Tag-arkiv: behandlingsvejledninger

Samarbejde

I 2017 blev der offentliggjort et dansk studie, der på baggrund af 116 patienter beviser, at T3 og (beregnet) frit T3 er uegnet til vurdering af behandlingseffekten af kombinationsbehandling ved stofskiftebehandling. (ref. 1 og ref. 4)

Studiet er et billede på et dysfunktionelt system, der mangler et klart fokus i udredningen og behandlingen af for lavt stofskifte.
(116 – 37 = 79) 68% af 116 indstillede patienter bliver ekskluderet fra studiet!

Patienter, der er i behandling for for lavt stofskifte hos deres praktiserende læge med levothyroxin (L-T4) bliver henvist til endokrinologisk afdeling. Den praktiserende læge/endokrinolog henviser patienten, når patienten på trods af behandling stadig har hypothyroide symptomer. Når så endokrinologisk afdeling ikke kan opnå de ønskede resultater sendes patienten tilbage til den praktiserende læge.

Forfatterne til undersøgelsen samlede patienter til undersøgelsen fra september 2012 til december 2013. Patienterne havde vedvarende hypothyroide symptomer, som den praktiserende læge ikke var i stand til at behandle. Forfatterne samlede en gruppe på 116 personer, hvoraf de 110 var kvinder. Det betyder, at der i grove tal, fra dette hospitals optageområde kunne identificeres 10 personer om måneden, der fortsat har symptomer fra deres stofskiftesygdom.

Patienterne undersøges nærmere for at udelukke andre sygdomme, der kunne give symptomer (cøliaki, adrenerg insufficiens, anden autoimmun sygdom) eller depression. En del patienter blev udelukket fra selve undersøgelsen:

  • 6 patienter med forskellige symptomer der kunne påvirke symptombilledet – stress, depression, blodmangel pga jernmangel, mangel på D-vitamin. En planlagde graviditet.
  • 32 patienter var overbehandlede
  • 17 patienter var underbehandlede
  • 10 patienter var sat i kombinationsbehandling allerede. Dette begrundet med relationen mellem den praktiserende læge og patienten.

Dette er en løftet pegefinger – de praktiserende læger og speciallæger går deres egne veje og følger ikke endokrinologernes behandlingsvejledninger! Omvendt er processen et billede på, at de patienter, der er svære at udrede, som kræver en særlig opmærksomhed planløst bliver sendt rundt i systemet. Dette understreges af ovenstående eksklusionsproces, der foretages langt henne i patientens behandlingsforløb.

Hvordan kan man opstille en behandlingsallegoritme, der fanger disse patienter (ca. 20%), der fortsat har symptomer? Det er vigtigt at udvikle et effektivt udrednings- og behandlingforløb.

behandlingsstrategi

I endokrinologernes behandlingsvejledninger overses det faktum, at der er en normal variation i befolkningens stofskiftetal. Det betyder, at referenceværdierne for TSH er uegnede til at stille en personlig diagnose, når lægen skal finde den enkeltes set-point – det individuelle præcise punkt mellem TSH, fT4 og fT3, hvor patienten er velbehandlet. Det er som at skyde med et haglgevær og regne med, at man rammer præcist. Det lægen skal gøre er at vælge en riffel med et kalibreret kikkertsigte.
Fordi det er vanskeligt at nå ind til patientens set-point, når der bare vælges et beslutningsparameter – TSH.

Vi skal bevæge sig rundt i målområdet for at finde frem til den rette balance mellem fT4, fT3 og TSH, hvilket kan være en langvarig proces. Her kunne endokrinologernes specialviden være med til at gøre vejen kortere ved at opstille matematiske modeller, der kunne hjælpe lægerne til at justere behandlingen (ref. 5). Patienten må modsat være tålmodig og præcis i sin rapportering af symptomer, indtil lægen har fundet det rigtige punkt/den rigtige dosis.

Når lægen lytter til patientens klager og symptomer får han vigtig viden i forhold til at vurdere om behandlingen bevæger sig mod overbehandling eller underbehandling, selv om alle tal ligger inden for normalområdet. Patientens symptomer er en god rettesnor – hvilket er dokumenteret flere steder:

Den følgende artikel fortæller, hvilke symptomer lægen lægger vægt på og hvilke, der er af betydning for patienten:

Jeg kan godt forstå, at det giver forskelle i opfattelsen af sygdommen, når der er så ringe sammenfald mellem lægens fokus og patientens fokus. De behandlingsresultater eller mangel på samme, som omtales i Medici’s artikel er resultaterne af voksne mennesker, der har mødtes med det formål at lindre symptomerne på for lavt stofskifte. Alle de implicerede har forsøgt at gøre deres bedste, men resultaterne er ikke tilfredsstillende. Alle parter mener, de gør det rigtige?

Samarbejdet mellem patient og praktiserende læge eller praktiserende endokrinolog har iflg. forfatterne medført, at det er patienten, der alene styrer behandlingen, og lægen blot er reduceret til receptblokbestyrer. Samtidig påpeger læger, at det kan være farligt at anvende ikke godkendte lægemidler. (ref. 2). Det er svært at få øje på solide samarbejdsmuligheder, når alle siger, det er de andre, den er gal med. Hvem spiller på den forkerte banehalvdel? Kunne vi redefinere banehalvdelene og opnå et bedre samarbejde?

Behandling af for lavt stofskifte kan være en kompliceret affære. Desuden kan lægerne blive snydt af den overvældende succes, de normalt oplever i behandlingen af for lavt stofskifte, idet 80% (i grove træk) oplever, at de er velbehandlede. Det giver en fornemmelse af, at de sidste 20% blot er besværlige (jeg ved godt det er en grov stramning af resultatet af det store arbejde lægen udfører) – men – det er et faktum at blandt de sidste 20% af patienterne, er der komplicerede problemer. Her udspiller det store slag mellem fT4, fT3 og TSH sig for fuld udblæsning. Den relationelle stabilitet udebliver – der skal arbejdes langt mere med patienten og de resterende symptomer (ref. 3).

Vi er forskellige, og det viser sig også i stofskiftetallene. Læger og vi kan udregne ratioen mellem T3 og T4 og derved få et groft indtryk af, hvor effektivt vi omsætter T4 til T3 (deiodinase aktiviteten). (ref. 5) Desuden kan man i kommentarfeltet til reference 5, få et link til et lille program, der med endnu flere variable, kan sige mere om forholdene mellem stofskiftehormonerne. Dette vil kunne hjælpe lægen til at behandle patienten så effektivt som muligt.

Tilbage til Medici et al. – når man kigger grundigere på tallene, kan man finde nogle tendenser. Gruppen af patienter, der reagerer positivt på kombinationsbehandlingen, oplever en stigning i T3 og et fald i T4 og et behersket fald i TSH. Samtidig kan man se (helt forventeligt ved kombinationsbehandling) at ratio mellem T3 og T4 stiger. Her har kombinationsbehandlingen genoprettet den relationelle stabilitet mellem stofskiftehormonerne. Det er interessant i forhold til undersøgelsens udgangspunkt – at lytte til patienterne og finde frem til en god behandling. Hvilket lykkedes for omkring 2/3 af de patienter (n=24), der var inkluderet i undersøgelsen. (ca. 20% af de 116, der blev taget ind for at deltage.)

De patienter, der ikke reagerer positivt på kombinationsbehandlingen får tilbudt L-T4 behandling efter undersøgelsen er slut. Det er ikke oplyst, hvilke justeringer de derefter blev tilbudt, og om de er blevet deres resterende symptomer kvit.

Ændringer i TSH, T4 og T3 for de patienter, der fortsat har symptomer på kombinationsbehandlingen, viser små stigninger i T3 og et lille fald i T4, men et markant fald i TSH – så markant at patienterne bliver overbehandlede, når man blot ser på TSH. Endelig ses der en ubetydelig stigning i ratio mellem T3 og T4 (Hvilket undrer mig, for hvad sker der i denne gruppe?). Her er der ingen relationel stabilitet i tallene – der er noget, der ikke stemmer. Hvilket jeg skal undlade at gøre mig klog på. Men behandlingen har sat en kraftig bremse på frigørelsen af TSH. (Pt. har jeg ikke kunnet finde/få oplyst hvilke stofskiftehormondoser, de to grupper fik).

Kernen i behandlingen af denne formentlig vanskeligste gruppe af patienter, er at finde frem til hvordan skjoldbruskkirtelhormonerne samarbejder i netop den enkelte individuelle patient med henblik på at opnå homeostasis mellem T3, T4 og TSH (ref. 3). Det vil sige – at efterligne kroppens reaktion på de udfordringer den udsættes for, ved at dosere L-T3 og L-T4 på en måde, der efterligner (så godt det kan lade sig gøre) kroppens reaktion. Dette skridt er formentlig det mest komplicerede i udredningen af de personer, der fortsat er plaget af symptomer på for lavt stofskifte. Her er det vigtigt at bemærke at undersøgelsens patienter, der ikke har effekt af kombinationsbehandling, slutter med at gå tilbage til en behandling, der (heller) ikke har vist positive resultater.

Beskrivelse af patientens vej gennem denne undersøgelse

Det, der startede så godt, endte brat med en tilbagevenden til udgangspunktet og en ineffektiv behandling? Undersøgelsen har ellers et fantastisk positivt udgangspunkt:
At tage patientens udsagn om at de fortsat har symptomer for gode varer.

Det er et positivt resultat at 2/3 af disse patienter bliver hjulpet.
Ligesom det er positivt at symptomerne bliver anerkendt.
På baggrund af denne undersøgelse vil det være muligt at udarbejde en instruks til de praktiserende læger, der bygger på denne erfaring – at teste – i et forhold på 17/1 mellem L-T4 og L-T3 – og at finde ud af, om det er muligt at lindre patienternes symptomer på for lavt stofskifte.

Så hvad skal der til for at få systemet mere retlinet?

  • Den praktiserende læge initierer behandlingen baseret på L-T4.
  • Hvordan virker behandlingen
  • Responderer patienten positivt
  • Hvilke symptomer går væk, hvilke kommer til? Hvilke er hypothyroide, hvilke er hyperthyroide.
  • Deiodinaseomsætnngseffektivitet?
  • Kan der ændres på forholdet mellem L-T4 og L-T3 dosis så patientens symptomer lindres?

Det, der sker i enhver behandling af kroniske sygdomme, er, at patienterne, nærmest omgående efter undersøgelser om deres sygdom er publiceret, har en viden, som sætter deres sygdom i perspektiv. Denne hastighed er noget helt nyt.
Men det, der mangler, er en indgående forståelse for kroniske sygdommes kompleksitet.
Den besidder patienten sjældent, det kræver større indsigt ofte erhvervet gennem en akademisk uddannelse og adskillige års praktisk og teoretisk arbejde. Og tid og systematik.
Patienten har til gengæld en grundig indsigt i egne symptomer.

Det sætter samtidig lægens grunduddannelse under pres, for hvordan skal man kunne følge med i den rivende udvikling?
Ved at læne sig op ad internationale behandlingsvejledninger, læner man sig også op ad viden indsamlet for 5 til 10 år siden. Læs eventuelt et indlæg om viden og dens halveringstid (ref. 6).

Medici’s artikel indeholder en afvisning af patienternes indsigt. Patienterne bruger hinanden og nettet til en autonom selvmedicinering.
Det må give stof til eftertanke og inspiration til at nyfortolke samarbejdet om behandling af for lavt stofskifte.
Patienten skal lytte til lægen og lægen skal anvende alle redskaber, blodprøver og også matematiske modeller til at sikre, at de sidste 20% af patienterne opnår lindring for deres symptomer på for lavt stofskifte. Figur 1. i ref. 3 viser forskellen i relationen mellem fT3 og TSH hos L-T4 behandlede patienter og raske kontrolpersoner.

Samarbejdet om behandlingen af de sidste 20% af patienterne med vedblivende symptomer, kræver en øget indsigt i patientens data.
Når lægen udvider testfeltet, får de en større indsigt.
For at imødegå måleusikkerheden ved test for de frie stofskifteværdier anbefales det, at man anvender den mest præcise teknologi (pt. LC-MS/MS) i bestræbelserne på at udrede disse patienter bedst muligt. (ref. 7)

Når disse data er indsamlet kan de bearbejdes matematisk. Det giver større indsigt i patientens manglende relationelle stabilitet og en tydeligere vej mod lindring af symptomerne.

Endelig er der et stort område, der ikke må overses – mineraler og vitaminer. Der bliver offentliggjort artikler, der peger på, at vitaminer og mineraler skal være på plads for at opnå resultater. (ref. 8)

Så hvordan kan vi herefter redefinere banehalvdelene – lægens og patientens? Så samarbejdet udvikles til gavn for læge og patient.

  1. Neither Baseline nor Changes in Serum Triiodothyronine during Levothyroxine/ Liothyronine Combination Therapy Predict a Positive Response to This Treatment Modality in Hypothyroid Patients with Persistent Symptoms. Bjarke Borregaard Medici Jeppe Lerche la Cour Luba Freja Michaelsson Jens Oscar Faber Birte Nygaard. Eur Thyroid J 2017;6:89–93 DOI: 10.1159/000454878
  2. http://ugeskriftet.dk/debat/en-farlig-vej-ga-patienterne
  3. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R and Dietrich JW (2016) Relational Stability in the Expression of Normality, Variation, and Control of Thyroid Function. Front. Endocrinol. 7:142. doi: 10.3389/fendo.2016.00142
  4. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/maanedsbladet/2018/rationel-farmakoterapi-10,-2018/behandling-af-hypotyreose
  5. Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JEM and Hoermann R (2016)Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Front. Endocrinol. 7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057
  6. https://ing.dk/artikel/halvdelen-du-ved-foraeldet-fem-aar-200736
  7. Jonklaas Jacqueline, Bianco Antonio C., Bauer Andrew J., Burman Kenneth D., Cappola Anne R., Celi Francesco S., Cooper David S., Kim Brian W., Peeters Robin P., Rosenthal M. Sara, and Sawka Anna M.. Thyroid. December 2014, 24(12): 1670-1751. doi:10.1089/thy.2014.0028.
  8. Pharmacological Reports Volume 71, Issue 2, April 2019, Pages 367-373 Selenomethionine potentiates the impact of vitamin D on thyroid autoimmunity in euthyroid women with Hashimoto’s thyroiditis and low vitamin D status. Robert Krysiak, Karolina Kowalcze Bogusław Okopień. https://doi.org/10.1016/j.pharep.2018.12.006