Tag Archives: L-T4

Studie om hel eller delvis operation af skjoldbruskkirtlen.

Studiet har bl.a. opmærksomheden rettet mod patienternes livskvalitet. (Ref. 1)

I indledningen slår forfatterne fast at opfattelsen af operation af skjoldbruskkirtlen skifter hen mod mindst mulig operation. Baggrunden skal findes i de kendte bivirkninger ved operation:

  • Beskadigelse af nerven til stemmebåndet
  • Hypoparathyroidisme
  • LT-4 behandlingens mangler påvirker patientens generelle velbefindende (!!)

Indtil videre mangler der grundige studier, der vil kunne vejlede lægerne i valget af operation – fuld eller delvis fjernelse af skjoldbruskkirtlen.

Det er velkendt blandt patienter, der skal opereres i skjoldbruskkirtlen, at de er urolige for påvirkningen af deres livskvalitet og med rette, idet studier har vist en forringelse på flere områder:

  • Søvnproblemer
  • Træthed og
  • begrænsninger i daglige gøremål.

Forfatterne understreger, at tidligere studier af denne patientgruppe lader meget tilbage at ønske. Det ønsker de at rette op på med denne nye undersøgelse.

Det nye element i dette studie er at livskvalitet sættes i relation til omfanget af operationen:

  • Patienter der fik bortopereret hele deres skjoldbruskkirtel scorede lavere på selvvurdering sammenlignet med patienter, der fik opereret en del af skjoldbruskkirtlen væk.
  • I studiet fandt forskerne at når patienten havde brug for L-T4 behandling, scorede patienterne lavere på livskvalitesparametre som træthed, emotioner, udseende og desuden på selvvurdering.
  • De patienter, der blev delvis opereret, kunne deles op i en gruppe, der skulle have levothyroxin og i en gruppe der ikke havde behov for levothyroxin. Gruppen der fik L-T4 scorede lavere på træthed end gruppen, der ikke havde behov for L-T4. Hvilket peger på at livskvalitet hænger mere sammen med for lavt stofskifte end omfanget af skjoldbruskkirteloperationen.
  • De patienter, der blev delvist opereret og udviklede for lavt stofskifte, havde samme livskvalitet, som de patienter der fik opereret hele skjoldbruskkirtlen væk. De delvist operede patienter der forblev euthyroide havde de bedste scorer på livskvalitet.
  • Det er værd at bemærke at de patienter der skulle have deres TSH supprimeret også scorede lavt på selvvurdering.
  • Tidligere studier tyder på, at der er psykologiske problemer hos patienter, der er på L-T4 behandling og har TSH i normalområdet. Dette bekræftes af dette studie og understreger vigtigtigheden af at undersøge hvilke andre faktorer, der kan spille ind på det emotionelle område.

En vigtig bemærkning i studiet påpeger at en enkelt TSH måling ikke kan afspejle euthyroide tilstande ude i vævene, hvilket igen understreger manglerne ved L-T4 behandlingen. Umiddelbart kan det siges, at undersøgelsen viser, at patienter der efter operationen er euthyroide, har den bedste livskvalitet og det understreger vigtigheden af at finde ud af hvor meget væv der skal opereres væk for at undgå forværring af kræften i skjoldbruskkirtlen og muligheden for at patienten forbliver euthyroid.

Selvfølgelig vil der være patienter, der efterfølgende har behov for hormonbehandling med stofskiftehormoner, og her er det vigtigt at finde ud af den kombination, der giver patienten den bedste livskvalitet – dvs omgå de mangler, der er ved L-T4 behandling.

  1. Yaniv D, Vainer I, Amir I, et al. Quality of life following lobectomy versus total thyroidectomy is significantly related to hypothyroidism. J Surg Oncol. 2022; 1‐9. doi:10.1002/jso.26983

Stofskiftesygdom og graviditet

Et studie har set på hvor gode gravide er til at følge deres stofskiftebehandling. Lidt over 6% af de gravide i undersøgelsen havde for lavt stofskifte, halvdelen af disse kvinder var gode til at følge deres behandling. Kendetegnende for denne gruppe var at de var ældre og havde bedre TSH kontrol gennem deres graviditet når man sammenlignede med de kvinder der ikke fulgte deres behandling godt. Generelt opnåede de behandlede gravide en god TSH kontrol i tredje trimester.

I bred almindelighed blandt os alle kan det være en sammensat opgave at forholde sig til behandling af kronisk sygdom. Når man så lægger graviditet til bliver opgaven yderligere kompleks, idet den gravide logisk nok vil bekymre sig meget for sit ufødte barn og den effekt en eventuel behandling af for lavt stofskifte får for barnet. Forskerne opfordrer derfor til at man foretager langt flere undersøgelser af fordelene ved at følge behandlingen tæt.

  1. Siscart, J., Orós, M., Serna, M.C. et al. Adherence to treatment for hypothyroidism in pregnancy and relationship with thyrotropin control: a retrospective observational cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 22, 168 (2022). https://doi.org/10.1186/s12884-022-04483-8

T3 sammenlignet med T4 behandling af for lavt stofskifte

Et norsk studie har sammenlignet hvordan L-T3 behandling virker sammenlignet med L-T4 behandling i en gruppe af patienter, der oplevede vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Ref 1.

Det er opløftende at læse, at patienterne i denne undersøgelse fik forbedret livskvalitet, når de blev behandlet med L-T3 behandling og dette uden at give biokemisk eller klinisk for højt stofskifte endsige hjertekar symptomer.

Disse resultater er understøttet af forbedringer i sygdomsspecifikke og generiske spørgeskemaer. Det kan betyde, at L-T3 behandling kan fungere som en eksperimentel behandlingssmulighed blandt patienter, der har vedvarende symptomer på trods af L-T4 behandling. På trods af disse resultater mener forskerne, at der skal gennemføres langtidsstudier for at kunne vise langtidseffekter af denne behandlingstype. Fem patienter gennemførte ikke L-T3 behandlingen på grund af bivirkninger, hvilket understreger at nogle patienter ikke kan tåle behandlingen. Undersøgelsen kunne ikke påvise sammenhæng mellem D2-Thr92Ala genændringer og nedsat livskvalitet målt på thyroid specifikke spørgeskemaer.

  1. Bjerkreim BA, Hammerstad SS, Gulseth HL, Berg TJ, Omdal LJ, Lee-Ødegård S and Eriksen EF (2022) Effect of Liothyronine Treatment on Quality of Life in Female Hypothyroid Patients With Residual Symptoms on Levothyroxine Therapy: A Randomized Crossover Study. Front. Endocrinol. 13:816566. https://doi: 10.3389/fendo.2022.816566

Det må siges at være et skridt fremad i forsøget på at forbedre livskvaliteten for de stofskiftepatienter, der ikke har det godt på L-T4 behandling.

Brystkræft og supprimerende L-T4 behandling

Det ser ifølge en undersøgelse (Ref. 1) ikke ud til at der er en større risiko for at udvikle brystkræft når man er i behandling med L-T4 i doser der undertrykkker TSH. Behandlingen bruges til at reducere risikoen for at kræft i skjoldbruskkirtlen skal forværres efter operation.

  1. Thyrotropin suppression therapy using levothyroxine does not negatively affect breast cancer prognosis. XianghongHe, MiaochunZhong, QianZhang, NijiatiAierken, LingfeiCui, ZhaominXing, KefengLei https://doi.org/10.1016/j.ctarc.2022.100525

Der er grøde i luften

Efter offentliggørelsen af artiklen: Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism (ref. 1) er der på det seneste publiceret flere artikler om kombinationsbehandling og baggrunde for hvorfor gennemførte studier ikke har kunnet vise en overbevisende effekt af kombinationsbehandling i forhold til monoterapi med L-T4.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er enige om, at der er en betydende gruppe med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, trods farmakologisk kompenseret stofskifte.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i at gennemføre nye, grundige og veltilrettelagte undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling i forhold til L-T4. I det ligger en erkendelse af at tidligere undersøgelser ikke har været gode nok.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i, at komme de patienter, der trods farmakologisk kompenseret stofskifte stadig har symptomer, i møde og forsøge at finde årsagen.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Der mangler viden

I Danmark er der ifølge EFTERSYN AF TILBUD TIL PATIENTER MED LAVT STOFSKIFTE August 2018 (ref. 1), 67 pr. 100.000 nye tilfælde af for lavt stofskifte om året, dvs 2.000 danskere får hvert år stillet diagnosen hypothyreose (ref. 3) (Opdateret 26.8.2021). I alt er der pr. 2017 152.350 personer i behandling med standardbehandlingen (levothyroxin), 944 fik T3 (liothyronin), 136 fik Thyroid. Tallene er ikke sammenlignelige da T3 og Thyroid først får selvstændigt varenummer nummer i maj 2017.

En undersøgelse hvor 75 patienter er deres egen kontrol blev behandlet med L-T4, kombination L-T4+L-T3 og Thyroid. (ref. 2). Som forventet var der ingen betydende forskelle mellem resultaterne af de enkelte behandlinger – dog opgjorde forskerne resultaterne, så de tog udgangspunkt i den tredjedel af patienter, der når de blev behandlet med L-T4, scorede lavest på forskellige undersøgelsesskalaer.

Her viste det sig, at denne gruppe foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling. Det er positivt og nu kan vi så blot vente på at andre forskningsgrupper underbygger dette resultat.

Skal vi tage udgangspunkt i dette resultat udviste 20 af de 75 patienter, trods farmakologisk kompenseret stofskifte, det dårligste resultat.
De svarer til ca. 26% af den udvalgte gruppe. Der er en del patienter der ikke har fået lov til at deltage i undersøgelsen og nogle der er sprunget fra under forløbet.

Selv om det ikke er muligt at påstå, at dette vil være omfanget af personer, der vil have gavn af kombinationsbehandling, står der tilbage, at vi i dag på baggrund af ovenstående tal kan anslå at ca. 1 – 2% af de patienter, der behandles for for lavt stofskifte, får kombinationsbehandling her i Danmark.

Det er noget af et spænd og giver anledning til at foreslå en større villighed til at afprøve kombinationsbehandling til den gruppe af patienter, der udviser vedvarende symptomer – eventuelt målt med artiklens skalaer?

Med dette udgangspunkt kunne samarbejdsklimaet mellem patient og læge eventuelt forbedres betydeligt.

  1. https://sum.dk/publikationer/2018/september/eftersyn-af-tilbud-til-patienter-med-lavt-stofskifte
  2. Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478
  3. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/skjoldbruskkirtlen/lavt-stofskifte-mistanke/

L-T4 behandling er ikke tilstrækkelig

Farmakologisk kompenseret (for lavt) stofskifte – et fantastisk godt udtryk – betyder at du har fået medicin (L-T4) for at få dit stofskifte på plads.

Men det er ikke ensbetydende med at dit stofskifte ligger hvor det skal – du kan have vedvarende symptomer på trods af at dit stofskifte er “velbehandlet” .

Ifølge polske forskere (ref. 1 + 2) viser det sig at selv om man har et farmakologisk kompenseret stofskifte, viser det sig at der er vigtige parametre i kroppen der ikke når de niveauer der ses hos raske kontrolpersoner:

  • Nedsat glukosetolerance
  • Nedsat hvile metabolisk rate (RMR – resting metabolic rate)
  • Højere værdier for adrenalin og noradrenalin.

Dette er resultatet af undersøgelse af “velbehandlede” patienter på L-T4 sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Det kan blive et godt argument i diskussionen med lægen om at få undersøgt om der eventuelt mangler noget i begrebet – velbehandlet?

Forskerne spekulerer på om der er stoffer i Thyroid (ERFA, tørret griseskjoldbruskkirtel) som udøver en hidtil (i forskningskredse) overset virkning. Forskerne understreger at i sammenlignende undersøgelser foretrækker patienterne Thyroid – så der er vel en ekstra gevinst ved at anvende Thyroid, for de patienter der fortsat har symptomer, som har et farmakologisk kompenseret stofskifte men alligevel fortsat har symptomer?

Det er interessant også at inddrage Ito Mitsuru’s artikel (1, 2, 3, 4) hvor patienter uden skjoldbruskkirtel på L-T4 behandling skal overbehandles for at opnå de kolesterolværdier de havde inden operationen. Hvilket igen peger på at objektive parametre kan vise at patienter ikke er velbehandlet men blot farmakologisk kompenseret.

Referencer:

  1. Kozacz, A., Assis, G.G.d., Sanocka, U. et al. Standard hypothyroid treatment did not restore proper metabolic response to carbohydrate. Endocrine 71, 96–103 (2021). https://doi.org/10.1007/s12020-020-02334-0
  2. Agnieszka Kozacz, Paulina Grunt, Marta Steczkowska, Tomasz Mikulski, Jan Dąbrowski, Monika Górecka, Urszula Sanocka, Andrzej Wojciech Ziemba, “Thermogenic Effect of Glucose in Hypothyroid Subjects”, International Journal of Endocrinology, vol. 2014, Article ID 308017, 7 pages, 2014. https://doi.org/10.1155/2014/308017

Mere om glukose: Den Store Danske

Glukoseintolerans: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/diverse/nedsat-glukosetolerance/

L-T3 behandling og kræft

Et svensk studie (ref. 1), der har undersøgt sammenhængen mellem L-T3 behandling og udvikling af kræft ved at undersøge forskellige svenske registre. L-T3 behandling førte ikke til øget risiko for brystkræft, nogen kræftdiagnose generelt, død af andre årsager, død af alle former for kræft, eller død af brystkræft sammenlignet med T4 behandlede. Et overraskende fund var en lavere mortalitet i den gruppe, der blev behandlet med L-T3, når man justerede tallene for dosis. Dette skyldes måske en sammenhæng i data mellem dosis og helbredstilstand/diagnose.

  1. Dr. Tereza Planck, Dr. Fredric Hedberg, Dr. Jan Calissendorff, and Dr. Anton Nlisson.Thyroid.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2020.0388

Behandling med L-T4 eller thyroid* – resultater efter 3 års behandling

Det er interessant at der ikke efter 3 år er signifikant forskel i TSH-variationen efter behandling med enten L-T4 eller thyroid*. (Ref. 1)

Studiet havde ikke ventet at finde dette resultat, da det var forventet at thyroid* ville udvise større TSH variation som følge af variationer af hormonindholdet fra batch til batch.

Dette studie kan være med til at sikre at patienter, der ikke kan hjælpes med syntetisk kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 kan få en sikker behandling med thyroid*.

I samme nummer af tidsskriftet The Annals of Family Medicine September 2020 (Ref.2), er der også en fremhævning af, hvad det kan betyde i relationen mellem lægen og patienten. Shared decision making – som det begreb der er grundpillen i relationen mellem læge og patient – hvor det ikke alene er laboratorieværdierne, der er bestemmende for behandlingsvalg, men at patientens velbefindende også er et nødvendigt og vægtigt tema. Artiklen slår fast at jo flere strenge lægen har at spille på desto flere patienter kan lægen sikre en individualiseret behandling.

  1. Thyroid Stimulating Hormone Stability in Patients Prescribed Synthetic or Desiccated Thyroid Products: A Retrospective Study Rolake Kuye, Catherine Riggs, Jordan King, Rachel Heilmann, Deanna Kurz, Jessica Milchak The Annals of Family Medicine Sep 2020, 18 (5) 452-454; DOI: 10.1370/afm.2545
  2. Returning to a Patient-Centered Approach in the Management of Hypothyroidism. Jill Schneiderhan and Suzanna Zick The Annals of Family Medicine September 2020, 18 (5) 388-389; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.2602

* tørret griseskjoldbruskkirtel

Endnu en gruppe af internationale forskere slår til lyd for at finde frem til en behandling af de 10 – 20 % patienter der stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Det er svært at overse at der er en gruppe patienter i L-T4 behandling der stadig har problemer. Det viser sig nu at stadig flere betydende grupper af ledende endokrinologer internationalt ønsker at finde frem til årsagerne til at en så stor gruppe er utilfredsstillende behandlet.

Denne artikel der netop er offentliggjort (ref.1) gennemgår de vanskeligheder som undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling har. Det er vigtigt at få styr på alle de forskellige problemstillinger og sikre at der indgår patienter nok så der kan siges noget meningfuldt af fremtidige studier.

Celi et al fremhæver flere forskellige områder der skal være styr på for at kunne gennemføre studier der er så solide at fagfolk kan tage dem alvorligt.

Årsager til for lavt stofskifte gennemgås og det fremhæves at der er mange muligheder for design af studier, men at det også kan være vanskeligt at samle nok patienter med samme type sygdom – da det ikke er betimeligt at samle patienter med forskellige diagnoser.

At basere målene for studierne på symptomer også er vanskeligt fordi der for de flest symptomers vedkommende er et meget stort overlap til andre tilstande og sygdomme – derfor kan det være vanskeligt for forskerne at slå fast at det er symptomer på for lavt stofskifte.

Genfejl skal også tages i betragtning, men igen kan der være vanskeligheder ved at samle patientgrupper der er store nok til at kunne give konklusioner der er sikre nok.

Serum T3 niveauer kunne være med til at give et indtryk af behandlingseffekten, men det er et hormon der er påvirkeligt i lang tid efter f.eks. vægttab. Derfor kan det være et for bevægeligt mål, til at det kan anvendes meningsfuldt.

Resultaterne af fremtidige studier skal være målbare og kunne gentages af andre for at have styrke nok. Disse “endpoints” er det igen vanskeligt at gøre målbare. Men der skal findes resultater som kan være med til at give signifikante forskelle mellem de grupper man ønsker at undersøge. En af mulighederne kunne være at anvende livskvalitetsskemaer som sikkert kan beskrive den enkelte patients livskvalitet. Det er igen vanskeligt idet symptomer kan variere meget mellem de enkelte deltager i undersøgelserne. Der mangler desuden stadig laboratorieværdier der kan være med til at sige noget specifikt om den enkelte patients tilstand. Der mangler stadig sikre måleværdier der er kan sige noget om patients tilstand.

Et område der er store vanskeligheder med er dosering af L-T3 som stadig udgør en sundhedsrisiko når den gives forkert og patienten bliver overbehandlet. Det er en af de problemstillinger som er vedholdende og som en del patienter der bliver behandlet med kombinationsbehandling kan afvise, da de ikke oplever hjerte/kar problemer eller knoglepåvirkninger. Heldigvis er der bestræbelser på at udvikle L-T3 medicin der giver fysiologiske værdier – et resultat der opnås ved at forlænge L-T3s halveringstid.

Det ideele studie er det vanskeligt at definere men der kan vælges forskellige retninger enten patientcentreret eller datacentreret. Der er i artiklen en god illustration af hvilke slutmål de forskellige studietyper skal have.

Mon ikke det er på tide at inddrage patienten og patienten symptomer, så de meget ensidige datacentrede behandlingsmål kan ændres og inddrage patientens symptomer.

Uanset hvad der bliver udgangen så kan vi slå fast at der er alt for mange patienter der ikke er tilfredsstillende behandlet i dag og at fremtrædende endokrinologer i dag anbefaler at der gøres hæderlige forsøg på at få løst dette problem – i stedet for at feje det ind under gulvtæppet.

  1. Madan R and Celi FS (2020) Combination Therapy for Hypothyroidism: Rationale, Therapeutic Goals, and Design. Front. Endocrinol. 11:371. doi: 10.3389/fendo.2020.00371