Jeg læste for et stykke tid siden en polsk artikel om flydende L-T4 refereret her.
I indledningen til artiklen var der en række udsagn om hvor tilfredse paienter i behandling for for lavt stofskifte er. Det er markante tal der viser hvor utilfredse denne patientgruppe egentlig er.
Under- eller overbehandlede 30 – 45% af tilfældene
Omkring 75% af tabletbehandlede patienter klager over dårlig livskvalitet og ringe behandlingstilfredshed.
(For egen regning) 10 – 20 % af patienterne har fortsat symptomer trods korrekte laboratorie værdier.
Det ville kunne illustreres på denne måde:
Eller ved at flytte de over og underbehandlede til den tilfredse gruppe:
Det vil så medføre at ingen er velbehandlede.
Det er sat på spidsen – det vil jeg medgive, men det er på den anden side opløftende, at mange af de toneangivende endokrinologer ikke længere fastholder, at alt er i orden, når bare TSH ligger pænt i normalområdet.
Derfor er denne måde at se resultaterne af stofskiftebehandling med til at stille spørgsmålstegn ved om der reelt er 80-90% velbehandlede patienter.
Den norske forsker AM Bjerkreim har for nylig forsvaret sin PhD afhandling. Der findes i afhandlingen et norsk resume, der dækker de vigtigste konklusioner fra studierne. Disse studier viser at L-T3 behandling er en godt alternativ til patienter, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Et af studierne har jeg tidligere omtalt.
Det understreges at disse studier er preliminære og bør danne grundlag for stærkere studier.
Et norsk studie har sammenlignet hvordan L-T3 behandling virker sammenlignet med L-T4 behandling i en gruppe af patienter, der oplevede vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Ref 1.
Det er opløftende at læse, at patienterne i denne undersøgelse fik forbedret livskvalitet, når de blev behandlet med L-T3 behandling og dette uden at give biokemisk eller klinisk for højt stofskifte endsige hjertekar symptomer.
Disse resultater er understøttet af forbedringer i sygdomsspecifikke og generiske spørgeskemaer. Det kan betyde, at L-T3 behandling kan fungere som en eksperimentel behandlingssmulighed blandt patienter, der har vedvarende symptomer på trods af L-T4 behandling. På trods af disse resultater mener forskerne, at der skal gennemføres langtidsstudier for at kunne vise langtidseffekter af denne behandlingstype. Fem patienter gennemførte ikke L-T3 behandlingen på grund af bivirkninger, hvilket understreger at nogle patienter ikke kan tåle behandlingen. Undersøgelsen kunne ikke påvise sammenhæng mellem D2-Thr92Ala genændringer og nedsat livskvalitet målt på thyroid specifikke spørgeskemaer.
Bjerkreim BA, Hammerstad SS, Gulseth HL, Berg TJ, Omdal LJ, Lee-Ødegård S and Eriksen EF (2022) Effect of Liothyronine Treatment on Quality of Life in Female Hypothyroid Patients With Residual Symptoms on Levothyroxine Therapy: A Randomized Crossover Study. Front. Endocrinol. 13:816566. https://doi: 10.3389/fendo.2022.816566
Det må siges at være et skridt fremad i forsøget på at forbedre livskvaliteten for de stofskiftepatienter, der ikke har det godt på L-T4 behandling.
Efter offentliggørelsen af artiklen: Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism (ref. 1) er der på det seneste publiceret flere artikler om kombinationsbehandling og baggrunde for hvorfor gennemførte studier ikke har kunnet vise en overbevisende effekt af kombinationsbehandling i forhold til monoterapi med L-T4.
Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er enige om, at der er en betydende gruppe med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, trods farmakologisk kompenseret stofskifte.
Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i at gennemføre nye, grundige og veltilrettelagte undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling i forhold til L-T4. I det ligger en erkendelse af at tidligere undersøgelser ikke har været gode nok.
Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i, at komme de patienter, der trods farmakologisk kompenseret stofskifte stadig har symptomer, i møde og forsøge at finde årsagen.
Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
I Danmark er der ifølge EFTERSYN AF TILBUD TIL PATIENTER MED LAVT STOFSKIFTE August 2018 (ref. 1), 67 pr. 100.000 nye tilfælde af for lavt stofskifte om året, dvs 2.000 danskere får hvert år stillet diagnosen hypothyreose (ref. 3) (Opdateret 26.8.2021). I alt er der pr. 2017 152.350 personer i behandling med standardbehandlingen (levothyroxin), 944 fik T3 (liothyronin), 136 fik Thyroid. Tallene er ikke sammenlignelige da T3 og Thyroid først får selvstændigt varenummer nummer i maj 2017.
En undersøgelse hvor 75 patienter er deres egen kontrol blev behandlet med L-T4, kombination L-T4+L-T3 og Thyroid. (ref. 2). Som forventet var der ingen betydende forskelle mellem resultaterne af de enkelte behandlinger – dog opgjorde forskerne resultaterne, så de tog udgangspunkt i den tredjedel af patienter, der når de blev behandlet med L-T4, scorede lavest på forskellige undersøgelsesskalaer.
Her viste det sig, at denne gruppe foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling. Det er positivt og nu kan vi så blot vente på at andre forskningsgrupper underbygger dette resultat.
Skal vi tage udgangspunkt i dette resultat udviste 20 af de 75 patienter, trods farmakologisk kompenseret stofskifte, det dårligste resultat. De svarer til ca. 26% af den udvalgte gruppe. Der er en del patienter der ikke har fået lov til at deltage i undersøgelsen og nogle der er sprunget fra under forløbet.
Selv om det ikke er muligt at påstå, at dette vil være omfanget af personer, der vil have gavn af kombinationsbehandling, står der tilbage, at vi i dag på baggrund af ovenstående tal kan anslå at ca. 1 – 2% af de patienter, der behandles for for lavt stofskifte, får kombinationsbehandling her i Danmark.
Det er noget af et spænd og giver anledning til at foreslå en større villighed til at afprøve kombinationsbehandling til den gruppe af patienter, der udviser vedvarende symptomer – eventuelt målt med artiklens skalaer?
Med dette udgangspunkt kunne samarbejdsklimaet mellem patient og læge eventuelt forbedres betydeligt.
Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478
Et svensk studie (ref. 1), der har undersøgt sammenhængen mellem L-T3 behandling og udvikling af kræft ved at undersøge forskellige svenske registre. L-T3 behandling førte ikke til øget risiko for brystkræft, nogen kræftdiagnose generelt, død af andre årsager, død af alle former for kræft, eller død af brystkræft sammenlignet med T4 behandlede. Et overraskende fund var en lavere mortalitet i den gruppe, der blev behandlet med L-T3, når man justerede tallene for dosis. Dette skyldes måske en sammenhæng i data mellem dosis og helbredstilstand/diagnose.
Det er svært at overse at der er en gruppe patienter i L-T4 behandling der stadig har problemer. Det viser sig nu at stadig flere betydende grupper af ledende endokrinologer internationalt ønsker at finde frem til årsagerne til at en så stor gruppe er utilfredsstillende behandlet.
Denne artikel der netop er offentliggjort (ref.1) gennemgår de vanskeligheder som undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling har. Det er vigtigt at få styr på alle de forskellige problemstillinger og sikre at der indgår patienter nok så der kan siges noget meningfuldt af fremtidige studier.
Celi et al fremhæver flere forskellige områder der skal være styr på for at kunne gennemføre studier der er så solide at fagfolk kan tage dem alvorligt.
Årsager til for lavt stofskifte gennemgås og det fremhæves at der er mange muligheder for design af studier, men at det også kan være vanskeligt at samle nok patienter med samme type sygdom – da det ikke er betimeligt at samle patienter med forskellige diagnoser.
At basere målene for studierne på symptomer også er vanskeligt fordi der for de flest symptomers vedkommende er et meget stort overlap til andre tilstande og sygdomme – derfor kan det være vanskeligt for forskerne at slå fast at det er symptomer på for lavt stofskifte.
Genfejl skal også tages i betragtning, men igen kan der være vanskeligheder ved at samle patientgrupper der er store nok til at kunne give konklusioner der er sikre nok.
Serum T3 niveauer kunne være med til at give et indtryk af behandlingseffekten, men det er et hormon der er påvirkeligt i lang tid efter f.eks. vægttab. Derfor kan det være et for bevægeligt mål, til at det kan anvendes meningsfuldt.
Resultaterne af fremtidige studier skal være målbare og kunne gentages af andre for at have styrke nok. Disse “endpoints” er det igen vanskeligt at gøre målbare. Men der skal findes resultater som kan være med til at give signifikante forskelle mellem de grupper man ønsker at undersøge. En af mulighederne kunne være at anvende livskvalitetsskemaer som sikkert kan beskrive den enkelte patients livskvalitet. Det er igen vanskeligt idet symptomer kan variere meget mellem de enkelte deltager i undersøgelserne. Der mangler desuden stadig laboratorieværdier der kan være med til at sige noget specifikt om den enkelte patients tilstand. Der mangler stadig sikre måleværdier der er kan sige noget om patients tilstand.
Et område der er store vanskeligheder med er dosering af L-T3 som stadig udgør en sundhedsrisiko når den gives forkert og patienten bliver overbehandlet. Det er en af de problemstillinger som er vedholdende og som en del patienter der bliver behandlet med kombinationsbehandling kan afvise, da de ikke oplever hjerte/kar problemer eller knoglepåvirkninger. Heldigvis er der bestræbelser på at udvikle L-T3 medicin der giver fysiologiske værdier – et resultat der opnås ved at forlænge L-T3s halveringstid.
Det ideele studie er det vanskeligt at definere men der kan vælges forskellige retninger enten patientcentreret eller datacentreret. Der er i artiklen en god illustration af hvilke slutmål de forskellige studietyper skal have.
Mon ikke det er på tide at inddrage patienten og patienten symptomer, så de meget ensidige datacentrede behandlingsmål kan ændres og inddrage patientens symptomer.
Uanset hvad der bliver udgangen så kan vi slå fast at der er alt for mange patienter der ikke er tilfredsstillende behandlet i dag og at fremtrædende endokrinologer i dag anbefaler at der gøres hæderlige forsøg på at få løst dette problem – i stedet for at feje det ind under gulvtæppet.
Madan R and Celi FS (2020) Combination Therapy for Hypothyroidism: Rationale, Therapeutic Goals, and Design. Front. Endocrinol. 11:371. doi: 10.3389/fendo.2020.00371
Internationale gennemgange af den nuværende dokumentation for behandling alene med L-T4, skyder stadig flere huller i argumentationen for at det er den bedste behandling.
Senest har Bianco et al (Ref. 1.) igen taget fat på emnet i artiklen “Individualiseret behandling af for lavt stofskifte: Er T4 tilstrækkelig for enhver? og når frem til følgende konklusion: Når lægen har udelukket andre forklaringer (på de vedvarende symptomer), bør lægen åbent diskutere og overveje terapi, der involverer både L-T4 og L-T3 med de patienter, der her vedvarende symptomer eller metabolske problemer – på trods af at deres TSH er blevet normaliseret. Der er behov for nye studier – med fokus på patienter med vedvarende symptomer, deres genetiske profil og følgesygdomme – der optager tilstrækkeligt mange patienter til at studierne har statistisk styrke til at forskere kan dokumentere forskelle mellem monoterapi og kombinationsbehandling.
Det er vel tydeligt nok til, at lægerne kan forstå, at der er behov for et samarbejde om behandlingen af for lavt stofskifte?
Matthew D Ettleson, Antonio C Bianco, Individualized therapy for hypothyroidism: Is T4 enough for everyone?, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, , dgaa430, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa430
Med udgangspunkt i, at der stadig er en gruppe patienter, der ikke er tilfredse med deres levothyroxin (L-T4) monoterapi, leverer Hoermann et al. en grundig og præcis oversigtsartikel om udfordringerne ved dagens behandling af for lavt stofskifte. (Ref. 1)
Omdannelsen af T4 til T3 ændres når patienten får L-T4 behandling.
Dette bevirker et tab af den TSH-styrede kontrol af T3,
ændring af den forbundne balance mellem serumkoncentrationer af TSH, fT4 og fT3 og
en reduceret fT3:fT4 ratio.
Derfor kan TSH ikke sikkert anvendes til at styre stofskiftebehandlingen.
Hvad skal ændres fremover i undersøgelser:
Individuelle set points, defineret på særlige betingelser, bør udgøre nødvendige biokemiske mål, der skal testes klinisk,
desuden skal der være et øget fokus på patientens kliniske symptomer
der skal findes markører for stofskiftehormonstatus i vævene.
Det er vigtigt at være opmærksom på, at når man anvender statistiske data, der er etableret ved at sammenlægge resultater fra forskellige behandlingsgrupper, kan man ikke uden videre anvende disse data når man behandler individuelle patienter. (Det er nødvendigt at separere de forskellige behandlingsgruppers resultater og sammenligne disse med den enkelte patients data)
I indledningen stilles tre centrale spørgsmål :
Hvornår har en person behandlingskrævende for lavt stofskifte?
Hvilken dosis er passende? ( – hormoner kræver variable doser tilpasset den enkelte patients behov.)
Hvilken behandling er den bedste? (L-T4 substituerer ikke T3)
Desuden er det vigtigt at fastslå hvilken præcis diagnose patienten har og om det lykkes at genetablere patientens oprindelige set point.
Studiet bygger på en gennemgang af studier offentligjort inden for de seneste 5 år (Op til 2019). Studierne blev udvalgt, så de bidrager med ny viden om farmakologiske egenskaber, effektivitet, anvendelighed i det daglige og bivirkninger.
Stødte forfatterne på kendte dilemmaer eller ikke løste problemer anvendte de matematiske principper, metodisk stringens og subjektiv vurdering til at træffe en afgørelse.
Gennemgangen af de farmakologiske egenskaber ved L-T4 er en tæt pakket opremsning af fakta og praktiske bemærkninger bl.a. om tarmsygdom/anden medicin og deraf følgende forringet optagelse af L-T4. Mange læger kunne med fordel bruge de 2 minutter, det tager at læse afsnittet igennem – det er en god repetition.
For lavt stofskifte
For lavt stofskifte beskrives bedst ved en krop, der er underforsynet med stofskiftehormoner eller som ikke reagerer på stofskiftehormonerne. Kliniske tegn på for lavt stofskifte er ikke særligt anvendelige når diagnosen skal stilles. Hyppigst (når der er jod nok tilstede) ses autoimmun thyroiditis eller Hashimotos med forstørret skjoldbruskkirtel – herefter følger fjernelse/jodbehandling af skjoldbruskkirtlen med efterfølgende for lavt stofskifte. – Det er meget vigtigt at lægen diagnosticerer stofskiftesygdommen præcist. – Det er vigtigt at holde sig for øje, at visse typer ikke nødvendigvis kræver livslang stofskiftebehandling.
Det meget brede TSH reference område
Bestemmelsen af for lavt stofskifte – alene baseret på TSH måling – har et indbygget dilemma, da det ikke anbefales at behandle nye stofskiftepatienter med mindre deres TSH er > 10 mIU/L. Det giver et subklinisk rum fra ca. 4 mIU/L til 10 mIU/L TSH. Dette skulle sikre, at der ikke indtræffer en for tidlig behandling af patienten. Dette dilemma stiller krav om en revurdering.
Velkendte stofskiftesymptomer
Patienten med for lavt stofskifte har en række karakteristiske symptomer:
træthed
mangel på energi
kuldeintolerance
nedsat kropstemperatur
vægtøgning
mangel på appetit
hårtab
langsom puls
muskelsmerter
forstoppelse
menstruationsuregelmæssigheder
ændring i sex-lyst og “funktion”??
depressivt humør
Ved en nærmere fysisk undersøgelse kan man finde følgende:
hævede øjenlåg
opdunstet ansigt
nedsat ansigtsudtryk
bleg, tør hud
ru/tørt hår
hæs stemme
forstørret tunge
langsom tale
langsom puls
afkræftede muskler
langsomme reflekser
Patientens symptomer overses
Mange patienter har usikre og få symptomer (på for lavt stofskifte) og hos 50% er tydelige tegn på sygdommen helt fraværende. At symptomerne i visse tilfælde også kan pege på andre sygdomme, gør det vanskeligt at fokusere. Dette har bevirket, at lægerne foretrækker et TSH mål frem for et favorabelt klinisk resultat (i form af at patienten bliver symptomfri). Man ved, at gennemsnitligt TSH alene er et usikkert mål for den individuelle patient. Det er nødvendigt at inddrage patientens fulde historie og fremtræden. Referenceværdien for TSH er baseret på et gennemsnitstal beregnet på 95% af en sund befolkning – dette sammenholdt med den individuelle TSH-referenceværdi er snæver og veldefineret (idet fT4 bliver stimuleret (øget til et sundt niveau) af TSH) – altså helt unik for hver enkel person.
De slørede stofskiftetal
I behandlingen af stofskiftepatienten med for lavt stofskifte er der flere forhold, der kan medvirke til at patientens stofskiftetal bliver set i et helt forkert lys:
Studier, hvor flere behandlingsgruppers stofskiftetal er blandet, danner grundlag for at fortolke een veldefineret stofskiftesygdom.
De historiske data forplumrer udredningen og behandlingsmålet, fordi data blandet på denne måde trækker i forskellige retninger og giver et helt forkert gennemsnitstal, som er uanvendeligt i udredningen og målsætningen for den enkelte patient.
Set-point
Det faktum at lægen overser nødvendigheden af at finde den korrekte balancerede sammenhæng mellem TSH, fT4 og fT3
Index of individuality
Når laboratorieværdierne har et lavt index of individuality er værdien usensitiv og kan ikke anvendes som behandlingsmålsætning hos hovedparten af patienterne. Alle værdierne for TSH, fT4 og fT3 har et lavt index of individuality. Det sætter måden vi i dag fortolker TSH i relief.
Komplekst samspil mellem TSH, deiodinase 1 og 2 og omdannelse af T4 til T3.
Når vi er raske sørger systemet for, at TSH ved hjælp af en feed-forward mekanisme stimulerer deiodinase 1 og 2 til at levere netop den rette (genetisk bestemte) mængde T3 fra T4. Dette holder T3 stabilt nærmest uafhængigt af T4. Denne individuelle balance sættes ud af funktion ved behandling med L-T4. Kroppen forsøger under sygdom, at bibeholde et stabilt T3 niveau, dette sker på bekostning af ændringer i forholdet mellem T3 og T4 – hvilket påvirker TSH. Der ses to forskellige billeder alt efter om patienten har fået bortopereret sin skjoldbrusskkirtel eller om patienten har autoimmun thyroiditis. Endemålet bliver dog, at der ikke er en fungerende skjoldbruskkirtel i begge tilfælde.
Derfor er det ikke muligt at anvende TSH reference værdier – som er tilvejebragt fra en sund befolkning – som en troværdig indikator for en enkelt persons sande skjoldbruskkirtel-status.
TSH kan heller ikke definere behandlingsbehovet alene eller tjene som et præcist mål for L-T4 behandling.
Man kan ikke generalisere, men der mangler individuelt patientfokus
Fordi patienternes genetisk udgangspunkt er vidt forskellige er det ikke muligt at generalisere ud fra data, der ikke er behandlet med helt nye og vigtige statistiske metoder. Når lægerne alligevel gør det, sker det mod bedre viden og det giver hos ca 20% af patienterne elendige behandlingsresultater. Det ses af den meget fastlåste situation der udspiller sig mellem patienter der stadig har symptomer på for lavt stofskifte og lægerne der behandler dem. Det er disse forventelige resultater, der kommer af at anvende uforarbejdede data. Det er på tide at gentænke udgangspunktet:
Det er blevet stadig tydeligere at et historisk eksperiment, der bygger på en dårligt funderet “one size fits all” tilgang og en overforenklet TSH-centreret metode, der anvendes til at definere en udbredt sygdom som for lavt stofskifte, har fejlet.
Det er nødvendigt at vurdere alle data på baggrund af patientens fremtoning – laboratorieværdier kan ikke bruges uden de sættes i forbindelse med patientens symptomer. At ville bagatelisere patientens symptomer og forsøge at kategorisere symptomerne som hørende til en anden gruppe sygdomme ( eller måske som en funktionel lidelse), siger en hel del om lægens oprindelige diagnose. Forarbejdet har ikke været grundigt nok!
Hvilken medicin skal vælges ved behandling af for lavt stofskifte
Hovedparten af patienterne er velbehandledet med levothyroxin, men der er omkring 20%, der fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte. Der er et problem ved kombinationsbehandling og det er L-T3’s korte halveringstid – med den følger, når man giver dagsdosis på en gang, så stiger koncentrationerne af T3 til et ufysiologisk niveau. Hvilket giver bivirkninger. – Det er nødvendigt at lægerne anerkender, at der opstår betydelige ændringer i samspillet mellem stofskiftehormonerne, når patienten behandles med L-T4. Hvilket – hos en betydende del af patienterne – giver vedvarende negative symptomer. – I denne gruppe patienter kan det være nødvendigt at følge en eksperimenterende kombinationsbehandling indtil patientens oprindelige set-point er fundet. (Her er det ikke nødvendigt med blodprøver, men at lytte til patienten.)
Dosis
En lang række forhold påvirker den dosis af L-T4 som patienten har behov for:
afstand til indtagelse af måltider (nødvendig da mad påvirker optagelsen af stofskiftemedicinen)
graviditet
anden medicin (- påvirker optagelsen af stofskiftemedicinen)
hvor god er man til at passe sin medicin (compliance)
individuel påvirkning af medicinen – hvordan reagerer den individuelle patient på medicinen.
Se i øvrigt den fulde liste i artiklen – der er mange detaljer at tage i betragtning.
Der er desuden – igen – diagnosen at tage med i overvejelserne. (Hvad er udgangspunktet for behandlingen) – Hashimotos – Graves – Cancer – Alder Desuden kan alle de forskellige underdiagnoser være med til at give forskellige reaktioner på L-T4 behandlingen.
Hvis der er et mål, der har betydning for patienten med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, er fT3 (og ikke TSH) den biokemiske indikator, der giver det bedste mål for om patienten vil opleve symptomlindring på L-T4 behandling
If anything, serum FT3 serum concentrations, but not TSH, appear to be the most useful single biochemical indicator for symptom relief in patients treated with LT4,
Derfor er det vigtigt at holde sig for øje at den nyeste forskning peger på at subklinisk for lavt stofskifte kan være et tegn på flere også positive reaktioner på patientens nuværende livssituation. Det betyder at definitionen på subklinisk for lavt stofskifte skal tolkes meget omhyggeligt. Det er nødvendigt at se på set-point og dermed det balancerede forhold mellem fT4 og TSH – referenceværdierne for TSH alene kan ikke anvendes – som er det eneste anvendelige udtryk for patientens tilstand. Der ud over vil fT3 kunne anvendes, som et udtryk for hvor effektiv patientens deiodinase aktivitet er (og dermed pege på vejen til symptomfrihed).
Hermed er vi nået til at behandlingen nu vil bevæge sig mellem over- og underbehandling indtil patientens optimale set-point er fundet (fT3 kan være en hjælpsom prøve.)
Patientens symptomer er et kapitel for sig, idet disse ofte er uspecifikke – det vil sige, de peger ikke entydigt på for lavt eller for højt stofskifte og både læge og patient skal være opmærksom på dette. – den autoimmune proces i sig selv – hvor ondartet er sygdommen – sygdommen påvirker patienten (frygt for cancer) – desuden er for lavt stofskifte belastet af en lang række symptomer som træthed og vægtøgning – som også kan være med til at pege på anden sygdom. Årsagen er vel – når lægen er sikker på diagnosen – at stofskiftehormonerne påvirker alle celler i kroppen, hvorfor over- eller underbehandling kan medføre alle mulige uspecifikke symptomer.
Bivirkninger
L-T4 behandling er et sikkert stof der ikke giver mange problemer i behandlingen af for lavt stofskifte.
L-T3 giver bivirkninger, når det gives som engangsdosis. Gives det f.eks over 3 doser på et døgn, kan man holde sig under grænsen for bivirkninger.
Fig. 1 Forskel på L-T3 givet en gang daglig (blå) og givet 3 gange daglig (grøn) (simuleret med Thyrosim). Teoretisk kan den røde linje vise grænsen mellem bivirkninger (over) og ingen bivirkninger (under)
Der foregår i dag en voldsom debat i videnskabelige kredse om hvor farligt, det er at anvende kombinationsbehandling. Det er en meget rodet diskussion, der bygger på studier, der blander forskellige diagnoser ligesom lægerne blander endogen thyrotoksikose og thyrotoksikose forårsaget af L-T4 behandling. Disse tilstande kan ikke sidestilles, idet de biokemiske billeder er forskellige. Igen kan symptomer på overbehandling indikere at dosis er for høj/ikke på vej mod patientens genetiske, unikke set-point. Det understreges at tidligere studier af kombinationsbehandling ikke er i stand til styre/guide behandlingen af den enkelte patients stofskifte.
Det er også forfatternes udgangsreplik, at behandlingen skal bringe patienten i fokus. Ligesom de peger på, at der bør udvikles en langtidsvirkende L-T3 medicin.
Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW. Individualised requirements for optimum treatment of hypothyroidism: complex needs, limited options. Drugs in Context 2019; 8: DOI: 10.7573/dic.212597
Der er ingen tvivl om, at ethvert middel, der kan forbedre samarbejdet mellem patient og læge, modtages med kyshånd.
Der er udviklet en interessant app, der kan være med til, at vurdere i hvilken retning behandlingen bevæger sig. Desuden er der offentliggjort et studie (Ref. 1), hvor nogle forskere har forsøgt at sætte data fra kombinationsbehandlingsstudier ind i modellen, med det formål at finde ud af, hvad der kunne være årsagen til studiernes resultat.
Det er meget interessante konklusioner, der drages i studiet og det er spændende at se, hvor store variationer, der teoretisk set opnås, alt efter hvilke forudsætninger forskerne indsætter i modellen. Især er der særligt store variationer i L-T4 og L-T3 doserne afhængigt af, hvor meget hormon patientens skjoldbruskkirtel stadig producerer. Dette kunne godt medvirke til en reevaluering af en fastlåst ratio, så lægerne begynder at se lidt mere dynamisk på forholdene mellem L-T4 og L-T3.
Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37
Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, 