Tag-arkiv: hypothyroid

Giver for lavt stofskifte symptomer

Det kan forekomme paradoksalt at en meget gammel sygdom, som for lavt stofskifte ikke har et klart  og veldefineret symptombillede, som alle endokrinologer er enige om præcist definerer for lavt stofskifte. Men det er et faktum at lægerne konstant fastholder, at de symptomer stofskiftepatienter præsenterer lægen for også findes hos raske personer med normalt stofskifte. Hvorefter patienten stilles skakmat på trods af en elendig livskvalitet og parkeres på livslang førtidspension eller stigmatiseres med en tvivlsom psykiatrisk diagnose.

Men og det er et stort men, lægerne står med et forklaringsproblem i forhold til ca. 5 -10% af problemerne, som må siges specifikt at være kendetegnende for for lavt stofskifte. Nogle endokrinologer vil gerne negligere problemet og tilskrive det en psykiatrisk diagnose. Andre endokrinologer forsøger at finde en vej til behandling af symptomerne med anden stofskiftemedicin og supplement med mineraler og vitaminer.

Denne gordiske knude har plaget behandlingen af for lavt stofskifte siden L-T4 blev opfundet og endokrinologerne fik TSH målingerne. Det der nu står tilbage er – set fra mit synspunkt – at når det hjælper en meget lille gruppe mennesker at få tilført T3 enten som syntetisk eller som naturlig stofskiftemedicin – en dyb undren over hvorfor man ikke anvender disse produkter og samtidig holder godt øje med patienterne og får nye erfaringer.

Læser du behandlingsvejledningen udgivet her i 2018 og kigger efter ordet ‘symptomer’ vil du finde, at der er stofskiftesymptomer, men dem har raske også – så de kan ikke bruges til at udrede din sygdom yderligere – og bliver du ved med at klage dig, så er det dit hoved det er galt med. De fleste læger burde vel anstændigvis i det mindste forsøge at give patienten en bedre livskvalitet og ikke blankt afvise patientens symptomer.

Læs evt. også dette debatindlæg fra en professor om, hvad der kan gøres for kronisk syge patienter.

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Igen et spændende studie fra en tysk forskergruppe, undersøger det videnskabelige grundlag, der er for især kombinationsbehandling med T3. De tager udgangspunkt i det faktum at monoterapi med T4 er den veldokumenterede standard, men, og der er et stort men, slår de fast – igen – at der er en betydelig del af patienter i behandling for for lavt stofskifte, der ikke er velbehandlede. Derfor undrer forskerne sig over, at kombinationsbehandling ikke anvendes til at hjælpe disse patienter.  Der ses en uenighed om årsagen – skyldes patientens utilfredshed med behandlingen blot faktorer, der ikke har med selve sygdommen at gøre (at have en kronisk sygdom, at leve med en invaliderende sygdom eller overvægt)? Eller er det, som andre har foreslået, at T4 behandling ikke er nok til at begrænse patientens negative symptomer. Uanset hvad består problemet, og har gjort det i årtier.

Derfor tager forskerne fat på at analysere, hvad det er, der står i vejen for at udbrede brugen af kombinationsbehandling med T4/T3 og for dem er der 3 faktorer, der springer i øjnene:

  1.  På T4 behandling er fT3 lavere end hos raske
  2. På T4 behandling er det nærmest umuligt at opnå normale stofskiftetal ude i vævene. (Udsagn baseret på dyreforsøg, da de ikke kan gennemføres på mennesker)
  3. Der er en markant forskel på laboratorieværdierne hos patienter og hos raske.

Ren T4 behandling kan ikke give patienterne den livskvalitet, som raske personer har.

Hvad har forskerne lært når de ser tilbage på historien om stofskiftebehandling? Det står lidt hen i det uvisse, men det virker underligt, at lige pludselig blev ren T4 behandling standardbehandlingen – uden der nogensinde blev foretaget sammenlignende studier mellem naturlige stofskiftehormoner og T4. Hvad angår T3 behandling som kombination med T4, er det et velkendt faktum, at fordi T3 har en kort halveringstid og er yderst potent, så er det et produkt, der er svært at håndtere, men med omhyggelighed er det muligt.

Forskerne tager herefter fat på at analysere opbygningen af de klininske studier og påpeger en række betydelige svagheder i disse tidlige sammenlignende studier af T4 og kombinationsbehandling med T3/T4. De fremhæver omhyggeligt svaghederne i de gamle studier og slår fast, at det er nødvendigt at øge kvaliteten af de fremtidige studier, der sammenligner effekten af de to typer medicin. De fremhæver klare metodefejl og en tungtvejende kritik er at tidligere studier ikke anvender homogene patientgrupper, men blander dem med det resultat at resultaterne måske er fejlvisende. De opfordrer derfor til at undersøgelser skal foretages på patientgrupper hvor man for eksempel ikke blander patienter med autoimmun thyroiditis, og patienter der har haft kræft i skjoldbruskkirtlen, da de ikke har det samme kliniske udgangspunkt.

Forskerne tager også fat på diskussionen om forskellen på randomiserede kliniske forsøg og den praktiske hverdag lægen står i, når patienten skal behandes. Som det fremhæves er randomiserde forsøg ikke de bedste til at vejlede lægen til at møde patientens  individuelle behov (og slet ikke hvis resultatet delvis er funderet på en anden eller en blandet patientgruppes data). De klassiske områder i forbindelse med T3 behandling gennemgås kritisk – hjerteflimmerrisiko, depression og knogleskørhed – og det slås fast, at data skal fortolkes med stor forsigtighed. Deres bekymring over kvaliteten af tidligere studier får gruppen til at foreslå at studier af effekten af stofskiftebehandling skal underlægges et vægtigt internationalt anerkendt offentligt organ – de nævner selv FDA.

Det, der står tilbage for forskergruppen, er med syvtommersøm at slå fast, at der mangler troværdige markører for stofskiftesygdom. Når forskere skal gennemføre kliniske undersøgelser foretrækker, de markører som ikke er påvirkelige. De nævner en række, der endnu ikke er blevet testet, men som kunne være interessante kandidater.

Som efterhånden mange nye artikler om behandling af for lavt stofskifte har peget på, er det nødvendigt, at lægerne ikke forlader sig på ældre undersøgelser med tvivlsomme konklusioner, men i stedet genoptager den velkendte disciplin – at behandle stofskiftepatienten indtil symptomerne er minimerede eller helt væk – med de midler der er til rådighed – kombinationsbehandling med T4/T3 eller naturlige stofskiftehormoner. I den sammenhæng er det vigtigt at understrege at TSH ikke kan fortælle tilstrækkeligt præcist om patienten er velbehandlet – mange af dem har stadig symptomer fra et biokemisk for lavt stofskifte.

KILDE: Rudolf Hoermann, John E. M. Midgley, Rolf Larisch, and Johannes W. Dietrich, “Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives?,” Journal of Thyroid Research, vol. 2018, Article ID 3239197, 9 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/3239197.

Det har patienterne vidst længe

Når lægen lytter og søger en løsning

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Et nyt amerikansk studie har haft fokus på de personer, der ikke har gavn af monoterapi med levothyroxin. De personer der ikke blev symptomfri blev tilbudt enten en kombination af levothyroxin (T4) og liothyronin (T3) eller naturligt stofskiftemedicin (Thyroid). Studiet er gennemført over en periode på ca 2 år, så det er solide data studiet fremlægger.

Sammenlignet med patienter der var på LT4 monoterapi, 89,5% af dem der fik kombinationsbehandling med syntetiske produkter havde terapeutiske TSH værdier. Ligeledes havde 96,5% af dem der fik naturlige stofskiftehormoner terapeutiske TSH værdier. Mindre end 5% af  patienterne havde forhøjede fT3 værdier.  Ingen af de patienter, der havde unormalt lave TSH værdier eller forhøjede fT3 eller fT4 niveauer, var blevet indlagt på grund af arrytmier eller thyrotoxicose. I forhold til livskvalitet viste det sig at mere end 92% svarede at de havde det “fremragende”, “meget godt” eller “godt” når de blev spurgt til deres helbred efter at være skiftet fra LT4 monoterapi til en form for kombinationsbehandling.

Link til artiklen

Dette er et første skridt på vejen mod en bedre stofskiftebehandling i fremtiden. Vi må håbe, der kommer flere studier af denne slags, så alle stofskiftepatienter kan blive behandlet bedst muligt.

Symptomer har sammenhæng med lavt fT3

Patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel på L-T4 behandling oplever i visse tilfælde vedholdende symptomer. I en tysk undersøgelse kan man se en specifik sammenhæng til lave fT-3 koncentrationer.

I undersøgelsen behandler man patienterne så TSH kommer til at ligge under referenceniveauet og så fT-3 kommer til at ligge i den øvre halvdel af referenceområdet.

Forfatterne til undersøgelsen konkluderer:

Dette understreger den vigtige rolle fT-3 spiller i den kliniske beslutning om den tilstrækkelige dosis, især hos patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel. (This supports an important role of FT3 for clinical decision making on dose adequacy, particularly in symptomatic athyreotic patients.)

KILDE

 

Stofskiftebehandling – er den optimal nu?

I 2015 blev der udgivet et dansk studie : “Treating Hypothyroidism with Thyroxine/Triiodothyronine Combination Therapy in Denmark: Following Guidelines or Following Trends?”

Som det fremgår af titlen, er forfatterne stærkt kritiske over udviklingen i anvendelsen af især L-T3 (liothyronin), men også Thyroid (desiccated thyroid). Det nærmest antydes, at anvendelsen af disse to typer stofskiftemedicin ikke bygger på de gældende guidelines, men er et modefænomen.

Det grundliggende problem her er dog, at de ledende endokrinologer ikke lytter til det omfattende problem, patienterne giver udtryk for – manglende livskvalitet når de alene behandles med levothyroxin.

Når vi så kigger på hvad der sker internationalt, kan der spores en opblødning i behandlingsmønstrene – idet de seneste anbefalinger peger på at anvende L-T3 og evt Thyroid, når de øvrige muligheder er opbrugt.  Men det er ikke nået helt frem til de danske endokrinologer:

Er ledende danske endokrinologer for konservative?

Desuden er der stadig flere endokrinologer internationalt, der har set lyset og forsøger at lytte til deres patienter – det har i det lys været interessant, at der ved en af de store endokrinologkongresser i 2017 blev foretaget en patientundersøgelse af tilfredsheden med stofskiftebehandling og konklusionen var at patienter var mest tilfredse med Thyroid behandling.

Desuden er der også kloge endokrinologer, der foreslår, at man betragter guidelines som det, de er vejledninger ikke direktiver!

Størst tilfredshed blandt patienter der får Thyroid for for lavt stofskifte

Kombinationsbehandling – hvem skal vi behandle?

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

Vejledning eller direktiv?

Det skal også tages i betragtning, hvor vanskeligt det er, at behandle patienterne optimalt på levothyroxin –

Over- og underbehandling med levothyroxin problematisk

I artiklen fra 2015 kommer forfatterne frem til følgende konklusion: More evidence-based information on the effect and potential side effects of this treatment modality is clearly needed for both endocrinologists, general practitioners and, most importantly, for the patients.

Måden, det er blevet løst på, er en indskrænkning i behandlingsmulighederne, idet stadig flere patienter ikke længere kan få de behandlinger andre læger faktisk har brugt tid og undersøgelser på at nå frem til som det optimale?

Så nu vil vi gerne høre om det er sådan at I toneangivende endokrinologer er nået frem til yderligere dokumentation for at alene levothyroxin behandling bidrager til at forbedre patientens helbred og livskvalitet?

 

Over- og underbehandling med levothyroxin problematisk

Tidligere har vi her på siden omtalt Mads Lillevang-Johansens arbejde med behandling af for højt stofskifte. I den sammenhæng nævnte vi også, at der var et studie på vej om over- og underbehandling af for lavt stofskifte. Det er nu blevet offentliggjort. Studiet havde til formål at se på dødelighed i forbindelse med over- og underbehandling med levothyroxin. Studiet baserer sig på den samme database fra Fyn, som tidligere er blevet anvendt til studiet af konsekvenserne af over- og underbehandling af for højt stofskifte. Patienterne blev inkluderet i studiet, hvis de havde et TSH på over 4 og senere havde fået recept på levothyroxin. Patienterne blev sammenlignet med en kontrolgruppe. Patienter med ubehandlet for lavt stofskifte havde en øget dødelighed. Studiet konkluderer yderligere at varigheden af perioden patienten lå udenfor normalområdet havde indflydelse på dødeligheden. Risikoen var størst ved lavt TSH. Forfatterne understreger, hvor vigtigt det er at følge patienter med for lavt stofskifte tæt og omhyggeligt.  KILDE

Tidligere artikel

Dette studie sætter igen fokus på de ca. 30-50%, der er i behandling med levothyroxin og hvor TSH af den ene eller anden grund ligger uden for normalområdet.

En tredjedel af T4 behandlede patienter har ikke normale TSH niveauer

Tankevækkende resultater

Et tyrkisk studiet påpeger også, at der er problemer med at få patienternes TSH ind i normalområdet: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2017.00215/full

Særligt problematisk er det, at hos patienter, der ikke længere har en aktiv skjoldbruskkirtel, er nødvendigt at øge dosis af levothyroxin for at kompensere for de manglende 20% T3 – skjoldbruskkirtlen ikke længere producerer.

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

Størst tilfredshed blandt patienter der får Thyroid for for lavt stofskifte

I forbindelse med en af de seneste kongresser om endokrinologi, blev der gennemført en undersøgelse af patienttilfredsheden ved behandling med forskellig stofskiftemedicin. Den højeste patienttilfredshed blev målt i gruppen der tog Thyroid og den laveste patienttilfredshed blev mål i gruppen der to LT4.

Som forskerne slår fast i bemærkningerne til spørgeskemaets resultat: Fremtidige studier bør undersøge årsagen til at patienterne foretrækker Thyroid skyldes T3 niveauer eller det skyldes andre uidentificerede årsager.

KILDE.

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy (KILDE) er et interessant, enkelt og veldokumenteret studie, der slår fast, at der sker en række ændringer i stofskiftehormonniveauerne når skjoldbruskkirtlen opereres ud (og – antager forskerne – hos personer, der får for lavt stofskifte) . Forskerne tager udgangspunkt i en veldefineret gruppe patienter, der skal opereres for kræft i skjoldbruskkirtlen. Denne gruppe patienter behandles så i 3 grupper, hvor lægerne giver L-T4 så patienter enten er stærkt supprimerede, svagt supprimerede eller normale, alt målt på TSH.

Der gennemføres en række undersøgelser før og efter operationen, og forskerne kigger herefter på, hvad ændringerne gør ved en række objektive parametre hos patienterne:

  • Hvad sker der med vægt og puls? Læs mere
  • Hvad sker der med fT4 og fT3? Læs mere
  • Hvad sker der med kolesterol? Læs mere
  • Hvad sker der med SHBG?
  • Hvad sker der med knogleremodelleringen? Læs mere

Forskerne dokumenterer at der foregår dramatiske ændringer i sammensætningen af skjoldbruskkirtelhormonerne, og de demonstrerer, hvor vigtigt det er, at supprimere TSH mildt for at undgå negativ påvirkning af kolesterol og knoglemassen. De anvender altså før og efter data til at vise, hvor patientens gamle Set Point må formodes at ligge, og “før” målingerne bruges til at dokumentere dette. Dette er en undersøgelse, der klart påviser, at når skjoldbruskkirtlen er ved at sætte ud eller er blevet sat helt ud af spillet er det en god ide at supprimere TSH guidet af kolesterol, fT4 og fT3 og knogleremodelleringsmarkører.

Det kunne så være fint at lytte til patienterne og de symptomer de giver udtryk for at have. Så ville læge og patienter opnå det optimale samarbejde og sikre den bedst mulige behandling af patienterne. Denne undersøgelse giver ledetråde til dette arbejde.

 

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Kombinationsbehandling – hvem skal vi behandle?

“Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance.”

Dette er en meget sober og eftertænksom artikel, der går lige til benet: Der er personer som ikke opnår den fulde effekt af deres behandling for for lavt stofskifte. Artiklen gennemgår stille og roligt dokumentationen for virkninger og bivirkninger ved monoterapi med L-T4, kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 og Thyroid.

I artiklens konklusion slås det fast, at der bør gennemføres kliniske undersøgelser for den gruppe af patienter, der stadig har symptomer trods tilstrækkelig L-T4 behandling. Det bliver slået fast, at både i de amerikanske og europæiske vejledninger er der foreslået en række grunde til, at nogle patienter ikke føler, de er velbehandlet på monoterapi med L-T4. Samme vejledninger foreslår ligeledes at L-T3 forsøgsvis kan afprøves i denne patientgruppe.

Artiklens forfattere gennemgår så de kliniske studier, der på den ene eller anden måde dokumenterer forskelle i L-T4 behandlede patienters og forsøgsdyrs laboratorieværdier. De gennemgår de ca 13 offentliggjorte studier, der sammenligner L-T4 monoterapi med kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3, og det ene studie der er gennemført, hvor Thyroid er sammenlignet med L-T4 monoterapi. Det, der er resultatet, er at forskerne ikke kan finde nogle signifikate forskelle på typerne af behandling. Derfor kan de heller ikke sige, at der er en god grund til at anbefale den en type behandling over den anden. Patienter foretrækker Thyroid behandling frem for monoterapi med L-T4.

Det foreslås derfor, fordi både ATA og ETA (de amerikansk og europæiske selskaber for endokrinologi) anerkender, at der er en gruppe patienter, der ikke er velbehandlede på L-T4 monoterapi, at der foretages en sammenligning mellem de tre typer behandling, for at sikre klare beviser for fordele og ulemper ved de enkelte behandlingstyper.

I resten af artiklen gennemgås en række faktorer, som lægerne skal tage i betragtning, inden de går i gang med at forsøge kombinationsbehandling:

  • Er der tale om skjoldbruskkirtel dysfunktion
  • er den rette dosis L-T4 anvendt
  • udeluk anden sygdom
  • vær opmærksom på psykologisk sygdom

Herefter gennemgås minutiøst hvordan en undersøgelse kan bygges op.

Så danske endokrinologer begrænser behandlingsudbudet, mens internationale endokrinologer tager patienten alvorligt og anerkender, at der er et problem, som bør løses.

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

stofskiftebehandling

Jeg har i slutningen af 2017 læst et par artikler, som på den ene eller anden måde har berørt livskvalitet og stofskiftebehandling, set i et historisk perspektiv. Det er tankevækkende at få slået fast, at på intet tidspunkt har stofskiftepatienterne været tilfredse med deres nye livssituation og reducerede livskvalitet. Jeg oversatte AD Tofts artikel, hvor han reagerer voldsomt på at betragte vejledninger som direktiver, fordi det fjerner det fornemmeste ved lægegerningen, nemlig i samarbejde med patienten, at finde frem til den bedst mulige behandling.

Da man begyndte at anvende LT4 (levothyroxin), doserede lægerne patienterne op til den dosis, der gav det bedste resultat for patienten. Der var – på det tidspunkt – ikke et TSH, man kunne ensrette behandlingen efter. (Taylor) Taylor reagerer også på det faktum, at det ikke er optimalt for nogle patienter kun at blive behandlet med LT4, så han tilfører også LT3.

Der er relativ ro om LT4 behandlingen selv om protesterne bliver stadig mere højlydte med fremkomsten af internettet, hvor det bliver muligt for patienter over hele verden at udveksle deres historier om den mangelfulde behandling. Denne diskussion medfører bl.a. fornyet fokus på en ældre behandlingsform – tørret skjoldbruskkirtel fra grise – hvilket er en redning for rigtigt mange suboptimalt behandlede stofskiftepatienter.  Den helt store protest kommer dog i  2008 -2009, hvor Glaxo ændrer formuleringen af Eltroxin og dermed ændrede mange patienters livskvalitet.

Videre i min læsning faldt jeg over et studie fra Holland fra 2016 som ser på sammenhængen mellem at have det godt (wellbeing) og TSH værdien (It is possible that another reference range is needed to monitor L-T4 therapy, for example because of the high ratio of interindividual to intraindividual variability of serum TSH (det kan være at vi har brug for et andet referenceinterval for at monitorere LT4 behandling, bl.a. på grund af den store ratio mellem interindividuel og intraindividuel variation i serum TSH)) senere tilføjer forfatteren: “It is therefore possible that targeting serum TSH values not within the population reference range, but within the individual’s reference range will help to improve wellbeing in L-T4 therapy for hypothyroidism (Det kan tænkes at vi hellere skal fokusere på det personlige referenceinterval og ikke befolkningsreferenceintervallet).” Studiet er gennemført af E. Steentjes og hedder: The relationship between serum thyrotropin and wellbeing in patients on levothyroxine therapy for hypothyroidism.

Forfatterens konklusion er klar: The use of the current reference range of serum TSH as a therapeutic endpoint is not contributing to the impaired wellbeing in patients on L-T4 therapy for hypothyroidism (Brugen af det nuværende referenceinterval bidrager ikke til patienters velvære).

Som mange andre læger fremhæver hun i artiklen, at der i undersøgelsen er en sammenhæng mellem velbefindende og at være kronisk syg. At være kronisk syg kan være en medvirkende årsag til nedsat velbefindende. Endelig fremhæver forfatteren, at stofskiftepatienter, der samtidig har diabetes, synes at have det bedre, og forklarer det med et tæt og fortroligt læge patient-forhold. Netop denne relation tillægger forfatteren stor betydning ligesom det gøres i en nyligt offentliggjort dansk artikel om diabetesbehandling og betydningen af struktureret personlig diabetesbehandling (Structured personal care reduced the aggregate outcome of any diabetes-related endpoint and independent of socio-demographic factors similar effect on cardiovascular risk factors, behaviour, attitudes and process of care, but the intervention did not change the existing inequity in mortality and morbidity. (Struktureret personlig behandling reducerede den samlede effekt på alle diabetes relaterede parametre og uafhængigt af socio-demografiske faktorer havde det en effekt på hjerte/kar risikofaktorer, adfærd og plejeprocessen, men interventionen ændrede ikke på ulighed i sygelighed og dødelighed.)) (Kilde)

Her kan udviklingen på de to områder så ses i et andet lys: på stofskifteområdet har der hersket en nærmest monopollignende konkurrencesituation, med det resultat at der ikke bliver udviklet nye banebrydende produkter (eller behandlingskoncepter), modsat diabetesområdet hvor der har været en intens kamp om markedet mellem to meget store medicinalfirmaer – dette har gavnet patienterne i form af moderne og innovative produkter. Historisk placerer det samtidig grise i et interessant lys – dansk diabetesforskning startede nemlig også med udvinding af insulin fra bugspytkirtlen fra grise.

Set i lyset af, at der kommer stadig flere studier, der påpeger, at vi skal fjerne os fra at behandle ud fra et TSH, baseret på befolkningens referenceværdi (0,4-4,4) til i stedet at behandle patienten ud fra dennes eget individuelle TSH niveau (der ligger i et meget snævert og præcist område af referenceværdien (læs også dette indlæg)). Dette vil logisk medføre, at følge den enkelte patient tæt og løbende sikre, at det er patientens symptomer og en forbedret livskvalitet, der er udgangspunktet for behandlingsplanen (læs også dette indlæg).

Så nu står vi her – problematikken er den samme som da behandlingen skiftede fra behandling med tørret skjoldbruskkirtel fra grise (Thyroid) for 50-60 år siden. En gruppe på omkring 20% har stadig negative stofskiftesymptomer – de er ikke optimalt behandlet. I stedet har vi fået et helt grotesk ensporet fokus på TSH (som Steentjes artikel viser ingen hjælp er i behandling af patientens velbefindende). Desuden ser det ud til at endokrinologer nu ruster sig til endnu engang at begrænse behandlingen af for lavt stofskifte udelukkende med LT4. Selv om det stadig ikke virker for alle.

Det er nødvendigt at vende tilbage til de gamle dyder – at lytte til patientens symptomer, finde veje til den bedst mulige behandling, at patienten tager sin medicin og ikke lider af sygdomme der påvirker optagelsen af LT4 og aktivt forsøger at finde årsager til den manglende behandlingseffekt. Har lægen mistanke om anden sygdom, skal patienten selvfølgelig udredes for at bekræfte eller udelukke mistanken. Det er nødvendigt med et tillidsfuldt samarbejde.