Tag-arkiv: hypothyroidisme

TSH – og husk at lytte til patienten

Der er ingen tvivl om, at TSH  har betydet meget for diagnostiseringen af stofskiftesygdom. Både godt og skidt. Skidt fordi det har flyttet fokus fra patienten til laboratoriesedlen, som den eneste sandhed om patientens tilstand.

Overraskelsen kommer så lidt senere for omkring 20 år siden, hvor en skarpsindig amerikansk endokrinolog ikke kan få tallene til at passe. Der er noget galt med laboratorieværdierne og patienternes reaktioner på levothyroxin.

Løsningen kommer relativt kort tid efter, idet andre specialister begynder at kigge på måleusikkerheder med de traditionelle og FDA godkendte målemetoder, der viser sig at have meget store udsving. Det kan være svært at sammenligne tallene fra et laboratorie til et andet og mellem de forskellige målemetoder.

Dette forværres af det faktum at usikkerhederne er størst i yderområderne netop der, hvor lægen træffer beslutningen om behandlingen. De publicerer i 2016 en artikel:  “How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?” og deres resultater er ikke til at tage fejl af. De foreslår nemlig:

” at stofskiftehormonerne undersøges ved hjælp af en analysemetode, der forkortes LC-MSMS (ultrafiltration – liquid chromatography-tandem mass spectrometry) hos de patienter, der fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte ved behandling med levothyroxin som monoterapi. Det kunne være med til at finde de omtrent 20% af patienter, der ville kunne have gavn af kombinationsterapi me liothyronin (T3).”

Senere i artiklen fremsætter de følgende påstand:

“De amerikanske sundhedsmyndigheder FDA er delvis ansvarlige for dette, da de har godkendt de analysemetoder, der anvendes ved målingen af alle tre værdier og samtidig undlod at undersøge om de resultater disse analysemetoder gav, var i overensstemmelse med TSH eller patientens kliniske tilstand.”

De refererer herefter til en af deres egne artikler publiceret 3 måneder tidligere (LINK).

I 2018 udgiver de så endnu en artikel om usikkerheden ved analysemetoderne af stofskiftehormomer. Jeg har omtalt denne artikel tidligere:

Hvor præcis er TSH målingen

Der er også udgivet en oversigtsartikel om stofskiftemålemetoder i det 21. århundrede: Thyroid hormone testing in the 21st century

Et kort citat fra denne artikel: “Immunoassaays bruges normalt på grund af at de er nemme at anvende og er lige ved hånden, men de har en begrænsning i deres nøjagtighed. Ultrafiltration er meget mere specifik men kræver langt mere arbejde og har høje omkostninger til udstyr” (“Immunoassays are most commonly used due to their ease and availability, but are limited in their accuracy. MS assays are much more specific, but are laborious with a high machine cost.”)

Der er nu rejst begrundet tvivl om analysemetodernes nøjagtighed – er det så tidspunktet, hvor lægerne både tager de nødvendige laboratorieværdier OG lytter til patienten?

For at sikre en optimal behandling.

 

Optagelse af levothyroxin

Et italiensk forskerhold har forsøgt at identificere en mulig årsag til at patienter ikke når deres  TSH mål (0.5-2.5 mU/l). De fokuserer på mave/tarm sygdomme som en mulig årsag og ved forskellige udelukkelsesmetoder, når de frem til at ud af 2800 patienter (med inflammatorisk eller autoimmun thyroidit) er der ca. 300 patienter med for lavt stofskifte der ikke når TSH målet. Denne gruppe accepterer at tage levothyroxin efter meget stramme regler i 24 måneder. Denne gruppe patienter har behov for en signifikat højere dosis for at opnå behandlingsmålet. I denne gruppe foretog lægerne så en grundigere undersøgelse og fandt ud af at der var 12,8% der var laktoseintolerante, 42% havde heliobacter infektion eller relaterede infektioner, 3,4% havde cøliaki, 16,3% havde gastric atrofi, 9,2% havde andre årsager. Det var ikke muligt at finde en diagnose hos 16,6%. Forfatterne konkluderer, at der i en relativt stor gruppe af stofskiftepatienter, er skjulte mave/tarm sygdomme der kan være årsag til at patienterne stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Kilde:

Poster 188

Disorders of Thyroid Function Friday Poster Clinical

MAIN CAUSES OF THYROXINE MALABSORPTION: THE SYSTEMATIC STUDY

Virili C.1, Maria Giulia S.2, Silvia C.1, Stramazzo I.1, Nunzia B.1, Gargano L.2, Centanni M.1,21Medicosurgical Sciences and Biotechnologies, Sapienza University of Rome, Latina, Italy2AUSL LATINA, Endocrinology Unit, Latina, Italy

Se samtidig poster 189 om colitis ulcerosa og dets indflydelse for dosis af levothyroxin

Et eftersyn, en amerikansk oversigtsartikel og Zulewski

Det danske eftersyn

Sundheds- og ældreministeriet har gennemført et eftersyn af den behandling patienter med for lavt stofskifte modtager i de danske regioner. På baggrund af tallene i rapporten kan man se at i 2017 blev ca 99% af patienterne med for lavt stofskifte behandlet med levothyroxin, i opgørelsen der sluttede i juni 2018 var ca 95% af patienterne behandlet med levothyroxin. Set i lyset af at internationale tal estimerer 10 – 15% ikke er velbehandlede på levothyroxin, kan den meget restriktive anvendelse af kombinationsbehandling i Danmark undre.

Et amerikansk synspunkt

Men som i den amerikanske oversigtsartikel med Hennesey som 1. forfatter (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ijcp.13062)  fastslås det, at stofskiftepatienter også hyppigt har andre sygdomme. Den amerikanske oversigtsartikel slår fast, at der er meget at hente ved aggressiv udredning og behandling af andre sygdomme, inden man begynder at behandle videre på patientens stofskifte. Argumentet findes også i det danske eftersyn. Problemet kan blive, at patienten ikke har det fornødne overskud til at blive ved med at fastholde sine krav om at få det bedre. Dette forstærkes også af eftersynets bemærkning om at lægerne bør nedtone, hvad patienten kan forvente sig, når de har en livsvarig kompliceret kronisk sygdom (s.17 i eftersynet). Oven i dette er det tydeligt i behandlingstilbuddet af for lavt stofskifte i Danmark, at lægerne ikke benytter sig fuldt ud af den åbning, der er i internationale behandlingsvejledninger om at eksperimentere med kombinationsbehandling hos de patienter, der ikke oplever en forbedring af monoterapi med levothyroxin. (https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028)

Det grundliggende problem

Udefra betragtet kan det komme til at virke som om endokrinologerne peger på den behandlende praktiserende læge som den person, der ikke udreder og vejleder patienten grundigt nok. Men for lavt stofskifte er en meget kompleks sygdom at behandle, og der er mange sygdomme (over 30 sygdomme iflg Hennesey) der kan medvirke til at forringe stofskiftepatientens livskvalitet. Overfor det argument står så, at levothyroxin ikke er i stand til at rette 100% op på patientens stofskiftetal selv ikke, når lægen behandler TSH så langt ned mod det, mange læger opfatter som en risikozone. Det kunne opfattes som et udtryk for lægernes afmagt, at de så vælger at sige, at det må være andre sygdomme, der er årsagen til den dårlige livskvalitet eller værre endnu – at forventningerne sættes endnu lavere. Internationalt er der også lagt op til at patienter med vanskeligt behandlelige sygdomme skal sendes rundt i sundhedssystemet uden mål og med.

Kombinationsbehandling – ikke omtalt i Henneseys artikel

I en nyligt publiceret amerikansk undersøgelse har det endog vist sig, at der ikke er sundhedsmæssige konsekvenser ved langtidsbehandling med kombinationsbehandling af for lavt stofskifte. (http://sma.org/southern-medical-journal/article/effects-of-long-term-combination-lt4-and-lt3-therapy-for-improving-hypothyroidism-and-overall-quality-of-life/) – på baggrund af dette studie burde vi kunne forvente en åbning mod en lige så omsorgsfuld behandling af de stofskiftepatienter, der oplever problemer på levothyroxin monoterapi, som dennne gruppe læger gav stofskiftepatienterne, der indgik i studiet.

Om at lede efter årsager

I 1997 publicerede en gruppe schweiziske læger under ledelse af Zulewski en artikel, der fokuserede på identifikation af kliniske tegn på for lavt stofskifte. De vurderede bl.a. om disse tegn kunne anvendes til at identificere personer med for lavt stofskifte. Ikke fordi de ville finde en konkurrerende metode til TSH måling, men for at have en metode til at vurdere effekten af den igangværende behandling i forhold til den perifere omsætning af levothyroxin (T4) til liothyronin (T3). Det resulterede i denne oversigt og registreringsark over symptomer og fysiske tegn.

Registrering Nyt Resultat
Til stede fraværende
Symptomer
Sveder mindre Vurderes på svedtendens i et varmt rum eller på en varm sommerdag 1 0
Hæshed Når du taler og når du synger 1 0
Paraesthesia- Prikkende/sovende fornemmelser Subjektive føleforstyrrelser 1 0
Tør hud Du opdager (pludselig) at din hud er tør og at du har behov for at behandle den 1 0
Forstoppelse Toiletvaner, behov for afføringsmidler 1 0
Nedsat hørelse Fremadskridende hørenedsættelse 1 0
Vægtøgning Vægten stiger og tøjet strammer 1 0
Fysiske tegn
Langsomme bevægelser Læg mærke til hvor lang tid patienten er om at klæde sig af 1 0
Forsinket/langsommere ankelrefleks Læg mærke til forsinkelsen i afslapningen af ankelrefleksen 1 0
Ru hud Undersøg hænder, underarm og albuer for ru hud og fortykkelser 1 0
Hævede øjenomgivleser Dette skjuler kindbenets kurve under øjet 1 0
Huden er kold Sammenlign temperaturen med undersøgerens håndtemperatur 1 0
Sum af alle tegn og symptomer 12 0

Er patienten under 55 år skal der lægges et point til

Hypothyroid, > 5 points; euthyroid, < 3 points; usikkert, 3–5 points.

Kilde: https://doi.org/10.1210/jcem.82.3.3810

Et af de steder, man kan imødekomme Henneseys argumenter for udredning af andre sygdomme, er på hele området for vitaminer og mineraler. Der dukker til stadighed flere artikler op, der peger på, at når disse vigtige byggesten ikke findes i tilstrækkelig mængde i kroppen hos patienter med stofskiftesygdom, er det ikke muligt at rette op på livskvalitet og velbefindende. Som for TSH kan der meget vel gælde helt andre regler for mængderne af de forskellige vitaminer og mineraler, der er behov for. Så selv om patienten ligger i normalområdet, kan det være, at det ikke er højt nok i normalområdet?

 

Ændringer i udredningsmetoder

Som det kan ses i stadig flere anbefalinger i undersøgelser af patienter med for lavt stofskifte fremgår det ganske overbevisende, at der bliver reduceret i den tid, der anvendes til at udrede patienten – kig på listen af symptomer ovenfor – er du blevet udredt for disse tegn og symptomer – kig på Henneseys liste over sygdomme, der kan være med til at nedsætte patientens livskvalitet – har du været gennem hele det spektrum. Nej – for TSH inden for normalområdet og en T4 i normalområdet er bevis nok for, at patienten ud fra et stofskiftesynspunkt er velbehandlet. Problemet er bare, at der ikke er ført bevis for at netop disse to tal kan finde biokemisk for lavt stofskifte ude i vævene.

Det bør være let at forstå, at når man bruger mindre tid sammen med patienten med kompleks stofskiftesygdom, så går det ud over behandlingskvaliteten (patienternes utilfredshed stiger). Desuden mister endokrinologerne en nødvendig indsigt ved ikke at vedligholde deres udredningskompetencer.

Kig ind på Stofskiftesupport og søg på før og efter, så vil selv du kunne se at der er mange af de tegn og symptomer, der er i spil hos patienter, der er behandlet alene med T4.

 

Stofskiftebehandling – tid til eftertanke – internationalt

I denne måned – juli 2018 – er der udgivet tre studier, der alle peger på, at det er meget nødvendigt at tage den nuværende behandling af for lavt stofskifte op til revurdering.

Det første studie tager fat på, at undersøge de eksisterende TSH og øvrige stofskiftetals nøjagtighed. Der etableres en nyt begreb – biokemisk for lavt stofskifte – kendetegnet ved at patienten har normale værdier, men stadig føler sig utilstrækkeligt behandlet. En ny målemetode kan afsløre, at der kan være tale om for lavt stofskifte.

Hvor præcis er TSH målingen

Det næste studie tager fat på det ældgamle og ganske uetiske problem, at fordi det er en kvindesygdom, skal behandlingen nok findes i det psykiatriske område. Set i det lys er det godt at stadig flere forskere leder efter målinger, der objektivt kan vise om patienten har for lavt stofskifte.

Er det bare hysteri

Det tredje studie i rækken fremsætter en grundig og kvalificeret kritik af de sammenlignende undersøgelser mellem T4 og kombinationsbehandling med T4/T3. En kritik der antyder, at der ikke gives kombinationsbehandling i et større omfang på grund af konklusioner fra studier, der ikke var designet godt nok til at kunne danne grundlag for så vidtrækkende begrænsninger i brugen af kombinationsbehandling – selv om det i praksis viser sig at rigtigt mange er godt hjulpet uden at få alvorlige bivirkninger. Der må og skal gennemføres kvalificerede undersøgelser til gavn for lægerne og patienterne.

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Hvor stiller det så dansk forskning i stofskiftesygdomme? Hvordan skal vi fortolke, at et så vigtigt instrument som frit T3, stort set er blevet gjort utilgængeligt i Danmark?

Symptomer har sammenhæng med lavt fT3

Patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel på L-T4 behandling oplever i visse tilfælde vedholdende symptomer. I en tysk undersøgelse kan man se en specifik sammenhæng til lave fT-3 koncentrationer.

I undersøgelsen behandler man patienterne så TSH kommer til at ligge under referenceniveauet og så fT-3 kommer til at ligge i den øvre halvdel af referenceområdet.

Forfatterne til undersøgelsen konkluderer:

Dette understreger den vigtige rolle fT-3 spiller i den kliniske beslutning om den tilstrækkelige dosis, især hos patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel. (This supports an important role of FT3 for clinical decision making on dose adequacy, particularly in symptomatic athyreotic patients.)

KILDE

 

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

kolesterol

Ito Mitsuru og resten af hans forskerhold undersøgte også ændringerne i de behandledes patienters kolesterol. På langt de fleste parametre fandt de ingen ændringer.

Den eneste signifikante ændring fandt de i LDL-C i gruppen med normalt TSH. Så også her kan man sige, at tallene indikerer, at det vil være en god ide at supprimere TSH mildt for at sikre kolesterolværdier, som patienterne havde det inden operationen. I det hele taget lader det til at være en god ide at følge kolesterol, idet det er et objektivt mål for ændringer, der kan medføre helbredsproblemer på længere sigt. Kilde

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Et tilbagevendende tema i debatten om behandling af for lavt stofskifte har været, hvor meget man kunne supprimere TSH uden at påvirke knoglemetabolismen og eventuelt risikere at patienten fik knogleskørhed. Det har især været et ømtåleligt emne i behandlingen af kræft i skjoldbruskkirtlen, hvor man ønskede at undertrykke TSH kraftigt, så man kunne undgå at kræften i skjoldbruskkirtlen skulle vende tilbage.  I denne artikel:

"Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy" skrevet af Ito Mitsuru, Miyauchi Akira, Hisakado Mako, Yoshioka Waka, Ide Akane, Kudo Takumi, Nishihara Eijun, Kihara Minoru, Ito Yasuhiro, Kobayashi Kaoru, Miya Akihiro, Fukata Shuji, Nishikawa Mitsushige, Nakamura Hirotoshi, and Amino Nobuyuki. Thyroid. April 2017, 27(4): 484-490. https://doi.org/10.1089/thy.2016.0426

opdeler man patienterne i tre gruppe efter operation for papillær skjoldbruskkirtelkræft. Herefter ser man på, i hvilket omfang de forskellige knogleomsætningsmarkører bliver påvirket. (I forbindelse med operativ fjernelse af skjoldbruskkirtlen er der en risiko for at beskadige biskjoldbruskkirtlen, derfor begrænsede forskerne gruppen, de ønskede at undersøge for knoglemetabolisme til den gruppe, der stadig havde et intakt PTH (parathyroid hormon) for at begrænse den påvirkning operationen kunne have haft på biskjoldbruskkirtlen og dermed knoglemetabolisme se forklaring her). Forskerne ser dermed på stofskiftehormonernes påvirkning af kalkstofskiftet hos 71 patienter.

Når forskerne kigger isoleret på calcium og PTH, viser det sig, at også her er det et svagt supprimeret TSH, der er tættest på det calcium og PTH nivau, patienterne havde inden operationen. Både i det kraftigt supprimerede TSH-niveau og det normale TSH-niveau er calcium og PTH værdierne signifikant lavere end før operationen. Hvilket er ganske tankevækkende – det viser igen, at patienten skal udredes individuelt og ikke baseret på et bredt monovariabelt TSH niveau.

Calcium og PTH

I denne undersøgelse anvender forskerne desuden to andre markører for knogleremodelering – (TRACP)-5b, der er markør for osteclast aktivitet (de røde i  videoen nedenfor) og BAP (bone alkaline phosphatase) som er en markør for osteoblast aktivitet. (De blå i videoen nedenfor).LINK  God artikel om knogleomsætning

God videopræsentation af knogleremodellering

Knoglemarkører:

Knoglemarkører

De kommer i artiklen med nogle særdeles interessante betragtninger, som nuancerer diskussionen om TSH niveauer og knogleskørhed:

  • Der er modsatrettede tendenser i to systemer i kroppen:
    • effekten af processer i biskjoldbruskkirtlen og
    • skjoldbruskkirtelhormonernes effekt på knogleremodelleringen.
    • For gruppen med kraftigt nedsat TSH:
      • Det ene system øger omsætningen
      • Det andet system nedsætter omsætningen
      • Den samlede effekt på knogleomsætningen bliver derved neutral
    • For gruppen med mildt supprimeret TSH:
      • Her ligger begge systemer på det niveau, som patienten havde inden operationen
      • Denne gruppe ligger altså på det niveau, der er ideelt for dem, set ud fra tallene for deres knoglemetabolisme.
    • For gruppen med normalt TSH
      • Begge systemer ligger signifikant lavere end før operationen
      • Forskerne er ikke sikker på fortolkningen af disse tal. Er det det lave T3 niveau eller mangel på PTH eller begge dele?

Der er en generel mangel på konsensus på området, for den generelle forståelse er, at når der er et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner, sker der en forskydning i de to faser i knogleremodelleringen, som medfører tab af knogle og efterfølgende osteoporose/knogleskørhed. LINK 

Forskerne i denne undersøgelse har gjort nogle interessante observationer i forbindelse med deres studie. Generelt gælder det for den gruppe af patienter, der er blevet behandlet for cancer i skjoldbruskkirtlen og efterfølgende har får supprimeret deres TSH, at der kun ses en øget knogleomsætning hos premenopausale kvinder. Samtidig slår de fast, at man ikke ved, hvornår TSH er så supprimeret, at kan give denne effekt. Så for at kunne sige noget konkret om risikoen for knogletab i den individuelle patient, er det nødvendigt at tage en række prøver for at finde ud af, hvornår TH overskuddet påvirker knoglerne negativt.

(I 2015 offentliggøres et nyt studie, der er fokuseret på knogletab og gruppen fastslår at knogletabet eksklusivt accelereres det første år efter operationen. Gruppen foreslår behandling med calcium og D-vitamin for at forebygge knogletabet. KILDE)

Afslutningsvis kommer forskerne ind på det komplekse forhold mellem skjoldbruskkirtelfunktion og biskjoldbruskkirtelfunktion. De bemærker, at det måske er muligt at ophæve effekten af hypoparathyroidisme, når patienten har et normalt T3. Desuden gør de opmærksom på, at man ikke ved hvilken effekt TSH har – men man ved, at der er TSH receptorer både på osteoklaster og osteoblaster.

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Døgnvariationer i TSH og fT3

I en artikel fra 2008 af forskerne W. Russell, R. F. Harrison, N. Smith, K. Darzy, S. Shalet, A. P. Weetman and R. J. Ross, har de undersøgt døgnvariationer af TSH og frit T3. Undersøgelsen viser, at TSH topper lidt før frit T3 – i tidsrummet lige omkring midnat og ligger lavest lige omkring kl. 15 om eftermiddagen. Dette kunne give inspiration til, hvordan man kan dosere sin stofskiftemedicin. En del personer nævner på fora om stofskiftemedicin, at de har gavn af at tage deres medicin til natten – hvad er dine erfaringer? Du skal være mere end velkommen til at fortælle om dine erfaringer med doseringstidspunkter. Kilde (du finder kurverne, der viser døgnvariationerne på de sidste 5 sider i artiklen)

Hårtab

Læger opfordres i et slideshow på Medscape til ikke at overse diffust hårtab som et tegn på bl.a. lavt stofskifte/hypothyroidisme. Desværre synes beklagelser fra, især kvinder, at medføre en let skuldertrækning MEN ikke yderligere undersøgelser. Måske kunne det hjælpe nogle at få testet deres T3 og T4 og ikke kun TSH. (Du skal oprette en konto hos Medscape og artiklerne er på engelsk.

http://www.medscape.com/features/slideshow/hair-loss?src=mp&spon=33&uac=22472HR)