Tag-arkiv: knogleskørhed

Levothyroxine og osteoporose

Et tyrkisk studie slår fast, at der ikke i en 4-årig behandlingsperiode er signifikante ændringer i knogletætheden hos euthyroide levothyroxinbehandlede og kontrolgruppen.

We found no significant difference in lumbar BMD values between patient and control group suggesting that levothyroxine treatment have no effect on PMOP in Turkish population.
KILDE  Erciyes Med J 2018 • DOI: 10.5152/etd.2018.17065
Studiet rejser spørgsmålet – hvis patienten er velbehandlet, er der så øget risiko for at udvikle osteoporose.
Et tidligere tysk studie slog fast (KILDE), at der er en øget risiko for at udvikle osteoporose blandt patienter behandlet med levothyroxin. Her var der ikke adgang, pga undersøgelsens design,  til patienternes stofskiftehormondata, hvilket i modsætnigt til det tyrkiske studie gør det lidt vanskeligt at sammenligne deres resultater. Der bliver ikke redegjort for over/underbehandling.
Som det fremgår af rigtigt mange undersøgelser om dette emne er der ikke den store enighed. Igen ser vi undersøgelsesresultater der stritter i alle retninger med det resultat at der ikke rigtig er nogen der ved hvad der sker ved behandling med stofskiftehormoner. Faktum er at der er ikke studier der kan fortælle os det på grund af de store individuelle forskelle i årsagen til for lavt stofskifte og det medfører igen at det er nødvendigt med et individualiseret behandlingsforløb. Hvor lægen omhyggeligt følger de væsentlige parametre og justerer doseringen af stofskiftemedicin på baggrund af patientens tilstand.

Stofskiftebehandling – tid til eftertanke – internationalt

I denne måned – juli 2018 – er der udgivet tre studier, der alle peger på, at det er meget nødvendigt at tage den nuværende behandling af for lavt stofskifte op til revurdering.

Det første studie tager fat på, at undersøge de eksisterende TSH og øvrige stofskiftetals nøjagtighed. Der etableres en nyt begreb – biokemisk for lavt stofskifte – kendetegnet ved at patienten har normale værdier, men stadig føler sig utilstrækkeligt behandlet. En ny målemetode kan afsløre, at der kan være tale om for lavt stofskifte.

Hvor præcis er TSH målingen

Det næste studie tager fat på det ældgamle og ganske uetiske problem, at fordi det er en kvindesygdom, skal behandlingen nok findes i det psykiatriske område. Set i det lys er det godt at stadig flere forskere leder efter målinger, der objektivt kan vise om patienten har for lavt stofskifte.

Er det bare hysteri

Det tredje studie i rækken fremsætter en grundig og kvalificeret kritik af de sammenlignende undersøgelser mellem T4 og kombinationsbehandling med T4/T3. En kritik der antyder, at der ikke gives kombinationsbehandling i et større omfang på grund af konklusioner fra studier, der ikke var designet godt nok til at kunne danne grundlag for så vidtrækkende begrænsninger i brugen af kombinationsbehandling – selv om det i praksis viser sig at rigtigt mange er godt hjulpet uden at få alvorlige bivirkninger. Der må og skal gennemføres kvalificerede undersøgelser til gavn for lægerne og patienterne.

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Hvor stiller det så dansk forskning i stofskiftesygdomme? Hvordan skal vi fortolke, at et så vigtigt instrument som frit T3, stort set er blevet gjort utilgængeligt i Danmark?

Hvordan kommer vi videre?

Det er velkendt, at personer med for lavt stofskifte kan opleve en lang række symptomer på under/over-behandling, idet de oplever en lang række symptomer, de ikke havde, inden de fik konstateret for lavt stofskifte – og sammenlignet med personer, der har normalt stofskifte:

hyppigere træthedsfølelse, vægtøgning, skøre negle, tør hud og hår – disse symptomer er vage og tvetydige. Desuden kommer der til symptombilledet også negativ indflydelse på den kognitive funktion og psykologisk velbefindende og endelig kommer risikoen for overbehandling og dermed øget risiko for knoglebrud. (KILDE)

Når jeg igen og igen læser dette i det ene studie efter det andet, og så læser om de problemer en stor del af personerne på mange stofskiftefora har, vækker det undren. Lægerne kender problemet, men de kan ikke løse det?

Hvordan kommer vi videre derfra – problemet er velbeskrevet. Desuden er løsningsforslagene fra lægerne mange, men i visse tilfælde ikke løsningsorienterede, men konfliktoptrappende? Ligesom patienterne sikkert også kan være, når de nu insisterende fastholder, at de ikke føler sig velbehandlede og kommer med løsningsforslag.

I den artikel der refereres til ovenfor, indgår der en model, der kaldes “Health belief model”.  LINK

Den model kunne måske danne grundlag for en mere kvalitativ dialog med lægen og nå frem til det ønske lægerne i undersøgelsen også lægger vægt på, nemlig at bruge lægen som sparringspartner i stedet for at søge oplysninger andre steder – som venner og familie.

Med en ligeværdig dialog om symptomer og behandlingseffekt kunne der opnås en langt bedre behandling.

Oversættelse af Health Belief Model:

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Et tilbagevendende tema i debatten om behandling af for lavt stofskifte har været, hvor meget man kunne supprimere TSH uden at påvirke knoglemetabolismen og eventuelt risikere at patienten fik knogleskørhed. Det har især været et ømtåleligt emne i behandlingen af kræft i skjoldbruskkirtlen, hvor man ønskede at undertrykke TSH kraftigt, så man kunne undgå at kræften i skjoldbruskkirtlen skulle vende tilbage.  I denne artikel:

"Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy" skrevet af Ito Mitsuru, Miyauchi Akira, Hisakado Mako, Yoshioka Waka, Ide Akane, Kudo Takumi, Nishihara Eijun, Kihara Minoru, Ito Yasuhiro, Kobayashi Kaoru, Miya Akihiro, Fukata Shuji, Nishikawa Mitsushige, Nakamura Hirotoshi, and Amino Nobuyuki. Thyroid. April 2017, 27(4): 484-490. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0426

opdeler man patienterne i tre gruppe efter operation for papillær skjoldbruskkirtelkræft. Herefter ser man på, i hvilket omfang de forskellige knogleomsætningsmarkører bliver påvirket. (I forbindelse med operativ fjernelse af skjoldbruskkirtlen er der en risiko for at beskadige biskjoldbruskkirtlen, derfor begrænsede forskerne gruppen, de ønskede at undersøge for knoglemetabolisme til den gruppe, der stadig havde et intakt PTH (parathyroid hormon) for at begrænse den påvirkning operationen kunne have haft på biskjoldbruskkirtlen og dermed knoglemetabolisme se forklaring her). Forskerne ser dermed på stofskiftehormonernes påvirkning af kalkstofskiftet hos 71 patienter.

Når forskerne kigger isoleret på calcium og PTH, viser det sig, at også her er det et svagt supprimeret TSH, der er tættest på det calcium og PTH nivau, patienterne havde inden operationen. Både i det kraftigt supprimerede TSH-niveau og det normale TSH-niveau er calcium og PTH værdierne signifikant lavere end før operationen. Hvilket er ganske tankevækkende – det viser igen, at patienten skal udredes individuelt og ikke baseret på et bredt monovariabelt TSH niveau.

Calcium og PTH

I denne undersøgelse anvender forskerne desuden to andre markører for knogleremodelering – (TRACP)-5b, der er markør for osteclast aktivitet (de røde i  videoen nedenfor) og BAP (bone alkaline phosphatase) som er en markør for osteoblast aktivitet. (De blå i videoen nedenfor).LINK  God artikel om knogleomsætning

God videopræsentation af knogleremodellering

Knoglemarkører:

Knoglemarkører

De kommer i artiklen med nogle særdeles interessante betragtninger, som nuancerer diskussionen om TSH niveauer og knogleskørhed:

  • Der er modsatrettede tendenser i to systemer i kroppen:
    • effekten af processer i biskjoldbruskkirtlen og
    • skjoldbruskkirtelhormonernes effekt på knogleremodelleringen.
    • For gruppen med kraftigt nedsat TSH:
      • Det ene system øger omsætningen
      • Det andet system nedsætter omsætningen
      • Den samlede effekt på knogleomsætningen bliver derved neutral
    • For gruppen med mildt supprimeret TSH:
      • Her ligger begge systemer på det niveau, som patienten havde inden operationen
      • Denne gruppe ligger altså på det niveau, der er ideelt for dem, set ud fra tallene for deres knoglemetabolisme.
    • For gruppen med normalt TSH
      • Begge systemer ligger signifikant lavere end før operationen
      • Forskerne er ikke sikker på fortolkningen af disse tal. Er det det lave T3 niveau eller mangel på PTH eller begge dele?

Der er en generel mangel på konsensus på området, for den generelle forståelse er, at når der er et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner, sker der en forskydning i de to faser i knogleremodelleringen, som medfører tab af knogle og efterfølgende osteoporose/knogleskørhed. LINK 

Forskerne i denne undersøgelse har gjort nogle interessante observationer i forbindelse med deres studie. Generelt gælder det for den gruppe af patienter, der er blevet behandlet for cancer i skjoldbruskkirtlen og efterfølgende har får supprimeret deres TSH, at der kun ses en øget knogleomsætning hos premenopausale kvinder. Samtidig slår de fast, at man ikke ved, hvornår TSH er så supprimeret, at kan give denne effekt. Så for at kunne sige noget konkret om risikoen for knogletab i den individuelle patient, er det nødvendigt at tage en række prøver for at finde ud af, hvornår TH overskuddet påvirker knoglerne negativt.

(I 2015 offentliggøres et nyt studie, der er fokuseret på knogletab og gruppen fastslår at knogletabet eksklusivt accelereres det første år efter operationen. Gruppen foreslår behandling med calcium og D-vitamin for at forebygge knogletabet. KILDE)

Afslutningsvis kommer forskerne ind på det komplekse forhold mellem skjoldbruskkirtelfunktion og biskjoldbruskkirtelfunktion. De bemærker, at det måske er muligt at ophæve effekten af hypoparathyroidisme, når patienten har et normalt T3. Desuden gør de opmærksom på, at man ikke ved hvilken effekt TSH har – men man ved, at der er TSH receptorer både på osteoklaster og osteoblaster.

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Stofskifte og knogleskørhed – osteoporose

Et nyt dansk studie har set på, hvad der sker med knogletætheden, når man er en premenopausal kvinde, der har Graves (for højt stofskifte). Ubehandlet for højt stofskifte nedsætter knogletætheden og øger dermed risikoen for knogleskørhed. Det samme kan ske, når man er overbehandlet med stofskiftehormon.

Kvinderne med Graves blev undersøgt inden de blev sat i behandling med stofskiftemedicin (thiamazole) i 18 måneder. I løbet af de 18 måneders behandling blev knogletætheden normaliseret. Derefter blev behandlingen stoppet og personerne fulgt i 18 måneder og her så man at knogletætheden faldt igen.

Det var formålet med undersøgelsen, at finde ud af om der er en sammenhæng mellem stofskiftehormoner og/eller stofskifte antistoffer på knogletætheden hos kvinder før overgangsalderen. Her antyder resultaterne en klinisk relevant effekt af skjoldbruskkirtlens hormoner på reguleringen af knoglerne også hos kvinder med Graves før menopausen. Desuden viser resultaterne en mulig direkte påvirkning af knoglerne via TRAb (TSH receptor antibodies/antistoffer). Nutrition & Metabolism 2010, 7:72

Der er en sammenhæng mellem stofskiftehormoner og risiko for knogleskørhed hos kvinder efter overgangsalderen

Høje værdier af frit thyroideahormon T4 blev i en undersøgelse i Europa sat i forbindelse med lavere knogletæthed i hoften. Højt frit T4 blev også sat i forbindelse med et øget knogletab i hoften. Risikoen for knoglebrud i hoften blev øget med 20% når fT4 og fT3 værdierne var forøget. Et højere TSH så derimod ud til at beskytte mod knoglefrakturer. Der var tilsyneladende en god effekt af højere fT4 og fT3 værdier på puls, gribestyrke og balance. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 95, No. 7 3173-3181