Tag-arkiv: behandlingsforløb

Uopdagede hjerteproblemer hos patienter med lavt stofskifte

Forkortelsen POTS står for Posturalt Ortostatisk Takykardi Syndrom og er en tilstand, hvor almindelige stillingsændringer (liggende til siddende, siddende til stående) ledsages af en uhensigtsmæssigt høj stigning i pulsen og symptomer i form af svimmelhed, ubehag og evt besvimelser i stående stilling. Der er en lang række symptomer fra POTS. Da der er en lang række fælles symptomer med for lavt stofskifte foretog en amerikansk forskergruppe en nærmere udredning af 798 POTS patienter for at se hvor mange der havde samtidigt for lavt stofskifte.

I gruppen var der i alt 125 patienter, der havde både for lavt stofskifte og POTS. Det er nødvendigt, når patienten er velbehandlet for sit lave stofskifte, men stadig har symptomer, at fokusere på udredning for og evt. behandling af POTS.

Kilde:

Poster 223
Disorders of Thyroid Function Friday Poster Clinical
HYPOTHYROIDISM IN POSTURAL ORTHOSTATIC TACHYCARDIA SYNDROME (POTS) PATIENTS
Chaudhary W., Nasri M.A., Almardini W., Chaudhary N., Mistry H., Alam S.B., Joy N., Munez K., Alam S., Ahmad H., Suleman A.Research, The Heartbeat Clinic, Mckinney, TX

 

Højere kolesterolværdier ved LT4 behandling?

En ny artikel fra USA har undersøgt 65 studier, der har beskrevet patienter behandlet med levothyroxin  og registreret deres kolesterolværdier. Forfatterne af metaanalysen har fundet frem til at patienterne tilsyneladende ikke får deres kolesterolværdier normaliseret på levothyroxinbehandling. Forskerne anbefaler at der forskes yderligere i årsagerne til at kolesterolværdier ikke normaliseres på ren levothyroxinbehandling. Link: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01361

Når lægen lytter og søger en løsning

En meget vigtig artikel fra Pennsylvania i USA skrevet af Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, and Renu Joshi, MD – “Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life” viser med al ønskelig tydelighed, at det kan nytte, at lægen lytter til patienten og når standardbehandlingen ikke virker, så bør man finde en anden løsning. Så vidt jeg ved, har det altid været en del af god praksis blandt læger.

Når vi så ser på udviklingen af behandling af for lavt stofskifte i Danmark, ser vi en helt anden tilgang. Situationen har udviklet sig til at blive en kamp om at have ret. Ikke at lytte.

Desværre er der en udvikling hen imod at udelukke stadig flere fra at få en optimal behandling med de forskellige produkter, der er til rådighed. Det store spørgsmål er – hvad vil lægerne opnå med det?

Det bliver igen og igen understreget i kliniske studier, at der er omkring 10% af patienterne på monoterapi med levothyroxin, der ikke er velbehandlede – på trods af lægernes ihærdige forsøg på at behandle dem. Nu er det ikke sådan, at patienterne ikke er velbehandlede for at fornærme lægerne – men fordi de ikke har effekt af den behandling, de bliver tilbudt.

Det er her tilgangen i det amerikanske studie er vigtig: Lægerne forsøger i lang tid at behandle patienterne med levothyroxin, men indser på et tidspunkt, at de har opbrugt alle muligheder. Derfor skifter de patienterne til enten en kombinationsbehandling med syntetiske stoffer eller naturligt stofskiftehormon, og opnår effekt uden at give bivirkninger. Det er en eksemplarisk måde at imødekomme patienten på!

Inden ledende endokrinologer i Danmark gik helt i baglås – var der endokrinologer rundt i landet, der på samme måde som i det amerikanske studie forsøgte at finde frem til en optimal behandling af patienter, der ikke havde glæde af levothyroxin. I dag oplever vi en jagt på disse læger, der er helt urimelig og uvidenskabelig.

Heldigvis er der internationalt en anden tendens – nemlig at anerkende de svært behandlelige patienters behov. Det er på tide at stoppe det begrænsende behandlingssnævertsyn ledende danske endokrinologer lægger for dagen.

Så hvor længe er det rimeligt at endokrinologen bliver ved med at give levothyroxin, når patienten ikke har effekt af behandlingen? Hvornår er det nødvendigt at skifte til kombinationsbehandling? Hvor længe skal patienten holdes fast i dårlig livskvalitet, når nu der er flere behandlingsalternativer?

Læs mere om artiklen

Stofskiftebehandling – er den optimal nu?

I 2015 blev der udgivet et dansk studie : “Treating Hypothyroidism with Thyroxine/Triiodothyronine Combination Therapy in Denmark: Following Guidelines or Following Trends?”

Som det fremgår af titlen, er forfatterne stærkt kritiske over udviklingen i anvendelsen af især L-T3 (liothyronin), men også Thyroid (desiccated thyroid). Det nærmest antydes, at anvendelsen af disse to typer stofskiftemedicin ikke bygger på de gældende guidelines, men er et modefænomen.

Det grundliggende problem her er dog, at de ledende endokrinologer ikke lytter til det omfattende problem, patienterne giver udtryk for – manglende livskvalitet når de alene behandles med levothyroxin.

Når vi så kigger på hvad der sker internationalt, kan der spores en opblødning i behandlingsmønstrene – idet de seneste anbefalinger peger på at anvende L-T3 og evt Thyroid, når de øvrige muligheder er opbrugt.  Men det er ikke nået helt frem til de danske endokrinologer:

Er ledende danske endokrinologer for konservative?

Desuden er der stadig flere endokrinologer internationalt, der har set lyset og forsøger at lytte til deres patienter – det har i det lys været interessant, at der ved en af de store endokrinologkongresser i 2017 blev foretaget en patientundersøgelse af tilfredsheden med stofskiftebehandling og konklusionen var at patienter var mest tilfredse med Thyroid behandling.

Desuden er der også kloge endokrinologer, der foreslår, at man betragter guidelines som det, de er vejledninger ikke direktiver!

Størst tilfredshed blandt patienter der får Thyroid for for lavt stofskifte

Kombinationsbehandling – hvem skal vi behandle?

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

Vejledning eller direktiv?

Det skal også tages i betragtning, hvor vanskeligt det er, at behandle patienterne optimalt på levothyroxin –

Over- og underbehandling med levothyroxin problematisk

I artiklen fra 2015 kommer forfatterne frem til følgende konklusion: More evidence-based information on the effect and potential side effects of this treatment modality is clearly needed for both endocrinologists, general practitioners and, most importantly, for the patients.

Måden, det er blevet løst på, er en indskrænkning i behandlingsmulighederne, idet stadig flere patienter ikke længere kan få de behandlinger andre læger faktisk har brugt tid og undersøgelser på at nå frem til som det optimale?

Så nu vil vi gerne høre om det er sådan at I toneangivende endokrinologer er nået frem til yderligere dokumentation for at alene levothyroxin behandling bidrager til at forbedre patientens helbred og livskvalitet?

 

Stofskiftesygdom – øget risiko for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet

I september 2014  blev der offentliggjort et dansk studie, der viste, at stofskiftepatienter har en langt højere risiko for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet end raske personer i en kontrolgruppe. Især det første år, efter diagnonsen er stillet, er patienten særlig sårbar. Senere i forløbet virker det som om risikoen er mindre for at miste tilknytningen til arbejdsmarkedet – hypotesen er at stofskiftebehandlingen forbedrer patienternes helbred. De patienter, der er mest udsatte for at miste kontakten til arbejdsmarkedet, er patienterne der har for højt stofskifte som udgangspunkt. (Patienterne er grupperet efter deres stofskiftediagnose, på det tidspunkt sygdommen blev opdaget). KILDE

Studiet peger på, at stofskiftesygdom er en sygdom, der griber voldsomt ind i den ramtes hverdag. Det er en sygdom forbundet med en betydelig forringet livskvalitet.

Samtidig er det en sygdom, hvor lægerne påstår, at de har fundet den helt rette behandling alene baseret på syntetisk medicin – levothyroxin.

Endelig er det et stort samfundsøkonomisk problem at en meget stor befolkningsgruppe sætte udenfor arbejdsmarkedet på grund af et medicinsk snævertsyn.

Det er himmelråbende besynderligt at læger ikke for længst vælger at følge internationale behandlingsalgoritmer:

  • Vælg en dosis LT4 der virkelig sætter TSH ned i den nederste del af normalområdet.
  • Virker dette ikke så forsøg med LT3 i kombination med LT4
  • Endelig når alt er forsøgt så forsøg med Thyroid

Det siger sig selv, at hele vejen igennem dette forløb udredes patienten grundigt for at sikre, at der ikke er andre muligheder for problemer.

Desuden uddannes patienten løbende i sin egen sygdom, så fejlmedicinering etc. undgås. Det har igen og igen vist sig, at når lægen engagerer sig i patienten og dennes problemer, opnåes det bedst mulige resultat. En viden de fleste endokrinologer burde have med fra diabetesambulatoriet. Så at stofskiftesygdom er en besværlig sygdom at udrede og behandle hos ca. 20% af patienterne er ikke patientens skyld – men samspillets skyld – samspillet mellem læge og patient.

Bivirkning: Reduceret kognitiv funktion

Læger, der opererer for kræft i skjoldbruskkirtlen, oplever som alle andre læger at nogle patienter bør have en anden behandling end blot monoterapi med LT4 i deres efterfølgende behandlingsforløb på grund af bivirkninger fra LT4. En engelsk gruppe har kigget på dokumentationen og slår fast, at der er meget få undersøgelser, der har undersøgt dette forhold. Men de kan konkludere, at man bør behandle patienterne fra sag til sag – på baggrund af deres symptomer – indtil der foreligger bedre dokumentation.

LINK TIL ABSTRACT

Størst tilfredshed blandt patienter der får Thyroid for for lavt stofskifte

I forbindelse med en af de seneste kongresser om endokrinologi, blev der gennemført en undersøgelse af patienttilfredsheden ved behandling med forskellig stofskiftemedicin. Den højeste patienttilfredshed blev målt i gruppen der tog Thyroid og den laveste patienttilfredshed blev mål i gruppen der to LT4.

Som forskerne slår fast i bemærkningerne til spørgeskemaets resultat: Fremtidige studier bør undersøge årsagen til at patienterne foretrækker Thyroid skyldes T3 niveauer eller det skyldes andre uidentificerede årsager.

KILDE.

Kronisk træthed og lavt T3

Langsomt men sikkert dukker der stadig flere data op, der viser hvor kompliceret stofskiftesygdom er. Der er et nyt studie på vej til Frontiers spalter, hvor forskere har undersøgt en gruppe patienter med kronisk trætheds syndrom.

De har set på en hel række af parametre og sammenlignet med en kontrolgruppe. Resultaterne tyder på at disse patienters TSH ligger på niveau med kontrolgruppens!

Patienterne adskiller sig på en række af de øvrige stofskiftehormonmålinger:

  • fT3 under referenceniveau hos 16 af 98 patienter, i kontrolgruppen fandt man 6 ud af 99 personer.
  • følgende nivauer lå også lavere – Total T4, Total T3, urinudskillelse af iod,
  • Desuden lå rT3 højere end sammenligningsgruppen

Forskerne tager flere interessante perspektiver op:

  • Når lægen finder lavt T3 og et tilsyneladende skift fra T3 til rT3, så kan det være et tegn på et mere alvorligt undertrykt T3 ude i vævene.
  • Disse laboratorieværdier ligger måske på linje med studier, der er offentliggjort for nyligt, som peger på en hypometabolisk situation.
  • Endelig antyder forskerne at disse laboratorieværdier ligner den milde form af NTIS(non thyroidal illness syndrome) og ‘lavt T3 syndrom’, som opleves af en undergruppe af patienter, der er i ren T4 behandling (for deres stofskiftesygdom).

Dette studie peger på, at en gruppe af patienter skal udredes grundigere, når de præsenterer lægen for alvorlige træthedssymptomer – idet TSH ikke slår til!

KILDE

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy (KILDE) er et interessant, enkelt og veldokumenteret studie, der slår fast, at der sker en række ændringer i stofskiftehormonniveauerne når skjoldbruskkirtlen opereres ud (og – antager forskerne – hos personer, der får for lavt stofskifte) . Forskerne tager udgangspunkt i en veldefineret gruppe patienter, der skal opereres for kræft i skjoldbruskkirtlen. Denne gruppe patienter behandles så i 3 grupper, hvor lægerne giver L-T4 så patienter enten er stærkt supprimerede, svagt supprimerede eller normale, alt målt på TSH.

Der gennemføres en række undersøgelser før og efter operationen, og forskerne kigger herefter på, hvad ændringerne gør ved en række objektive parametre hos patienterne:

  • Hvad sker der med vægt og puls? Læs mere
  • Hvad sker der med fT4 og fT3? Læs mere
  • Hvad sker der med kolesterol? Læs mere
  • Hvad sker der med SHBG?
  • Hvad sker der med knogleremodelleringen? Læs mere

Forskerne dokumenterer at der foregår dramatiske ændringer i sammensætningen af skjoldbruskkirtelhormonerne, og de demonstrerer, hvor vigtigt det er, at supprimere TSH mildt for at undgå negativ påvirkning af kolesterol og knoglemassen. De anvender altså før og efter data til at vise, hvor patientens gamle Set Point må formodes at ligge, og “før” målingerne bruges til at dokumentere dette. Dette er en undersøgelse, der klart påviser, at når skjoldbruskkirtlen er ved at sætte ud eller er blevet sat helt ud af spillet er det en god ide at supprimere TSH guidet af kolesterol, fT4 og fT3 og knogleremodelleringsmarkører.

Det kunne så være fint at lytte til patienterne og de symptomer de giver udtryk for at have. Så ville læge og patienter opnå det optimale samarbejde og sikre den bedst mulige behandling af patienterne. Denne undersøgelse giver ledetråde til dette arbejde.

 

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

stofskiftebehandling

Jeg har i slutningen af 2017 læst et par artikler, som på den ene eller anden måde har berørt livskvalitet og stofskiftebehandling, set i et historisk perspektiv. Det er tankevækkende at få slået fast, at på intet tidspunkt har stofskiftepatienterne været tilfredse med deres nye livssituation og reducerede livskvalitet. Jeg oversatte AD Tofts artikel, hvor han reagerer voldsomt på at betragte vejledninger som direktiver, fordi det fjerner det fornemmeste ved lægegerningen, nemlig i samarbejde med patienten, at finde frem til den bedst mulige behandling.

Da man begyndte at anvende LT4 (levothyroxin), doserede lægerne patienterne op til den dosis, der gav det bedste resultat for patienten. Der var – på det tidspunkt – ikke et TSH, man kunne ensrette behandlingen efter. (Taylor) Taylor reagerer også på det faktum, at det ikke er optimalt for nogle patienter kun at blive behandlet med LT4, så han tilfører også LT3.

Der er relativ ro om LT4 behandlingen selv om protesterne bliver stadig mere højlydte med fremkomsten af internettet, hvor det bliver muligt for patienter over hele verden at udveksle deres historier om den mangelfulde behandling. Denne diskussion medfører bl.a. fornyet fokus på en ældre behandlingsform – tørret skjoldbruskkirtel fra grise – hvilket er en redning for rigtigt mange suboptimalt behandlede stofskiftepatienter.  Den helt store protest kommer dog i  2008 -2009, hvor Glaxo ændrer formuleringen af Eltroxin og dermed ændrede mange patienters livskvalitet.

Videre i min læsning faldt jeg over et studie fra Holland fra 2016 som ser på sammenhængen mellem at have det godt (wellbeing) og TSH værdien (It is possible that another reference range is needed to monitor L-T4 therapy, for example because of the high ratio of interindividual to intraindividual variability of serum TSH (det kan være at vi har brug for et andet referenceinterval for at monitorere LT4 behandling, bl.a. på grund af den store ratio mellem interindividuel og intraindividuel variation i serum TSH)) senere tilføjer forfatteren: “It is therefore possible that targeting serum TSH values not within the population reference range, but within the individual’s reference range will help to improve wellbeing in L-T4 therapy for hypothyroidism (Det kan tænkes at vi hellere skal fokusere på det personlige referenceinterval og ikke befolkningsreferenceintervallet).” Studiet er gennemført af E. Steentjes og hedder: The relationship between serum thyrotropin and wellbeing in patients on levothyroxine therapy for hypothyroidism.

Forfatterens konklusion er klar: The use of the current reference range of serum TSH as a therapeutic endpoint is not contributing to the impaired wellbeing in patients on L-T4 therapy for hypothyroidism (Brugen af det nuværende referenceinterval bidrager ikke til patienters velvære).

Som mange andre læger fremhæver hun i artiklen, at der i undersøgelsen er en sammenhæng mellem velbefindende og at være kronisk syg. At være kronisk syg kan være en medvirkende årsag til nedsat velbefindende. Endelig fremhæver forfatteren, at stofskiftepatienter, der samtidig har diabetes, synes at have det bedre, og forklarer det med et tæt og fortroligt læge patient-forhold. Netop denne relation tillægger forfatteren stor betydning ligesom det gøres i en nyligt offentliggjort dansk artikel om diabetesbehandling og betydningen af struktureret personlig diabetesbehandling (Structured personal care reduced the aggregate outcome of any diabetes-related endpoint and independent of socio-demographic factors similar effect on cardiovascular risk factors, behaviour, attitudes and process of care, but the intervention did not change the existing inequity in mortality and morbidity. (Struktureret personlig behandling reducerede den samlede effekt på alle diabetes relaterede parametre og uafhængigt af socio-demografiske faktorer havde det en effekt på hjerte/kar risikofaktorer, adfærd og plejeprocessen, men interventionen ændrede ikke på ulighed i sygelighed og dødelighed.)) (Kilde)

Her kan udviklingen på de to områder så ses i et andet lys: på stofskifteområdet har der hersket en nærmest monopollignende konkurrencesituation, med det resultat at der ikke bliver udviklet nye banebrydende produkter (eller behandlingskoncepter), modsat diabetesområdet hvor der har været en intens kamp om markedet mellem to meget store medicinalfirmaer – dette har gavnet patienterne i form af moderne og innovative produkter. Historisk placerer det samtidig grise i et interessant lys – dansk diabetesforskning startede nemlig også med udvinding af insulin fra bugspytkirtlen fra grise.

Set i lyset af, at der kommer stadig flere studier, der påpeger, at vi skal fjerne os fra at behandle ud fra et TSH, baseret på befolkningens referenceværdi (0,4-4,4) til i stedet at behandle patienten ud fra dennes eget individuelle TSH niveau (der ligger i et meget snævert og præcist område af referenceværdien (læs også dette indlæg)). Dette vil logisk medføre, at følge den enkelte patient tæt og løbende sikre, at det er patientens symptomer og en forbedret livskvalitet, der er udgangspunktet for behandlingsplanen (læs også dette indlæg).

Så nu står vi her – problematikken er den samme som da behandlingen skiftede fra behandling med tørret skjoldbruskkirtel fra grise (Thyroid) for 50-60 år siden. En gruppe på omkring 20% har stadig negative stofskiftesymptomer – de er ikke optimalt behandlet. I stedet har vi fået et helt grotesk ensporet fokus på TSH (som Steentjes artikel viser ingen hjælp er i behandling af patientens velbefindende). Desuden ser det ud til at endokrinologer nu ruster sig til endnu engang at begrænse behandlingen af for lavt stofskifte udelukkende med LT4. Selv om det stadig ikke virker for alle.

Det er nødvendigt at vende tilbage til de gamle dyder – at lytte til patientens symptomer, finde veje til den bedst mulige behandling, at patienten tager sin medicin og ikke lider af sygdomme der påvirker optagelsen af LT4 og aktivt forsøger at finde årsager til den manglende behandlingseffekt. Har lægen mistanke om anden sygdom, skal patienten selvfølgelig udredes for at bekræfte eller udelukke mistanken. Det er nødvendigt med et tillidsfuldt samarbejde.