet af et døgn og mellem kønnene. Forskerne mener i det hele taget at når man ser på det samlede billede bliver TSH generelt et usikkert måleværktøj.
Bl.a. fremhæves det i artiklen at der kan være op til 1.0 μIU/mL forskel på grund af forskelle i specificiteten i de anvendte immunassays ovf. human TSH. Der gives i artiklen flere eksempler på hvorfor endokrinologer og læger bør samle mere viden om, hvor det samlede stofskiftehormonbillede af de plagede patienter ligger.
På baggrund af deres data påstår de, at der en misklassifikation på 16% i gruppen af kvinder og bruges modellen på den store amerikanske befolkningsundersøgelse NHANES anslår forskerne at der er 6% der ikke er korrekt diagnostiserede.
De slår på baggrund af egen og andres undersøgelser fast at:
The frequent use of TSH alone to screen for thyroiddysfunction should be discontinued.
In summary, TSH alone should not serve as the gold standard for the measurement of thyroid status. More accurate assessment is afforded through additional mass spectrometric measurement of thyroid hormones in combination with physician assessment of the patient’s clinical condition
Behandling af hypothyreose dette er det seneste danske oplæg til hvad der skal og ikke skal gøres når man står med en patient med for lavt stofskifte.
“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.” Det er en af de mere interessante påstande i dette oplæg til behandling af for lavt stofskifte. Gad vide hvad man gjorde tidligere?
Diagnosen stilles altså på baggrund af TSH målinger. Der skal suppleres med T4 måling (for lave) – når TSH værdierne er for høje og T4 er for lav, så kan diagnosen for ‘lavt stofskifte’ stilles. Behandlingen kan iværksættes.
Der er på det seneste sået tvivl om dette er tilfældet. Set i lyset af danske endokrinologers skråsikre tiltro til målingerne kommer patienter der fortsat har symptomer efter længerevarende behandling til at stå i en urimelig position.
Der er publiceret en del undersøgelser om TSH og andre stofskiftelaboratorieværdier og de centrale studier påpeger, at der er mange patienter som udviser for lavt stofskifte når der anvendes avancerede målemetoder. Det må siges, at når lægerne ikke gør sig den ulejlighed i deres arbejde, grænser det til pligtforsømmelse. Jeg har samlet de seneste kilder i dette indlæg:
Et indlæg på facebook gav mig myrekryb, da det i al sin enkelhed viser, hvad der sker når man ikke lytter til patienten, men alene kigger på sparsomme laboratorieværdier. Laboratorieværdier der måske ikke viser patientens rette stofskifteniveau. (link)
Indlægget beskrev, hvordan stofskiftepatienter, der ikke kan tolerere den syntetiske medicin, i deres stræben efter et tåleligt liv vælger medicin købt på internettet og behandler sig selv uden det fornødne og forventelige lægelige tilsyn.
Ved at indføre en voldsomt restriktiv algoritme for laboratorieværdierne kaster sundhedsvæsenet sine stofskiftepatienter ud på et gråt marked, hvor der ikke er nogen form for kontrol med medicinen – det er skammeligt!
Almindelig snusfornuftig behandling –
er ikke længere noget, der har status. At spørge ind til hvordan patienten har det, er unødvendigt for det syge sundhedsvæsen. Det viser sig ellers, at den hurtigste og billigste behandling opnåes i et TÆT og TILLIDSFULDT samarbejde mellem læge og patient. (Ikke mellem læge og laboratorieværdierne!)
I de ekstreme tilfælde, hvor skjoldbruskkirtlen er blevet bortopereret eller gjort inaktiv ved hjælp af radioaktivt iod, viser det sig i megen forskning, at det ikke er muligt, at genetablere de laboratorieværdier patienten havde inden indgrebet, selv når TSh behandles helt ned i den laveste del af normalområdet. Hvad kan sundhedsvæsenet stille op i en sådan situation? Lige for tiden er der en tendens til, at man kun udskriver levothyroxin, uanset hvordan patienten har det på denne i dette tilfælde utilstrækkelige behandling. (LINK – LINK – LINK)
Desværre er dette en tilsyneladende uendelig historie, hvor det ikke er muligt at se en ende på udviklingen. Der må dog være oplyste og kloge læger, der er i stand til at se igennem dette vanvid og sikre restgruppen en tålelig og rimelig behandling. Heldigvis publiceres international og dansk forskning, der peger på, at der kun er en vej til den optimale behandling, nemlig grundig og omhyggelig udredning og tilpasning af medicinen så der opnås det bedst mulige resultat gennem afprøvning af kombinationsbehandling – hvilket i øvrigt også anbefales i internationale vejledninger.
Efter min mening er det meget farligt, at læger i dag er så restriktive i deres ordination af kombinationsbehandling (Ifølge Eftersynet er de seneste tal for omfanget af patienter der er på kombinationsbehandling omkring 5% altså langt fra de 10-20% er ikke er velbehandlet.). Patienter bliver frataget muligheden for at blive fulgt professionelt, få justeret deres stofskiftemedicin (i forhold til deres symptomer) og frataget muligheden for at få den optimale behandling (ved at fokuseret på et normalområde baseret på en usikker TSH målemetode). Dette er så meget mere grotesk, når man betænker at mange patienter med kloge lægers hjælp er velfungerende på kombinationsbehandling, men fratages denne mulighed af mindre kloge læger!
Et studie fra Kroatien har undersøgt forskellige grupper af patienter med for lavt stofskifte. En gruppe der havde for lavt stofskifte (150 deltagere) og patienter der ikke længere havde en fungerende skjoldbruskkirtel (110 deltagere). Desuden havde de en kontrolgruppe bestående af raske mennesker (210 deltagere). De ønskede at undersøge den feedback kontrol, der foregår mellem TSH og T4 og T3 hos levothyroxin-behandlede patienter.
I studiet viste det sig, at der i stofskiftepatienterne skete nogle signifikante ændringer i forhold til stofskifteforholdene hos de raske personer. I gruppen med for lavt stofskifte (med delvist fungerende skjoldbruskkirtel) ændrede TSH værdierne sig mod højere værdier, mens TSH i patienterne i gruppen uden fungerende skjoldbruskkirtel ændrede sig mod lavere værdier. I gruppen med delvist fungerende skjoldbruskkirtel så man højere T4 værdier og højere TSH værdier. Desuden kunne forskerne kun normalisere TSH hos 5% af personerne med for lavt stofskifte og hos 10% af personerne uden fungerende skjoldbruskkirtel, når T4 samtidig blev for højt (hyperthyroxinemia). T3 var lavere i begge patientgrupper, ligesomT3 ikke blev påvirket af en højere levothyroxin dosis. I gruppen uden fungerende skjoldbruskkirtel blev T3 heller ikke påvirket af en højere koncentration af T4 i blodet.
Forskerne konkluderer, at deres resultater indikerer at nedsat T3 koncentration i blodet er en væsentlig grund til nedsat TSH- skjoldbruskkirtelhormon feedback kontrol hos patienter, der behandles med levothyroxin.
KILDE: https://doi.org/10.1016/j.ando.2017.11.003
Kompleksiteten i behandlingen af for lavt stofskifte fremgår også af denne tyske forskergruppes mange både teoretiske og kliniske studier, senest afspejlet i gennemgangen og kritikken af det ældre datamaterialer, der fortsat danner grundlag for behandlingen:
Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed
Dette kan så yderligere holdes op imod ny kritik af de målemetoder diagnostiseringen hviler på. Kritikken går her på, at der er mange patienter, der kan gå rundt med et uopdaget biokemisk for lavt stofskifte:
Disse studier og de komplicerede samspil mellem TSH og T3 og T4 kan være med til at sætte et stadig større spørgsmålstegn ved den begrænsning i brug af de forskellige hormonmålinger. Denne praksis kan kun vække undren – men det er glædeligt at der internationalt er stadig større fokus på andre tilgange.
I denne måned – juli 2018 – er der udgivet tre studier, der alle peger på, at det er meget nødvendigt at tage den nuværende behandling af for lavt stofskifte op til revurdering.
Det første studie tager fat på, at undersøge de eksisterende TSH og øvrige stofskiftetals nøjagtighed. Der etableres en nyt begreb – biokemisk for lavt stofskifte – kendetegnet ved at patienten har normale værdier, men stadig føler sig utilstrækkeligt behandlet. En ny målemetode kan afsløre, at der kan være tale om for lavt stofskifte.
Det næste studie tager fat på det ældgamle og ganske uetiske problem, at fordi det er en kvindesygdom, skal behandlingen nok findes i det psykiatriske område. Set i det lys er det godt at stadig flere forskere leder efter målinger, der objektivt kan vise om patienten har for lavt stofskifte.
Det tredje studie i rækken fremsætter en grundig og kvalificeret kritik af de sammenlignende undersøgelser mellem T4 og kombinationsbehandling med T4/T3. En kritik der antyder, at der ikke gives kombinationsbehandling i et større omfang på grund af konklusioner fra studier, der ikke var designet godt nok til at kunne danne grundlag for så vidtrækkende begrænsninger i brugen af kombinationsbehandling – selv om det i praksis viser sig at rigtigt mange er godt hjulpet uden at få alvorlige bivirkninger. Der må og skal gennemføres kvalificerede undersøgelser til gavn for lægerne og patienterne.
Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed
Hvor stiller det så dansk forskning i stofskiftesygdomme? Hvordan skal vi fortolke, at et så vigtigt instrument som frit T3, stort set er blevet gjort utilgængeligt i Danmark?
Et nyt amerikansk studie har haft fokus på de personer, der ikke har gavn af monoterapi med levothyroxin. De personer der ikke blev symptomfri blev tilbudt enten en kombination af levothyroxin (T4) og liothyronin (T3) eller naturligt stofskiftemedicin (Thyroid). Studiet er gennemført over en periode på ca 2 år, så det er solide data studiet fremlægger.
Sammenlignet med patienter der var på LT4 monoterapi, 89,5% af dem der fik kombinationsbehandling med syntetiske produkter havde terapeutiske TSH værdier. Ligeledes havde 96,5% af dem der fik naturlige stofskiftehormoner terapeutiske TSH værdier. Mindre end 5% af patienterne havde forhøjede fT3 værdier. Ingen af de patienter, der havde unormalt lave TSH værdier eller forhøjede fT3 eller fT4 niveauer, var blevet indlagt på grund af arrytmier eller thyrotoxicose. I forhold til livskvalitet viste det sig at mere end 92% svarede at de havde det “fremragende”, “meget godt” eller “godt” når de blev spurgt til deres helbred efter at være skiftet fra LT4 monoterapi til en form for kombinationsbehandling.
Dette er et første skridt på vejen mod en bedre stofskiftebehandling i fremtiden. Vi må håbe, der kommer flere studier af denne slags, så alle stofskiftepatienter kan blive behandlet bedst muligt.
Med henblik på at skabe et overblik over de forskellige formuleringer af levothyroxin, deres optagelse og virkninger har en gruppe italienske forskere samlet en række relevante artikler, hvor patienter har været behandlet med tabletbaseret levothyroxin, og på grund af utilfredsstillende resultater er blevet sat i behandling med enten flydende eller gelbaseret levothyroxin. LINK til undersøgelsen.
Det nævnes at fordelene ved den flydende/gelbaserede formulering er, at der ikke er de samme restriktioner forbundet med indtagelsen. At spise mad, indtage anden medicin. Desuden virker den også bedre hos patienterne med evt. mavesygdomme, der ellers påvirker optagelsen af den tabletbaserede levothyroxin.
Litteraturgennemgangen viste, at der var et signifikant mindre TSH niveau hos patienterne behandlet med flydende/gelbaseret levothyroxin.
Forskernes udgangspunkt er, at det er vanskeligt at dosere levothyroxin og sikre, at der ikke forekommer enten for højt eller for lavt stofskifte, og de dermed forbundne bivirkninger – ligeledes er det vigtigt at undgå bivirkningerne fra eventuelt subklinisk for lavt eller for højt stofskifte. Det er et reelt og kendt fænomen – (Kilde 5 i artiklen fortæller at blandt de patienter, der tog stofskiftemedicin havde 42,7% unormale serum TSH – 28,3% var underbehandlet og 14,4% var overbehandlet) – se flere henvisninger nedenfor.
Desuden fortæller forskerne, at der er en ikke ubetydelig gruppe, der kræver en dosisøgning på mellem 30-40% for at opnå et passende niveau. Der kan være en del årsager til dette – den udskrevne dosis, hvornår medicinen tages og hvor flink patienten er til at huske sin medicin. Desuden skal det slås fast, at der også er andre væsentlige årsager til et utilfredsstillende TSH niveau – mave/tarm lidelser, indtage mad og anden medicn for tæt på indtagelse af L-T4 – ligesom det kan være forbundet med store omkostninger at få bragt patientens TSH niveau på plads.
Som beskrevet ovenfor var en af de vigtigste resultater at patienterne havde et signifikant lavere TSH niveau, hvilket er en fordel hvis man skal se på andre studier om det emne.
Yderligere information:
En tredjedel af T4 behandlede patienter har ikke normale TSH niveauer
Et usædvanligt interessant studie blev offentliggjort i april 2017. Titlen: “Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy”, peger på et vigtigt tema i behandlingen af stofskiftepatienter. At finde valide og uomtvistelige laboratorieværdier der kan hjælpe lægen og patienten med at give og få den allerbedste behandling.
I undersøgelsen blev der også målt på TSH, fT3 og fT4 både før og efter operationen for papillær kræft. De resultater, forskerne nåede frem til, er tankevækkende set ud fra et patientperspektiv, fordi det viser sig – for at opnå de samme fT3 værdier som før operationen – skal patientens TSH være mildt supprimeret.
Den gruppe, der blev behandlet så deres TSH var normalt, havde et lavere fT3 som et udtryk for, at patienterne ikke har T3 nok i deres kredsløb, fordi de ikke længere har en aktiv kirtel, der under normale omstændigheder ville stå for produktionen af de sidste 20% T3. Det skal nævnes at patienternes fT3, selv om det var signifikant lavere, end før de blev opereret, så lå det stadig inden for normalområdet.
Det ser ud til, at det derfor i de opererede patienter er nødvendigt at supprimere TSH mildt, for at opnå fT3 på det niveau personen havde inden operationen. Det er tankevækkende, og der kan måske opnås bedre behandlingsresultater, når lægerne behandler TSH helt ned i bunden af normalområdet.
Det viser sig i undersøgelsen, at selv når patienterne får supprimeret TSH kraftigt, er det blot 3 patienter ud af 58, der har et fT3, der er højere end den øvre grænse for fT3.
Det er interessant at se disse forskere anvende fT3 som en del af de laboratorieundersøgelser, de ønsker at lægge til grund for deres studie. Det ser ud til, at de på baggrund af fT3 værdien før og efter operationen, kan kompensere for den manglende kirtels T3 produktion. Derved kan de også pege på, at fT3 er et yderst nyttigt parameter i behandling af personer med for lavt stofskifte – dvs personer med en skjoldbruskkirtel der ikke fungerer optimalt, måske endda helt er ved at stoppe hormonproduktionen. Samtidig påpeger de også, at TSH skal undertrykkes meget hårdt før fT3 bevæger sig uden for normalområdet.
