Tag Archives: kombinationsbehandling

Brainfog – tågehjerne

Et nyt spændende studie (Ref. 1) har gennemgået en lang række videnskabelige artikler om dette emne og er nået frem til en interessant konklusion:

Tågehjerne er et broget symptombillede hos personer med for lavt stofskifte. Tågehjerne forårsager betydelig ubehag og nedsat livskvalitet. I og med der mangler anerkendt behandling, bør lægen stæbe efter en individualiseret behandling, som baserer sig på specifik stofskiftebehandling, generel medicinsk og psykosociale tilgange. Kognitiv rehabilitering anvendes for lidt selv om den ser ud til at være effektiv i arbejdet med andre sygdomme, hvor tågehjerne optræder, så der er grund til at tro, at det også vil gavne personer med for lavt stofskifte. Studiet understreger det store behov, der er for studier på dette ikke særligt velundersøgte område.

  1. Samuels MH, Bernstein LJ. Brain Fog in Hypothyroidism: What Is It, How Is It Measured, and What Can Be Done About It. Thyroid. 2022 Jul;32(7):752-763. doi: 10.1089/thy.2022.0139. Epub 2022 May 5. PMID: 35414261; PMCID: PMC9469742.

Der er god information at hente ved at måle T3

Antonio Bianco’s gruppe har igen udgivet et interessant review hvor de ser på sammenhængen mellem T3 i blodbanen og i vævene. Generelt kan man regne med at T3 i blodbanen præcist kan forusige vævsniveauet af T3, når man ser bort fra hjernen og hypofysen.

Forskerne konkluderer: Når vi ved at T3 i blodbanen hos patienter på LT-4 ikke kommer på niveau, giver det anledning til at tro at TH (stofskiftehormon) signaler hos disse patienter (i de fleste væv) ikke kommer helt på niveau, da de ikke bliver normaliseret. Læger bør overveje den potentielle anvendelighed af at måle T3 med henblik på at vurdere hvor effektiv LT-4 behandlingen er.

  1. Salas-Lucia F and Bianco AC (2022) T3 levels and thyroid hormone signaling. Front. Endocrinol. 13:1044691. doi: 10.3389/fendo.2022.1044691

En vigtig bog

Bog modtaget som anmeldereksemplar.

Jeg har haft lejlighed til at læse Antonio Bianco’s bog: Rethinking Hypothyroidism. Why Treatment Must Change and What Patients Can Do. Antonio C. Bianco, MD

Bogen understreger, at der er 10 – 20% af patienter behandlet med L-T4, som oplever vedvarende symptomer. Det er nok det mest opløftende budskab længe.

De vedvarende symptomer skal forfølges, andre sygdomme skal udelukkes (der er et grundigt afsnit i bogen der gennemgår mange af dem), og det er vigtigt at undersøge om patienten har for lavt stofskifte (!) En del patienter (~1/3) er blevet sat i behandling for for lavt stofskifte uden at have for lavt stofskifte. Herefter kan kombinationsbehandling afprøves. Den vil hjælpe omkring halvdelen af de patienter, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Der ud over er der gennemgange af vigtige kliniske studier, der dokumenterer at monoterapi med L-T4 ikke er i stand til at genskabe kolesterolniveauer, energiforbruget (metabolic rate) og nødvendige T3 niveauer også i hjernen.

Ud over dette er der vigtig gennemgang af den indflydelse medicinalindustrien og de etablerede guidelines har haft på udviklingen af behandlingen af for lavt stofskifte. Det er trist læsning. (Der savnes totalt den intensive konkurrence, som f.eks har udspillet sig mellem medicinalvirksomhederne på diabetesområdet.)

Bogen gennemgår den intensive forskning, der foregår på deiodinase området og som ifølge forfatteren kan være en af de medvirkende årsager til vedvarende symptomer hos patienter med for lavt stofskifte og genfejl.

Det mest opløftende i bogen er gennemgangen af de målrettede forsøg der udføres rundt i verden for at løse det problem der har fulgt L-T3 – den korte halveringstid og deraf følgende bivirkninger. Der arbejdes målrettet på at udvikle en formulering af L-T3 med en længere halveringstid og det tegner lovende på nuværende tidspunkt. Der ud over forskes der i stoffer der virker som T3, men som ikke indeholder jod. Hvad der er særligt interessant ved denne fremgangsmåde er at den kan målrettes til kun at virke i f.eks hjernen. Endelig er der forskning i gang som kan lede til reetablering af skjoldbruskkirtlen – mange forsøger med stamceller og der er forsøg der lykkes, så på et tidspunkt kan det også være en løsning for de personer, der stadig kæmper med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Alle disse forsøg peger på et reelt ønske om at løse problemet i stedet for blot at mistro patienten.

Dette leder til et af de initiativer forfatteren har været med til at sætte i gang, en gennemgang af de symptomer patienter med vedvarende symptomer videregav i forbindelse med en online undersøgelse i 2020:

  • Træthed
  • Føle sig søvnig
  • Forvirret mentalt
  • Problemer med at fokusere

Dette var de vigtigste symptomer patienterne fremførte.

Det gav anledning til en teori om hjernetåge og sammenhængen til træthed:

  • Vi er opmærksomme
  • Der er konstant konkurrende stimuli, derfor er vi nødt til hele tiden at kontrollere dem en ad gangen.
  • Dette tærer på vores fokuserede opmærksomhed
  • Vi bliver trætte

Undersøgelsen gav følgende svar på, hvad der kunne være med til at få patienten til at få det bedre (når alle andre muligheder var prøvet):

  • ~ 50% ændrede på deres adfærd:
    • hvile/bevægelse
    • ordentlig mad
    • reducere stress på arbejdet
  • ~ 15% ændrede på deres dosis af L-T4
  • ~ 10% fik L-T3 eller Thyroid

Bogen er vigtig fordi den bygger på solid dokumentation og understreger at det er nødvendigt at lytte aktivt til patienten og anerkende deres symptomer.

Tag bogen med til din læge, og lad ham læse den (evt. beholde den!). Den er et godt udgangspunkt for en fornyet gennemgang af din sygehistorie.

Skal vi give subklinisk stofskifte have et nyt navn?

Der er megen diskussion om behandling af subklinisk for lavt/for højt stofskifte. Vi taler om den gråzone, der er mellem det øvre/nedre tal i referenceintervallet for TSH, og hvornår der er dokumentation for, at behandling med stofskiftemedicin har en effekt. Diskussionen udspringer af den igangværende debat om, at fokusere mere på kombinationsbehandling hos de patienter, der fortsat har symptomer fra deres stofskiftesygdom.

Et nyt indlæg fra to engelske endokrinologer (Ref. 1) fremhæver det faktum, at rigtigt mange er over- eller underbehandlet, at nogle ikke har brug for deres stofskiftemedicin og at det er nødvendigt med en ny måde at anskue det subkliniske aspekt på.

I lighed med diabetes området foreslår de derfor, at der i stedet for subklinisk bruges forstavelsen pre-(for lavt stofskifte). Det kan måske være en god ide, men der er stadig en gråzone nemlig: Hvordan ser mønstrene for fT4 og fT3 i normal området ud samtidig med, at TSH ligger uden for referenceintervallet? Det kunne være, at der ville være mere viden at hente ved at analysere dette område grundigere?

Kilde
  1. Leese, G, Soto-Pedre, E. Time to refresh thinking on the terminology and management of hypothyroidism?. Clin Endocrinol (Oxf). 2021; 95: 574– 575. https://doi.org/10.1111/cen.14485

Kombinationsbehandling af for lavt stofskifte

Er det bare noget pjat, at nogle patienter ønsker sig behandling med produkter, der indeholder T3? En ny artikel (ref.1) antyder, at der er stadig flere personer i velstående områder, der ønsker at komme i kombinationsbehandling – måske forårsaget af den “hype”, der er omkring kombinationsbehandling.

Artiklen fremhæver en række andre årsager til, at der er utilfredshed med monoterapi med L-T4:

  • Urealistiske patientforventninger
  • Følgesygdomme
  • Somatiske symptomer
  • Mentale sygdomme
  • Autoimmun neuroinflammation og
  • Lavt T3 i vævet

Endelig er det et problem, at læger behandler subklinisk for lavt stofskifte, velvidende at effekten af L-T4 behandling er tvivlsom i den situation.

Hvor har vi hørt det mange gange før! Men vi må forvente at lægerne udreder stofskiftepatienten omhyggeligt og ikke sætter patienten i behandling på et udokumenteret grundlag. Ligesom patienten ikke bør presse på, når der ikke er grundlag for at behandle – måske er det blot en forbigående situation.

Men så kommer problemet – at der rent faktisk er en stor del af patienterne, der på trods af at alle punkter nævnt ovenfor er udelukket, stadig oplever symptomer. Det understreger behovet for, at der gennemføres nye velgennemførte undersøgelser, som dem de tre store videnskabelige stofskifteselskaber netop har foreslået.

Det er blot ærgerligt, at det har varet så længe at nå hertil – men nu er der håb forude, selv om der er kræfter, der trækker i den gammelkendte retning – “dine tal er normale, du er rask”.

Der blæser nye vinde og dem kan mange læger benytte sig af, ved at afprøve kombinationsbehandling så de patienter der fortsat har symptomer måske kan opleve færre symptomer.

  1. Wiersinga WM. T4+T3 Combination Therapy: An Unsolved Problem of Increasing Magnitude and Complexity. Endocrinol Metab (Seoul). 2021 Sep 30. doi: 10.3803/EnM.2021.501. Epub ahead of print. PMID: 34587734

Det lover godt at thyroid testes igen.

Endnu et studie hvor thyroid bruges til at forbedre behandlingen af patienter, der er farmakologisk kompenseret på L-T4, men har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Studiets konklusion er lovende: Hos personer der ikke reagerede positivt på monoterapi med L-T4 fik signifikant bedring af symptomer og forbedret livskvalitet efter behandling med thyroid – derfor anbefales det at der gennemføres flere undersøgelser af denne type. (Ref. 1)

Det er meget positivt at internationale grupper nu endelig vil se på anvendelsen af kombinationsbehandling til patienter der er farmakologisk kompenseret – uden at de har oplevet at få deres symptomer og livskvalitet forbedret.

  1. Heald AH, Premawardhana L, Taylor P, Okosieme O, Bangi T, Devine H, Livingston M, Javed A, Moreno GYC, Watt T, Stedman M, Dayan C, Hughes DA. Is there a role for Natural Desiccated Thyroid in the treatment of levothyroxine unresponsive hypothyroidism? Results from a Consecutive Case Series. Int J Clin Pract. 2021 Oct 9:e14967. doi: 10.1111/ijcp.14967. Epub ahead of print. PMID: 34626513.

Der er grøde i luften

Efter offentliggørelsen af artiklen: Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism (ref. 1) er der på det seneste publiceret flere artikler om kombinationsbehandling og baggrunde for hvorfor gennemførte studier ikke har kunnet vise en overbevisende effekt af kombinationsbehandling i forhold til monoterapi med L-T4.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er enige om, at der er en betydende gruppe med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, trods farmakologisk kompenseret stofskifte.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i at gennemføre nye, grundige og veltilrettelagte undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling i forhold til L-T4. I det ligger en erkendelse af at tidligere undersøgelser ikke har været gode nok.

Det er opløftende at stort set hele den internationale endokrinologiske verden er interesserede i, at komme de patienter, der trods farmakologisk kompenseret stofskifte stadig har symptomer, i møde og forsøge at finde årsagen.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Der mangler viden

I Danmark er der ifølge EFTERSYN AF TILBUD TIL PATIENTER MED LAVT STOFSKIFTE August 2018 (ref. 1), 67 pr. 100.000 nye tilfælde af for lavt stofskifte om året, dvs 2.000 danskere får hvert år stillet diagnosen hypothyreose (ref. 3) (Opdateret 26.8.2021). I alt er der pr. 2017 152.350 personer i behandling med standardbehandlingen (levothyroxin), 944 fik T3 (liothyronin), 136 fik Thyroid. Tallene er ikke sammenlignelige da T3 og Thyroid først får selvstændigt varenummer nummer i maj 2017.

En undersøgelse hvor 75 patienter er deres egen kontrol blev behandlet med L-T4, kombination L-T4+L-T3 og Thyroid. (ref. 2). Som forventet var der ingen betydende forskelle mellem resultaterne af de enkelte behandlinger – dog opgjorde forskerne resultaterne, så de tog udgangspunkt i den tredjedel af patienter, der når de blev behandlet med L-T4, scorede lavest på forskellige undersøgelsesskalaer.

Her viste det sig, at denne gruppe foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling. Det er positivt og nu kan vi så blot vente på at andre forskningsgrupper underbygger dette resultat.

Skal vi tage udgangspunkt i dette resultat udviste 20 af de 75 patienter, trods farmakologisk kompenseret stofskifte, det dårligste resultat.
De svarer til ca. 26% af den udvalgte gruppe. Der er en del patienter der ikke har fået lov til at deltage i undersøgelsen og nogle der er sprunget fra under forløbet.

Selv om det ikke er muligt at påstå, at dette vil være omfanget af personer, der vil have gavn af kombinationsbehandling, står der tilbage, at vi i dag på baggrund af ovenstående tal kan anslå at ca. 1 – 2% af de patienter, der behandles for for lavt stofskifte, får kombinationsbehandling her i Danmark.

Det er noget af et spænd og giver anledning til at foreslå en større villighed til at afprøve kombinationsbehandling til den gruppe af patienter, der udviser vedvarende symptomer – eventuelt målt med artiklens skalaer?

Med dette udgangspunkt kunne samarbejdsklimaet mellem patient og læge eventuelt forbedres betydeligt.

  1. https://sum.dk/publikationer/2018/september/eftersyn-af-tilbud-til-patienter-med-lavt-stofskifte
  2. Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478
  3. https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/skjoldbruskkirtlen/lavt-stofskifte-mistanke/

Kombinationsbehandling og fortolkninger

Det er slået fast igen og igen, at der ikke umiddelbart er anden forskel på monoterapi med levothyroxin og kombinationsbehandling med levothyroxin/liothyronin end at patienterne i vid udstrækning foretrækker kombinationsbehandling.

En ny metaanalyse (ref. 1) baseret på 18 tidligere studier når frem til samme konklusion, men slår fast at dette kan være et oplæg til diskussion mellem patient og læge af den fremtidige behandling. At kombinationsbehandling kan være en positiv mulighed, der ikke umiddelbart har flere bivirkninger end monoterapi med levothyroxine.

  1. Dr. Juan Manuel Millan-Alanis, Dr. Jose Gerardo Gonzalez-Gonzalez, Dr. Andrea Flores-Rodríguez, Dr. Naykky M Singh Ospina, Dr. Spyridoula Maraka, Dr. Pablo J Moreno-Peña, Dr. Juan P. Brito, Dr. Camilo Daniel Gonzalez-Velazquez, and Dr. Rene Rodriguez-Gutierrez. Thyroid.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2021.0270

Monoterapi eller kombinationsbehandling

Et amerikansk studie undersøgte i hvilket omfang monoterapi med LT4 levothyroxin eller kombinatonsbehandling kunne forbedre behandlingen.

Det er velkendt at mange studier ikke har kunnet vise nogen betydende forskel mellem monoterapi eller kombinationsbehandling. Forskerne sammenlignede igen LT4, LT4 plus LT3 (Liothyronin) eller Thyroid (tørrede skjoldbruskkirtler fra grise) og de så især på den gruppe af LT4 behandlede patienter der fortsat trods farmakologisk kompenseret for lavt stofskifte havde symptomer på for lavt stofskifte.

Studiet konkluderer, at resultaterne var de samme blandt de forskellige behandlingsgrupper. Men de patienter der havde flest vedvarende symptomer foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling enten LT4 plus LT3 eller Thyroid.

  1. Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478

Det er endnu et skridt i retning af en mere liberal holdning til kombinationsbehandling i det mindste blandt internationale endokrinologer.