Tag-arkiv: for lavt stofskifte

Når lægen lytter og søger en løsning

En meget vigtig artikel fra Pennsylvania i USA skrevet af Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, and Renu Joshi, MD – “Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life” viser med al ønskelig tydelighed, at det kan nytte, at lægen lytter til patienten og når standardbehandlingen ikke virker, så bør man finde en anden løsning. Så vidt jeg ved, har det altid været en del af god praksis blandt læger.

Når vi så ser på udviklingen af behandling af for lavt stofskifte i Danmark, ser vi en helt anden tilgang. Situationen har udviklet sig til at blive en kamp om at have ret. Ikke at lytte.

Desværre er der en udvikling hen imod at udelukke stadig flere fra at få en optimal behandling med de forskellige produkter, der er til rådighed. Det store spørgsmål er – hvad vil lægerne opnå med det?

Det bliver igen og igen understreget i kliniske studier, at der er omkring 10% af patienterne på monoterapi med levothyroxin, der ikke er velbehandlede – på trods af lægernes ihærdige forsøg på at behandle dem. Nu er det ikke sådan, at patienterne ikke er velbehandlede for at fornærme lægerne – men fordi de ikke har effekt af den behandling, de bliver tilbudt.

Det er her tilgangen i det amerikanske studie er vigtig: Lægerne forsøger i lang tid at behandle patienterne med levothyroxin, men indser på et tidspunkt, at de har opbrugt alle muligheder. Derfor skifter de patienterne til enten en kombinationsbehandling med syntetiske stoffer eller naturligt stofskiftehormon, og opnår effekt uden at give bivirkninger. Det er en eksemplarisk måde at imødekomme patienten på!

Inden ledende endokrinologer i Danmark gik helt i baglås – var der endokrinologer rundt i landet, der på samme måde som i det amerikanske studie forsøgte at finde frem til en optimal behandling af patienter, der ikke havde glæde af levothyroxin. I dag oplever vi en jagt på disse læger, der er helt urimelig og uvidenskabelig.

Heldigvis er der internationalt en anden tendens – nemlig at anerkende de svært behandlelige patienters behov. Det er på tide at stoppe det begrænsende behandlingssnævertsyn ledende danske endokrinologer lægger for dagen.

Så hvor længe er det rimeligt at endokrinologen bliver ved med at give levothyroxin, når patienten ikke har effekt af behandlingen? Hvornår er det nødvendigt at skifte til kombinationsbehandling? Hvor længe skal patienten holdes fast i dårlig livskvalitet, når nu der er flere behandlingsalternativer?

Læs mere om artiklen

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Et nyt amerikansk studie har haft fokus på de personer, der ikke har gavn af monoterapi med levothyroxin. De personer der ikke blev symptomfri blev tilbudt enten en kombination af levothyroxin (T4) og liothyronin (T3) eller naturligt stofskiftemedicin (Thyroid). Studiet er gennemført over en periode på ca 2 år, så det er solide data studiet fremlægger.

Sammenlignet med patienter der var på LT4 monoterapi, 89,5% af dem der fik kombinationsbehandling med syntetiske produkter havde terapeutiske TSH værdier. Ligeledes havde 96,5% af dem der fik naturlige stofskiftehormoner terapeutiske TSH værdier. Mindre end 5% af  patienterne havde forhøjede fT3 værdier.  Ingen af de patienter, der havde unormalt lave TSH værdier eller forhøjede fT3 eller fT4 niveauer, var blevet indlagt på grund af arrytmier eller thyrotoxicose. I forhold til livskvalitet viste det sig at mere end 92% svarede at de havde det “fremragende”, “meget godt” eller “godt” når de blev spurgt til deres helbred efter at være skiftet fra LT4 monoterapi til en form for kombinationsbehandling.

Link til artiklen

Dette er et første skridt på vejen mod en bedre stofskiftebehandling i fremtiden. Vi må håbe, der kommer flere studier af denne slags, så alle stofskiftepatienter kan blive behandlet bedst muligt.

Symptomer har sammenhæng med lavt fT3

Patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel på L-T4 behandling oplever i visse tilfælde vedholdende symptomer. I en tysk undersøgelse kan man se en specifik sammenhæng til lave fT-3 koncentrationer.

I undersøgelsen behandler man patienterne så TSH kommer til at ligge under referenceniveauet og så fT-3 kommer til at ligge i den øvre halvdel af referenceområdet.

Forfatterne til undersøgelsen konkluderer:

Dette understreger den vigtige rolle fT-3 spiller i den kliniske beslutning om den tilstrækkelige dosis, især hos patienter uden fungerende skjoldbruskkirtel. (This supports an important role of FT3 for clinical decision making on dose adequacy, particularly in symptomatic athyreotic patients.)

KILDE

 

Stofskiftebehandling – er den optimal nu?

I 2015 blev der udgivet et dansk studie : “Treating Hypothyroidism with Thyroxine/Triiodothyronine Combination Therapy in Denmark: Following Guidelines or Following Trends?”

Som det fremgår af titlen, er forfatterne stærkt kritiske over udviklingen i anvendelsen af især L-T3 (liothyronin), men også Thyroid (desiccated thyroid). Det nærmest antydes, at anvendelsen af disse to typer stofskiftemedicin ikke bygger på de gældende guidelines, men er et modefænomen.

Det grundliggende problem her er dog, at de ledende endokrinologer ikke lytter til det omfattende problem, patienterne giver udtryk for – manglende livskvalitet når de alene behandles med levothyroxin.

Når vi så kigger på hvad der sker internationalt, kan der spores en opblødning i behandlingsmønstrene – idet de seneste anbefalinger peger på at anvende L-T3 og evt Thyroid, når de øvrige muligheder er opbrugt.  Men det er ikke nået helt frem til de danske endokrinologer:

Er ledende danske endokrinologer for konservative?

Desuden er der stadig flere endokrinologer internationalt, der har set lyset og forsøger at lytte til deres patienter – det har i det lys været interessant, at der ved en af de store endokrinologkongresser i 2017 blev foretaget en patientundersøgelse af tilfredsheden med stofskiftebehandling og konklusionen var at patienter var mest tilfredse med Thyroid behandling.

Desuden er der også kloge endokrinologer, der foreslår, at man betragter guidelines som det, de er vejledninger ikke direktiver!

Størst tilfredshed blandt patienter der får Thyroid for for lavt stofskifte

Kombinationsbehandling – hvem skal vi behandle?

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

Vejledning eller direktiv?

Det skal også tages i betragtning, hvor vanskeligt det er, at behandle patienterne optimalt på levothyroxin –

Over- og underbehandling med levothyroxin problematisk

I artiklen fra 2015 kommer forfatterne frem til følgende konklusion: More evidence-based information on the effect and potential side effects of this treatment modality is clearly needed for both endocrinologists, general practitioners and, most importantly, for the patients.

Måden, det er blevet løst på, er en indskrænkning i behandlingsmulighederne, idet stadig flere patienter ikke længere kan få de behandlinger andre læger faktisk har brugt tid og undersøgelser på at nå frem til som det optimale?

Så nu vil vi gerne høre om det er sådan at I toneangivende endokrinologer er nået frem til yderligere dokumentation for at alene levothyroxin behandling bidrager til at forbedre patientens helbred og livskvalitet?

 

Over- og underbehandling med levothyroxin problematisk

Tidligere har vi her på siden omtalt Mads Lillevang-Johansens arbejde med behandling af for højt stofskifte. I den sammenhæng nævnte vi også, at der var et studie på vej om over- og underbehandling af for lavt stofskifte. Det er nu blevet offentliggjort. Studiet havde til formål at se på dødelighed i forbindelse med over- og underbehandling med levothyroxin. Studiet baserer sig på den samme database fra Fyn, som tidligere er blevet anvendt til studiet af konsekvenserne af over- og underbehandling af for højt stofskifte. Patienterne blev inkluderet i studiet, hvis de havde et TSH på over 4 og senere havde fået recept på levothyroxin. Patienterne blev sammenlignet med en kontrolgruppe. Patienter med ubehandlet for lavt stofskifte havde en øget dødelighed. Studiet konkluderer yderligere at varigheden af perioden patienten lå udenfor normalområdet havde indflydelse på dødeligheden. Risikoen var størst ved lavt TSH. Forfatterne understreger, hvor vigtigt det er at følge patienter med for lavt stofskifte tæt og omhyggeligt.  KILDE

Tidligere artikel

Dette studie sætter igen fokus på de ca. 30-50%, der er i behandling med levothyroxin og hvor TSH af den ene eller anden grund ligger uden for normalområdet.

En tredjedel af T4 behandlede patienter har ikke normale TSH niveauer

Tankevækkende resultater

Et tyrkisk studiet påpeger også, at der er problemer med at få patienternes TSH ind i normalområdet: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2017.00215/full

Særligt problematisk er det, at hos patienter, der ikke længere har en aktiv skjoldbruskkirtel, er nødvendigt at øge dosis af levothyroxin for at kompensere for de manglende 20% T3 – skjoldbruskkirtlen ikke længere producerer.

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

Størst tilfredshed blandt patienter der får Thyroid for for lavt stofskifte

I forbindelse med en af de seneste kongresser om endokrinologi, blev der gennemført en undersøgelse af patienttilfredsheden ved behandling med forskellig stofskiftemedicin. Den højeste patienttilfredshed blev målt i gruppen der tog Thyroid og den laveste patienttilfredshed blev mål i gruppen der to LT4.

Som forskerne slår fast i bemærkningerne til spørgeskemaets resultat: Fremtidige studier bør undersøge årsagen til at patienterne foretrækker Thyroid skyldes T3 niveauer eller det skyldes andre uidentificerede årsager.

KILDE.

Hvordan kommer vi videre?

Det er velkendt, at personer med for lavt stofskifte kan opleve en lang række symptomer på under/over-behandling, idet de oplever en lang række symptomer, de ikke havde, inden de fik konstateret for lavt stofskifte – og sammenlignet med personer, der har normalt stofskifte:

hyppigere træthedsfølelse, vægtøgning, skøre negle, tør hud og hår – disse symptomer er vage og tvetydige. Desuden kommer der til symptombilledet også negativ indflydelse på den kognitive funktion og psykologisk velbefindende og endelig kommer risikoen for overbehandling og dermed øget risiko for knoglebrud. (KILDE)

Når jeg igen og igen læser dette i det ene studie efter det andet, og så læser om de problemer en stor del af personerne på mange stofskiftefora har, vækker det undren. Lægerne kender problemet, men de kan ikke løse det?

Hvordan kommer vi videre derfra – problemet er velbeskrevet. Desuden er løsningsforslagene fra lægerne mange, men i visse tilfælde ikke løsningsorienterede, men konfliktoptrappende? Ligesom patienterne sikkert også kan være, når de nu insisterende fastholder, at de ikke føler sig velbehandlede og kommer med løsningsforslag.

I den artikel der refereres til ovenfor, indgår der en model, der kaldes “Health belief model”.  LINK

Den model kunne måske danne grundlag for en mere kvalitativ dialog med lægen og nå frem til det ønske lægerne i undersøgelsen også lægger vægt på, nemlig at bruge lægen som sparringspartner i stedet for at søge oplysninger andre steder – som venner og familie.

Med en ligeværdig dialog om symptomer og behandlingseffekt kunne der opnås en langt bedre behandling.

Oversættelse af Health Belief Model:

Komplekse forhold ved levothyroxin behandling

I forbindelse med behandling for brystkræft udvalgte forskere en gruppe kvinder, der blev behandlet med levothyroxin og sammenlignede denne gruppe med kvinder i samme situation men ikke fik levothyroxin, de tjente dermed som kontrolgruppe. Forskerne fandt ud af at:

  • patienter i behandling med levothyroxin havde lavere TSH sammenlignet med de kvinder der ikke indtog levothyroxin
  • T3 faldt signifikant i den levothyroxinbehandlede gruppe
  • Gruppen, der fik levothyroxin, var mere fysisk trætte end kontrolgruppen.
  • Forskerne antager at trætheden delvis skyldes TSH påvirkning.
  • Ligesom de antager, at virkningsmekanismen kan være en stigning i kortisolniveauet, en stigning der ikke sås i kontrolgruppen.
  • I konklusionen slås det i øvrigt fast, at motion er af yderste vigtighed.

Find abstrakt her: KILDE.

Umiddelbart var det svært at finde andre artikler der beskæftiger sig med temaet om øget kortisol og levothyroxin behandlings effekt på kortisol

Frakturrisiko og levothyroxin dosis

Et nyt koreansk studie viser, at der er en øget risiko for knoglefraktur, både når man har for højt og for lavt stofskifte – når man undersøger personer, der har fået opereret deres skjoldbruskkirtel bort. De mener, der er en j-formet risikokurve. Studiet tyder i øvrigt på, at et let supprimeret stofskifte nedsætter risikoen for at udvikle frakturer. KILDE

Dette ligger i tråd med dette studie: LINK

Mange studier om effekten af levothyroxin på subklinisk for højt/lavt stofskifte

Rundt om i verden bliver der udgivet rigtigt mange studier om subklinisk for lavt stofskifte. Det er interessant at se, hvor ofte det er svært for forskerne at skabe en sammenhæng til TSH. Derfor er det ikke urimeligt at antage at læger bør se bredt på de forskellige stofskiftehormoners påvirkning af den enkelte patients helbred. Og ikke alene fokusere på TSH som det eneste saliggørende.

Nedenfor henvises til 5 interessante studier:

  1. Patienter med subklinisk for lavt stofskifte har problemer med deres blodkar. Disse problemer giver en øget risiko for hjerte/kar sygdom, når man sammenligner med raske kontrolpersoner. Ændringerne i blodkarrene responderer positivt på levothyroxin behandling (50 μg/d) hos gruppen af patienter der havde subklinisk for lavt stofskifte. Data bør bekræftes af randomiserede placebokontrollerede undersøgelser. Link
  2. Konklusionen på dette studie – TSH koncentrationen spiller en rolle i ubalancer i hjerterytmen, som kan lede til arrytmi. Der kræves en større randomiseret, multicenter undersøgelse så resultaterne kan bekræftes. KILDE (We conclude that serum TSH concentration has a role in ventricular inhomogeneity and, therefore, that subclinical hypothyroidism may predispose to ventricular arrhythmias. A large-scale, multicenter, randomized trial should be undertaken to address the benefit-to-risk ratio of levothyroxine treatment on cardiac inhomogeneity in patients with subclinical hypothyroidism.)
  3. Dette studie fokuserer på leptin, og hvordan det reagerer på behandling med levothyroxin. Leptin er øget hos postmenopausale kvinder både med subklinisk og for lavt stofskifte. Ved behandling med levothyroxin falder leptin uden at påvirke BMI. For lavt stofskifte hos kvinder påvirker enten leptinudskillelse eller -nedbrydning, og effekten er mere udtalt host post menopausale kvinder end hos premenopausale kvinder. KILDE
  4. En gruppe forskere undersøger sammenhængen mellem lipoprotein(A) og stofskiftehormoneubalancer (TSH). De konkluderer, at de ikke kan finde sammenhænge mellem TSH og lipoprotein(A) niveauer, dette på trods af positive effekter af levothyroxin især hos patienter med initialt højt  lipoprotein(A) og med en særlig underform af lipoprotein (A) (low molecular weight).  KILDE – Lipoprotein(A) er en betydende markør for iskæmisk hjertesygdom.
  5. En anden gruppe forskere undersøgte nogle specifikke lipider og leverens omsætning af triglycerider. Kvinder med subklininsk for lavt stofskifte har højere niveauer af rest-lignende lipider(RLP-C) end sammenlignelige kontroller. Efter behandling med levothyroxin falder niveauet signifikant. Man ser en øget leverlipase aktivitet efter behandling med levothyroxin og dette kan fortolkes som en mulig forklaring på faldet i rest-lignende lipider (RLP-C). KILDE