Tag-arkiv: L-T3

Få nu skiftet målemetode for de stofskiftepatienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte

I internationale vejledninger og artikler bliver det fremhævet at for de patienter, der stadig har problemer med deres stofskifteregulering, bør lægen vælge et bredere udsnit af stofskiftetal og de bør anvende sikrere målemetoder (LC/MS/MS) – navnlig til de patienter der kommer til lægen med persisterende symptomer på for lavt stofskifte.

Underbyggende citater:

LC/MS/MS eliminerer en del af faktorer, der giver usikre stofskiftetal. Man skal blot være opmærksom på, at disse prøver tager længere tid og er dyrere. Forhåbentlig vil tilgængeligheden øge anvendelsen og nedsætte prisen på prøverne. LC/MS/MS sikrer bedre resultater i forhold til fT4 værdier og anbefales af ATA ved diagnosticeringen gravide med stofskiftesygdom. (1.)

Et problem med de T3 og fT3 målemetoder, der anvendes i dag, er at de ikke er præcise. Der er stor forskel mellem resultaterne målt ved hjælp af immunassays og LC/MS/MS og disse forskelle ses især i det nedre område, netop der hvor resultaternes præcision er meget vigtig for at kunne vurdere om patienten mangler T3. Der er teoretiske fordele ved at anvende LC/MS/MS assays og kan muligvis blive fremtidens målemetode (1.)

TSH bør ikke anvendes som enkeltstående markør i vurderingen af skjoldbruskkirtelfunktion. Vi anbefaler at TSH anvendes sammen med fT4, fT3 og TT3 målt ved hjælp af LCMS/MS. (2)

Den signifikante korrelation mellem IA(immunassay)-fT4 og albumin og TBG antyder at denne metode afhænger af koncentrationen mellem de bindende proteiner heraf følger at metoden ikke måler fT4 præcist. (3.)

Vi foreslår vurdering af stofskiftehormonniveauer ved hjælp af LC-MSMS hos de patienter, der behandles med L-T4 og som fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte. Dette kunne hjælpe med at finde de ca. 20% som vil have glæde af at få L-T3 til deres L-T4 behandling (Kombinationsbehandling).(4.)

  • (1)
    • Jacqueline Jonklaas, Antonio C. Bianco, Andrew J. Bauer, Kenneth D. Burman, Anne R. Cappola, Francesco S. Celi, David S. Cooper, Brian W. Kim, Robin P. Peeters, M. Sara Rosenthal, and Anna M. Sawka.Thyroid.Dec 2014.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2014.0028
  • (2)
    • Sheikh SI, Parikh TP, Kushchayeva Y, Stolze B, Masika LS, Ozarda Y, et al. TSH Should not be used as a Single Marker of Thyroid Function. Annals Thyroid Res. 2018; 4(2): 151-154.
  • (3)
    • Inverse Log-Linear Relationship between Thyroid-Stimulating Hormone and Free Thyroxine Measured by Direct Analog Immunoassay and Tandem Mass Spectrometry. – Hendrick E. van Deventer, Damodara R. Mendu, Alan T. Remaley, Steven J. Soldin Clinical Chemistry Jan 2011, 57 (1) 122-127; DOI: 10.1373/clinchem.2010.154088
  • (4)
    • Welsh, K. J., & Soldin, S. J. (2016). DIAGNOSIS OF ENDOCRINE DISEASE: How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?. European journal of endocrinology, 175(6), R255-R263. doi: 10.1530/EJE-16-0193

Kombinationsbehandling eller ej?

I en statusartikel i Ugeskrift For Læger i 2018 skriver en række danske endokrinologer om, hvad der på nuværende tidspunkt vides om behandling af for lavt stofskifte med kombinationsbehandling. Hovedoverskrifterne er:

  • HISTORISK SET – HVORFOR DENNE INTERESSE FOR TRIJODTHYRONINBEHANDLING?
  • HVAD TALER IMOD BEHANDLINGSEFFEKT AF AT KOMBINERE SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER MED SYNTETISKE THYROXINPRÆPARATER?
  • HVAD TALER FOR BEHANDLINGSEFFEKT AF AT KOMBINERE SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER MED SYNTETISKE THYROXINPRÆPARATER?
  • MULIGE ÅRSAGSMEKANISMER FOR BEHANDLINGSEFFEKT AF SUPPLERENDE BEHANDLING MED SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER
  • EVIDENS FOR ANVENDELSE AF UDTRÆK FRA THYROIDEAKIRTLER FRA DYR
  • KONSEKVENS VED KOMBINATIONSBEHANDLING MED SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER OG SYNTETISKE THYROXINPRÆPARATER
  • MÅLING AF FRIT TRIJODTHYRONIN I BLODET
  • ANBEFALINGER OG GUIDELINES
  • KONKLUSION

Artiklen gennemgår en del af den nuværende viden om disse forskellige forhold.

I gennemgangen af hvad der taler for og imod kombinationsbehandling slås det fast, at der for begge synspunkter mangler slagkraftig dokumentation. Det fremhæves, at patienterne foretrækker kombinationsbehandling.

Ved gennemgangen af årsagsmekanismer påpeges det, at der sker en forskydning af forholdet mellem TSH og ratio mellem T3/T4. Desuden påpeges det, at man generelt er ved at finde ud af om:

  • L-T4 medicinering medfører en nedregulering af deiodinaseaktivitet
  • om det er en genfejl, der påvirker deiodinaseaktiviteten og
  • patienter, der var i behandling med L-T4, havde lavere livskvalitet end dem, der ikke var i behandling med L-T4 (kilde)
  • Samtidig havde denne gruppe større effekt af kombina-tionsbehandling med L-T3 (kilde)

Der mangler stadig studier, der opfylder kravene – indtil da må mange patienter leve med at have symptomer på for lavt stofskifte, selv om de efter deres laboratorietal er euthyroide.

Anvendelse af tørrede grisekirtler bliver hurtigt afvist i denne statusartikel alene på baggrund af den ufysiologisk høje T3/T4 ratio.

Der er en del årsager til at endokrinologer er tilbageholdende i forhold til at ville anvende kombinationsbehandling:

  • Overdosering
    • Atrieflimren/tidlig død
    • Osteoporose/hoftefraktur
    • Demens
    • Risiko for udvikling af brystkræft

Men i et studie hvor der blev givet rent T3, så man ingen af disse komplikationer, men alene en risiko for øget brug af antipsykotika.

Konklusionen i statusartiklen:

De foreliggende data tyder på, at kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 kan have klinisk effekt hos en lille undergruppe af patienter, skønsmæssigt 5-10%, og kan anvendes uden risiko, hvis overbehandling undgås.

Hvem er interesserede i at udføre de nødvendige klinisk kontrollerede forsøg, der kræves? (Fund raising?)

I 2017 blev der udgivet en interessant artikel, som burde være citeret i denne sammenhæng – titlen var

Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function
in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy

THYROID
Volume 27, Number 4, 2017
Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/thy.2016.0426

In conclusion, the serum biochemical markers of thyroid
function in patients on LT4 following total thyroidectomy
demonstrated, apparently for the first time, that in humans,
the patients with mildly suppressed TSH levels were closest
to euthyroid, whereas those with normal TSH levels were
mildly hypothyroid, and those with strongly suppressed TSH
levels were mildly hyperthyroid. These data may provide
novel information on the management of patients following
total thyroidectomy for thyroid cancer or benign thyroid
disease.

Dette studie viser, at der er en forskydning i T3 og T4 værdierne i forhold til deres preoperative T3 og T4 værdier (patienterne blev opereret for cancer i deres skjoldbruskkirtel). Hvilket kunne indikere at en fuldt fungerende skjoldbruskkirtel leverer hormoner i et omfang, det ikke er muligt at genskabe på L-T4 behandling (som det bliver demonstreret i diverse rotteforsøg.)

Et andet interessant studie der kunne have været refereret er dette:

Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life
Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, Renu Joshi, MD Pages: 363-369 DOI: 10.14423/SMJ.0000000000000823 Volume: 111 Issue: 6 June, 2018

Konklusionen på dette studie er:

This is the only retrospective study reported to use long-term (mean 27 months) thyroid replacements with combination therapy and to compare between the two forms of therapy: synthetic and natural. For patients undergoing either therapy, we did not identify additional risks of atrial fibrillation, cardiovascular disease, or mortality in patients of all ages with hypothyroidism.

På den seneste ATA kongres – 2018 blev der forelagt en interessant poster, som i den ophedede danske debat om behandling af patienter med Thyroid – kunne mane til eftertanke:

Endelig kunne der være grund til at grave lidt dybere i baggrunden for denne posters konklusioner (Dette får forskerne til at antage, at jo mindre aktivt skjoldbruskkirtelvæv patienten havde tilbage, desto lavere var deres D2 aktivitet, hvilket medførte en nedsat evne til at omsætte T4 til T3):

For at slutte af med noget positivt bliver det interessant at følge udviklingen i de forskellige nedbrydningsprodukter af T3, det vil sige – T2, T1AM og formentlig flere. Hvilke effekter har de, som man endnu kun er ved at ane betydningen af – hvordan påvirker nedbrydningsprodukterne de komplicerede feed-back og feed-forward mekanismer, der foregår i reguleringen af stofskiftehormonerne?

Kombinationsbehandling – hvem skal vi behandle?

“Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance.”

Dette er en meget sober og eftertænksom artikel, der går lige til benet: Der er personer som ikke opnår den fulde effekt af deres behandling for for lavt stofskifte. Artiklen gennemgår stille og roligt dokumentationen for virkninger og bivirkninger ved monoterapi med L-T4, kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 og Thyroid.

I artiklens konklusion slås det fast, at der bør gennemføres kliniske undersøgelser for den gruppe af patienter, der stadig har symptomer trods tilstrækkelig L-T4 behandling. Det bliver slået fast, at både i de amerikanske og europæiske vejledninger er der foreslået en række grunde til, at nogle patienter ikke føler, de er velbehandlet på monoterapi med L-T4. Samme vejledninger foreslår ligeledes at L-T3 forsøgsvis kan afprøves i denne patientgruppe.

Artiklens forfattere gennemgår så de kliniske studier, der på den ene eller anden måde dokumenterer forskelle i L-T4 behandlede patienters og forsøgsdyrs laboratorieværdier. De gennemgår de ca 13 offentliggjorte studier, der sammenligner L-T4 monoterapi med kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3, og det ene studie der er gennemført, hvor Thyroid er sammenlignet med L-T4 monoterapi. Det, der er resultatet, er at forskerne ikke kan finde nogle signifikate forskelle på typerne af behandling. Derfor kan de heller ikke sige, at der er en god grund til at anbefale den en type behandling over den anden. Patienter foretrækker Thyroid behandling frem for monoterapi med L-T4.

Det foreslås derfor, fordi både ATA og ETA (de amerikansk og europæiske selskaber for endokrinologi) anerkender, at der er en gruppe patienter, der ikke er velbehandlede på L-T4 monoterapi, at der foretages en sammenligning mellem de tre typer behandling, for at sikre klare beviser for fordele og ulemper ved de enkelte behandlingstyper.

I resten af artiklen gennemgås en række faktorer, som lægerne skal tage i betragtning, inden de går i gang med at forsøge kombinationsbehandling:

  • Er der tale om skjoldbruskkirtel dysfunktion
  • er den rette dosis L-T4 anvendt
  • udeluk anden sygdom
  • vær opmærksom på psykologisk sygdom

Herefter gennemgås minutiøst hvordan en undersøgelse kan bygges op.

Så danske endokrinologer begrænser behandlingsudbudet, mens internationale endokrinologer tager patienten alvorligt og anerkender, at der er et problem, som bør løses.