Derfor vælger patienterne Thyroid

Læger har længe undret sig over at en del patienter vælger at blive behandlet med Thyroid fremfor med levothyroxin. En gruppe amerikanske forskere har set flere stofskiftefora igennem og vurderet de væsentligste årsager til patienternes valg. (Ref 1.) De så på 673 personerns mening om Thyroid i forhold til levothyroxin. I 46% af tilfældene var det oprindeligt lægen der opfordrede patienten til at skifte til Thyroid. Der var flere grunde til at skifte fra levothyroxin til Thyroid: Ingen forbedring af symptomerne på levothyroxin behandlingen blev rapporteret af 58% af de undersøgte, 22% oplevede bivirkninger at levothyroxinbehandlingen.

81% af patienterne vurderede behandlingen til at være moderat til overvejende mere effektiv. 77% vurderede Thyroid til at være mere effektiv end den tidligere behandling. De hyppigst nævnte fordele ved at anvende Thyroid var i 56% at tilfældene forbedringer i symptomerne, og en ændring af det generelle velbefindende i 34% af tilfældene.

En femtedel angav at de have bivirkninger ved brugen af Thyroid.

Forfatterne nævner at resultaterne af deres undersøgelse igen sætter fokus på behavet for individuel behandling af for lavt stofskifte. Desuden nævnte mange patieter at de ikke blev lyttet til. Desuden var der store problemer med forsyningssikkerheden – hvilket burde kunne løses.

Dette studie peger igen på hvor vigtigt det er at samarbejde og gensidigt lytte til hinanden med henblik på at sikre den bedst mulige behandling af for lavt stofskifte

  1. Toloza, F.J.K.; Espinoza Suarez, N.R.; El Kawkgi, O.; Golembiewski, E.H.; Ponce, O.J.; Yao, L.; Maraka, S.; Singh Ospina, N.M.; Brito, J.P. Patient Experiences and Perceptions Associated with the Use of Desiccated Thyroid Extract. Medicina 2020, 56, 161.

Ubehandlet for lavt stofskifte og TSH

I perioden op til endelig udredning for stofskiftesygdom, ser man at TSH svinger mere end det ses hos raske personer. På nedenstående billeder ses dette illustreret:

Fig. 1 Grøn kurve “rask” blå kurve illustrerer en ubehandlet person med 20% skjoldbruskkirtelfunktion
Fig. 3 Den behandlede person sammenlignet med en rask person. Svingningerne i TSH er stabiliseret men det er sket på bekostning af forskydninger i T3 og T4 værdierne.
Fig. 2 Blå kurve ubehandlet person, grøn kurve personen behandlet med 120ug levothyroxin

Disse store svingninger i TSH gør TSH mindre egnet til en præcis vurdering af patienten. (Ref. 1.)

Dette er en af mange grunde til at vurdere stofskiftepatienter med et bredere repertoire af laboratorieværdier – bl.a. fT4 og fT3. Der er i reference 1 en gennemgang af den komplekse sammenhæng som bedre kan vurderes når TSH, fT3 og fT4 anvendes og indsættes i beregningsmodeller som f. eks SPINA-Thyr (Ref. 2)

Billederne er fremstillet med Thyrosim (Ref.3)

  1. Hoermann R, Midgley, JEM, Larisch R, Dietrich JW. The role of functional thyroid capacity in pituitary thyroid feedback regulation. Eur J Clin Invest. 2018;e13003. https://doi.org/10.1111/eci.13003
  2. http://spina.medizinische-kybernetik.de/en/index.html
  3. http://biocyb1.cs.ucla.edu/thyrosim/cgi-bin/Thyrosim.cgi

Simpsons paradoks

Nå videnskabsmænd(kvinder!) blander flere forskellige grupper af patienter sammen i een undersøgelse kan de risikere at deres resultater bliver misvisende. Dette paradoks vises enkelt og elegant i denne lille præsentation:

Som det fremgår er der 5 undergrupper i undersøgelsen, men for at få et korrekt resultat, er det vigtigt at analysere hver gruppe for sig.

Andet vil give modsatrettede resultater.

Dette er vigtigt at tage i betragtning, når du læser en undersøgelse – er den eventuelt belastet af dette paradoks. Har forfatterne klart tilkendegivet, at de har taget højde for dette metode problem?

Tarminfektion og Hashimotos

Fra Sundhedstyrelsens hjemmeside: I Danmark er det sandsynligvis 20-30% af befolkningen, der er bærere af Blastocystis. Det vides ikke, om parasitten kan forårsage sygdom.( Ref. 1)

Et egyptisk studie har fokuseret på infektion med Blastocystis hominis og fundet ud af at hos de patienter der har Hashimotos er der ofte et forhøjet IL-17 tal. Dette fik forskerne til at se på sammenhænge og de fandt ud af at hvis man har Blastocystis hominis stiger IL-17 og vigtigt så falder fT3. Når infektionen behandles falder IL-17 og fT3 stiger igen. (Ref. 2)

Denne viden vil måske kunne hjælpe (de få?) patienter med Hashimotos og infektion med Blastocystis hominis

Referencer
  1. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/b/blastocystis
  2. El-Zawawy, H. T., Farag, H. F., Tolba, M. M., & Abdalsamea, H. A. (2020). Improving Hashimoto’s thyroiditis by eradicating Blastocystis hominis: Relation to IL-17. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism. https://doi.org/10.1177/2042018820907013

Hjernen og stofskiftehormoner

Et spændende litteraturstudie (Ref. 1) har set på studier baseret på positron
emission tomography (PET) og single-photon emission computed tomography (SPECT). Ved hjælp af disse metoder har det været muligt at sige at stofskiftehormoner påvirker glukosemetabolisme og blodgennemstrømning i de områder af hjernen, der bl.a. har med følelser og kognition at gøre.

Studierne peger desuden på, at der er klare forskelle på påvirkningen hos patienter med for lavt stofskifte og med for højt stofskifte.

Det bliver interessant at finde ud af, om det er muligt at identificere områder i hjernen, med nedsat stofskiftefunktion hos de patienter, der har vedvarende symptomer på for lavt eller for højt stofskifte, og om kombinationsbehandling vil kunne afhjælpe disse symptomer.

Referencer
  1. Pak, K., Kim, M., Kim, K. et al. Cerebral glucose metabolism and Cerebral blood flow in thyroid dysfunction: An Activation Likelihood Estimation Meta-analysis. Sci Rep 10, 1335 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-58255-5

Kombinationsbehandling – spændende resultat

En ny kombinationsbehandling er blevet undersøgt. Levothyroxin plus 3,5,3′-triiodothyronine sulfate (T3S) ser ud til at give positive fysiologiske resultater. T3S har en halveringstid på op til 48 timer, hvilket kunne medvirke til at patienten opnår fysiologiske T3 værdier og ikke høje toppe som det især ses ved engangsdosering med den nuværende L-T3 medicin (Fig. 1).

L-T3 dosis
Fig. 1 L-T3 givet som engangsdosis. Når dosis kommer over den røde linje giver det bivirkninger.

In conclusion, the results of this study indicate that partial substitution of L-T4 with a combination of L-T4+T3S in hypothyroid subjects may allow maintenance of normal levels of serum T3, with restoration of a physiological FT4/FT3 ratio and no appearance of adverse events. Further studies are required to verify whether the chronic LT4+T3S combined treatment of hypothyroidism is able to produce additional benefits over L-T4 monotherapy.

Konklusion: Resultaterne fra dette studie indikerer at behandling med en kombination sf L-T4 og T3S kan bidrage til normale T3 niveauer i serum, genskabe fysiologiske fT4/fT3 ratioer uden biivirkninger. Der skal gennemføres yderligere studier for at kunne dokumentere yderligere fordele sammenlignet med L-T4 monoterapi.
Reference:
  1. Santini F, Ceccarini G, Pelosini C, Giannetti M, Ricco I, Querci G, Grossi E, Saponati G and Vitti P (2019) Treatment of Hypothyroid Patients With L-Thyroxine (L-T4) Plus Triiodothyronine Sulfate (T3S). A Phase II, Open-Label, Single Center, Parallel Groups Study on Therapeutic Efficacy and Tolerability. Front. Endocrinol. 10:826. doi: 10.3389/fendo.2019.00826

Subklinisk for lavt stofskifte – skal det behandles?

Et nyt svensk studie har set på vores nuværende viden om subklinisk for lavt stofskifte og effekten af behandling. I grove træk følger dette studie de tidligere på området – der skal meget gode grunde til, hvis patienten skal behandles. Studiet har mange gode observationer, men holder sig til konservative konklusioner.

Konklusionen:

Hovedparten af patienter med for lavt stofskifte har en god livskvalitet. Nyere studier peger på at levothyroxin behandling af lette subkliniske tilstande sjældent påvirker kognition, vægt eller livskvalitet. Livsvarig behandling med levothyroxin bør normalt alene anvendes i manifest for lavt stofskifte. Ligger TSH >10 mIU/L er der grund til at behandle stofskiftet. I mildere tilfælde kan det bedst betale sig at anvende en “vent og se strategi” idet stofskiftet hyppigt normaliserer sig. Lægen bør være opmærksom på, at personer med både for lavt stofskifte og hjerte/karsygdom kan have udbytte af behandling. Behandling med levothyroxin kan stoppes hos patienter med mildt for lavt stofskifte, når der ikke ses nogen forbedring i patientens tilstand eller diagnosen er usikker. MEN opfølgning er nødvendig.

Vedvarende symptomer som træthed og/eller vægtøgning hos patienter, der har normale laboratorie værdier, behøver ikke alternativ stofskiftemedicin. Anden diagnose, livsstilsfaktorer eller markante begivenheder kan være den bagvedliggende årsag. (Ref. 1)

Referencer

Calissendorff J, Falhammar H. To Treat or Not to Treat Subclinical Hypothyroidism, What Is the Evidence? Medicina. 2020; 56(1):40.

Diagnosen

Det er vigtigt at lægen stiller den rigtige diagnose, ellers kan det være vanskeligt/umuligt at finde den rigtige behandling. En artikel i Ugeskrift for Læger gennemgår nogle af de dilemmaer, denne proces medfører.

Dette kommer til at fremstå som en »sandhed« og tilstanden som en »sygdom«, der er løsrevet fra det konkrete menneske med sin eksistentielle narrativ og kultur. (Ref. 1)

Hvilket medfører at lægen kommer til at lytte stadig mindre til patienten og fokuserer på ydre omstændigheder – en simplificering

Diagnoser er altid kategoriseringer og forenklinger, og de er ofte gjort konkrete og operationelle. Prisen for denne klassifikation er tab af helhed og kompleksitet. (Ref. 1)

De (diagnoser) refererer til en kompleks samling af tanker og ideer om en tilstand med store gråzoneområder, som vi har sat arbitrære grænser for (fx grænseværdier for blodprøveværdier). (Ref. 1)

Dette er en del af hverdagen for patienter med for lavt stofskifte, hvor vedvarende symptomer på for lavt stofskifte negligeres/overses, og hvor det er laboratorieværdierne, der på trods af deres middelmådighed, anvendes som sandheden (Ref 2.) Dette dilemma fokuserer forfatterne til artiklen i UfL også på.

lægen befaler (stiller en diagnose), og patienten adlyder (følger behandlingen). I Parsons’ optik har denne arbejdsdeling en række positive konsekvenser. Lægen forstærker sin medicinske autoritet, og patienten får en legitim grund til at indordne sig den rolle, der hører med til at være syg, fx at tage fri fra arbejde. Men Parsons’ analyse var muligvis for unuanceret. (Ref. 1)

Lægens og patientens forståelser af situationen kan således stå i modsætning til hinanden, hvorved interaktionen (og dermed intentionen om at komme frem til et fælles resultat) risikerer at slå knuder. At stille en diagnose er således sjældent ukompliceret. (Ref. 1)

Dette er en meget klog pointe og den rummer et gensidigt krav om, at både patient og læge bidrager positivt med viden og indsigt, med det formål at behandlingen bliver bedst mulig. Anvendelsen af behandlingsvejledninger, der er meget restriktive, vil bidrage til uddybning af kløften. (Vil ofte medføre at patientens symptomer og velbefindende skubbes til side)

På den måde fører diagnosen til dannelsen af en »klub«, der skaber et fællesskab, som både er helbredsmæssigt, socialt og kommercielt. (Ref. 1)

Når vi etablerer den udbredte “vi og dem – distancering”, skal vi en tur op i helikopteren, så det er muligt at finde frem til hvilke blokeringer, vi gensidigt har fået skabt i det nødvendige samarbejde.

Omkostningen ved at fjerne den personorienterede (praktiserende) læge er, at blikket for kompleksiteten og helheden risikerer at forsvinde. Det bliver diagnosen og ikke mennesket, som står i centrum. (Ref. 1)

at diagnoser også forhandles mellem læge og patient.

Lægernes diagnoser tages ikke uden videre for gode varer, men bliver betragtet som en mulighed på en hylde med flere varer. (Ref. 1)

Hvilket igen understreger kravet om et tillidsfuldt samarbejde mellem læge og patient.

Eftersom grundlaget for at kunne forstå en diagnoses indhold og konsekvenser kræver lang lægelig skoling, er der oplagte risici, når ikkelæger på grundlag af diagnoser skal tage stilling til fx indplacering af børn i et skoletilbud, tildeling af erstatning eller størrelsen af en social ydelse. (Ref. 1)

Som patient er det vigtigt at kunne forholde sig til sin diagnosticerede sygdom, og jo mere præcis en diagnose lægen har stillet, desto bedre kan patienten samarbejde om at forklare tegn og symptomer fra sygdommen. Det er derfor vigtigt, at du som patient har fået din diagnose og at den er så præcis som muligt.

Normalt vil lægen anvende en af kategorierne fra ICD 10 eller 11 – du kan se et eksempel fra ICD 11 her. ICD er et sygdomsklassificeringsredskab udviklet af WHO og anvendt internationalt.

Det er derfor meget vigtigt, at lægen har stillet den mest sandsynlige diagnose – og igangsætter en behandling, der lindrer symptomerne fra denne sygdom. Og er søgende, empatisk og spørgende i det videre behandlingsforløb. Patienten har også et stort ansvar for selv at forsøge at leve efter de krav diagnosen stiller.

Undersøgelser har desuden vist, at er diagnosen uspecifik og behandlingen dermed er sat i gang på et løst grundlag er der en del patienter der ikke har brug for den medicin de er blevet sat i behandling med. Læs mere her

Derfor kan det også ses som en oplagt mulighed for større synlighed om stofskiftesygdom at alle foreningerne på stofskifteområdet samles og indleder et formelt, landsdækkende samarbejde om patientuddannelse som sundhedsministeren omtalte i denne artikel. Det ville sikkert kunne modtage støtte fra mange forskellige sider?

Se eventuelt Peter Qvortrup Geislings udsendelse om en meget sjælden bindevævssygdom på dktv, hvor vanskelighederne, ved at udrede en sjælden autoimmun sygdom, fremstår tydeligt. Det er ikke altid enkelt at stille den korrekte diagnose. Ref. 3

  1. Hvem ejer diagnosen? Lægens værktøj på rejse. 07/09 2018 KL. 11:00 Speciallæge i almen medicin og praktiserende læge Niels Saxtrup, Forskningsenheden for Almen Praksis og Afdeling for Almen Medicin, Københavns Universitet, E-mail: saxtrup@dadlnet.dk, Lektor, ph.d. Anders Petersen, Institut for Sociologi og Socialt Arbejde, Aalborg Universitet, E-mail: apt@socsci.aau.dk. https://ugeskriftet.dk/bfl/hvem-ejer-diagnosen
  2. Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun, Peter Laurberg, Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 3, 1 March 2002, Pages 1068–1072, https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165
  3. Kampen for et bedre liv – Min krop angriber mig. dr.dk/dktv