Tag-arkiv: for lavt stofskifte

Kombinationsbehandling – kloge tanker når T4 ikke slår til

I januar 2018 blev der offentliggjort et review/en gennemgang af vores nuværende viden på området, der redegjorde for hvad endokrinologer og læger kunne gøre, når de ville sætte en patient i kombinationsbehandling. Hvilke overvejelser de bør gøre sig sammen med patienten.

Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance
skrevet af Colin Dayan og Vijay Panicker

Deres udgangspunkt er interessant, idet de fremfører at der ikke i kliniske studier ses nogen overlegen effekt af kombinationsbehandling i forhold til ren levothyroxin behandling, slår de fast, at der stadig er en lille gruppe patienter, der ikke har gavn af ren levothyroxin behandling og for hvem det måske vil kunne gavne at forsøge at anvende kombinationsbehandling. Desuden understreger de at denne forsøgsperiode børe varetages af læger med betydelig erfaring med behandling af stofskiftesygdom.

Det slås fast, at anden sygdom skal være udredt og behandlet inden man giver sig i kast med forsøgsbehandling i form at kombination.

Udvælgelse af patienter – overvejelser:

  1. Dokumenter der er tale om en stofskiftesygdom
  2. Vær sikker på at der er blevet anvendt den korrekte dosis levothyroxin
  3. Udeluk anden sygdom
  4. Udeluk psykologisk sygdom (angst, depression)
  5. Patienter med alvorlig hjertekarsygdom og gravide/ammende bør ikke behandles med forsøgsmedicin
  6. Gentest er endnu for uspecifik til at kunne bruges til at finde de patienter der bør udvælges til at indgå i en testbehandling

Herefter gennemgås hvilke præparater der vil kunne komme på tale og i hvilken dosering. Det siger sig selv at det er vanskelig at lægge sig fast på doseringen af syntetisk kombinationsbehandling. På grund af T3’s halveringstid og hurtigt indsættende effekt og dermed følgende meget høje plasmakoncentrationer udgør dette i sig selv et problem.
Der er et afsnit afsat til gennemgang af Thyroid.
Forfatterne gennemgår hvilke aftaler der skal indgås ifht. behandlingsmål og varighed af forsøgsbehandlingen. Hvilke endemål skal der stilles op som succeskriterier? Hvordan sikres patientsikkerheden?

Alt i alt en god og rimelig gennemgang af fordele og ulemper ved kombinationsbehandling. Især set i lyset af, at disse betragtininger er fremkommet ved, at lægerne har lyttet til patienterne og er nået frem til, at der er en gruppe patienter, der har behov for en kombinationsbehandling varetaget af en erfaren læge, med forstand på stofskiftesygdom.

 

TSH – og husk at lytte til patienten

Der er ingen tvivl om, at TSH  har betydet meget for diagnostiseringen af stofskiftesygdom. Både godt og skidt. Skidt fordi det har flyttet fokus fra patienten til laboratoriesedlen, som den eneste sandhed om patientens tilstand.

Overraskelsen kommer så lidt senere for omkring 20 år siden, hvor en skarpsindig amerikansk endokrinolog ikke kan få tallene til at passe. Der er noget galt med laboratorieværdierne og patienternes reaktioner på levothyroxin.

Løsningen kommer relativt kort tid efter, idet andre specialister begynder at kigge på måleusikkerheder med de traditionelle og FDA godkendte målemetoder, der viser sig at have meget store udsving. Det kan være svært at sammenligne tallene fra et laboratorie til et andet og mellem de forskellige målemetoder.

Dette forværres af det faktum at usikkerhederne er størst i yderområderne netop der, hvor lægen træffer beslutningen om behandlingen. De publicerer i 2016 en artikel:  “How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?” og deres resultater er ikke til at tage fejl af. De foreslår nemlig:

” at stofskiftehormonerne undersøges ved hjælp af en analysemetode, der forkortes LC-MSMS (ultrafiltration – liquid chromatography-tandem mass spectrometry) hos de patienter, der fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte ved behandling med levothyroxin som monoterapi. Det kunne være med til at finde de omtrent 20% af patienter, der ville kunne have gavn af kombinationsterapi me liothyronin (T3).”

Senere i artiklen fremsætter de følgende påstand:

“De amerikanske sundhedsmyndigheder FDA er delvis ansvarlige for dette, da de har godkendt de analysemetoder, der anvendes ved målingen af alle tre værdier og samtidig undlod at undersøge om de resultater disse analysemetoder gav, var i overensstemmelse med TSH eller patientens kliniske tilstand.”

De refererer herefter til en af deres egne artikler publiceret 3 måneder tidligere (LINK).

I 2018 udgiver de så endnu en artikel om usikkerheden ved analysemetoderne af stofskiftehormomer. Jeg har omtalt denne artikel tidligere:

Hvor præcis er TSH målingen

Der er også udgivet en oversigtsartikel om stofskiftemålemetoder i det 21. århundrede: Thyroid hormone testing in the 21st century

Et kort citat fra denne artikel: “Immunoassaays bruges normalt på grund af at de er nemme at anvende og er lige ved hånden, men de har en begrænsning i deres nøjagtighed. Ultrafiltration er meget mere specifik men kræver langt mere arbejde og har høje omkostninger til udstyr” (“Immunoassays are most commonly used due to their ease and availability, but are limited in their accuracy. MS assays are much more specific, but are laborious with a high machine cost.”)

Der er nu rejst begrundet tvivl om analysemetodernes nøjagtighed – er det så tidspunktet, hvor lægerne både tager de nødvendige laboratorieværdier OG lytter til patienten?

For at sikre en optimal behandling.

 

Levothyroxin er et godt produkt, men

En poster præsenteret på ATA 2018 fortæller om en mand der ikke kan tåle levothyroxin – han fik tågehjerne – og udviklede alvorligt for lavt stofskifte. Det medførte muskelsmerter og nedbrydning af musklerne. Han blev sat i behandling med Thyroid (desiccated thyroid). Dette stabiliserede patientens stofskifte. Tilfældet får forfatterne til at slå fast, at man skal være påpasselig med opfølgning hos patienter, der ikke tolererer den ordinerede medicin, da det ellers ville kunne medføre alvorlige komplikationer.

Kilde:

Poster 234

Disorders of Thyroid Function Friday Poster Case Report

RHABDOMYOLYSIS FROM HYPOTHYROID MYOPATHY IN A PATIENT WITH INADEQUATELY TREATED HYPOTHYROIDISM

Fariduddin M.1, Syed W.1, Bansal N.21Internal Medicine, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY2Endocrinology, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY

 

 

Optagelse af levothyroxin

Et italiensk forskerhold har forsøgt at identificere en mulig årsag til at patienter ikke når deres  TSH mål (0.5-2.5 mU/l). De fokuserer på mave/tarm sygdomme som en mulig årsag og ved forskellige udelukkelsesmetoder, når de frem til at ud af 2800 patienter (med inflammatorisk eller autoimmun thyroidit) er der ca. 300 patienter med for lavt stofskifte der ikke når TSH målet. Denne gruppe accepterer at tage levothyroxin efter meget stramme regler i 24 måneder. Denne gruppe patienter har behov for en signifikat højere dosis for at opnå behandlingsmålet. I denne gruppe foretog lægerne så en grundigere undersøgelse og fandt ud af at der var 12,8% der var laktoseintolerante, 42% havde heliobacter infektion eller relaterede infektioner, 3,4% havde cøliaki, 16,3% havde gastric atrofi, 9,2% havde andre årsager. Det var ikke muligt at finde en diagnose hos 16,6%. Forfatterne konkluderer, at der i en relativt stor gruppe af stofskiftepatienter, er skjulte mave/tarm sygdomme der kan være årsag til at patienterne stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Kilde:

Poster 188

Disorders of Thyroid Function Friday Poster Clinical

MAIN CAUSES OF THYROXINE MALABSORPTION: THE SYSTEMATIC STUDY

Virili C.1, Maria Giulia S.2, Silvia C.1, Stramazzo I.1, Nunzia B.1, Gargano L.2, Centanni M.1,21Medicosurgical Sciences and Biotechnologies, Sapienza University of Rome, Latina, Italy2AUSL LATINA, Endocrinology Unit, Latina, Italy

Se samtidig poster 189 om colitis ulcerosa og dets indflydelse for dosis af levothyroxin

Højere kolesterolværdier ved LT4 behandling?

En ny artikel fra USA har undersøgt 65 studier, der har beskrevet patienter behandlet med levothyroxin  og registreret deres kolesterolværdier. Forfatterne af metaanalysen har fundet frem til at patienterne tilsyneladende ikke får deres kolesterolværdier normaliseret på levothyroxinbehandling. Forskerne anbefaler at der forskes yderligere i årsagerne til at kolesterolværdier ikke normaliseres på ren levothyroxinbehandling. Link: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01361

Stofskiftebehandling – tid til eftertanke – internationalt

I denne måned – juli 2018 – er der udgivet tre studier, der alle peger på, at det er meget nødvendigt at tage den nuværende behandling af for lavt stofskifte op til revurdering.

Det første studie tager fat på, at undersøge de eksisterende TSH og øvrige stofskiftetals nøjagtighed. Der etableres en nyt begreb – biokemisk for lavt stofskifte – kendetegnet ved at patienten har normale værdier, men stadig føler sig utilstrækkeligt behandlet. En ny målemetode kan afsløre, at der kan være tale om for lavt stofskifte.

Hvor præcis er TSH målingen

Det næste studie tager fat på det ældgamle og ganske uetiske problem, at fordi det er en kvindesygdom, skal behandlingen nok findes i det psykiatriske område. Set i det lys er det godt at stadig flere forskere leder efter målinger, der objektivt kan vise om patienten har for lavt stofskifte.

Er det bare hysteri

Det tredje studie i rækken fremsætter en grundig og kvalificeret kritik af de sammenlignende undersøgelser mellem T4 og kombinationsbehandling med T4/T3. En kritik der antyder, at der ikke gives kombinationsbehandling i et større omfang på grund af konklusioner fra studier, der ikke var designet godt nok til at kunne danne grundlag for så vidtrækkende begrænsninger i brugen af kombinationsbehandling – selv om det i praksis viser sig at rigtigt mange er godt hjulpet uden at få alvorlige bivirkninger. Der må og skal gennemføres kvalificerede undersøgelser til gavn for lægerne og patienterne.

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Hvor stiller det så dansk forskning i stofskiftesygdomme? Hvordan skal vi fortolke, at et så vigtigt instrument som frit T3, stort set er blevet gjort utilgængeligt i Danmark?

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Igen et spændende studie fra en tysk forskergruppe, undersøger det videnskabelige grundlag, der er for især kombinationsbehandling med T3. De tager udgangspunkt i det faktum at monoterapi med T4 er den veldokumenterede standard, men, og der er et stort men, slår de fast – igen – at der er en betydelig del af patienter i behandling for for lavt stofskifte, der ikke er velbehandlede. Derfor undrer forskerne sig over, at kombinationsbehandling ikke anvendes til at hjælpe disse patienter.  Der ses en uenighed om årsagen – skyldes patientens utilfredshed med behandlingen blot faktorer, der ikke har med selve sygdommen at gøre (at have en kronisk sygdom, at leve med en invaliderende sygdom eller overvægt)? Eller er det, som andre har foreslået, at T4 behandling ikke er nok til at begrænse patientens negative symptomer. Uanset hvad består problemet, og har gjort det i årtier.

Derfor tager forskerne fat på at analysere, hvad det er, der står i vejen for at udbrede brugen af kombinationsbehandling med T4/T3 og for dem er der 3 faktorer, der springer i øjnene:

  1.  På T4 behandling er fT3 lavere end hos raske
  2. På T4 behandling er det nærmest umuligt at opnå normale stofskiftetal ude i vævene. (Udsagn baseret på dyreforsøg, da de ikke kan gennemføres på mennesker)
  3. Der er en markant forskel på laboratorieværdierne hos patienter og hos raske.

Ren T4 behandling kan ikke give patienterne den livskvalitet, som raske personer har.

Hvad har forskerne lært når de ser tilbage på historien om stofskiftebehandling? Det står lidt hen i det uvisse, men det virker underligt, at lige pludselig blev ren T4 behandling standardbehandlingen – uden der nogensinde blev foretaget sammenlignende studier mellem naturlige stofskiftehormoner og T4. Hvad angår T3 behandling som kombination med T4, er det et velkendt faktum, at fordi T3 har en kort halveringstid og er yderst potent, så er det et produkt, der er svært at håndtere, men med omhyggelighed er det muligt.

Forskerne tager herefter fat på at analysere opbygningen af de klininske studier og påpeger en række betydelige svagheder i disse tidlige sammenlignende studier af T4 og kombinationsbehandling med T3/T4. De fremhæver omhyggeligt svaghederne i de gamle studier og slår fast, at det er nødvendigt at øge kvaliteten af de fremtidige studier, der sammenligner effekten af de to typer medicin. De fremhæver klare metodefejl og en tungtvejende kritik er at tidligere studier ikke anvender homogene patientgrupper, men blander dem med det resultat at resultaterne måske er fejlvisende. De opfordrer derfor til at undersøgelser skal foretages på patientgrupper hvor man for eksempel ikke blander patienter med autoimmun thyroiditis, og patienter der har haft kræft i skjoldbruskkirtlen, da de ikke har det samme kliniske udgangspunkt.

Forskerne tager også fat på diskussionen om forskellen på randomiserede kliniske forsøg og den praktiske hverdag lægen står i, når patienten skal behandes. Som det fremhæves er randomiserde forsøg ikke de bedste til at vejlede lægen til at møde patientens  individuelle behov (og slet ikke hvis resultatet delvis er funderet på en anden eller en blandet patientgruppes data). De klassiske områder i forbindelse med T3 behandling gennemgås kritisk – hjerteflimmerrisiko, depression og knogleskørhed – og det slås fast, at data skal fortolkes med stor forsigtighed. Deres bekymring over kvaliteten af tidligere studier får gruppen til at foreslå at studier af effekten af stofskiftebehandling skal underlægges et vægtigt internationalt anerkendt offentligt organ – de nævner selv FDA.

Det, der står tilbage for forskergruppen, er med syvtommersøm at slå fast, at der mangler troværdige markører for stofskiftesygdom. Når forskere skal gennemføre kliniske undersøgelser foretrækker, de markører som ikke er påvirkelige. De nævner en række, der endnu ikke er blevet testet, men som kunne være interessante kandidater.

Som efterhånden mange nye artikler om behandling af for lavt stofskifte har peget på, er det nødvendigt, at lægerne ikke forlader sig på ældre undersøgelser med tvivlsomme konklusioner, men i stedet genoptager den velkendte disciplin – at behandle stofskiftepatienten indtil symptomerne er minimerede eller helt væk – med de midler der er til rådighed – kombinationsbehandling med T4/T3 eller naturlige stofskiftehormoner. I den sammenhæng er det vigtigt at understrege at TSH ikke kan fortælle tilstrækkeligt præcist om patienten er velbehandlet – mange af dem har stadig symptomer fra et biokemisk for lavt stofskifte.

KILDE: Rudolf Hoermann, John E. M. Midgley, Rolf Larisch, and Johannes W. Dietrich, “Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives?,” Journal of Thyroid Research, vol. 2018, Article ID 3239197, 9 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/3239197.

Det har patienterne vidst længe

Når lægen lytter og søger en løsning

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Er det bare hysteri

En amerikansk forskergruppe har taget et vigtigt tema op i debatten om behandling af for lavt stofskifte – nemlig den skævhed, der opstår i behandlingssystemet, når sygdommen primært rammer kvinder.

Historisk set påpeger de, at der tidligt i stofskiftesygdommens historie blev fremsat teorier om at kvinder med for lavt eller for højt stofskifte opførte sig hysterisk. Senere er det blevet påvist at en stor del af forklaringen kunne findes i et ubehandlet stofskifte ude af balance.

Forskerne påpeger også det klare dilemma, der er opstår, når en del af symptombilledet er psykisk betonet og at psykiske problemer også ses hyppigere hos kvinder end mænd. Men der er ingen vej uden om dilemmaet, end at henvise patienten til yderligere udredning, når man som læge har en mistanke om eventuelle andre sygdomme – ellers må man gøre sig yderligere anstrengelser for at behandle stofskiftet. (Her har mange undersøgelser vist, at der er muligheder for forbedringer – øge T4 dosis, tilføje syntetisk T3 og hvis alt andet glipper, bruge naturlige stofskiftehormoner f.eks i form af Thyroid).

Forskerne bemærker at der ikke er nogen dokumentation af hverken omfang eller betydningen af denne skævhed – men at der skal tages fat på undersøgelser der kan dokumentere og dermed ændre forskelsbehandling mellem mænd og kvinder.

Kilde: Elizabeth A McAninch, Jennifer S Glueck, Antonio C Bianco; Does Sex Bias Play a Role for Dissatisfied Hypothyroid Patients?, Journal of the Endocrine Society, https://doi.org/10.1210/js.2018-00169

TSH – hvor ligger du og hvor ligger doktoren?

 

Hvor præcis er TSH målingen

Et nyt amerikansk studie har sammenlignet forskellige TSH analysemetoder og har bl.a. fundet ud af, at de traditionelle målemetoder er usikre i det hypothyroide område.

Forskerne estimerer, at der er op til 50%, der har biokemisk for lavt stofskifte. Biokemisk for lavt stofskifte betyder, at deres stofskifte ser normalt ud, men målt med den nye metode har de for lavt stofskifte. Målingerne, der udgør et problem, er  TT3, FT3 and FT4.

Forskerne anbefaler, at man anvender den nye metode i tilfælde, hvor patienten stadig har symptomer på for lavt stofskifte, selv om de har normale stofskifteværdier og derfor måske har biokemisk for lavt stofskifte.

Forskerne understreger, at der er en række kliniske symptomer, der vil kunne øge lægens mistanke om evt. biokemisk for lavt stofskifte: træthed, tør hud, nedsat kognitiv funktion og øget kolesterol.

Det bekymrer forskerne, at den nuværende TSH målemetode har en række svagheder, der gør det svært at stole udelukkende på denne metode: Den traditionelle metode bliver forstyrret af en række forhold som øger måleusikkerheden, desuden påvirkes TSH af graviditet, alder, køn, motion, det individuelle set-point, tidspunkt for indtagelse af levothyroxin, steroider og anden medicin. Desuden fremhæves det også, at TSH måling skal tage højde for variation ifht årstid og døgnrytme.

Eksemplerne i denne rapport viser, at  lægerne kan tage alvorligt fejl, når de ikke lytter opmærksomt til patientens beklagelser. Der kan være tale om at patienten har biokemisk for lavt stofskifte.

KILDE:

 

Kronisk træthed og lavt T3

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

Igen slås det fast – af internationale specialister – at T4 behandling ikke giver tilstrækkelige T3 niveauer.

TSH målinger kan kun bruges til noget fornuftigt når patienten IKKE får stofskiftehormoner som tabletter.

Når lægen lytter og søger en løsning

En meget vigtig artikel fra Pennsylvania i USA skrevet af Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, and Renu Joshi, MD – “Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life” viser med al ønskelig tydelighed, at det kan nytte, at lægen lytter til patienten og når standardbehandlingen ikke virker, så bør man finde en anden løsning. Så vidt jeg ved, har det altid været en del af god praksis blandt læger.

Når vi så ser på udviklingen af behandling af for lavt stofskifte i Danmark, ser vi en helt anden tilgang. Situationen har udviklet sig til at blive en kamp om at have ret. Ikke at lytte.

Desværre er der en udvikling hen imod at udelukke stadig flere fra at få en optimal behandling med de forskellige produkter, der er til rådighed. Det store spørgsmål er – hvad vil lægerne opnå med det?

Det bliver igen og igen understreget i kliniske studier, at der er omkring 10% af patienterne på monoterapi med levothyroxin, der ikke er velbehandlede – på trods af lægernes ihærdige forsøg på at behandle dem. Nu er det ikke sådan, at patienterne ikke er velbehandlede for at fornærme lægerne – men fordi de ikke har effekt af den behandling, de bliver tilbudt.

Det er her tilgangen i det amerikanske studie er vigtig: Lægerne forsøger i lang tid at behandle patienterne med levothyroxin, men indser på et tidspunkt, at de har opbrugt alle muligheder. Derfor skifter de patienterne til enten en kombinationsbehandling med syntetiske stoffer eller naturligt stofskiftehormon, og opnår effekt uden at give bivirkninger. Det er en eksemplarisk måde at imødekomme patienten på!

Inden ledende endokrinologer i Danmark gik helt i baglås – var der endokrinologer rundt i landet, der på samme måde som i det amerikanske studie forsøgte at finde frem til en optimal behandling af patienter, der ikke havde glæde af levothyroxin. I dag oplever vi en jagt på disse læger, der er helt urimelig og uvidenskabelig.

Heldigvis er der internationalt en anden tendens – nemlig at anerkende de svært behandlelige patienters behov. Det er på tide at stoppe det begrænsende behandlingssnævertsyn ledende danske endokrinologer lægger for dagen.

Så hvor længe er det rimeligt at endokrinologen bliver ved med at give levothyroxin, når patienten ikke har effekt af behandlingen? Hvornår er det nødvendigt at skifte til kombinationsbehandling? Hvor længe skal patienten holdes fast i dårlig livskvalitet, når nu der er flere behandlingsalternativer?

Læs mere om artiklen