Samarbejde II

Som det fremgår af omtaler både på SOS-ingenmandsland og Stofskiftesupport er der netop udgivet en ny artikel (ref. 1), der opfordrer læger til at revurdere de etablerede behandlingsmetoder, der i dag anvendes ved behandling af for lavt stofskifte.

Efter en indledning, der kort beskriver udviklingen af behandling af for lavt stofskifte, fokuserer forfatterne på 10 områder, de mener kan være med til at forbedre behandlingen af for lavt stofskifte.

  1. Betydningen af TSH i diagnosticeringen skal nedjusteres og fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen af patientens situation. Resultaterne skal vurderes individuelt og lægen skal arbejde på at finde den enkelte patients unikke set-point.
  2. Mangler i den diagnostiske proces. I takt med at lægerne, for at undgå TSH suppression, har reduceret L-T4 dosis, klager patienterne over manglende effekt.
  3. Lægen skal lytte til patienten, og der skal udarbejdes protokoller, der kan lede frem til optimal individuel behandling af for lavt stofskifte.
  4. Patienten udgør et begrænsende element i opgørelsen af resultatet af undersøgelser, idet patientens forventninger til behandlingen udgør et element, der forvrider resultatet. Der skal udarbejdes protokoller, der imødegår dette problem og løser konflikten mellem evidensbaserede undersøgelser og FDAs krav om at undersøgelser skal afspejle den daglige anvendelse af medicin.
  5. Der er behov for anerkendelse af, hvor kompleks behandling af for lavt stofskifte er. Derfor bør undersøgelserne afspejle denne kompleksitet og mindst tage alle 3 laboratorieværdier (TSH, fT4 og fT3) med i vurderingen af den individuelle patients tilstand. Gennemsnitsdata kan ikke anvendes i denne vurdering.
  6. Metaanalyser af effekten af kombinationsbehandling viser ingen effekt. Årsagen skal findes i opbygningen af undersøgelserne, ofte er der mange grupper (athyrotiske, Hashimotos og andre med lavt stofskifte) af sygdommen med i undersøgelsen. Det kan give et mudret billede og skjule både behandlingssucces eller behandlingsfejl. Derfor anbefales det, at bygge nye undersøgelser op, så de afspejler behandlingseffekt både på gruppeniveau og på det individuelle niveau.
  7. Overbehandling bekrymrer alle endokrinologer især i forhold til atrial fibrillation og osteoporose. Men det er vigtigt at holde sig for øje, at der er væsensforskel på overbehandling med L-T4 og endogent for højt stofskifte. TSH alene kan ikke anvendes i disse vurderinger – både fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen.
  8. Baseret på erfaringer fra andre terapiområder anbefaler forskerne at foretage reanalyse af de tidligere studier. Igen er det vigtigt at identificere grupper, der er ensartede, og sikre at se på den individuelle behandlingseffekt. Der er et påtrængende behov for nye studier, der afspejler kompleksiteten i behandlingen af for lavt stofskifte.
  9. Det er nødvendigt at kunne identificere de patienter, der vil have gavn af kombinationsbehandling. Udgangspunktet skal være ensartede grupper af patienter og ikke blandede grupper. Der skal også tages hensyn til, hvor effektivt den enkelt patient omdanner T4 til T3. Det understreges, at ved at supplere med T3 kan man undgå at overdosere med L-T4.
  10. Tidligere doserede man L-T4 indtil personen havde effekt. I dag bestemmer et bredt TSH niveau. Forsøg på gnavere viser at normalt stofskifte perifert udebliver på L-T4 behandling.

Konklusionen er lige så kompleks som resten af artiklen – men er på den anden side helt klar – der er behov for et samarbejde mellem lægen og patienten. Samarbejdet skal rette sig mod at minimere patientens vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Dette skal gøres ved at anvende alle de laboratorieværdier og behandlingsmetoder, der er nødvendige for at lindre patients symptomer. Internationale guidelines skal forblive vejledninger, fordi de bygger på ældre dokumentation.

Reference:

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Dette er igen en opløftende artikel skrevet af læger der er interesseret i at løse patientens problem. Opfordringen til at udvide antallet af undersøgelser fordi de giver et tydeligere billede af patientens tilstand er logisk. Når det er vanskeligt at finde frem til en løsning på problemet er det ikke klogt at reducere antallet af undersøgelser.

Jeg vil håbe at Midgley et als artikel kan danne grundlag for en åben tilgang til det fremtidige samarbejde, der skal udmønte sig i reduktion af patientens symptomer. Endelig skal det ikke glemmes at 80% af patienterne er velbehandlede.

Skriv et svar

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.