Tag Archives: for lavt stofskifte

Brainfog – tågehjerne

Et nyt spændende studie (Ref. 1) har gennemgået en lang række videnskabelige artikler om dette emne og er nået frem til en interessant konklusion:

Tågehjerne er et broget symptombillede hos personer med for lavt stofskifte. Tågehjerne forårsager betydelig ubehag og nedsat livskvalitet. I og med der mangler anerkendt behandling, bør lægen stæbe efter en individualiseret behandling, som baserer sig på specifik stofskiftebehandling, generel medicinsk og psykosociale tilgange. Kognitiv rehabilitering anvendes for lidt selv om den ser ud til at være effektiv i arbejdet med andre sygdomme, hvor tågehjerne optræder, så der er grund til at tro, at det også vil gavne personer med for lavt stofskifte. Studiet understreger det store behov, der er for studier på dette ikke særligt velundersøgte område.

  1. Samuels MH, Bernstein LJ. Brain Fog in Hypothyroidism: What Is It, How Is It Measured, and What Can Be Done About It. Thyroid. 2022 Jul;32(7):752-763. doi: 10.1089/thy.2022.0139. Epub 2022 May 5. PMID: 35414261; PMCID: PMC9469742.

Overbehandling – et kontroversielt tema i behandlingen af for lavt stofskifte

Igennem årene er det blevet vist at op mod en tredjedel af de patienter, der behandles for for lavt stofskifte i princippet ikke har brug deres levothyroxin.

I en foreløbig opgørelse af en undersøgelse fra Canada tyder det på at det stadig gør sig gældende. Halvdelen af deltagerne stoppede deres medicin og den anden halvdel fortsatte. Hvad der måske kan blive interessant at undersøge nærmere er at i den gruppe der stoppede med at tage deres medicin så forskerne at der ikke var forskel i livskvalitetsmålingerne – måske var der endog en tendens til at gruppen der var stoppet med at få aktiv behandling havde det lidt bedre.

Dette kan være med til at understrege, at det er vigtigt at være meget sikker på, at man rent faktisk har for lavt stofskifte inden man bliver sat i behandling.

Kilde: https://www.medscape.com/viewarticle/982905

Der er god information at hente ved at måle T3

Antonio Bianco’s gruppe har igen udgivet et interessant review hvor de ser på sammenhængen mellem T3 i blodbanen og i vævene. Generelt kan man regne med at T3 i blodbanen præcist kan forusige vævsniveauet af T3, når man ser bort fra hjernen og hypofysen.

Forskerne konkluderer: Når vi ved at T3 i blodbanen hos patienter på LT-4 ikke kommer på niveau, giver det anledning til at tro at TH (stofskiftehormon) signaler hos disse patienter (i de fleste væv) ikke kommer helt på niveau, da de ikke bliver normaliseret. Læger bør overveje den potentielle anvendelighed af at måle T3 med henblik på at vurdere hvor effektiv LT-4 behandlingen er.

  1. Salas-Lucia F and Bianco AC (2022) T3 levels and thyroid hormone signaling. Front. Endocrinol. 13:1044691. doi: 10.3389/fendo.2022.1044691

Stofskiftesygdom og graviditet

Et studie har set på hvor gode gravide er til at følge deres stofskiftebehandling. Lidt over 6% af de gravide i undersøgelsen havde for lavt stofskifte, halvdelen af disse kvinder var gode til at følge deres behandling. Kendetegnende for denne gruppe var at de var ældre og havde bedre TSH kontrol gennem deres graviditet når man sammenlignede med de kvinder der ikke fulgte deres behandling godt. Generelt opnåede de behandlede gravide en god TSH kontrol i tredje trimester.

I bred almindelighed blandt os alle kan det være en sammensat opgave at forholde sig til behandling af kronisk sygdom. Når man så lægger graviditet til bliver opgaven yderligere kompleks, idet den gravide logisk nok vil bekymre sig meget for sit ufødte barn og den effekt en eventuel behandling af for lavt stofskifte får for barnet. Forskerne opfordrer derfor til at man foretager langt flere undersøgelser af fordelene ved at følge behandlingen tæt.

  1. Siscart, J., Orós, M., Serna, M.C. et al. Adherence to treatment for hypothyroidism in pregnancy and relationship with thyrotropin control: a retrospective observational cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 22, 168 (2022). https://doi.org/10.1186/s12884-022-04483-8

Læger, der behandler for lavt stofskifte med levothyroxin, skal følge deres patienter tæt.

En undersøgelse fra Schweiz har undersøgt hvilke produkter, der hyppigst udskrives i en bestemt region. De havde særligt fokus på medicin, der blev givet kronisk. Desuden var det deres intention at undersøge, hvordan levothyroxin blev anvendt.

Der er ikke meget nyt i undersøgelsen, men IGEN understreges det, at nogle læger behandler subklinisk for lavt stofskifte, og at der er nogle patienter, der er overbehandlet, og andre der er underbehandlet. Tre forhold der ikke umiddelbart er anbefalelsesværdige. Der er risici for forskellige bivirkninger.

Konklusionen er da også helt klar at lægerne skal være (mere) omhyggelige med igangsættelse og opfølgning af behandling af for lavt stofskifte.

Dette er selvfølgelig en øm tå i diskussionen om behandling af for lavt stofskifte, men diskussionen er nødvendig og vigtig fordi det i den sidste ende handler om din livskvalitet. Det er særligt vigtigt ikke at blive sat i behandling med levothyroxin, når diagnosen er subklinisk for lavt stofskifte dvs. igangsættelse af behandlingen når TSH ligger under 10. Det er nødvendigt at lægen også i denne fase udreder patienten grundigt (stiller den korrekte diagnose) fordi der er visse tilstande, der med fordel kan behandles – hvilket gør udredningen vanskelig og kræver en omhyggelig læge. Det viser sig desuden, at er man først sat i behandling med levothyroxin, betyder det oftest at behandlingen er livslang.

  1. Janett-Pellegri C, Wildisen L, Feller M, Del Giovane C, Moutzouri E, Grolimund O, et al. (2021) Prevalence and factors associated with chronic use of levothyroxine: A cohort study. PLoS ONE 16(12): e0261160. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261160

T3 – det ekskluderede stofskiftehormon

T3 antages at være det virksomme stofskiftehormon – derfor skal det ikke måles og tages med i betragtning når patientens tilstand skal vurderes.

Denne videnskabelige artikel kan kun komme til at skabe debat over hele verden. Den kalder på at eksisterende viden om monoterapi med L-T4 skal fortolkes meget forsigtigt. (Ref. 1)

L-T4 behandlede hvide kvindelige personer har lavere T3 end sammenlignelige grupper i NHANES befolkningsudersøgelserne.

Artiklen ønsker at påpege vanskeligheden ved at overføre kontrollerede forsøg til den daglige (læge)praksis især for patienter med flere følgesygdomme. Dokumentationen for at L-T4 er tilstrækkelig stammer fra forsøg baseret på en snæver gruppe hvor mange patientgrupper er udelukkede. Det betyder at anbefalingerne skal målrettes til samme snævre gruppe og ikke som det ofte sker bredes ud til at omfatte hele patientgruppen.

Forskerne påpeger at dette er et hverdagsproblem og at det i forhold til behandling af for lavt stofskifte har taget overhånd.

  1. Glavin R, Ness RO, Nguyen A. Hypothyroidism – A Causal Approach to Testing Assumptions against Empirical Results. AMIA Annu Symp Proc. 2021 May 17;2021:257-266. PMID: 34457140; PMCID: PMC8378658.

Det rigtige spørgsmål?

I 2009 oprettede jeg denne blog efter i en periode at have ledt efter information om behandling af stofskiftesygdom. Sonja’s stofskifteforum var interessant at følge og her fandt jeg så bogen Stop The Thyroid Madness (STTM). Disse informationskilder blev grundlaget for stofskiftesygdom.dk.

Vreden over behandlingen som den fremstår i STTM er let at forstå – moren der langsomt sygner hen på levothyroxinbehandling og forfatteren, der selv lever et miserabelt liv på levothyroxin i 17 år. Frustrationen over enkeltstofbehandlingen kan også læses i Sonja’s Stofskifteforum.

Det er et forbløffende langt tidsinterval fra engang i 60’erne til i dag – hvor en betydende gruppe af patienter ikke har opnået at blive symptomfri, trods de er blevet farmakologisk kompenseret. Lægerne har ganske enkelt ikke i dette tidsinterval fundet ud af, hvordan de skal hjælpe denne gruppe.

Så det er værd at spørge: Stiller forskere, specialister, læger og patienter det rigtige spørgsmål?

Det vigtigste spørgsmål til patienten – Hvordan har du det?

I mere end 80% af tilfældene vil svaret være “godt”, blandt de patienter lægen behandler for for lavt stofskifte. Resten må affinde sig med et miserabelt liv på en tilsyneladende evig vandring fra den ene specialist til den anden.

Konflikten skal hyppigt findes i laboratorieværdier, der er i normalområdet og at lægen ikke lytter til patientens svar på “Hvordan har du det?”

Dansk Selskab for Almen Medicin har en god gennemgang af igangsættelse af behandling af for lavt stofskifte.
(Ref. 1). Denne foregår hos praktiserende læge, indtil der opstår tvivl om diagnose eller behandling, så bør patienten henvises til specialist. (Gravide og kvinder med ønske om graviditet med mistænkelige laboratorieværdier skal altid ses af en specialist.)

Så næste spørgsmål er “Hvad er diagnosen”. Her vil lægen arbejde på at udelukke anden sygdom og fokusere på at få slået fast, at det er for lavt stofskifte, der er udgangspunktet. Diagnosen er lægens arbejdshypotese, og bliver herefter det behandlingen rettes mod. Det betyder også, at når der ikke er en diagnose, er der heller ikke en hypotese, og i de tilfælde kommer behandlingen til at sejle uden et fast initialt mål.

Næste spørgsmål er “Hvilken behandling?” I dag vil det være levothyroxin i en eller anden form (og altid det samme fabrikat). Herefter følger en længere indstillingsfase, hvor lægen bestræber sig på, at finde den for dig korrekte dosis.

Når den er fundet, og du kan svare, at du har det godt, er alt godt, og du skal ses en gang om året for opfølgning.

Men der kan være en betydende gruppe, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte. Her er det så et spørgsmål om, hvad lægen foretager sig, når du fortæller lægen, at du ikke har det godt?

  • Dine tal ligger i normalområdet. Vi ses om 12 måneder. (Masseløsningen.)
  • Kan du fortælle mig mere om dine symptomer? Lad os se på, om der kan opnås noget ved, at vi ændrer på dosis. Gad vide hvor dit TSH, T4 og T3 lå inden du blev syg (Ref. 2)? (Den individuelle løsning). Vi ses igen om 3 måneder.
  • Du har det fortsat ikke godt – jeg vil sende dig videre til yderligere udredning.

Det sidste spørgsmål (Gad vide hvor dit TSH, T4 og T3 lå inden du blev syg (Ref. 2)?) burde være fast standard, ligesom forsøget på at finde svaret bør forfølges med alle midler.

  1. https://vejledninger.dsam.dk/thyreose/?mode=visKapitel&cid=806&gotoChapter=809
  2. Li E, Yen PM, Dietrich JW, Leow MK. Profiling retrospective thyroid function data in complete thyroidectomy patients to investigate the HPT axis set point (PREDICT-IT). J Endocrinol Invest. 2021 May;44(5):969-977. doi: 10.1007/s40618-020-01390-7. Epub 2020 Aug 17. PMID: 32808162.

Viden om behandling af stofskiftesygdom

Det er velkendt, at der er en gruppe stofskiftepatienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte, selv om de er farmakologisk kompenseret.

Denne mangel på opmærksomhed fra læger og endokrinologer har medført, at der er opstået en lang række støttegrupper på forskellige sociale medier. Disse grupper medvirker til, at patienterne samler viden fra andre patienter, og der kan på den baggrund opstå både positive og negative effekter af denne viden.
Manglen på professionel opmærksomhed forstærkes af, at der ikke er et tilstrækkeligt antal læger med den fornødne viden til rådighed?
Måske er der et stort hul mellem den viden patienter i dag kan finde på nettet og lærebøger/guidelines for behandling?

En forsker har sat sig for at se på dette område og har offentliggjort en artikel om emnet. (Ref. 1) Artiklen ser på forskellige sociale mediers omtale af behandling af stofskiftesygdom, og endelig har forskeren interviewet en gruppe patienter. Artiklen bruger sundhedsaktivisme (health activism), forbundet handling (connective action), og politiseret sygdomsidentitet (politicised illness identity) til at undersøge, hvordan patienter med stofskiftesygdom træffer valg i forhold til deres behandling.

Patienter kan, ifølge forskeren, grupperes baseret på de betydende strategiske temaer, patienten anvender, når han/hun skal træffe beslutninger. Denne gruppering er for både patient og læge vigtige pejlemærker i den dialog, der bør finde sted mellem parterne.
Især når indsigten bidrager til at udvikle dialogen og ikke begrænser den.
Når dialogen udvikles forbedres behandlingen tilsvarende, idet begge parter bidrager, og føler de har en indflydelse på det endelige resultat.

Beslutningen om indstillingen til behandlingen følger en kompleks vej og afgøres i vid udstrækning af om man føler sig velbehandlet og hørt af sin behandler. Et udgangspunkt kan være at man enten stoler på sin behandler og følger dennes råd (conformist) eller udfordrer behandleren og finder nye og alternative behandlingsmuligheder (activist). Inden for disse to grupper kan der være forskellige grader af tilknytning. Man stoler på lægen (expertice consultant) eller man stoler på lægen, men holder sig løbende opdateret via de sociale medier eller hjemmesider, der diskuterer behandling (connected selfhelpers). Modpolen er at man tjekker facts (fact checkers) og bruger dette i sin kommunikation med lægen eller aktivt deltager med sine behandlingsforslag på de sociale medier (embodied activist). Generelt kan det slås fast at hovedparten af de interviewede er grundige i deres informationssøgning og lader sig ikke flytte af en enkelt ny artikel, men søger bred information.

Hvor i dette netværk den enkelte befinder sig har også en stor indflydelse på samarbejdet med lægen. Der kan formentlig opstilles et tilsvarende netværk for læger og det kan give et godt samarbejde eller det modsatte mellem lægen og patienten – det godesamarbejde kræver, at parterne anerkender hinanden og de forskellige standpunkter.
Artiklen understreger, at patientens beslutningsgrundlag er langt mere differentieret end blot baseret på stereotyper som aktivist eller conformist. Patienterne bevæger sig langt mere mellem disse yderpunkter.
Sociale medier er med til at udvikle nye måder at se på behandlingen. De sociale medier er med til at udvikle forbunden handling hvor deltagerne diskuterer begreber som medicinsk turisme og valg af læge, ofte som reaktion på et system, der virker som om det ikke reagerer på de informationer lægerne modtager fra patienterne. Det vigtige element her er, at stofskiftepatienter er forskellige, hvorfor generelle konforme behandlingsråd ikke nødvendigvis vil gavne patienten.

Der er i artiklen en model (på engelsk) af de forskellige standpunkter som kan være med til at give et overblik over de holdninger lægen kan blive præsenteret for af patienten.

Jeg har, inspireret af denne model, fremstillet en ramme, hvor det er muligt at finde ud af, hvor man selv befinder sig i det nuværende behandlingsforløb.

  1. Schossböck, J. (2021). Health-Related Decision-Making of People with Thyroid Disease: The Role of Connective Action and Politicisation of Illness Identities. European Journal of Health Communication, 2(2), 21–43. https://doi.org/10.47368/ejhc.2021.202

Levothyroxin og dødelighed

Set i lyset af, at levothyroxin er livsnødvendig medicin, er det tankevækkende at læse dette koreanske studie:

Risk of All-Cause Mortality in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Patients: A Nationwide Korean Cohort Study (ref. 1)

Studiet anvendte data fra registre i Sydkorea og analyserede data fra over en halv million personer, der havde fået behandling med levothyroxin. Som kontrolgruppe anvendte forskerne 1,5 mill. personer der ikke havde for lavt stofskifte.

Data for en seksårig periode blev opgjort og her viste det sig at

  • 25,954 (5.2%) patienter med for lavt stofskifte døde
  • 59,105 (3.9%) kontrolpersoner døde.
  • Dette betyder, at for lavt stofskifte signifikant var forbundet med øget dødelighed af alle årsager, selv om personerne blev behandlet med levothyroxin.

Der blev foretaget forskellige statistiske beregninger og de fastslog at:

  • I aldersgruppen < 65 var risikoen for dødsfald øget.
  • At være mand med lavt stofskifte er en risikofaktor for tidlig død
  • Personer med alvorlige hjertekarsygdom havde også en øget riskiko for at dø. ( alvorlig hjertekarsygdom blev defineret ved et for højt blodtryk, diabetes mellitus eller fremskreden hjertekar sygdom (Infarkt, blodprop eller hjertesvigt)
  • Desuden viste tallene at dødsfaldene ofte indtraf et år efter behandling med levothyroxin blev iværksat og derefter faldt.

Der er ikke enighed internationalt og forskerne peger på, at bl.a. anvendelse af blot en enkelt TSH måling og forskellige referenceintervaller kan være en af årsagerne.

Forskerne peger på tre forklaringer på, hvorfor de ser en øget dødelighed:

  1. Personer der har haft ubehandlet for lavt stofskifte i lang tid er blevet inkluderet i undersøgelsen.
  2. Levothyroxin er ikke i stand til helt at nedsætte hjertekar risikofaktorer og dette kan medføre øget dødelighed
  3. Over- og underbehandling med levothyroxin kan være en medvirkende faktor.

Endelig spiller følgesygdomme en ikke ubetydelig rolle.

Det skal understreges, at dette er et studie fra Korea, og der er ikke i samme omfang dokumentation for at noget tilsvarende er tilfældet i Danmark.

Det er på den anden side en liste af temaer, det kan være vigtigt at gennemgå med sin læge, ligesom det burde få lægerne til at se på et bredere behandlingsspektrum i form af kombinationsbehandling. Tidligere har vi gennemgået en artikel af Ito Mitsuru, hvor det det er nødvendigt at overbehandle med levothyroxin hos patienter uden skjoldbruskkirtel, hvis de skulle opnå samme kolesterolniveau som de havde inden operationen. LINK

Referencer

  1. Sohn SY, Seo GH and Chung JH (2021) Risk of All-Cause Mortality in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Patients: A Nationwide Korean Cohort Study. Front. Endocrinol. 12:680647. doi: 10.3389/fendo.2021.680647

Endnu en gruppe af internationale forskere slår til lyd for at finde frem til en behandling af de 10 – 20 % patienter der stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Det er svært at overse at der er en gruppe patienter i L-T4 behandling der stadig har problemer. Det viser sig nu at stadig flere betydende grupper af ledende endokrinologer internationalt ønsker at finde frem til årsagerne til at en så stor gruppe er utilfredsstillende behandlet.

Denne artikel der netop er offentliggjort (ref.1) gennemgår de vanskeligheder som undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling har. Det er vigtigt at få styr på alle de forskellige problemstillinger og sikre at der indgår patienter nok så der kan siges noget meningfuldt af fremtidige studier.

Celi et al fremhæver flere forskellige områder der skal være styr på for at kunne gennemføre studier der er så solide at fagfolk kan tage dem alvorligt.

Årsager til for lavt stofskifte gennemgås og det fremhæves at der er mange muligheder for design af studier, men at det også kan være vanskeligt at samle nok patienter med samme type sygdom – da det ikke er betimeligt at samle patienter med forskellige diagnoser.

At basere målene for studierne på symptomer også er vanskeligt fordi der for de flest symptomers vedkommende er et meget stort overlap til andre tilstande og sygdomme – derfor kan det være vanskeligt for forskerne at slå fast at det er symptomer på for lavt stofskifte.

Genfejl skal også tages i betragtning, men igen kan der være vanskeligheder ved at samle patientgrupper der er store nok til at kunne give konklusioner der er sikre nok.

Serum T3 niveauer kunne være med til at give et indtryk af behandlingseffekten, men det er et hormon der er påvirkeligt i lang tid efter f.eks. vægttab. Derfor kan det være et for bevægeligt mål, til at det kan anvendes meningsfuldt.

Resultaterne af fremtidige studier skal være målbare og kunne gentages af andre for at have styrke nok. Disse “endpoints” er det igen vanskeligt at gøre målbare. Men der skal findes resultater som kan være med til at give signifikante forskelle mellem de grupper man ønsker at undersøge. En af mulighederne kunne være at anvende livskvalitetsskemaer som sikkert kan beskrive den enkelte patients livskvalitet. Det er igen vanskeligt idet symptomer kan variere meget mellem de enkelte deltager i undersøgelserne. Der mangler desuden stadig laboratorieværdier der kan være med til at sige noget specifikt om den enkelte patients tilstand. Der mangler stadig sikre måleværdier der er kan sige noget om patients tilstand.

Et område der er store vanskeligheder med er dosering af L-T3 som stadig udgør en sundhedsrisiko når den gives forkert og patienten bliver overbehandlet. Det er en af de problemstillinger som er vedholdende og som en del patienter der bliver behandlet med kombinationsbehandling kan afvise, da de ikke oplever hjerte/kar problemer eller knoglepåvirkninger. Heldigvis er der bestræbelser på at udvikle L-T3 medicin der giver fysiologiske værdier – et resultat der opnås ved at forlænge L-T3s halveringstid.

Det ideele studie er det vanskeligt at definere men der kan vælges forskellige retninger enten patientcentreret eller datacentreret. Der er i artiklen en god illustration af hvilke slutmål de forskellige studietyper skal have.

Mon ikke det er på tide at inddrage patienten og patienten symptomer, så de meget ensidige datacentrede behandlingsmål kan ændres og inddrage patientens symptomer.

Uanset hvad der bliver udgangen så kan vi slå fast at der er alt for mange patienter der ikke er tilfredsstillende behandlet i dag og at fremtrædende endokrinologer i dag anbefaler at der gøres hæderlige forsøg på at få løst dette problem – i stedet for at feje det ind under gulvtæppet.

  1. Madan R and Celi FS (2020) Combination Therapy for Hypothyroidism: Rationale, Therapeutic Goals, and Design. Front. Endocrinol. 11:371. doi: 10.3389/fendo.2020.00371