Tag-arkiv: frit T3

Lavt fT3 og symptomer

Nu kan lægerne finde ud af, om der er mindre aktivitet i hjernen, ved hjælp af MRS skanninger. Hvad der er endnu bedre er, at disse ændringer kan sættes i relation til fT3 niveauerne. Så dette er endnu et argument for at lægerne bør tage fT3 hos patienter med Hashimotos.

I et polsk studie der er publiceret i februar 2019 viser forskerne en sammenhæng mellem MRS (proton magnetic resonance spectroscopy) scanning og stofskiftehormoner (ref. 1). Forskerne måler på N-acetylaspartat (NAA), total creation (Cr), cholin-holdige stoffer og myo-inositol. Der blev derefter udregnet de respektive ratioer. Disse blev efterfølgende sat i relation til stofskiftehormonerne. Desuden var der inkluderet en kontrolgruppe, der blev undersøgt på samme parametre.

Resultaterne, når man ser på reduktionen af NAA/Cr ratio, antyder, at der er en nedsat aktivitet i de undersøgte hjerneområder hos patienter med Hashimotos. Resultaterne kunne også præcist vise, om patienten havde Hashimotos eller var rask. Desuden viste undersøgelsen, at disse ændringer i hjerneaktivitet i de undersøgte områder af hjernen, blev stadig tydeligere jo længere patienten havde haft Hashimotos sammenlignet med kontrolpersonerne. Ligeledes viste undersøgelsen en signifikant positiv sammenhæng mellem NAA/Cr ratios og fT3 niveauer – idet nedsat NAA/Cr ratios hang signifikant sammen med lavere fT3 koncentrationer. Så resultatet viser, at disse patienter også kan have en risiko for nedsat kognitiv udvikling.

Set i lyset af lægerne leder efter objektive beviser for klager over fortsatte hypothyroide symptomer på trods af TSH i referenceområder, viser denne undersøgelse, at der nu er endnu et redskab, endokrinologerne kan bringe i anvendelse ved udredningen af stofskiftepatienter. Med mindre de blot vil tage undersøgelsens resultat for pålydende og blot sikre at fT3 værdierne holdes tilpas høje.

En tysk forskergruppe har også kunnet identificere fT3 i en tilsvarende rolle. De påpeger i flere studier, at fT3 kan være med til at hjælpe lægen med at identificere de patienter, der ikke oplever, at deres symptomer på for lavt stofskifte vil give sig. De påpeger bl.a. at fT3 udviser en U-formet kurve i forhold til angst og depression målt på Hospital Anxiety and Depression Score (HADS) (ref. 2)

Samme gruppe understreger, at når man alene baserer sin dosering af L-T4 på TSH tilsidesætter man den vigtige rolle, fT3 har i fortolkningen og behandlingen af stofskiftesygdom. (ref. 3)

I deres arbejde har de desuden arbejdet meget med at identificere forskellige personers evne til at omsætte T4 til T3. Her understreger gruppen, at ved at måle fT3 og derefter udregne personens omdannelseseffektivitet kunne lægen (enkelt) identificere patienter, der ikke oplever lindring ved L-T4 behandling. Desuden fandt de i et af deres studier at lavere fT3 var forbundet med manglende symptomlindring på L-T4 behandling. (ref. 4)

  1. Bladowska, J., Waliszewska-Prosół, M., Ejma, M. et al. Metab Brain Dis (2019) 34: 53. https://doi.org/10.1007/s11011-018-0318-z
  2. Larisch R, Schulte S, Hildenbrand G, Hoermann R. The role of thyroid hormones in anxiety and depression (Abstract). Nuklearmedizin (2015) 53:V162. 47.
  3. http://www.endocrineconnections.org DOI: 10.1530/EC-150056 Variation in the biochemical response to L-thyroxine therapy and relationship with peripheral thyroid hormone conversion efficiency. John E M Midgley, Rolf Larisch, Johannes W Dietrich and Rudolf Hoermann
  4. Hoermann R, Midgley JEM, Dietrich JW, Larisch R. Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Ther Adv Endocrinol Metab (2017) 8:83–95. doi:10.1177/2042018817716401

Derfor anbefales det ikke at måle frit T3 i Danmark

Sidste år 2018, blev der udgivet en behandlingsvejledning til brug ved behandling af for lavt stofskifte. Der blev nævnt 4 grunde til at T3/frit T3 ikke bør anvendes ved udredningen af patienter med for lavt stofskifte.

Argument 1

idet der ved en række tilstande ses falsk lav s-T3 (f.eks. ved akut/kronisk sygdom eller faste)(1)

Artiklen beskæftiger sig med alvorlig sygdom (NTIS og sepsis) og tager udgangspunkt netop i NTIS. fT4 og fT3 falder ved alvorlig sygdom

it is generally accepted now that free T4 and free T3 levels decrease during severe illness (2)

Det er vigtigt at se i øjnene at ved sygdom reagerer kroppen på en bestemt måde og evt. indgriben med L-T3 ikke gavner den alvorligt syge patient. Så i den situation er det ikke klogt at tage fT3.?. Man må vente til patienten er rask igen.

Acute surgical stress patients displayed somewhat lower serum T3 levels compared with reference values (2)

Det vil sige, at når patienten bliver opereret, kan man se et fald i T3 niveauerne, når man sammenligner dem med referenceniveauer.

Recent studies, however, have clearly shown that NTIS represents a profound and differential change in thyroid hormone physiology, both at the level of the HPT axis in terms of setpoint regulation and at the organ level in terms of local thyroid hormone metabolism. It should be interpreted in the context of type of illness and of the organ/tissue studied. (2)

Så når man ser på dette studie (Boelen A, et al) som helhed, beskæftiger det sig især med de ændringer, der sker med T3 under sygdom og siger ikke noget om at T3 måling som sådan er uegnet til at bestemme T3. Som læge skal man ved vurderingen af blodprøver, sikre sig, at patienten ikke har været syg eller fastende, da dette kan påvirke fortolkningen af prøveresultatet. Der er utroligt mange referencer til muse- og rotteforsøg.

Umiddelbart virker artiklen på mig, som om det er vigtigt at registrere, hvis der er ændringer i T3/fT3, idet det kan afspejle en uopdaget inflammation i patienten.

Argument 2

mængden af frit T3 i blodet er lille (0,04% af total T3), og måling heraf er kompliceret (1)

Det er muligt, at det er kompliceret, men det er ikke umuligt og ved den korrekte målemetode er det muligt at få valide resultater – bemærk i øvrigt at også fT4 værdien er ukorrekt.

Multiple studies show falsely normal values for T3, FT3 and FT4 by immunoassay that are below the reference interval when measured by (ultrafiltration) LC-MS/MS, a reference method. (3)

Senere i studiet fremhæver forfatterne, at netop denne mere præcise målemetode (LC-MS/MS) bør tages i anvendelse, når patienten fortsat har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Argument 3

Det har været overvejet, om s-T3-måling kunne være bedre i forhold til livskvalitet end måling af T4 eller TSH (1)

Det er værd at understrege, at Hoermann et al.’s konklusion er, at måling af de frie værdier kan være med til at sikre et bedre skøn over patientens faktiske stofskiftestatus. Det er også værd at bemærke, at forskerne i denne artikel i vid udstrækning gør brug af måling af frit T3

FT3 levels were maintained despite a substantial capacity loss by progressively increasing conversion rates of T3 from T4, only collapsing at capacities below <1.5 pmol/s. (4)

the indirect regulatory role of glandular T3 co‐secretion exceeds its quantitative contribution to the thyroid hormone pool. (4)

Stable FT3 concentration is maintained over a moderate capacity decline through TSH‐T3 shunt activation, only decreasing with more severe thyroid failure. (4)

This consolidates the notion of a cascade type of control mechanism involving both thyroid hormones and their interaction rather than a proportional control of thyroid hormone feedback as TSH‐FT4 pairs which form the basis of an individual’s stable setpoint disintegrate in the process. (4)

Progressive loss of system stability thus results in higher variability, thereby considerably increasing the uncertainty of measured TSH values. (4)

… confirmed a breakdown of peripheral autoregulation in various tissues, preventable by T3 addition rather than TSH normalisation with LT4 (4)

Further prospective studies are warranted, which may explain why standard LT4 substitution is ineffective in a substantial minority of dissatisfied patients. (4)
Argument 4

Imidlertid er der ikke fundet sammenhæng mellem måling af s-T3 (frit eller total) og symptomer eller mellem ændringer i symptomer og ændringer i s-T3-værdier, heller ikke hos patienter, som sættes i T3-behandling (1)

A responder was defined semiquantitatively as a patient experiencing a clinically relevant reduction in hypothyroid symptoms and improvement of QOL, which persist for 12 months of therapy, resulting in a wish of continued combination therapy. (5)

After 12 months, 24 patients (65%) were classified as responders, while 13 patients (35%) experienced no beneficial effect from combination therapy, 2 of whom ended their contact with the outpatient clinic before evaluation of thyroid status. (5)

Dette studie er interessant, idet det slår fast, at man ikke kan bruge T3 måling til at sige noget om patientens respons på kombinationsbehandling. Samtidig viser det sig, at 65% af de selekterede patienter har god effekt af kombinationsbehandling.

Dette studie lægger ud med at undersøge 116 patienter. (Der blev sorteret en gruppe på 74 patienter fra). 42 blev sat i kombinationsbehandling, 5 kunne ikke følges, og der var så 37 patienter, der blev evalueret efter 12 måneders behandling. Af dem responderede 24 patienter på L-T4/L-T3 behandling. 13 responderede ikke. Det store spørgsmål er så, hvordan går det med dem, hvilken behandling fik de?

Tilhører de den gruppe af patienter der eventuelt ville have gavn af Thyroid, eller en grundigere udredning for skjult inflammation.

  1. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/maanedsbladet/2018/rationel-farmakoterapi-10,-2018/behandling-af-hypotyreose , Behandling af hypotyreose Birte Nygaard, Medicinsk Afdeling, Herlev Hospital
  2. Boelen A, Kwakkel J, Fliers E. Beyond low plasma T3: local thyroid hormone metabolism during inflammation and infection. Endocr Rev 2011:670-93.
  3. Welsh KJ, Soldin SJ. Diagnosis og endocrine disease: how reliable are free thyroid and total T3 hormone assays? Eur J Endocrinol 2016;175:R255-R263
  4. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R et al. The role of functional thyroid capacity in pituitary thyroid feedback regulation.  Eur J Clin Invest 2018;48:e13003.
  5. Medici BB, la Cour JL, Michaelsson LF et al. Neither baseline nor changes in serum triiodothyronine during levothyroxine/liothyronine combination therapy predict a positive response to this treatment modality in hypothyroid patients with persistent symptoms. Eur Thyroid J 2017;6:89-93

Frit T3 fortæller meget om din tilstand

Der blev i 2015 udgivet et studie skrevet af en af de mest progressive endokrinologiske forskergrupper. Studiet undersøgte hvor godt L-T4 virkede og hvor effektivt T4 blev omsat til T3 perifert. Det viste sig, at der tilsyneladende skete det at L-T4 påvirkede TSH, som derpå reducerede deiodinaseaktiviteten med det resultat at fT3 faldt. Forskerne slår for det første fast at man kan regne sig frem til hvor effektiv en persons deiodinaseaktivitet er, hvilket er en god målestok for hvor høj patientens dosis skal være og hvordan patientens biokemiske reaktion er. For det andet når der ikke er ovenensstemmelse mellem fT3-TSH skal fT3 tilføjes som et behandlingsmål. For det tredje i de tilfælde hvor afstanden mellem fT3-fT4 bliver stadig tydeligere når L-T4 behandlingen øges, bør man overveje at give kombinationsbehandling. (1.)

Dette studie sætter en streg under at det ved omhyggelig måling og opfølgning er det muligt, bl.a. på baggrund af fT3 målinger, at sikre at patienten opnår de optimale stofskiftetal. Det må alt andet lige være med til at sikre at patientens organer fungerer, som de skal. Hvilket kunne medvirke til at patienten bedre kan klare hverdagens aktiviteter.

I 2016 offentliggør en polsk forskergruppe et forsknings papir, hvor de sætter fT3 niveauers virkning på livskvalitet i relation til behandling med L-T4. De udvælger de patienter fra et ambulatorium, der stadig klager over for lavt stofskifte, måler deres stofskiftetal og deres livskvalitet, herefter sætter de dosis op med den hensigt at øge fT3 og måler igen på stofskiftetallene og livskvaliteten. For alle patienter på nær en lykkes det at øge fT3 og deres livskvalitet. Den ene patient er, antager de, ikke er i stand til at omsætte T4 ,og at patienten bør behandles med en kombinationsbehandling. (2)

Dette studie trækker linjer til Danmark idet det er Torquil Watt’s ThyPro skema til måling af livskvalitet der ligger til grund.

Men det, der er iøjnefaldende ved det polske studie, er at ved at lytte til patienten og sikre sig at øge dosis af L-T4, vil en meget høj procentdel af patienterne opleve en forbedret livskvalitet! De polske forskere henviser til at andre har foreslået at ændre TSH værdierne for patienter behandlet med L-T4, og de foreslår desuden, at de frie stofskifteværdier skal indgå i vurderingen af behandlingseffekten.

De har altså fulgt patienterne tæt med relevante målinger og har forbedret livskvaliteten hos en gruppe patienter, der ellers ikke var velbehandlede.

  1. Midgley, J. E., Larisch, R., Dietrich, J. W., & Hoermann, R. (2015). Variation in the biochemical response to l-thyroxine therapy and relationship with peripheral thyroid hormone conversion efficiency. Endocrine connections, 4(4), 196-205. Published online 2015 Aug 11. doi10.1530/EC-150056
  2. Effect of free triiodothyronine concentration on the quality of life of patients treated with levothyroxine. Pdf version Jerzy Sowiński, Nadia Sawicki, Gutaj Paulina Ziółkowska, Marek Ruchała. Pol Arch Med Wewn 2016;126(4): 293-296. doi: http://dx.doi.org/10.20452/pamw.3392 Published online: April 29, 2016