Tag Archives: behandling

Samarbejde II. Argument 4

Grundigere udredning, ,

Patienten udgør et begrænsende element i opgørelsen af resultatet af undersøgelser, idet patientens forventninger til behandlingen udgør et element, der forvrider resultatet. Der skal udarbejdes protokoller, der imødegår dette problem og løser konflikten mellem evidensbaserede undersøgelser og FDAs krav om at undersøgelser skal afspejle den daglige anvendelse af medicin. (Ref. 1)

Der er et åbenlyst behov for at få dokumenteret den ændring der skete med indførelsen af TSH som rettesnor for behandlingseffekten og fravigelsen af tidligere tiders behandlingstradition: at behandle (dosere) til effekt. Ved generelt at nedsætte dosis af L-T4 oplevede flere patienter vedholdende symptomer på for lavt stofskifte. For så yderligere at komme salt i såret mener mange læger, at det er patienten, der har et problem – stofskiftet er der ikke noget galt med (når de kigger på TSH).

Forskerne undrer sig i artiklen over, at denne ændring i behandlingsprotokol bliver til patientens problem – det burde snarere være sådan, at lægen påtager sig ansvaret for at sikre, at patienten bliver så velbehandlet som muligt. De henviser til et dansk studie (Ref.2), hvor de fremhæver at patienternes livskvalitet er lavere end før behandlingstart. Desuden stiller de spørgsmålstegn ved, om patienterne i den danske undersøgelse har fået normaliseret deres TSH (som i denne patientgruppe ikke er det mest effektive styringsparameter?)

Så forskerne mener, at patienter og læger skal arbejde tættere sammen.

Det, der er det gode ved udviklingen, er at der gennemføres stadig flere studier, der peger i retning af at udrede de sidste 20% af patienterne, der sidder tilbage med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4
  2. Winther KH, Cramon P, Watt T, Bjorner JB, Ekholm O, Feldt-Rasmussen U, Groenvold M, Rasmussen ÅK, Hegedüs L, Bonnema SJ. Disease-specific as well as generic quality of life is widely impacted in autoimmune hypothyroidism and improves during the first six months of levothyroxine therapy. PLoS One. 2016;11:e0156925.

Symptomer på for lavt stofskifte

Information, , ,

Behandling af hypothyreose

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.”

Hvordan skal vedvarende symptomer på for lavt stofskifte fortolkes? Er det anden sygdom uden sammenhæng til stofskiftet, eller er det tegn på, at patienten ikke har nok T3 perifert i vævene og hjernen til at opretholde en rimelig livskvalitet.

De danske endokrinologer har lagt sig fast på en meget konservativ behandlingsalgoritme, hvor det i bund og grund er nok at give L-T4. Det viser sig også i de tal som står i Eftersynet – nemlig at omkring 5% af patienterne i behandling for for lavt stofskifte får kombinationsbehandling. Disse 5% patienter og deres læger jages nu af endokrinologer som ikke mener patienten har symptomer fra stofskiftesygdom men alene fra anden endnu ikke opdaget sygdom. Eller også er der et psykisk problem. Det er problematisk. I kildefortegnelsen til ovennævnte behandlingsvejledning henvises til:

I dette studie kan man læse følgende:

  • A number of recent advances in our understanding of thyroid physiology may shed light on why some patients feel unwell while taking levothyroxine monotherapy.
  • This document is intended to inform clinical decision-making on thyroid hormone replacement therapy; it is not a replacement for individualized clinical judgment.
  • We found no consistently strong evidence for the superiority of alternative preparations

Men de slutter dette meget omfattende og sobre arbejde af med at påpege, hvor vigtigt det er at finde ud af, hvad der kan gøres for de patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte – og denne tilgang står i skarp kontrast til den meget lukkede tilgang til behandling af for lavt stofskifte, som ligger til grund for den seneste danske behandlingsvejledning og som repræsenterer, hvad danske endokrinologer fremover vil byde danske patienter. Der må det anerkendes, at udenlandske læger er langt mere åbne i deres tilgang til de problemer patienterne lever med.

TSH eneste mulighed for at diagnosticere for lavt stofskifte

Information, , , , , ,

Behandling af hypothyreose dette er det seneste danske oplæg til hvad der skal og ikke skal gøres når man står med en patient med for lavt stofskifte.

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.” Det er en af de mere interessante påstande i dette oplæg til behandling af for lavt stofskifte. Gad vide hvad man gjorde tidligere?

Diagnosen stilles altså på baggrund af TSH målinger. Der skal suppleres med T4 måling (for lave) – når TSH værdierne er for høje og T4 er for lav, så kan diagnosen for ‘lavt stofskifte’ stilles. Behandlingen kan iværksættes.

Er TSH og T4 målingerne korrekte?

Der er på det seneste sået tvivl om dette er tilfældet. Set i lyset af danske endokrinologers skråsikre tiltro til målingerne kommer patienter der fortsat har symptomer efter længerevarende behandling til at stå i en urimelig position.

Der er publiceret en del undersøgelser om TSH og andre stofskiftelaboratorieværdier og de centrale studier påpeger, at der er mange patienter som udviser for lavt stofskifte når der anvendes avancerede målemetoder. Det må siges, at når lægerne ikke gør sig den ulejlighed i deres arbejde, grænser det til pligtforsømmelse. Jeg har samlet de seneste kilder i dette indlæg:

TSH – og husk at lytte til patienten

Det syge sundhedsvæsen

Information, , , , , , , , ,

Et indlæg på facebook gav mig myrekryb, da det i al sin enkelhed viser, hvad der sker når man ikke lytter til patienten, men alene kigger på sparsomme laboratorieværdier. Laboratorieværdier der måske ikke viser patientens rette stofskifteniveau. (link)
Indlægget  beskrev, hvordan stofskiftepatienter, der ikke kan tolerere den syntetiske medicin, i deres stræben efter et tåleligt liv vælger medicin købt på internettet og behandler sig selv uden det fornødne og forventelige lægelige tilsyn.

Ved at indføre en voldsomt restriktiv algoritme for laboratorieværdierne kaster sundhedsvæsenet sine stofskiftepatienter ud på et gråt marked, hvor der ikke er nogen form for kontrol med medicinen – det er skammeligt!

Almindelig snusfornuftig behandling –

  1. vi starter med standardbehandlingen, som du skal have ca. 6 måneder, før kan vi vurdere med sikkerhed, om du responderer ( og det gør 80-90%), det er vigtigt at vi også finder frem til at du tager din medicin efter et stramt skema for at undgå interaktioner med medicin eller kost. Desuden skal vi udelukke andre sygdomme, der kan give tilsvarende symptomer, eller påvirker din optagelse af stofskiftemedicinen.
  2. dernæst kan vi se på om du skal have kombinationsbehandling enten syntetisk eller som Thyroid – fordi du tilhører den gruppe på 10 -20% af stofskiftepatienterne, der ikke responderer på standardbehandlingen.

er ikke længere noget, der har status. At spørge ind til hvordan patienten har det, er unødvendigt for det syge sundhedsvæsen. Det viser sig ellers, at den hurtigste og billigste behandling opnåes i et TÆT og TILLIDSFULDT samarbejde mellem læge og patient. (Ikke mellem læge og laboratorieværdierne!)

I de ekstreme tilfælde, hvor skjoldbruskkirtlen er blevet bortopereret eller gjort inaktiv ved hjælp af radioaktivt iod, viser det sig i megen forskning, at det ikke er muligt, at genetablere de laboratorieværdier patienten havde inden indgrebet, selv når TSh behandles helt ned i den laveste del af normalområdet. Hvad kan sundhedsvæsenet stille op i en sådan situation? Lige for tiden er der en tendens til, at man kun udskriver levothyroxin, uanset hvordan patienten har det på denne i dette tilfælde utilstrækkelige behandling. (LINK – LINK – LINK)

Desværre er dette en tilsyneladende uendelig historie, hvor det ikke er muligt at se en ende på udviklingen. Der må dog være oplyste og kloge læger, der er i stand til at se igennem dette vanvid og sikre restgruppen en tålelig og rimelig behandling. Heldigvis publiceres international og dansk forskning, der peger på, at der kun er en vej til den optimale behandling, nemlig grundig og omhyggelig udredning og tilpasning af medicinen så der opnås det bedst mulige resultat gennem afprøvning af kombinationsbehandling – hvilket i øvrigt også anbefales i internationale vejledninger.

Efter min mening er det meget farligt, at læger i dag er så restriktive i deres ordination af kombinationsbehandling (Ifølge Eftersynet er de seneste tal for omfanget af patienter der er på kombinationsbehandling omkring 5% altså langt fra de 10-20% er ikke er velbehandlet.). Patienter bliver frataget muligheden for at blive fulgt professionelt, få justeret deres stofskiftemedicin (i forhold til deres symptomer) og frataget muligheden for at få den optimale behandling (ved at fokuseret på et normalområde baseret på en usikker TSH målemetode). Dette er så meget mere grotesk, når man betænker at mange patienter med kloge lægers hjælp er velfungerende på kombinationsbehandling, men fratages denne mulighed af mindre kloge læger!

 

 

Levothyroxin er et godt produkt, men

Løst og fast, , , , , , ,

En poster præsenteret på ATA 2018 fortæller om en mand der ikke kan tåle levothyroxin – han fik tågehjerne – og udviklede alvorligt for lavt stofskifte. Det medførte muskelsmerter og nedbrydning af musklerne. Han blev sat i behandling med Thyroid (desiccated thyroid). Dette stabiliserede patientens stofskifte. Tilfældet får forfatterne til at slå fast, at man skal være påpasselig med opfølgning hos patienter, der ikke tolererer den ordinerede medicin, da det ellers ville kunne medføre alvorlige komplikationer.

Kilde:

Poster 234

Disorders of Thyroid Function Friday Poster Case Report

RHABDOMYOLYSIS FROM HYPOTHYROID MYOPATHY IN A PATIENT WITH INADEQUATELY TREATED HYPOTHYROIDISM

Fariduddin M.1, Syed W.1, Bansal N.21Internal Medicine, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY2Endocrinology, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY

 

 

Et eftersyn, en amerikansk oversigtsartikel og Zulewski

Grundigere udredning, , , , , , , , , ,

Det danske eftersyn

Sundheds- og ældreministeriet har gennemført et eftersyn af den behandling patienter med for lavt stofskifte modtager i de danske regioner. På baggrund af tallene i rapporten kan man se at i 2017 blev ca 99% af patienterne med for lavt stofskifte behandlet med levothyroxin, i opgørelsen der sluttede i juni 2018 var ca 95% af patienterne behandlet med levothyroxin. Set i lyset af at internationale tal estimerer 10 – 15% ikke er velbehandlede på levothyroxin, kan den meget restriktive anvendelse af kombinationsbehandling i Danmark undre.

Et amerikansk synspunkt

Men som i den amerikanske oversigtsartikel med Hennesey som 1. forfatter (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ijcp.13062)  fastslås det, at stofskiftepatienter også hyppigt har andre sygdomme. Den amerikanske oversigtsartikel slår fast, at der er meget at hente ved aggressiv udredning og behandling af andre sygdomme, inden man begynder at behandle videre på patientens stofskifte. Argumentet findes også i det danske eftersyn. Problemet kan blive, at patienten ikke har det fornødne overskud til at blive ved med at fastholde sine krav om at få det bedre. Dette forstærkes også af eftersynets bemærkning om at lægerne bør nedtone, hvad patienten kan forvente sig, når de har en livsvarig kompliceret kronisk sygdom (s.17 i eftersynet). Oven i dette er det tydeligt i behandlingstilbuddet af for lavt stofskifte i Danmark, at lægerne ikke benytter sig fuldt ud af den åbning, der er i internationale behandlingsvejledninger om at eksperimentere med kombinationsbehandling hos de patienter, der ikke oplever en forbedring af monoterapi med levothyroxin. (https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028)

Det grundliggende problem

Udefra betragtet kan det komme til at virke som om endokrinologerne peger på den behandlende praktiserende læge som den person, der ikke udreder og vejleder patienten grundigt nok. Men for lavt stofskifte er en meget kompleks sygdom at behandle, og der er mange sygdomme (over 30 sygdomme iflg Hennesey) der kan medvirke til at forringe stofskiftepatientens livskvalitet. Overfor det argument står så, at levothyroxin ikke er i stand til at rette 100% op på patientens stofskiftetal selv ikke, når lægen behandler TSH så langt ned mod det, mange læger opfatter som en risikozone. Det kunne opfattes som et udtryk for lægernes afmagt, at de så vælger at sige, at det må være andre sygdomme, der er årsagen til den dårlige livskvalitet eller værre endnu – at forventningerne sættes endnu lavere. Internationalt er der også lagt op til at patienter med vanskeligt behandlelige sygdomme skal sendes rundt i sundhedssystemet uden mål og med.

Kombinationsbehandling – ikke omtalt i Henneseys artikel

I en nyligt publiceret amerikansk undersøgelse har det endog vist sig, at der ikke er sundhedsmæssige konsekvenser ved langtidsbehandling med kombinationsbehandling af for lavt stofskifte. (http://sma.org/southern-medical-journal/article/effects-of-long-term-combination-lt4-and-lt3-therapy-for-improving-hypothyroidism-and-overall-quality-of-life/) – på baggrund af dette studie burde vi kunne forvente en åbning mod en lige så omsorgsfuld behandling af de stofskiftepatienter, der oplever problemer på levothyroxin monoterapi, som dennne gruppe læger gav stofskiftepatienterne, der indgik i studiet.

Om at lede efter årsager

I 1997 publicerede en gruppe schweiziske læger under ledelse af Zulewski en artikel, der fokuserede på identifikation af kliniske tegn på for lavt stofskifte. De vurderede bl.a. om disse tegn kunne anvendes til at identificere personer med for lavt stofskifte. Ikke fordi de ville finde en konkurrerende metode til TSH måling, men for at have en metode til at vurdere effekten af den igangværende behandling i forhold til den perifere omsætning af levothyroxin (T4) til liothyronin (T3). Det resulterede i denne oversigt og registreringsark over symptomer og fysiske tegn.

Registrering Nyt Resultat
Til stede fraværende
Symptomer
Sveder mindre Vurderes på svedtendens i et varmt rum eller på en varm sommerdag 1 0
Hæshed Når du taler og når du synger 1 0
Paraesthesia- Prikkende/sovende fornemmelser Subjektive føleforstyrrelser 1 0
Tør hud Du opdager (pludselig) at din hud er tør og at du har behov for at behandle den 1 0
Forstoppelse Toiletvaner, behov for afføringsmidler 1 0
Nedsat hørelse Fremadskridende hørenedsættelse 1 0
Vægtøgning Vægten stiger og tøjet strammer 1 0
Fysiske tegn
Langsomme bevægelser Læg mærke til hvor lang tid patienten er om at klæde sig af 1 0
Forsinket/langsommere ankelrefleks Læg mærke til forsinkelsen i afslapningen af ankelrefleksen 1 0
Ru hud Undersøg hænder, underarm og albuer for ru hud og fortykkelser 1 0
Hævede øjenomgivleser Dette skjuler kindbenets kurve under øjet 1 0
Huden er kold Sammenlign temperaturen med undersøgerens håndtemperatur 1 0
Sum af alle tegn og symptomer 12 0

Er patienten under 55 år skal der lægges et point til

Hypothyroid, > 5 points; euthyroid, < 3 points; usikkert, 3–5 points.

Kilde: Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Score: Evaluation of Patients with Various Grades of Hypothyroidism and Controls
Henryk Zulewski, Beat Müller, Pascale Exer, André R. Miserez, Jean-Jacques Staub. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 82, Issue 3, 1 March 1997, Pages 771–776, https://doi.org/10.1210/jcem.82.3.3810

Et af de steder, man kan imødekomme Henneseys argumenter for udredning af andre sygdomme, er på hele området for vitaminer og mineraler. Der dukker til stadighed flere artikler op, der peger på, at når disse vigtige byggesten ikke findes i tilstrækkelig mængde i kroppen hos patienter med stofskiftesygdom, er det ikke muligt at rette op på livskvalitet og velbefindende. Som for TSH kan der meget vel gælde helt andre regler for mængderne af de forskellige vitaminer og mineraler, der er behov for. Så selv om patienten ligger i normalområdet, kan det være, at det ikke er højt nok i normalområdet?

Ændringer i udredningsmetoder

Som det kan ses i stadig flere anbefalinger i undersøgelser af patienter med for lavt stofskifte fremgår det ganske overbevisende, at der bliver reduceret i den tid, der anvendes til at udrede patienten – kig på listen af symptomer ovenfor – er du blevet udredt for disse tegn og symptomer – kig på Henneseys liste over sygdomme, der kan være med til at nedsætte patientens livskvalitet – har du været gennem hele det spektrum. Nej – for TSH inden for normalområdet og en T4 i normalområdet er bevis nok for, at patienten ud fra et stofskiftesynspunkt er velbehandlet. Problemet er bare, at der ikke er ført bevis for at netop disse to tal kan finde biokemisk for lavt stofskifte ude i vævene.

Det bør være let at forstå, at når man bruger mindre tid sammen med patienten med kompleks stofskiftesygdom, så går det ud over behandlingskvaliteten (patienternes utilfredshed stiger). Desuden mister endokrinologerne en nødvendig indsigt ved ikke at vedligholde deres udredningskompetencer.

Kig ind på Stofskiftesupport og søg på før og efter, så vil selv du kunne se at der er mange af de tegn og symptomer, der er i spil hos patienter, der er behandlet alene med T4.

Over- og underbehandling med levothyroxin problematisk

Information, , , , , , ,

Tidligere har vi her på siden omtalt Mads Lillevang-Johansens arbejde med behandling af for højt stofskifte. I den sammenhæng nævnte vi også, at der var et studie på vej om over- og underbehandling af for lavt stofskifte. Det er nu blevet offentliggjort. Studiet havde til formål at se på dødelighed i forbindelse med over- og underbehandling med levothyroxin. Studiet baserer sig på den samme database fra Fyn, som tidligere er blevet anvendt til studiet af konsekvenserne af over- og underbehandling af for højt stofskifte. Patienterne blev inkluderet i studiet, hvis de havde et TSH på over 4 og senere havde fået recept på levothyroxin. Patienterne blev sammenlignet med en kontrolgruppe. Patienter med ubehandlet for lavt stofskifte havde en øget dødelighed. Studiet konkluderer yderligere at varigheden af perioden patienten lå udenfor normalområdet havde indflydelse på dødeligheden. Risikoen var størst ved lavt TSH. Forfatterne understreger, hvor vigtigt det er at følge patienter med for lavt stofskifte tæt og omhyggeligt.  KILDE

Tidligere artikel

Dette studie sætter igen fokus på de ca. 30-50%, der er i behandling med levothyroxin og hvor TSH af den ene eller anden grund ligger uden for normalområdet.

En tredjedel af T4 behandlede patienter har ikke normale TSH niveauer

Tankevækkende resultater

Et tyrkisk studiet påpeger også, at der er problemer med at få patienternes TSH ind i normalområdet: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fendo.2017.00215/full

Særligt problematisk er det, at hos patienter, der ikke længere har en aktiv skjoldbruskkirtel, er nødvendigt at øge dosis af levothyroxin for at kompensere for de manglende 20% T3 – skjoldbruskkirtlen ikke længere producerer.

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

TSH og flydende eller gelbaseret Levothyroxin

Diverse, , , , , , , ,

Med henblik på at skabe et overblik over de forskellige formuleringer af levothyroxin, deres optagelse og virkninger har en gruppe italienske forskere samlet en række relevante artikler, hvor patienter har været behandlet med tabletbaseret levothyroxin, og på grund af utilfredsstillende resultater er blevet sat i behandling med enten flydende eller gelbaseret levothyroxin. LINK til undersøgelsen.

Det nævnes at fordelene ved den flydende/gelbaserede formulering er, at der ikke er de samme restriktioner forbundet med indtagelsen. At spise mad, indtage anden medicin. Desuden virker den også bedre hos patienterne med evt. mavesygdomme, der ellers påvirker optagelsen af den tabletbaserede levothyroxin.

Litteraturgennemgangen viste, at der var et signifikant mindre TSH niveau hos patienterne behandlet med flydende/gelbaseret levothyroxin.

Forskernes udgangspunkt er, at det er vanskeligt at dosere levothyroxin og sikre, at der ikke forekommer enten for højt eller for lavt stofskifte, og de dermed forbundne bivirkninger – ligeledes er det vigtigt at undgå bivirkningerne fra eventuelt subklinisk for lavt eller for højt stofskifte. Det er et reelt og kendt fænomen – (Kilde 5 i artiklen fortæller at blandt de patienter, der tog stofskiftemedicin havde 42,7% unormale serum TSH – 28,3% var underbehandlet og 14,4% var overbehandlet) – se flere henvisninger nedenfor.

Desuden fortæller forskerne, at der er en ikke ubetydelig gruppe, der kræver en dosisøgning på mellem 30-40% for at opnå et passende niveau. Der kan være en del årsager til dette – den udskrevne dosis, hvornår medicinen tages og hvor flink patienten er til at huske sin medicin. Desuden skal det slås fast, at der også er andre væsentlige årsager til et utilfredsstillende TSH niveau – mave/tarm lidelser, indtage mad og anden medicn for tæt på indtagelse af L-T4 – ligesom det kan være forbundet med store omkostninger at få bragt patientens TSH niveau på plads.

Som beskrevet ovenfor var en af de vigtigste resultater at patienterne havde et signifikant lavere TSH niveau, hvilket er en fordel hvis man skal se på andre studier om det emne.

Yderligere information:

En tredjedel af T4 behandlede patienter har ikke normale TSH niveauer

Tankevækkende resultater

Levothyroxin gel kapsler (Tirosint)

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

Grundigere udredning, , , , , , , , ,

stofskiftebehandling

Jeg har i slutningen af 2017 læst et par artikler, som på den ene eller anden måde har berørt livskvalitet og stofskiftebehandling, set i et historisk perspektiv. Det er tankevækkende at få slået fast, at på intet tidspunkt har stofskiftepatienterne været tilfredse med deres nye livssituation og reducerede livskvalitet. Jeg oversatte AD Tofts artikel, hvor han reagerer voldsomt på at betragte vejledninger som direktiver, fordi det fjerner det fornemmeste ved lægegerningen, nemlig i samarbejde med patienten, at finde frem til den bedst mulige behandling.

Da man begyndte at anvende LT4 (levothyroxin), doserede lægerne patienterne op til den dosis, der gav det bedste resultat for patienten. Der var – på det tidspunkt – ikke et TSH, man kunne ensrette behandlingen efter. (Taylor) Taylor reagerer også på det faktum, at det ikke er optimalt for nogle patienter kun at blive behandlet med LT4, så han tilfører også LT3.

Der er relativ ro om LT4 behandlingen selv om protesterne bliver stadig mere højlydte med fremkomsten af internettet, hvor det bliver muligt for patienter over hele verden at udveksle deres historier om den mangelfulde behandling. Denne diskussion medfører bl.a. fornyet fokus på en ældre behandlingsform – tørret skjoldbruskkirtel fra grise – hvilket er en redning for rigtigt mange suboptimalt behandlede stofskiftepatienter.  Den helt store protest kommer dog i  2008 -2009, hvor Glaxo ændrer formuleringen af Eltroxin og dermed ændrede mange patienters livskvalitet.

Videre i min læsning faldt jeg over et studie fra Holland fra 2016 som ser på sammenhængen mellem at have det godt (wellbeing) og TSH værdien (It is possible that another reference range is needed to monitor L-T4 therapy, for example because of the high ratio of interindividual to intraindividual variability of serum TSH (det kan være at vi har brug for et andet referenceinterval for at monitorere LT4 behandling, bl.a. på grund af den store ratio mellem interindividuel og intraindividuel variation i serum TSH)) senere tilføjer forfatteren: “It is therefore possible that targeting serum TSH values not within the population reference range, but within the individual’s reference range will help to improve wellbeing in L-T4 therapy for hypothyroidism (Det kan tænkes at vi hellere skal fokusere på det personlige referenceinterval og ikke befolkningsreferenceintervallet).” Studiet er gennemført af E. Steentjes og hedder: The relationship between serum thyrotropin and wellbeing in patients on levothyroxine therapy for hypothyroidism.

Forfatterens konklusion er klar: The use of the current reference range of serum TSH as a therapeutic endpoint is not contributing to the impaired wellbeing in patients on L-T4 therapy for hypothyroidism (Brugen af det nuværende referenceinterval bidrager ikke til patienters velvære).

Som mange andre læger fremhæver hun i artiklen, at der i undersøgelsen er en sammenhæng mellem velbefindende og at være kronisk syg. At være kronisk syg kan være en medvirkende årsag til nedsat velbefindende. Endelig fremhæver forfatteren, at stofskiftepatienter, der samtidig har diabetes, synes at have det bedre, og forklarer det med et tæt og fortroligt læge patient-forhold. Netop denne relation tillægger forfatteren stor betydning ligesom det gøres i en nyligt offentliggjort dansk artikel om diabetesbehandling og betydningen af struktureret personlig diabetesbehandling (Structured personal care reduced the aggregate outcome of any diabetes-related endpoint and independent of socio-demographic factors similar effect on cardiovascular risk factors, behaviour, attitudes and process of care, but the intervention did not change the existing inequity in mortality and morbidity. (Struktureret personlig behandling reducerede den samlede effekt på alle diabetes relaterede parametre og uafhængigt af socio-demografiske faktorer havde det en effekt på hjerte/kar risikofaktorer, adfærd og plejeprocessen, men interventionen ændrede ikke på ulighed i sygelighed og dødelighed.)) (Kilde)

Her kan udviklingen på de to områder så ses i et andet lys: på stofskifteområdet har der hersket en nærmest monopollignende konkurrencesituation, med det resultat at der ikke bliver udviklet nye banebrydende produkter (eller behandlingskoncepter), modsat diabetesområdet hvor der har været en intens kamp om markedet mellem to meget store medicinalfirmaer – dette har gavnet patienterne i form af moderne og innovative produkter. Historisk placerer det samtidig grise i et interessant lys – dansk diabetesforskning startede nemlig også med udvinding af insulin fra bugspytkirtlen fra grise.

Set i lyset af, at der kommer stadig flere studier, der påpeger, at vi skal fjerne os fra at behandle ud fra et TSH, baseret på befolkningens referenceværdi (0,4-4,4) til i stedet at behandle patienten ud fra dennes eget individuelle TSH niveau (der ligger i et meget snævert og præcist område af referenceværdien (læs også dette indlæg)). Dette vil logisk medføre, at følge den enkelte patient tæt og løbende sikre, at det er patientens symptomer og en forbedret livskvalitet, der er udgangspunktet for behandlingsplanen (læs også dette indlæg).

Så nu står vi her – problematikken er den samme som da behandlingen skiftede fra behandling med tørret skjoldbruskkirtel fra grise (Thyroid) for 50-60 år siden. En gruppe på omkring 20% har stadig negative stofskiftesymptomer – de er ikke optimalt behandlet. I stedet har vi fået et helt grotesk ensporet fokus på TSH (som Steentjes artikel viser ingen hjælp er i behandling af patientens velbefindende). Desuden ser det ud til at endokrinologer nu ruster sig til endnu engang at begrænse behandlingen af for lavt stofskifte udelukkende med LT4. Selv om det stadig ikke virker for alle.

Det er nødvendigt at vende tilbage til de gamle dyder – at lytte til patientens symptomer, finde veje til den bedst mulige behandling, at patienten tager sin medicin og ikke lider af sygdomme der påvirker optagelsen af LT4 og aktivt forsøger at finde årsager til den manglende behandlingseffekt. Har lægen mistanke om anden sygdom, skal patienten selvfølgelig udredes for at bekræfte eller udelukke mistanken. Det er nødvendigt med et tillidsfuldt samarbejde.

Dansk studie om serum triiodothyronin målinger

Information, ,

Neither Baseline nor Changes in Serum Triiodothyronine during Levothyroxine/Liothyronine Combination Therapy Predict a Positive Response to This Treatment Modality in Hypothyroid Patients with Persistent Symptoms
(Hverken udgangsværdier eller ændringer i serum triiodothyronin under kombinationsbehandling med levothyroxine/liothyronine kan forudsige en positiv virkning af denne behandlingsform hos patienter med for lavt stofskifte med vedvarende symptomer)

Det var studiets mål, at undersøge om måling af serum triiodothyronin (S-T3) i begyndelsen eller under kombinationsbehandling kan bruges som indikator for en positiv effekt af kombinationsbehandling med L-T4/L-T3

Konklusionen var at studiets data indikerer at serum T3 målinger ikke kan bruges til at forudsige hvilke patienter, der vil have en positiv effekt af L-T4/L-T3 kombinationsbehandling, og behandlingseffekten kan ikke følges med gentagne T3 målinger.

Studiet gennemgår forskellige studiers konklusioner på dette område og en bemærkning om et af disse studier springer i øjnene:

CITAT: “Denne debat (om kombinationsbehandling og blodprøver) er også flyttet til de sociale medier, hvor patienter deler tanker både om præferencer i forhold til at følge deres sygdom og valg af behandlingsform, og dette har medført en høj grad af autonom selvmedicinering blandt patienter, med et øget pres på praktiserende læger og endokrinologer med det resultat, at der ses en øget anvendelse af kombinationsbehandling og målinger af S-T3.”

Fulgt af en virkelig interessant bemærkning og understregning af et meget stort behov blandt stofskiftepatienter:

“Der er behov for bedre måder, at undersøge hvilke patienter, der vil have effekt af kombinationsbehandling.”

I artiklen afslutter forfatterne med en generel bemærkning om, hvad der er vigtigt i lægernes behandling af stofskiftepatienter:

“…. vore resultater kan anvendes generelt af praktiserende læger og praktiserende endokrinologer, idet vores studiepopulation grundlæggende havde for lavtstofskifte, idet de repræsenterer en velkendt og fremtrædende gruppe af patienter der ikke føler sig velbehandlede. Blandt de patienter (116), der blev henvist på grund af vedholdende symptomer, blev 43% ikke igangsat på kombinationsbehandling, fordi de enten var overbehandlede med et S-TSH mindre end 0,1 mU/L eller underbehandlede med S-TSH på 4-56 mU/L. Dette billede er kendt fra tidligere studier (Eligar et al) og understreger hvor vigtig omhyggelig opfølgning og justering af medicineringen er i denne patientgruppe.”

Så en eftertanke er at forfatterne til studiet opfordrer patienterne til at lytte til lægerne og lægerne til at være mere omhyggelige med at behandle deres patienter. Så hvordan kan vi nå frem til en bedre dialog med lægerne?

Som det fremgår af ovenstående, er der plads til forbedringer på begge sider og set i lyset af den meget komplekse sygdom for lavt stofskifte er, bliver det nødvendigt med en større eftertænksomhed blandt og uddannelse af patienterne.

Så hvad kan vi selv gøre i situationen for at få en bedre dialog – hvilke redskaber har vi brug for – hvordan finder vi ud af at anvende hinanden (læge/patient) som sparringspartnere med vigtig, men meget forskellig indsigt? Hvilke ressourcer kan vi bruge for at få en bedre dialog, hvad skal der til for at ændre holdninger – hvilken viden er det nødvendigt at sprede.

Læs evt. også stofskiftesygdoms egen uvidenskabelige undersøgelse om TSH niveau

Det individuelle og det gennemsnitlige i behandlingen af for lavt stofskifte