Tag-arkiv: for lavt stofskifte

Når hormonerne kommer ud af fase med TSH

Der er i i løbet af 2018 udgivet et studie: Levothyroxine Therapy Achieves Physiological FT3/FT4 Ratios at Higher than Normal TSH Levels: A Novel Justification for T3 Supplementation?

Alle patienter i lægepraksis der fik undersøgt deres TSH, fT3 og fT4, alder og køn blev registreret i studiet med henblik at se på sammenhængen mellem disse laboratorieværdier. Et af resultaterne i undersøgelsen viste at ratio mellem FT3/FT4 blev ved med at stige med stigende TSH.

Vigtigere for stofskiftepatienter – viste det sig at ratio mellem FT3/FT4 var lavere hos de patienter, der fik levothyroxin. Konklusionen er interessant:

Since T3 suppresses TSH better than T4, administration of T3 would likely normalize the FT3/FT4 ratio at a lower, ostensibly more physiological, TSH level. This could be seen as a rationale for add-on T3 therapy.

Måske er det tid til et mere fleksibelt syn på anvendelsen af kombinationsbehandling?

Ankelrefleks – hvad er det

Jeg fandt her for nylig en artikel fra Japan, hvor en læge demonstrerede ankelrefleks afslapningstid hos en person med for lavt stofskifte og hos den samme person efter L-T4 behandling. Som jeg tidligere har talt om har Zulewski et al. anvendt denne test til at sige noget om omfanget af perifert for lavt stofskifte ved behandling med L-T4.

Det kan nok være et forsøg værd at prøve denne, og de øvrige hypothyroide tegn fra Zulewskis artikel, af i forhold til at se, om man er velbehandlet.

Link til videoen: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1713796 

Er traditionelle stofskiftemålinger for usikre

Der er publiceret et interessant nyt amerikansk studie der (igen) sætter spørgsmålstegn ved sikkerheden af de traditionelt anvendte immunoassays.
Sheikh SI, Parikh TP, Kushchayeva Y, Stolze B, Masika LS, Ozarda Y, et al. TSH Should not be used as a Single Marker of Thyroid Function. Annals Thyroid Res. 2018; 4(2): 151-154.

De måler ganske enkelt forkert, sammenlignet med moderne målemetoder baseret på LCMS/MS (Væskekromatografi-massespektrometri) målemetoder. Stadig flere studier drager de almindeligt anvendte immonoassay resultater i tvivl. Der er for store måleusikkerheder.

Den, der bliver vurderet på et usikkert grundlag, er patienten.

Forskerne tager fat i det faktum, at der er signifikante forskelle i koncentrationerne på TSH mellem forskellige personer (intraindividuelle TSH koncentrationer). Desuden er de opmærksomme på, at der forekommer ændringer både i løbet af et døgn og mellem kønnene. Forskerne mener i det hele taget at når man ser på det samlede billede bliver TSH generelt et usikkert måleværktøj.

Bl.a. fremhæves det i artiklen at der kan være op til 1.0 μIU/mL forskel på grund af forskelle i specificiteten i de anvendte immunassays ovf. human TSH. Der gives i artiklen flere eksempler på hvorfor endokrinologer og læger bør samle mere viden om, hvor det samlede stofskiftehormonbillede af de plagede patienter ligger.

På baggrund af deres data påstår de, at der en misklassifikation på 16% i gruppen af kvinder og bruges modellen på den store amerikanske befolkningsundersøgelse NHANES anslår forskerne at der er 6% der ikke er korrekt diagnostiserede.

De slår på baggrund af egen og andres undersøgelser fast at:

The frequent use of TSH alone to screen for thyroid
dysfunction should be discontinued.
Det understøttes af holdningen til at anvende et bredere udvalg af laboratoriemålinger især de frie værdier og anvendelse af LCMS/MS hos patienter med et TSH over 10 μIU/mL. Baggrunden for at anvende LCMS/MS metoden er den høje grad af immunoassaymåleusikkerhed også af de øvrige stofskiftehormoner.
Artiklen slutter med følgende opsummering:
In summary, TSH alone should not serve as the gold standard for the measurement of thyroid status. More accurate assessment is afforded through additional mass spectrometric measurement of thyroid hormones in combination with physician assessment of the patient’s clinical condition
Der er ikke tvivl om at hele stofskiftebehandlingsområdet trænger til en kritisk gennemgang også når man tænker på denne artikel der også er offentliggjort for nylig:

 

Hvad er din diagnose

En gruppe endokrinologer fra Grækenland og fra Tyskland har undersøgt om der udskrives unødig levothyroxin. Gruppen undersøgte 291 patienter, der ikke havde en helt præcis diagnose på for lavt stofskifte. Det viste sig, da man stoppede gruppens levothyroxin at blot 114 af patienterne udviklede for lavt stofskifte – de øvrige 177 forblev euthyroide (havde stofskiftetal der viste, at de var raske). I gruppen der faktisk havde for lavt stofskifte var der et gennemgående ultralydsbillede (diffuse inhomogeneous echogenicity) signifikant højere end den gruppe der var raske.

Ikke overraskende fastslår lægerne, at det er nødvendigt, at udrede patienten grundigt inden der iværksættes livsvarig behandling med levothyroxin, og at man hos patienter med en usikker diagnose bør iværksætte et behandlingsstop for at sikre sig at det er for lavt stofskifte patienten rent faktisk lider af.

KILDE : Sarantis Livadas, Christina Bothou, Ioannis Androulakis, Anastasios Boniakos, Nicholas Angelopoulos, and Leonidas Duntas.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0014 

Giver for lavt stofskifte symptomer

Det kan forekomme paradoksalt at en meget gammel sygdom, som for lavt stofskifte ikke har et klart  og veldefineret symptombillede, som alle endokrinologer er enige om præcist definerer for lavt stofskifte. Men det er et faktum at lægerne konstant fastholder, at de symptomer stofskiftepatienter præsenterer lægen for også findes hos raske personer med normalt stofskifte. Hvorefter patienten stilles skakmat på trods af en elendig livskvalitet og parkeres på livslang førtidspension eller stigmatiseres med en tvivlsom psykiatrisk diagnose.

Men og det er et stort men, lægerne står med et forklaringsproblem i forhold til ca. 5 -10% af problemerne, som må siges specifikt at være kendetegnende for for lavt stofskifte. Nogle endokrinologer vil gerne negligere problemet og tilskrive det en psykiatrisk diagnose. Andre endokrinologer forsøger at finde en vej til behandling af symptomerne med anden stofskiftemedicin og supplement med mineraler og vitaminer.

Denne gordiske knude har plaget behandlingen af for lavt stofskifte siden L-T4 blev opfundet og endokrinologerne fik TSH målingerne. Det der nu står tilbage er – set fra mit synspunkt – at når det hjælper en meget lille gruppe mennesker at få tilført T3 enten som syntetisk eller som naturlig stofskiftemedicin – en dyb undren over hvorfor man ikke anvender disse produkter og samtidig holder godt øje med patienterne og får nye erfaringer.

Læser du behandlingsvejledningen udgivet her i 2018 og kigger efter ordet ‘symptomer’ vil du finde, at der er stofskiftesymptomer, men dem har raske også – så de kan ikke bruges til at udrede din sygdom yderligere – og bliver du ved med at klage dig, så er det dit hoved det er galt med. De fleste læger burde vel anstændigvis i det mindste forsøge at give patienten en bedre livskvalitet og ikke blankt afvise patientens symptomer.

Læs evt. også dette debatindlæg fra en professor om, hvad der kan gøres for kronisk syge patienter.

TSH eneste mulighed for at diagnosticere for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose dette er det seneste danske oplæg til hvad der skal og ikke skal gøres når man står med en patient med for lavt stofskifte.

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.” Det er en af de mere interessante påstande i dette oplæg til behandling af for lavt stofskifte. Gad vide hvad man gjorde tidligere?

Diagnosen stilles altså på baggrund af TSH målinger. Der skal suppleres med T4 måling (for lave) – når TSH værdierne er for høje og T4 er for lav, så kan diagnosen for ‘lavt stofskifte’ stilles. Behandlingen kan iværksættes.

Er TSH og T4 målingerne korrekte?

Der er på det seneste sået tvivl om dette er tilfældet. Set i lyset af danske endokrinologers skråsikre tiltro til målingerne kommer patienter der fortsat har symptomer efter længerevarende behandling til at stå i en urimelig position.

Der er publiceret en del undersøgelser om TSH og andre stofskiftelaboratorieværdier og de centrale studier påpeger, at der er mange patienter som udviser for lavt stofskifte når der anvendes avancerede målemetoder. Det må siges, at når lægerne ikke gør sig den ulejlighed i deres arbejde, grænser det til pligtforsømmelse. Jeg har samlet de seneste kilder i dette indlæg:

TSH – og husk at lytte til patienten

Kombinationsbehandling – kloge tanker når T4 ikke slår til

I januar 2018 blev der offentliggjort et review/en gennemgang af vores nuværende viden på området, der redegjorde for hvad endokrinologer og læger kunne gøre, når de ville sætte en patient i kombinationsbehandling. Hvilke overvejelser de bør gøre sig sammen med patienten.

Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance
skrevet af Colin Dayan og Vijay Panicker

Deres udgangspunkt er interessant, idet de fremfører at der ikke i kliniske studier ses nogen overlegen effekt af kombinationsbehandling i forhold til ren levothyroxin behandling, slår de fast, at der stadig er en lille gruppe patienter, der ikke har gavn af ren levothyroxin behandling og for hvem det måske vil kunne gavne at forsøge at anvende kombinationsbehandling. Desuden understreger de at denne forsøgsperiode børe varetages af læger med betydelig erfaring med behandling af stofskiftesygdom.

Det slås fast, at anden sygdom skal være udredt og behandlet inden man giver sig i kast med forsøgsbehandling i form at kombination.

Udvælgelse af patienter – overvejelser:

  1. Dokumenter der er tale om en stofskiftesygdom
  2. Vær sikker på at der er blevet anvendt den korrekte dosis levothyroxin
  3. Udeluk anden sygdom
  4. Udeluk psykologisk sygdom (angst, depression)
  5. Patienter med alvorlig hjertekarsygdom og gravide/ammende bør ikke behandles med forsøgsmedicin
  6. Gentest er endnu for uspecifik til at kunne bruges til at finde de patienter der bør udvælges til at indgå i en testbehandling

Herefter gennemgås hvilke præparater der vil kunne komme på tale og i hvilken dosering. Det siger sig selv at det er vanskelig at lægge sig fast på doseringen af syntetisk kombinationsbehandling. På grund af T3’s halveringstid og hurtigt indsættende effekt og dermed følgende meget høje plasmakoncentrationer udgør dette i sig selv et problem.
Der er et afsnit afsat til gennemgang af Thyroid.
Forfatterne gennemgår hvilke aftaler der skal indgås ifht. behandlingsmål og varighed af forsøgsbehandlingen. Hvilke endemål skal der stilles op som succeskriterier? Hvordan sikres patientsikkerheden?

Alt i alt en god og rimelig gennemgang af fordele og ulemper ved kombinationsbehandling. Især set i lyset af, at disse betragtininger er fremkommet ved, at lægerne har lyttet til patienterne og er nået frem til, at der er en gruppe patienter, der har behov for en kombinationsbehandling varetaget af en erfaren læge, med forstand på stofskiftesygdom.

 

TSH – og husk at lytte til patienten

Der er ingen tvivl om, at TSH  har betydet meget for diagnostiseringen af stofskiftesygdom. Både godt og skidt. Skidt fordi det har flyttet fokus fra patienten til laboratoriesedlen, som den eneste sandhed om patientens tilstand.

Overraskelsen kommer så lidt senere for omkring 20 år siden, hvor en skarpsindig amerikansk endokrinolog ikke kan få tallene til at passe. Der er noget galt med laboratorieværdierne og patienternes reaktioner på levothyroxin.

Løsningen kommer relativt kort tid efter, idet andre specialister begynder at kigge på måleusikkerheder med de traditionelle og FDA godkendte målemetoder, der viser sig at have meget store udsving. Det kan være svært at sammenligne tallene fra et laboratorie til et andet og mellem de forskellige målemetoder.

Dette forværres af det faktum at usikkerhederne er størst i yderområderne netop der, hvor lægen træffer beslutningen om behandlingen. De publicerer i 2016 en artikel:  “How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?” og deres resultater er ikke til at tage fejl af. De foreslår nemlig:

” at stofskiftehormonerne undersøges ved hjælp af en analysemetode, der forkortes LC-MSMS (ultrafiltration – liquid chromatography-tandem mass spectrometry) hos de patienter, der fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte ved behandling med levothyroxin som monoterapi. Det kunne være med til at finde de omtrent 20% af patienter, der ville kunne have gavn af kombinationsterapi me liothyronin (T3).”

Senere i artiklen fremsætter de følgende påstand:

“De amerikanske sundhedsmyndigheder FDA er delvis ansvarlige for dette, da de har godkendt de analysemetoder, der anvendes ved målingen af alle tre værdier og samtidig undlod at undersøge om de resultater disse analysemetoder gav, var i overensstemmelse med TSH eller patientens kliniske tilstand.”

De refererer herefter til en af deres egne artikler publiceret 3 måneder tidligere (LINK).

I 2018 udgiver de så endnu en artikel om usikkerheden ved analysemetoderne af stofskiftehormomer. Jeg har omtalt denne artikel tidligere:

Hvor præcis er TSH målingen

Der er også udgivet en oversigtsartikel om stofskiftemålemetoder i det 21. århundrede: Thyroid hormone testing in the 21st century

Et kort citat fra denne artikel: “Immunoassaays bruges normalt på grund af at de er nemme at anvende og er lige ved hånden, men de har en begrænsning i deres nøjagtighed. Ultrafiltration er meget mere specifik men kræver langt mere arbejde og har høje omkostninger til udstyr” (“Immunoassays are most commonly used due to their ease and availability, but are limited in their accuracy. MS assays are much more specific, but are laborious with a high machine cost.”)

Der er nu rejst begrundet tvivl om analysemetodernes nøjagtighed – er det så tidspunktet, hvor lægerne både tager de nødvendige laboratorieværdier OG lytter til patienten?

For at sikre en optimal behandling.

 

Levothyroxin er et godt produkt, men

En poster præsenteret på ATA 2018 fortæller om en mand der ikke kan tåle levothyroxin – han fik tågehjerne – og udviklede alvorligt for lavt stofskifte. Det medførte muskelsmerter og nedbrydning af musklerne. Han blev sat i behandling med Thyroid (desiccated thyroid). Dette stabiliserede patientens stofskifte. Tilfældet får forfatterne til at slå fast, at man skal være påpasselig med opfølgning hos patienter, der ikke tolererer den ordinerede medicin, da det ellers ville kunne medføre alvorlige komplikationer.

Kilde:

Poster 234

Disorders of Thyroid Function Friday Poster Case Report

RHABDOMYOLYSIS FROM HYPOTHYROID MYOPATHY IN A PATIENT WITH INADEQUATELY TREATED HYPOTHYROIDISM

Fariduddin M.1, Syed W.1, Bansal N.21Internal Medicine, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY2Endocrinology, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY

 

 

Optagelse af levothyroxin

Et italiensk forskerhold har forsøgt at identificere en mulig årsag til at patienter ikke når deres  TSH mål (0.5-2.5 mU/l). De fokuserer på mave/tarm sygdomme som en mulig årsag og ved forskellige udelukkelsesmetoder, når de frem til at ud af 2800 patienter (med inflammatorisk eller autoimmun thyroidit) er der ca. 300 patienter med for lavt stofskifte der ikke når TSH målet. Denne gruppe accepterer at tage levothyroxin efter meget stramme regler i 24 måneder. Denne gruppe patienter har behov for en signifikat højere dosis for at opnå behandlingsmålet. I denne gruppe foretog lægerne så en grundigere undersøgelse og fandt ud af at der var 12,8% der var laktoseintolerante, 42% havde heliobacter infektion eller relaterede infektioner, 3,4% havde cøliaki, 16,3% havde gastric atrofi, 9,2% havde andre årsager. Det var ikke muligt at finde en diagnose hos 16,6%. Forfatterne konkluderer, at der i en relativt stor gruppe af stofskiftepatienter, er skjulte mave/tarm sygdomme der kan være årsag til at patienterne stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Kilde:

Poster 188

Disorders of Thyroid Function Friday Poster Clinical

MAIN CAUSES OF THYROXINE MALABSORPTION: THE SYSTEMATIC STUDY

Virili C.1, Maria Giulia S.2, Silvia C.1, Stramazzo I.1, Nunzia B.1, Gargano L.2, Centanni M.1,21Medicosurgical Sciences and Biotechnologies, Sapienza University of Rome, Latina, Italy2AUSL LATINA, Endocrinology Unit, Latina, Italy

Se samtidig poster 189 om colitis ulcerosa og dets indflydelse for dosis af levothyroxin