Tag Archives: kombinationsbehandling

Skal vi give subklinisk stofskifte have et nyt navn?

Der er megen diskussion om behandling af subklinisk for lavt/for højt stofskifte. Vi taler om den gråzone, der er mellem det øvre/nedre tal i referenceintervallet for TSH, og hvornår der er dokumentation for, at behandling med stofskiftemedicin har en effekt. Diskussionen udspringer af den igangværende debat om, at fokusere mere på kombinationsbehandling hos de patienter, der fortsat har symptomer fra deres stofskiftesygdom.

Et nyt indlæg fra to engelske endokrinologer (Ref. 1) fremhæver det faktum, at rigtigt mange er over- eller underbehandlet, at nogle ikke har brug for deres stofskiftemedicin og at det er nødvendigt med en ny måde at anskue det subkliniske aspekt på.

I lighed med diabetes området foreslår de derfor, at der i stedet for subklinisk bruges forstavelsen pre-(for lavt stofskifte). Det kan måske være en god ide, men der er stadig en gråzone nemlig: Hvordan ser mønstrene for fT4 og fT3 i normal området ud samtidig med, at TSH ligger uden for referenceintervallet? Det kunne være, at der ville være mere viden at hente ved at analysere dette område grundigere?

Kilde
  1. Leese, G, Soto-Pedre, E. Time to refresh thinking on the terminology and management of hypothyroidism?. Clin Endocrinol (Oxf). 2021; 95: 574– 575. https://doi.org/10.1111/cen.14485

Kombinationsbehandling af for lavt stofskifte

Er det bare noget pjat, at nogle patienter ønsker sig behandling med produkter, der indeholder T3? En ny artikel (ref.1) antyder, at der er stadig flere personer i velstående områder, der ønsker at komme i kombinationsbehandling – måske forårsaget af den “hype”, der er omkring kombinationsbehandling.

Artiklen fremhæver en række andre årsager til, at der er utilfredshed med monoterapi med L-T4:

  • Urealistiske patientforventninger
  • Følgesygdomme
  • Somatiske symptomer
  • Mentale sygdomme
  • Autoimmun neuroinflammation og
  • Lavt T3 i vævet

Endelig er det et problem, at læger behandler subklinisk for lavt stofskifte, velvidende at effekten af L-T4 behandling er tvivlsom i den situation.

Hvor har vi hørt det mange gange før! Men vi må forvente at lægerne udreder stofskiftepatienten omhyggeligt og ikke sætter patienten i behandling på et udokumenteret grundlag. Ligesom patienten ikke bør presse på, når der ikke er grundlag for at behandle – måske er det blot en forbigående situation.

Men så kommer problemet – at der rent faktisk er en stor del af patienterne, der på trods af at alle punkter nævnt ovenfor er udelukket, stadig oplever symptomer. Det understreger behovet for, at der gennemføres nye velgennemførte undersøgelser, som dem de tre store videnskabelige stofskifteselskaber netop har foreslået.

Det er blot ærgerligt, at det har varet så længe at nå hertil – men nu er der håb forude, selv om der er kræfter, der trækker i den gammelkendte retning – “dine tal er normale, du er rask”.

Der blæser nye vinde og dem kan mange læger benytte sig af, ved at afprøve kombinationsbehandling så de patienter der fortsat har symptomer måske kan opleve færre symptomer.

  1. Wiersinga WM. T4+T3 Combination Therapy: An Unsolved Problem of Increasing Magnitude and Complexity. Endocrinol Metab (Seoul). 2021 Sep 30. doi: 10.3803/EnM.2021.501. Epub ahead of print. PMID: 34587734

Det lover godt at thyroid testes igen.

Endnu et studie hvor thyroid bruges til at forbedre behandlingen af patienter, der er farmakologisk kompenseret på L-T4, men har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Studiets konklusion er lovende: Hos personer der ikke reagerede positivt på monoterapi med L-T4 fik signifikant bedring af symptomer og forbedret livskvalitet efter behandling med thyroid – derfor anbefales det at der gennemføres flere undersøgelser af denne type. (Ref. 1)

Det er meget positivt at internationale grupper nu endelig vil se på anvendelsen af kombinationsbehandling til patienter der er farmakologisk kompenseret – uden at de har oplevet at få deres symptomer og livskvalitet forbedret.

  1. Heald AH, Premawardhana L, Taylor P, Okosieme O, Bangi T, Devine H, Livingston M, Javed A, Moreno GYC, Watt T, Stedman M, Dayan C, Hughes DA. Is there a role for Natural Desiccated Thyroid in the treatment of levothyroxine unresponsive hypothyroidism? Results from a Consecutive Case Series. Int J Clin Pract. 2021 Oct 9:e14967. doi: 10.1111/ijcp.14967. Epub ahead of print. PMID: 34626513.

Der er grøde i luften

Efter offentliggørelsen af artiklen: Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism (ref. 1) er der på det seneste publiceret flere artikler om kombinationsbehandling og baggrunde for hvorfor gennemførte studier ikke har kunnet vise en overbevisende effekt af kombinationsbehandling i forhold til monoterapi med L-T4.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er enige om, at der er en betydende gruppe med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, trods farmakologisk kompenseret stofskifte.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i at gennemføre nye, grundige og veltilrettelagte undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling i forhold til L-T4. I det ligger en erkendelse af at tidligere undersøgelser ikke har været gode nok.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i, at komme de patienter, der trods farmakologisk kompenseret stofskifte stadig har symptomer, i møde og forsøge at finde årsagen.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Der mangler viden

I Danmark er der ifølge EFTERSYN AF TILBUD TIL PATIENTER MED LAVT STOFSKIFTE August 2018 (ref. 1), 67 pr. 100.000 nye tilfælde af for lavt stofskifte om året, dvs 2.000 danskere får hvert år stillet diagnosen hypothyreose (ref. 3) (Opdateret 26.8.2021). I alt er der pr. 2017 152.350 personer i behandling med standardbehandlingen (levothyroxin), 944 fik T3 (liothyronin), 136 fik Thyroid. Tallene er ikke sammenlignelige da T3 og Thyroid først får selvstændigt varenummer nummer i maj 2017.

En undersøgelse hvor 75 patienter er deres egen kontrol blev behandlet med L-T4, kombination L-T4+L-T3 og Thyroid. (ref. 2). Som forventet var der ingen betydende forskelle mellem resultaterne af de enkelte behandlinger – dog opgjorde forskerne resultaterne, så de tog udgangspunkt i den tredjedel af patienter, der når de blev behandlet med L-T4, scorede lavest på forskellige undersøgelsesskalaer.

Her viste det sig, at denne gruppe foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling. Det er positivt og nu kan vi så blot vente på at andre forskningsgrupper underbygger dette resultat.

Skal vi tage udgangspunkt i dette resultat udviste 20 af de 75 patienter, trods farmakologisk kompenseret stofskifte, det dårligste resultat.
De svarer til ca. 26% af den udvalgte gruppe. Der er en del patienter der ikke har fået lov til at deltage i undersøgelsen og nogle der er sprunget fra under forløbet.

Selv om det ikke er muligt at påstå, at dette vil være omfanget af personer, der vil have gavn af kombinationsbehandling, står der tilbage, at vi i dag på baggrund af ovenstående tal kan anslå at ca. 1 – 2% af de patienter, der behandles for for lavt stofskifte, får kombinationsbehandling her i Danmark.

Det er noget af et spænd og giver anledning til at foreslå en større villighed til at afprøve kombinationsbehandling til den gruppe af patienter, der udviser vedvarende symptomer – eventuelt målt med artiklens skalaer?

Med dette udgangspunkt kunne samarbejdsklimaet mellem patient og læge eventuelt forbedres betydeligt.

  1. https://sum.dk/publikationer/2018/september/eftersyn-af-tilbud-til-patienter-med-lavt-stofskifte
  2. Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478
  3. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/skjoldbruskkirtlen/lavt-stofskifte-mistanke/

Kombinationsbehandling og fortolkninger

Det er slået fast igen og igen, at der ikke umiddelbart er anden forskel på monoterapi med levothyroxin og kombinationsbehandling med levothyroxin/liothyronin end at patienterne i vid udstrækning foretrækker kombinationsbehandling.

En ny metaanalyse (ref. 1) baseret på 18 tidligere studier når frem til samme konklusion, men slår fast at dette kan være et oplæg til diskussion mellem patient og læge af den fremtidige behandling. At kombinationsbehandling kan være en positiv mulighed, der ikke umiddelbart har flere bivirkninger end monoterapi med levothyroxine.

  1. Dr. Juan Manuel Millan-Alanis, Dr. Jose Gerardo Gonzalez-Gonzalez, Dr. Andrea Flores-Rodríguez, Dr. Naykky M Singh Ospina, Dr. Spyridoula Maraka, Dr. Pablo J Moreno-Peña, Dr. Juan P. Brito, Dr. Camilo Daniel Gonzalez-Velazquez, and Dr. Rene Rodriguez-Gutierrez. Thyroid.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2021.0270

Monoterapi eller kombinationsbehandling

Et amerikansk studie undersøgte i hvilket omfang monoterapi med LT4 levothyroxin eller kombinatonsbehandling kunne forbedre behandlingen.

Det er velkendt at mange studier ikke har kunnet vise nogen betydende forskel mellem monoterapi eller kombinationsbehandling. Forskerne sammenlignede igen LT4, LT4 plus LT3 (Liothyronin) eller Thyroid (tørrede skjoldbruskkirtler fra grise) og de så især på den gruppe af LT4 behandlede patienter der fortsat trods farmakologisk kompenseret for lavt stofskifte havde symptomer på for lavt stofskifte.

Studiet konkluderer, at resultaterne var de samme blandt de forskellige behandlingsgrupper. Men de patienter der havde flest vedvarende symptomer foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling enten LT4 plus LT3 eller Thyroid.

  1. Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478

Det er endnu et skridt i retning af en mere liberal holdning til kombinationsbehandling i det mindste blandt internationale endokrinologer.

Spændende studie af stofskiftemedicin

Der kommer flere spændende studier som tiden går og endokrinologer indser, at det i mange tilfælde ikke er nok med levothyroxin.

Et amerikansk forskerhold samlede 75 personer med for lavt stofskifte, og gav dem stofskiftemedicin, uden de vidste, hvilken type de fik. Mulighederne var levothyroxin, kombination levothyroxin og liothyronin og endelig Thyroid. (1)

Som i en række andre studier gentog resultatet sig – kombinationsbehandling var bedre for mange af deltagerne (Og husk de vidste ikke hvilken medicin de fik). De, der oplevede mangelfuld behandling på levothyroxin, fik det bedre på kombinationsbehandling, særligt på Thyroid. Det må siges at være tankevækkende og som forskerne skriver er det på tide at finde ud af hvorfor. Generelt kan det nævnes at 45% foretrak Thyroid som deres førstevalg, 32% foretrak LT4/T3 som førstevalg, og 23% foretrak monoterapi med levothyroxin. Det er værd at tage med i betragtning, når patienten skal sættes i behandling. At der er kvalitative valgmuligheder.

  1. ENDO 2021. Abstract P51-6. Presented March 20, 2021, Læs referat fra Medscape her

Behandling med L-T4 eller thyroid* – resultater efter 3 års behandling

Det er interessant at der ikke efter 3 år er signifikant forskel i TSH-variationen efter behandling med enten L-T4 eller thyroid*. (Ref. 1)

Studiet havde ikke ventet at finde dette resultat, da det var forventet at thyroid* ville udvise større TSH variation som følge af variationer af hormonindholdet fra batch til batch.

Dette studie kan være med til at sikre at patienter, der ikke kan hjælpes med syntetisk kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 kan få en sikker behandling med thyroid*.

I samme nummer af tidsskriftet The Annals of Family Medicine September 2020 (Ref.2), er der også en fremhævning af, hvad det kan betyde i relationen mellem lægen og patienten. Shared decision making – som det begreb der er grundpillen i relationen mellem læge og patient – hvor det ikke alene er laboratorieværdierne, der er bestemmende for behandlingsvalg, men at patientens velbefindende også er et nødvendigt og vægtigt tema. Artiklen slår fast at jo flere strenge lægen har at spille på desto flere patienter kan lægen sikre en individualiseret behandling.

  1. Thyroid Stimulating Hormone Stability in Patients Prescribed Synthetic or Desiccated Thyroid Products: A Retrospective Study Rolake Kuye, Catherine Riggs, Jordan King, Rachel Heilmann, Deanna Kurz, Jessica Milchak The Annals of Family Medicine Sep 2020, 18 (5) 452-454; DOI: 10.1370/afm.2545
  2. Returning to a Patient-Centered Approach in the Management of Hypothyroidism. Jill Schneiderhan and Suzanna Zick The Annals of Family Medicine September 2020, 18 (5) 388-389; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.2602

* tørret griseskjoldbruskkirtel

Kombinatonsbehandling i fokus – internationalt

16 forskergrupper er repræsenteret i en artikelsamling om kombinationsbehandling – i tidsskriftet Frontiers in Endocrinology. (Ref. 1) Det er opløftende at se så højt profilerede forskere taget professionelt stilling til behandlingsmuligheder, særligt blandt de personer, der stadig, trods L-T4 behandling, har vedvarende symptomer. Artikelsamling sætter fokus på hvad, der kan og bør gøres i fremtiden.

Et af temaerne i artikelsamlingen er stofskiftehormonernes betydning for hjerte/kar systemet. Bl.a fokuserer en artikel på betydningen af lavt T3 og dårlig hjerte/karfunktion – og at denne tilstand måske med hensigtsmæssig medicinering (med L-T3) kan forbedre patientens situation.

En anden af artiklerne understreger at T3 udøver en beskyttende effekt på hjertet. Ganske interessant er det også at læse om T3s betydning for reguleringen af en lang række fysiologiske faktorer som negativ lipidprofil, kronisk inflammation, oxidativ stress, og øget insulin resistens.

Næste gruppe tager temaet om individualiseret behandling op. Nødvendigheden af at fokusere på den enkelte patients symptombillede. Desuden tager en af artiklerne fat på det generelle problem, der kan opleves i mange videnskabelige artikler, nemlig at forskellige grupper af stofskiftesygdom blandes og derved gør fortolkningen umulig. Resultaterne af sådanne undersøgelser maskerer hinanden og giver ikke et klart indtryk af hvad, der virker og hvad, der ikke virker.

Et andet studie fokuserer på de nye resultater, der kommer om T2s effekter. Blandt andet fremfører forskere det argument, at ændrede koncentrationer af T2 muligvis kan være en medvirkende årsag til utilfredsheden med L-T4 behandling.

Selv om der mangler viden om reverse T3, så peger nogle forskere på at dette parameter kunne være med til at sikre en korrekt kombinationsbehandling.

Blandt lægerne i den Amerikanske Stofskifteforening (ATA) viser det sig, at læger udskriver kombinationsbehandling, og at der er en tendens til at lægerne hyppigere udskriver kombinationsbehandling, som tiden går.

Hvad, der er meget vigtigt, er også viden om patienternes deiodinase-status. Grunden er den enkle, at der er nogle patienter, der har en genfejl, der medfører at de kommer til at mangle T3, og som følge af dette problem burde komme i betragtning til kombinationsbehandling.

Hvad patienter fortæller om deres symptomer, og hvilken behandling de foretrækker, vil – siges det i artiklen – være vigtige udgangspunkter i tilrettelæggelsen af fremtidige studier. Dette er også temaet i en artikel om en ny skala til vurdering af stofskiftesymptomer. Endelig bliver det nævnt at et nyt studie fremhæver, at de studier der indtil nu er gennemført, lige så godt kunne være et lodtrækningsforsøg mellem kombinationsbehandling eller ikke – resultatet ville blive et samme. Dette peger på at studierne mangler den fornødne kvalitet, til at kunne sige noget meningsfuldt.

Dette understreger betydningen af at finde biomarkører, der for den enkelte patient kunne være med til at afgøre, hvilken retning behandlingen bør tage. Desuden har forskere forsøgt, ved hjælp af en computermodel, at se på hvad en resterende skjoldbruskkirtel funktion kan have af betydning, især set i lyset af, at dette kan være med til at give forvrængede resultater fordi gruppen af patienter ikke er ensartede.

2 studier påpeger at det er meget vigtigt i forbindelse med fremtidige studier at være meget omhyggelige med tilrettelæggelse af studierne, så der kan drages valide konklusioner på baggrund af tallene.

Det er meget spændende at følge de to grupper, der forsøger at udvikle L-T3 medicin, der har en længere halveringstid og dermed give mere fysiologisk korrekte plasmaværdier. Forhåbentlig vil der ikke gå alt for lang tid før disse studier begynder at give resultater.

Så alt i alt er denne samling af artikler et stort skridt fremad – set i lyset af den fodslæbende indstilling endokrinologer længe har haft til at eksperimentere med kombinationsbehandling. Fremtidige studier grundigt planlagt og omhyggeligt gennemført, med patienter nok til at opnå statistisk troværdige resultater.

  1. Jonklaas J, Cappola AR and Celi FS (2020) Editorial: Combination Therapy for Hypothyroidism. Front. Endocrinol. 11:422. doi: 10.3389/fendo.2020.00422