Tag Archives: Graves

Heliobacter Pylori og udvikling af autoimmun sygdom.

Diverse, ,

En gruppe italienske forskere har set på sammenhængen mellem helio bacter infektion og risikoen for udvikling af autoimmun sygdom og deres artikel fremlægger overbevisende data for at der er en klar sammenhæng.

Heliobacter frigiver desuden et aggressivt stof – CagA+ – der yderligere medvirker til den autoimmune reaktion i de patienter, der er inficerede.

Patienterne udvikler enten for højt eller for lavt stofskifte. De risikerer at få enten Graves eller Hashimotos og en tredje gruppe udvikler uspecifik thyroidit som antages at være et tidligt udviklingsstadie på vej mod Hashimotos eller Graves.

Spørgsmålet er om der skal være et større fokus på denne mave/tarm infektion tidligt i forløbet – så det er muligt at bremse/forhindre udvikling af autoimmun sygdom.

Referencer
  1. Figura, N.; Di Cairano, G.; Moretti, E.; Iacoponi, F.; Santucci, A.; Bernardini, G.; Gonnelli, S.; Giordano, N.; Ponzetto, A. Helicobacter pylori Infection and Autoimmune Thyroid Diseases: The Role of Virulent Strains. Antibiotics 2020, 9, 12.

Levothyroxin efter radiojodbehandling af Graves

Information, ,

M. Ito et al. har udgivet et spændende studie om levothyroxin behandling af patienter, der havde Graves og blev behandlet med radiojod. (Ref 1)

Konklusion: Hos de fleste patienter, behandlet med radiojod, svarer stofskiftehormonernes sammensætning til det, der ses hos patienter, der har fået bortopereret skjoldbruskkirtlen. Når patienten skal opnå normale fT3 værdier, er det nødvendigt at undertrykke TSH mildt.

“Conclusions: Serum thyroid hormone balance in most patients on LT4 after radioiodine treatment for Graves’ disease was similar to that in athyreotic patients on LT4. Mild TSH suppression with LT4 is needed to achieve normal fT3 levels in such patients.“

  1. Mitsuru Ito, Motoki Kawasaki, Hirosuke Danno, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Akira Miyauchi. Serum Thyroid Hormone Balance in Levothyroxine Monotherapy-Treated Patients with Atrophic Thyroid After Radioiodine Treatment for Graves’ Disease. Thyroid.Oct 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0135

Kombinationsbehandling – opdatering

Baggrund, Grundigere udredning, , , , , , , , , , , , ,

I 2012 udgav ETA (den europæiske stofskifteorganisation) en vejledning i brugen af kombinationsbehandling. Her 7 år efter ser en af forfatterne på, hvad der er blevet opnået siden. (Ref. 1)

Artiklen er delt op i en række afsnit, formuleret som de samme spørgsmål fra den oprindelige vejledning fra 2012, der ser på forskellige vigtige områder af kombinationsbehandling – de væsentligste citater fremhæves under hvert afsnit:

  • Er der et uopfyldt behov hos patienter behandlet med levothyroxin (L-T4)?
    • Siden 2012 (og til 2019) er der ikke offentliggjort studier, der ser på dette problem. Der er foretaget en online undersøgelse over patientpræfererencer, hvor L-T4 rangerer dårligst, Thyroid rangere bedst. Modsat finder forfatteren det bekymrende, at læger i dag er begyndt at behandle i det subkliniske område for for lavt stofskifte – uden dokumentation for positiv effekt.

      Min kommentar: Dette er en vigtig pointe idet behandling i det subkliniske område ( TSH værdier mellem 4 og 10 mU/L) kan medvirke til at give flere problemer end gode løsninger.
  • Er der en biologisk forklaring på de vedvarende symptomer på for lavt stofskifte hos L-T4 behandlede patienter?
    1. Ikke specifikke årsager der kan sættes i forbindelse med sygdommens kroniske natur.
      • Der er blandt patienterne en ringe forståelse af sygdommens karakter ligesom praktiserende læger og sygeplejersker har en mangelfuld faglig indsigt i behandling med L-T4. Det påpeges, at det er meget vigtigt, at der opnås en langt bedre kommunikation mellem læger og patienter. Uddannelse af patienter er et påtrængende behov.
    2. Autoimmune følgesygdomme.
      • Andre autoimmunesygdomme ses sideløbende med Hashimotos i 14% af patienterne og med Graves i 10% af patienterne. Det vides pt. ikke, hvor hyppigt denne sammenhæng til vedvarende symptomer overses.
    3. Stofskiftesygdommens autoimmunitet i sig selv.
      • Denne problemstilling er blevet belyst i et nyt studie af patienter med Hashimotos, hvor det viser sig, at ved at operere skjoldbruskkirtlen væk, øgede lægerne patienternes livskvalitet og nedsatte træthedssymptomerne. Det gjorde L-T4 behandlingen ikke. Antistofferne blev reduceret markant i gruppen, der blev opereret.
    4. Utilstrækkelig dosis af L-T4.
      • Det er vanskeligt hos nogle patienter at opnå tilstrækkelige fT3 værdier uden at undertrykke TSH med L-T4 monoterapi. Men der er ikke entydige sammenhænge mellem ændringer i L-T4 dosis og patienternes velbefindende ligesom det fremhæves, at der ikke findes overbevisende studier, der viser en klar sammenhæng til vedvarende symptomer på for lavt stofskifte og lavt fT3. Når L-T4 dosis stiger falder T3 i serum, men ikke i hypothalamus/hypofysen – og den dosis af L-T4, der kræves for at normalisere serum TSH, er mindre end den dosis, der normaliserer serum T3.

        (Min kommentar – det kunne være interessant at se, hvad der sker, hvis lægen giver fleksible doser af L-T4 og L-T3 med henblik på at at finde patientens oprindelige set-point)
    5. L-T4 behandling er en utilstrækkelig behandling.
      • Langt hovedparten af de patienter er behandles med L-T4 er tilfredse med behandlingen.

        Men der er klare beviser på at L-T4 ikke kan skabe normale stofskifteværdier i alle væv. Mellem 5 og 15% af patienter i behandling med L-T4 har stadig vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

        Blandt patienter med for lavt stofskifte ses genændringer hos 11,3%, der gør at de ikke kan omdanne T4 til T3.
  • Er der bevis for at kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3 fungerer bedre for patienten end monoterapi med L-T4.
    • Alle behandlingsvejledninger anbefaler at L-T4 behandling er førstevalgsbehandlingen af for lavt stofskifte.
      Det siger sig selv, når ca. 80% af patienter føler sig velbehandlede på L-T4.

      Der er gennem årene gennemført mange undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling, men de har i vid udstrækning været kendetegnet ved betydelige fejl og mangler, men de føjer ikke ny viden til den eksisterende pulje.


      Min kommentar:Det, der er nødvendigt, er at sikre en mere stringent tilgang til undersøgelserne og en langt mere dynamisk administration af L-T4 og L-T3 medicinen, så det kan være muligt at finde frem til patientens oprindelige set-point.
  • Kunne det være at studier af kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3 ikke har været anvendt i den rette patientgruppe?
    • Der bør måske fokuseres mere på den gruppe af patienter, der har genændringer, der påvirker omsætningen af T4 til T3 – et lovende studie viste, at havde patienten ingen af genændringerne, foretrak patienterne kombinationsbehandling i 42% af tilfældene. Var en af genændringerne til stede, var der 63%, der foretrak kombinationsbehandling og var begge genændringer til stede foretrak 100% kombinationsbehandling.
  • Hvilke patienter bør sættes i kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3?
    • Her nævnes tre faktorer:
      1. At kombinaionsbehandling bruges eksperimentelt og ses ingen effekt i løbet af 3 måneder vendes tilbage til den oprindelige L-T4 behandling.
      2. Fremhævelse af det skred, der er igang i forhold til udskrivning af kombinationsbehandling. At læger lader sig påvirke af patienten i forhold til udskrivning af L-T3.
      3. At der er tegn på at anbefalingerne i ETA’s 2012 vejledning til behandling af for lavt stofskifte ikke følges. Desuden fremhæver forfatteren, at det bør være specialister, der foretager dosisændringer.

      Min kommentar: Det ser ud til på baggrund af informationer i dette afsnit, at det halter med samarbejdet mellem læge og patient.
  • Hvad er den passende dosis af kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3?
    • Forfatteren gennemgår en række forskellige studier, der forholder sig til forholdet mellem L-T4 og L-T3, og der er flere forskellige bud på forholdet mellem dem.
      De starter ved et forhold på 13:1, når lægen skal substituere L-T4 kan det ske i forholdet 3:1 (30 μg T4 kan udskiftes med 10 μg T3 uden at påvirke TSH). Dernæst foreslås et forhold på 20:1, endelig henvises til en undersøgelse hvor 17:1 var valgt og 65% af patienterne responderede. (Så det siges altså at lægen kan vælge i området 13:1 til 20:1)

      Min kommentar: Det er på tide at flytte behandlingsmålene fra fastlåste forhold opnået som et gennemsnit for en større eller mindre gruppe patienter. I stedet bør lægen eksperimentere med en dynamisk kombination i et forsøg på, at nå frem til patientens set-point.
  • Hvilke præparater kan anvendes til kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3 og hvordan kan anvendelsen følges?
    • Forfatteren slår fast, at det er bedst at anvende L-T4 og L-T3 seperat. Dette fordi det er bedst at dele L- T3 dosen i 2-3 dele over døgnet for at undgå uhensigtsmæssigt høje plasmakoncentrationer efter indtagelsen af medicinen. Det nævnes, at der nu er en 5μg tablet i handelen, hvilket gør det enklere at ramme en hensigtsmæssig dosis. Thyroid anbefales ikke i behandlingsvejledninger ved behandling af for lavt stofskifte, men foretrækkes af patienter. Dette faktum bør der ses nærmere på i fremtiden.
  • Fremtidige forskningsområder i forbindelse med kombinationsbehandling med L-T4 + L-T3.
    • Forfatteren foreslår flere studier med fokus på, hvad der er årsagen til at antallet af patienter, der er utilfredse med stofskiftebehandlingen, stiger, og hvad lægerne kan gøre. Desuden beklager forfatteren at der ikke er blevet iværksat/offentliggjort nogle af de forslag til undersøgelser ETA behandlingsvejledningen fra 2012 lagde op til.
Referencer:
  1. Wiersinga, W.M. T4 + T3 combination therapy: any progress? Endocrine (2019) 66: 70. https://doi.org/10.1007/s12020-019-02052-2
  2. S.J. Peterson, A.R. Cappola, M.R. Castro, C.M. Dayan, A.P. Farwell, J.V. Hennessey et al. An online survey of hypothyroid patients demonstrates prominent dissatisfaction. Thyroid 28, 707–721 (2018)

Behandling af Graves

Information,

Uden det endeligt kan dokumenteres, er der nu mere end nogensinde før grund til at overveje, hvordan man bedst kan få behandlet sin Graves. I dag kan man få radiojod, antithyroid medicin eller blive opereret.

I et svensk studie har man undersøgt de forskellige Graves behandlingsmetoders påvirkning af livskvaliten. Det skal understreges at forskerne ønsker at deres resultater bliver valideret i flere studier, men det fremgår at radiojod-behandling påvirker livskvaliteten negativt – mere negativt end det ses på de øvrige behandlingsmetoder. (ref 1.)

  1. Impaired Quality of Life After Radioiodine Therapy Compared to Antithyroid Drugs or Surgical Treatment for Graves’ Hyperthyroidism: A Long-Term Follow-Up with the Thyroid-Related Patient-Reported Outcome Questionnaire and 36-Item Short Form Health Status Survey. Ove Törring, Torquil Watt, Gabriel Sjölin, Kristina Byström, Mirna Abraham-Nordling, Jan Calissendorff, Per Karkov Cramon, Helena Filipsson Nyström, Bengt Hallengren, Mats Holmberg, Selwan Khamisi, Mikael Lantz, and Göran Wallin.Thyroid.Mar 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2018.0315

Skjoldbruskkirtelsygdom sætter spor i hjernen

Grundigere udredning, , , , ,

Oversat (med tilladelse) fra det svenske Skjoldbruskkirtel Forbund “Sköldkörtelsjukdom sätter spår i hjärnan”

 

Hvert år rammes ca 2.100 personer i Sverige, primært kvinder, af Graves sygdom – en autoimmun sygdom som giver forhøjede værdier af skjoldbruskkirtelhormonerne. Op mod en tredjedel af patienterne oplever selv efter normalisering af deres laboratorieværdier, problemer i hverdagen som at holde mange bolde i luften, at være trætte, at have svært ved at huske og en øget tendens til stress. Forskere på Saklgrenska Universitetshospital er netop nu igang med forskning, der skal påvise hvordan hjernen påvirkes hos kvinder med Graves. 

Jennifer Jaffa Williams fik sin diagnose for fyrre år siden og har stadig vedvarende symptomer, som hun godt kunne tænke sig hjælp til.

– Sundhedsvæsenet slipper én, som var man en kogende kartoffel, når der ikke findes flere lægemidler at give. Vi må kræve at lægerne tager sig mere sammen og lytter til patienten. For hvordan det så end er, så kender man sin egen krop og ved med sikkerhed, når der er noget, der ikke stemmer.

Den dag i dag er der stadig eftervirkninger, der påvirker Jennifers liv meget. Den mindste smule stress, anstrengelser eller dårlig søvn medfører, at hun begynder at glemme og bliver fysisk syg med hjertebanken og rysteture. Det udgør et stort problem i en hverdag, hvor der er mange ting, der skal holdes styr på, når man har både job og familie.

Forskning på Sahlgrenska

Helena Filipsson Nyström, universitetssygehusoverlæge på Sahlgrenska Universitetssygehus og docent docent på Sahlgrenska Akademin, og hendes forskergruppe undersøger for tiden hvordan Graves påvirker hjernen. De mener det er nødvendigt at kortlægge hvad der sker i hjernen når patienten har Graves, for derefter at kunne udvikle specifikke behandlinger.

Forskerne anvender forskellige undersøgelsesmetoder som magnetkameraundersøgelser til at måle volumen af centrale dele af hjernen, blodgennemstrømningsmålinger i pandelapperne, desuden anvendes psykologiske undersøgelser af livskvaliteten. Ud over en patientgruppe indgår der også en kontrolgruppe, så det bliver muligt at sammenholde patientens resultater med raske personers resultater.

-Vi ved ikke, hvorfor nogle patienter får kroniske problemer, når andre ikke oplever dette. Måske handler det om en genetisk sårbarhed eller autoimmuniteten i sig selv. Der findes også forskning, der viser at psykiske sygdommer er hyppigere hos de patienter, der får Graves, både før og efter diagnosen, siger Helena Filipsson Nyström.

Helenas forskergruppe har præsenteret foreløbige resultater fra deres studie, Cogthy-studiet på en konference for forskning i skjoldbruskkirtelsygdomme og de planlægger at udgive resultater fra studiet senere i år og flere igen til næste år.

I fremtiden håber Helena at de med støtte til deres forskning vil kunne tilbyde en behandling af problemerne, men der er meget forskning, der skal gennemføres inden, der foreligger nye behandlingsmetoder.

Symptomer har sammenhæng med lavt fT3

Information, , , , , , ,

Patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel på L-T4 behandling oplever i visse tilfælde vedvarende symptomer. I en tysk undersøgelse kan man se en specifik sammenhæng til lave fT-3 koncentrationer.

I undersøgelsen behandler man patienterne så TSH kommer til at ligge under referenceniveauet og så fT-3 kommer til at ligge i den øvre halvdel af referenceområdet.

Forfatterne til undersøgelsen konkluderer:

Dette understreger den vigtige rolle fT-3 spiller i den kliniske beslutning om den tilstrækkelige dosis, især hos patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel. (This supports an important role of FT3 for clinical decision making on dose adequacy, particularly in symptomatic athyreotic patients.)

KILDE

Vejledning eller direktiv?

Grundigere udredning, , , , , , , ,
Oversættelse af “Thyroid hormone replacement – a counterblast to guidelines*” af AD Toft
offentliggjort i JOURNAL OF THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS OF EDINBURGH, december 2017.
(Med forfatterens tilladelse)

* henvisning til “En modreaktion overfor tobak”, en  afhandling skrevet af Kong James VI af Skotland og I af England i 1604, hvor han udtrykte sin afsky for tobak.

———————–
Vær opmærksom på at:
“jeg” i artiklen henviser til forfatteren A.D. Toft
LT4 er levothyroxin
LT3 er liothyronin
————————
I de tidlige 90’ere var jeg involveret i indførelsen af medicinske vejledninger i medicin, i UK i det mindste, i min egenskab af præsident for The Royal College of Physicians of Edinburgh.  Det var et af mange fejlskøn i min lange professionelle karriere. Udviklingen af disse guidelines blev fremmet af regeringen under en af de mange financielle kriser, med det formål, at kunne levere en bedre medicinsk behandling i hele landet, uden at skulle tilbyde den samme service på små og fjerne hospitaler, som man kunne tilbyde på uddannelseshospitalerne. Den uforudsete konsekvens blev, at vejledningerne fik en klinisk og lovmæssig betydning langt ud over, hvad deres ophavsmænd havde forestillet sig.   Selvom consensus-anbefalingerne er underbygget af en vis variation i kvaliteten af dokumentationen, lægger den utrænede vægt på nøglepunkterne og ikke forbeholdene. Det virker, som om disse vejledninger, som stentavlerne Moses fik på Sinaibjerget, er blevet hugget i sten til en ny generation af læger, der føler sig bundet til at følge hver lov slavisk. Det virker, som om unge læger ikke længere tænker selv, ikke længere udfordrer de eksisterende dogmer, og som om de ikke længere anerkender, at patienter kommer til lægen som individer, der forventer at blive mødt af en fordomsfri og erfaren professionel.
Ganske enkelt fordi ikke to patienter er ens, bliver vejledninger i deres egen natur modsætningen til lægekunsten. Vi kan ikke tillade os, at undervurdere den frustration og irritation patienter føler, når de bliver mødt med filosofien om at “en behandling passer til alle”. For nylig sagde en patient til mig, at hvis regeringen ønskede at spare penge på deres sundhedsbudget, kunne de bare investere i en flok grå afrikanske papegøjer, idet disse gentagne efterligninger let kunne erstatte den nuværende gruppe af læger i konsultationerne. Hun havde en pointe.
Tag ikke fejl, de vejledninger, der er fremstillet af organisationer som f.eks  American Thyroid Association (ATA) og anvendt over hele verden, bliver med rette anset for at være mesterstykker inden for deres genre, idet de er omfattende sammenfatninger af vores nuværende viden og fantastiske uddannelsesressourcer.
Modsat ser det ud til, at der er en manglende kobling mellem de konservative anbefalinger, som forståeligt nok altid vil halte efter udviklingen, og så de problemer patienter og læger står overfor i hverdagen. Blandt disse problemer findes behandlingen af for lavt stofstifte, som et af de ældste og mest presserende. Lige siden 1990 er der ét råd, der er blevet gentaget i det uendelige, og det er, at når patienter er i behandling med levothyroxin (LT4) for for lavt stofskifte, skal deres TSH ligge indenfor normalområdet og dermed betegnes patienterne euthyroide (1,2) (se referencerne i originalartiklen her: LINK) dette på trods af den fejlbehæftede dokumentation for, at supprimeret TSH er en risikofaktor for hjerte/kar sygdom og knogleskørhed – uden man har målt serum triiodothyronine (T3). (3)
Det er tænkeligt, at der i denne heterogene gruppe af patienter har været nogle, der er blevet behandlet for Graves med radioaktivt jod eller ved operation, der stadig har lidt funktion i deres skjoldbruskkirtel – uden de kunne opretholde normalværdier, men hos hvem serum T3  koncentrationen lå i den øvre del af normalområdet eller forhøjet, som et resultat af LT4 behandlingen. Endelig ser det ud til, at der er dokumentaton for, hvad læger og patienter har haft mistanke om i et stykke tid – at det ikke er nok for alle patienter blot at tilbageføre serum TSH til normalværdien, når patienten tager LT4. Mine kollegaer og jeg har været imponerede af antallet af patienter, der afviser behandling med radioaktivt jod for Graves, idet det i denne gruppe er rygtedes, at den type behandling ville medføre voldsom vægtstigning.
I stedet for fortsat at afvise denne frygt, undersøgte vi vægtøgning hos patienter, der var ved at blive raske, og som havde et normalt serum TSH niveau efter behandling med antithyroid medicin for Graves, og sammenlignede dem med patienter, der var blevet hypothyroide efter enten radioaktiv-jodbehandling eller operation af skjoldbruskkirtlen, og som blev behandlet med LT4 i doser, der resulterede i normal serum TSH. Vægtøgningen var signifikant højere i den gruppe, der blev behandlet med LT4. Interessant nok så man ingen vægtøgning i den gruppe, der fik deres TSH supprimeret som led i behandlingen. (4)
Disse resultater var blandt de første til at stille spørgsmålstegn ved ATAs vejledninger og kan måske muligvis forklares ved, at resting energy expenditure er lavere hos LT4 behandlede patienter med TSH i normalområdet sammenlignet med raske eller de, der fik supprimerende doser af LT4. (5) Nyere studier af patienter, der har fået bortopereret skjoldbruskkirtlen, har vist, at det er nødvendigt at give tilstrækkelige LT4 doser for at opnå et lavt TSH, hvis patienten skulle opnå samme serum T3 og serum T4 værdier som før operationen. (6)

Data fra National Health and Nutrition Examination Survey har afsløret, at når lægerne giver LT4 doser, som gendanner serum TSH til dets temmelig brede referenceinterval, er det  forbundet med lavere serum T3 og lavere T3:T4 ratio, end det ses hos euthyroide personer, der ikke får LT4. Disse biokemiske ændringer sættes i forbindelse  med negative objektive og subjektive parametre, som øget BMI, lipid profil og følelsen af dårligt helbred. (7)(Læs mere her på stofskiftesygdom.dk)

 Der eksisterer heller ikke bevis for, at patienter i LT4 behandling har en øget risiko for hjerte/kar sygdom eller knogleskørhed, når serum TSH er lavt men ikke supprimeret. (3)
Så, vejledninger, med deres forståeligt store vægt på højkvalitets evidensbaseret medicin, har uundgåeligt  mindsket ønsket om at lytte til patientens bekymringer- selv om det er en af hjørnestenene i klinisk lægearbejde.
Hvis vi nu endelig ser i øjnene, at vores stædige fastholden af en normal serum TSH værdi hos patienter der er i LT4 behandling for primært for lavt stofskifte – i det mindste for nogle – er noget misforstået, hvad gør vi så med de stadig mere stædige krav om at få supplerende liothyronin (T3)  enten som syntetisk medicin eller som en del af thyroid ekstrakt?
Lige siden Bunevicius og kolleger fandt en neuropsykologisk fordel hos patienter, der tog begge hormoner (T3 og T4) (8) og studier på rotter antydede, at det ikke var muligt at opnå tilfredstillende intracellulære T3 koncentrationer med LT4 alene (9), er der blevet publiceret talløse studier, der afviser, at der er en effekt af supplerende liothyronin (T3) (10)
Disse negative resultater dæmpede lysten til at udskrive supplerende liothyronin, men har slet ikke fjernet tvivlen blandt dem, der føler at deres klager over utilstrækkelig stofskifte behandling ikke bliver hørt og slet ikke behandlet.
 Det var de samme patienter, der påpegede, at der var en manglende perifer omdannelse af LT4 til T3 ved hjælp af deiodinase-2 enzymet (D2), og de foregreb derved offentliggørelsen af studier, der viste, at de patienter, der havde gavn af liothyronin (LT3) i kombination med LT4, også havde ændringer i de gener, der danner det enzym. (11)
Der er lige offentliggjort et studie, der viser, at patienter, der har fået bortopereret skjoldbruskkirtlen og behandles med LT4, og som er bærere af Thr92Ala eller Ala92Ala isoform af D2, har en forhøjet risiko for nedsat intracellulære og serum T3 koncentrationer (12)
Igen var patienterne forud for begivenhedernes gang.

Det kan være instruktivt, at se på  historien om hormonbehandling af stofskiftesygdom, for at kunne indse, at mange af vores behandlingspolitikker, til en vis grad har været tilfældige snarere end planlagte.

Thyroid ekstrakt blev først anvendt for ca. 125 år siden med god effekt og forblev anvendt i vid udstrækning indtil 1950’erne, hvor et egnet syntetisk præparat gradvist  erstattede det. De anvendte doser var 200–400 μg daglig. På trods af at T3 var blevet opdaget, som det andet stofskiftehormon i 1952, blev det ikke anvendt overhovedet, fordi patienterne tilsyneladende var tilfredse med LT4 som monoterapi, længe inden det blev påvist at det cirkulerende T3 i overvejende grad stammede fra deiodination af cirkulerende (ekstrathyroidal) T4.
Det omvæltende skifte i behandlingen af for lavt stofskifte var resultatet af udviklingen af sensitive tests for TSH, der viste, at for at bringe TSH værdierne ned i normalområdet – skulle man anvende en dosis, der lå omkring 75–150 μg daglig.
Højere doser medførte suppression af TSH, svarende til de værdier man ser ved for højt stofskifte. De reduktioner i doserne, der fulgte med denne opdagelse, blev tolereret af hovedparten af patienterne, men for den resterende del blev det starten på en signifikant utilfredshed med effekten af den anbefalede behandling af for lavt stofskifte, som er problematisk den dag i dag.
De høje doser, man tidligere anvendte, ville efter massevirkningsloven overvinde enhver nedsat D2 aktivitet hos personer, der var påvirket af disse. Der har været lille opmærksomhed om et studie der, set i bakspejlet, viste, at det var vanskeligt at øge serum T3 så patienten blev hyperthyroid på LT4 med mindre serum fT4 koncentrationerne lå markant forhøjet omkring 35-40 pmol/l. (13)
Dette var en elegant demonstration af, at subklinisk forhøjet stofskifte forårsaget af medicin (exogen årsag) er forskellig fra subklinisk forhøjet stofskifte forårsaget af sygdom (endogen årsag) på trods af at TSH var supprimeret i begge tilfælde. Med andre ord så betyder lave TSH værdier hos patienter, der behandles med LT4, ikke nødvendigvis er overbehandlede.
Vi udskrev til at starte med thyroid ekstrakt, uden at vide at det indeholdt T3, erstattede det med, hvad vi i dag betragter som en høj dosis af LT4, uden at kende til T3 og at det stammede fra en omdannelse af T4 og da LT3/liothyronin kunne ordineres, ville vi helst ikke anvende den.
Det har altid forekommet ulogisk, at fortsætte med at behandle patienter med et prohormon (LT4) alene, når man nu ved, at skjoldbrukskirtlen frigiver både det aktive hormon T3 og inaktive hormoner. En af årsagerne til at vælge hydrocortison frem for cortison acetat i behandlingen af adrenal insufficiens har været rapporter om manglende omdannelse af det inaktive cortison acetat til cortisol ved hjælp af 11B-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 enzym. (14) Man må sige, at vores antagelse om, at D2 omdannelse er universelt til stede, er et naivt koncept – hvis vores mål er at genskabe en tilstand der svarer til skjoldbruskkirtlens udskillelse af stofskiftehormoner hos patienter med for lavt stofskifte, som jeg mener vi bør gøre, bør vi udskrive LT3 for at kompensere for de manglende 20%, som ikke længere udskilles fra skjoldbruskkirtlen. Men vi sidder stadig på vores hænder, mens vi venter på de perfekte, store, grundigt dokumenterede studier – som med stor sikkerhed ikke vil blive publiseret i nær fremtid – om nogensinde, samtidig med at vi beklager det faktum, at slow-release LT3 stadig ikke er til rådighed, på trods af, at det har været et ønske de sidste 20 år. (15) Vi påstår, at det er ubelejligt for patienten at tage kortidsvirkende aktivt hormon 3 gange om dagen (16) på trods af det faktum, at vi (endokrinologer) råder vore patienter med adrenal insufficiens til at tage hydrokortison med samme frekvens, indtil der er et slow-release hydrokortisonprodukt til rådighed. (17)
Det, der står tilbage, er at de nuværende vejledninger om behandling med LT4 for for lavt stofskifte ikke passer til formålet og den fortsatte modvilje mod at godkende supplerende behandling med liothyronin/LT3 forhindrer patienten i at få den præcisionsmedicin, som vi opfordres til at indføre (10), og som patienterne forlanger. Engang i fremtiden kan det være, at vi bliver i stand til at identificere personer med D2 genfejl, som ville have gavn af at blive behandlet med begge stofskiftehormoner. (18) Indtil dette foreligger er jeg så bekymret for grundlaget for rådet om behandling af for lavtstofskifte, at jeg er stadig mere tøvende med at foreslå behandling med radioaktivit jod eller operativ fjernelse af skjoldbruskkirtlen for Graves, uanset hensyntagen til alder eller hvor hyppigt det forhøjede stofskifte vender tilbage. Behandling med thionamid, hvor HPT aksen forbliver intakt, og som gør det nemmere at fortolke stofskiftestatus, er på nuværende tidspunkt et mere attraktivt udgangspunkt.
Det forholder sig ikke sådan, at jeg ikke er klar til at se bort fra vejledningerne ved at udskrive “lidt for meget” LT4 eller kombinationsbehandling, men jeg ved at en stadig stigende del af de praktiserende læger, rådgivet af vejledningerne, ikke vil acceptere mit råd.
Min store erfaring med at behandle patienter med stofskiftesygdom, større end de flestes, bliver overtrumfet af ufleksible vejledninger. En meget underlig situation at komme i. Andre gemmer sig bag vejledningerne for at nedbringe omkostningerne ved at udskrive LT3/liothyronin, som i UK koster den svimlende sum af ca. £250 for to måneders behandling med 10 μg LT3/liothyronin daglig. For de patienter, der ofte rejser rundt i Europa, er det muligt for nogle få euro at skaffe den samme mængde medicin enten i Italien eller i Grækenland.

Som jeg ser det, er der tre muligheder i behandlingen af de patienter, der er overbevist om at deres T4 behandling er utilstrækkelig:

  1. Vi kan fortsætte med det nuværende råd og blive plaget af patienter, som ikke opnår den livskvalitet, som de havde forventet – hvilket ikke er et godt udgangspunkt.
  2. Vi kan udskrive doser af T4 som resulterer i undertrykkelse af TSH, men som er forbundet med utvetydigt normale serum T3 værdier, idet jeg ikke kender til undersøgelser, der nogensinde har vist at dette skulle være en risikofaktor for hjerteflimmer eller knogleskørhed – og hvorfor skulle det også være et problem, når niveauet af det aktive hormon T3 er normalt.
  3. Vi kan udskrive en kombination af T4 og T3 og dermed sikre at TSH er normal.

Hvis mulighed nr. 3 vælges kunne antallet af potentielle patienter formentlig stimulere medicinalindustrien til at fremstille en slow-release version af T3. (og derved undgå de generende høje koncentrationer i blodet lige efter tabletten er taget).

Jeg håber, at jeg ikke skal vente lige så længe som Kong James på, at mine synspunkter accepteres.

Derfor kan det nytte at undersøge patienter med Graves og Hashimotos grundigere

Information, , , , , ,
Jeg er i den forløbne uge stødt på 2 interessante artikler, der falder sammen med DRs behandling af bogen “21 helbredende dage med antiinflammatorisk kost” (boganmeldelse). Den første artikel tager fat på en patienthistorie, hvoraf det fremgår, at forfatteren har 4 forskellige maveinfektioner, der hver især kunne forværre hendes Hashimoto stofskiftesygdom. I forbindelse med behandlingen af tarminfektionerne oplever forfatteren, at symptomerne på Hashimotos aftager.  Desuden kobler hun de symptomer, der opstår sideløbende: cøliaki og forskellige fødevareallergier, med hendes tarmsygdomme. Tarminfektionerne gør hendes tarm utæt og derved begynder hendes immunsystem  at overreagere på fødevarer, hun tidligere kunne tåle. Desuden mistænker hun den autoimmune reaktion på hendes skjoldbruskkirtel at stamme fra de samme tarminfektioner. I efterforløbet gør forfatterne opmærksom på, hvor vigtig kosten er for hendes fremtidige velbefindende. Link til artiklen.
I artiklen henviser forfatteren også til forskellige studier, der dels fortæller om hvor hyppige tarminfektioner er hos patienter med Hashimotos, og  dels et studie der sammenligner resultatet af ikke behandling og behandling af tarminfektionen.
Den anden artikel er skrevet af en gruppe italienske forskere og er publiceret i 2013 (Link til symposiet)
Det, der gør dette indlæg interessant, er den helt stringente fremgangsmåde forskerne anvender under igangsættelsen af T4 behandlingen. Konklusionen er, at skal patienten have en højere dosis af T4, end den de fastlægger på baggrund af enten BMI eller lean body mass. Når patienten så har behov for en højere dosis end beregnet, gennemgår forskerne en række forskellige årsager sammen med patienten og bruger bl.a. en del tid på at udrede, om patienten lider af en lang række forskellige tarmsygdomme. Den grundlæggende tese er, at er der tarmsygdom til stede, så vil der være en overhængende risiko for at T4 ikke optages ordentligt.
Det giver yderligere muligheder for at finde frem til de grundlæggende årsager til at stofskiftesygdommen er utilstrækkeligt behandlet. Det altoverskyggende problem er blot, at få lægerne overbevist om, at det er nødvendigt – eller i det hele taget at det er en mulighed.
Uanset hvad så viser disse studier, at der er mange muligheder for, at man dels er utilstrækkeligt behandlet, og at der kan være rigtigt mange gode grunde til at vælge en antiinflammatorisk kost.
Er I stødt på gode links, der kan supplere disse informationer, vil jeg gerne modtage dem.

 

Det er vigtigt at informere patienten korrekt

Information, , , , , , ,

For nylig lagde jeg et link til en interessant artikel forfattet af bl.a. A. Bianco. Konklusionen på studiet var i grove træk, at der er en del patienter, der ikke vil opleve normale laboratorieværdier ved behandling med ren T4. I et interview med Medscape fremhæver A. Bianco igen:

“I betragtning af hvor udbredt anvendelsen af T4 er, har disse vedholdende symptomer alvorlig klinisk betydning. Læger skal diskutere dette med patienten og forklare de begrænsninger, der er ved T4 behandling, i stedet for at sige at alt vil blive normalt. Dette er i særdeleshed vigtigt, når patienten lider af anden stofskiftesygdom og overvejer behandling, der betyder evt. total fjernelse af skjoldbruskkirtlen eller brug af radioaktiv jod, hvilket for begge indgrebs vedkommende vil medføre for lavt stofskifte.”

Link til kilde

Behandling af for højt stofskifte med radioaktivt jod med henblik på at reducere risikoen for efterfølgende at få for lavt stofskifte

Information, , , ,

I Kina rammes ca. 3% af befolkningen af for højt stofskifte (30.000.000 mennesker!). De fleste af disse personer bor i landdistrikter hvor livslang behandling med levothyroxin er problematisk. Derfor har kinesiske læger forsøgt at optimere behandlingen af Graves med radioaktivt jod. På baggrund af en række vurderingskriterier har man fordelt patienterne i forskellige behandlingsgrupper. Patienterne er derefter fulgt i 12 år. I en gruppe (nr. 3) var resultatet, at efter 12 år havde 72% normalt stofskifte, 6% havde fortsat for højt stofskifte mens 22% fik for lavt stofskifte. Kilde

Ved en grundig udredning baseret på markante kliniske tegn på Graves, lader det til, at de kinesiske læger kan justere den radioaktive jodbehandling, så der ikke er så mange patienter, der får for lavt stofskifte.