Gensidig respekt

“Min respekt for den personlige helbredsemperi er stor, fordi den inter-individuelle variation i biologien er betydelig og fordi den blandt andet afspejler forskelle i vores genom, tarmmikroobiom og en række livsstils- og miljøfaktorers aftryk på vores biologi. Mellem os er vi mennesker så forskellige, at det nogle gange ikke giver mening at sammenligne effekten af medicin, livsstil eller mad på tværs af os.”

og

“Jeg mener, at vi som læger og videnskabsfolk naturligvis skal vise tillid til de mennesker, vi har med at gøre, selvom de erfarer og derfor mener noget andet end det, som videnskaben i øjeblikket kan bidrage med. Vi skal for alt i verden undgå at ydmyge andre med anvisning af og påstande om, at de bare ikke forstår sagernes rette sammenhæng. Det gælder inden for alt fra gluten og naturmedicin til alternative madvaner eller alternativ behandling. Vi bør anerkende folks personlige konklusioner, fordi de jo rent faktisk kan have ret, og fordi vi grundlæggende ikke kan sige, hvad der gælder for den enkelte.”

Disse to citater er taget fra en meget inspirerende bog: “Magtfulde mikrober” af Oluf Borbye Pedersen i samarbejde med Kristian Sjøgren – udgivet på Politikens Forlag.

Citaterne taler for sig selv, når vi som patient gerne vil forestille os en værdig lægelig modspiller. Det ligeværdige samspil er en væsentlig forudsætning for et vellykket behandlingsresultat.

Bogen beskæftiger sig med videnskabelig metode og understreger igen og igen at vi skal være meget opmærksomme på hvad der egentlig er dokumentation for. Det kræver grundigt gennemtænkte og omhyggeligt udførte studier. Der er eksempler på, at studier opfylder disse krav, men alligevel viser det sig til slut, at der er blevet målt på et usikkert grundlag, fordi designet af studiet har nødvendiggjort forskelle, der ikke kunne måles på.

Der er gode eksempler på at forskningen i dag kæmper med at fastslå, hvad der er årsag og virkning. Det er et væsentligt element at tage med, når videnskabelige undersøgelser skal vurderes.

Jeg har hele vejen gennem bogen lært noget nyt, og det må slås fast med syvtommer søm – vi er helt unikke og Index of Individuality skal tages helt alvorligt.

Levothyroxin og dødelighed

Set i lyset af, at levothyroxin er livsnødvendig medicin, er det tankevækkende at læse dette koreanske studie:

Risk of All-Cause Mortality in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Patients: A Nationwide Korean Cohort Study (ref. 1)

Studiet anvendte data fra registre i Sydkorea og analyserede data fra over en halv million personer, der havde fået behandling med levothyroxin. Som kontrolgruppe anvendte forskerne 1,5 mill. personer der ikke havde for lavt stofskifte.

Data for en seksårig periode blev opgjort og her viste det sig at

  • 25,954 (5.2%) patienter med for lavt stofskifte døde
  • 59,105 (3.9%) kontrolpersoner døde.
  • Dette betyder, at for lavt stofskifte signifikant var forbundet med øget dødelighed af alle årsager, selv om personerne blev behandlet med levothyroxin.

Der blev foretaget forskellige statistiske beregninger og de fastslog at:

  • I aldersgruppen < 65 var risikoen for dødsfald øget.
  • At være mand med lavt stofskifte er en risikofaktor for tidlig død
  • Personer med alvorlige hjertekarsygdom havde også en øget riskiko for at dø. ( alvorlig hjertekarsygdom blev defineret ved et for højt blodtryk, diabetes mellitus eller fremskreden hjertekar sygdom (Infarkt, blodprop eller hjertesvigt)
  • Desuden viste tallene at dødsfaldene ofte indtraf et år efter behandling med levothyroxin blev iværksat og derefter faldt.

Der er ikke enighed internationalt og forskerne peger på, at bl.a. anvendelse af blot en enkelt TSH måling og forskellige referenceintervaller kan være en af årsagerne.

Forskerne peger på tre forklaringer på, hvorfor de ser en øget dødelighed:

  1. Personer der har haft ubehandlet for lavt stofskifte i lang tid er blevet inkluderet i undersøgelsen.
  2. Levothyroxin er ikke i stand til helt at nedsætte hjertekar risikofaktorer og dette kan medføre øget dødelighed
  3. Over- og underbehandling med levothyroxin kan være en medvirkende faktor.

Endelig spiller følgesygdomme en ikke ubetydelig rolle.

Det skal understreges, at dette er et studie fra Korea, og der er ikke i samme omfang dokumentation for at noget tilsvarende er tilfældet i Danmark.

Det er på den anden side en liste af temaer, det kan være vigtigt at gennemgå med sin læge, ligesom det burde få lægerne til at se på et bredere behandlingsspektrum i form af kombinationsbehandling. Tidligere har vi gennemgået en artikel af Ito Mitsuru, hvor det det er nødvendigt at overbehandle med levothyroxin hos patienter uden skjoldbruskkirtel, hvis de skulle opnå samme kolesterolniveau som de havde inden operationen. LINK

Referencer

  1. Sohn SY, Seo GH and Chung JH (2021) Risk of All-Cause Mortality in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Patients: A Nationwide Korean Cohort Study. Front. Endocrinol. 12:680647. doi: 10.3389/fendo.2021.680647

Stor variation i stofskiftetal

I 2002 udgav Stig Andersen et al. en artikel om T3, T4 og TSH værdierne hos 16 mænd (ref. 1). Et af de væsentligste budskaber i artiklen er understregningen af “index of individuality“, som understreger, at det er svært at generalisere fra referenceværdier til den enkelte patients stofskifteværdier. For at illustrere dette er gennemsnitsværdier for T3, T4 og TSH fra studiet sat ind i et diagram, hvor det tydeligt fremgår at værdierne er meget individuelle:

  1. Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun, Peter Laurberg, Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 3, 1 March 2002, Pages 1068–1072, https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165

L-T4 behandling er ikke tilstrækkelig

Farmakologisk kompenseret (for lavt) stofskifte – et fantastisk godt udtryk – betyder at du har fået medicin (L-T4) for at få dit stofskifte på plads.

Men det er ikke ensbetydende med at dit stofskifte ligger hvor det skal – du kan have vedvarende symptomer på trods af at dit stofskifte er “velbehandlet” .

Ifølge polske forskere (ref. 1 + 2) viser det sig at selv om man har et farmakologisk kompenseret stofskifte, viser det sig at der er vigtige parametre i kroppen der ikke når de niveauer der ses hos raske kontrolpersoner:

  • Nedsat glukosetolerance
  • Nedsat hvile metabolisk rate (RMR – resting metabolic rate)
  • Højere værdier for adrenalin og noradrenalin.

Dette er resultatet af undersøgelse af “velbehandlede” patienter på L-T4 sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Det kan blive et godt argument i diskussionen med lægen om at få undersøgt om der eventuelt mangler noget i begrebet – velbehandlet?

Forskerne spekulerer på om der er stoffer i Thyroid (ERFA, tørret griseskjoldbruskkirtel) som udøver en hidtil (i forskningskredse) overset virkning. Forskerne understreger at i sammenlignende undersøgelser foretrækker patienterne Thyroid – så der er vel en ekstra gevinst ved at anvende Thyroid, for de patienter der fortsat har symptomer, som har et farmakologisk kompenseret stofskifte men alligevel fortsat har symptomer?

Det er interessant også at inddrage Ito Mitsuru’s artikel (1, 2, 3, 4) hvor patienter uden skjoldbruskkirtel på L-T4 behandling skal overbehandles for at opnå de kolesterolværdier de havde inden operationen. Hvilket igen peger på at objektive parametre kan vise at patienter ikke er velbehandlet men blot farmakologisk kompenseret.

Referencer:

  1. Kozacz, A., Assis, G.G.d., Sanocka, U. et al. Standard hypothyroid treatment did not restore proper metabolic response to carbohydrate. Endocrine 71, 96–103 (2021). https://doi.org/10.1007/s12020-020-02334-0
  2. Agnieszka Kozacz, Paulina Grunt, Marta Steczkowska, Tomasz Mikulski, Jan Dąbrowski, Monika Górecka, Urszula Sanocka, Andrzej Wojciech Ziemba, “Thermogenic Effect of Glucose in Hypothyroid Subjects”, International Journal of Endocrinology, vol. 2014, Article ID 308017, 7 pages, 2014. https://doi.org/10.1155/2014/308017

Mere om glukose: Den Store Danske

Glukoseintolerans: https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/hormoner-og-stofskifte/sygdomme/diverse/nedsat-glukosetolerance/

Hashimotos, vægtproblem – find maden du er overfølsom overfor.

Et polsk studie (1) undersøgte om der var fødevarer personer med Hashimotos var overfølsomme overfor. Derefter delte forskerne disse personer i to grupper – en gruppe hvor der blev taget hensyn til hvad personen kunne tåle og samtidig en kaloriereduceret kost og en anden gruppe der kun fik kaloriereduceret kost.

Resultatet var interessant – personerne i den gruppe, der fik reduceret deres kost i overensstemmelse med hvad de kunne tåle, opnåede et signifikant større vægttab end kontrolgruppen. Desuden opnåede de også signifikante positive ændringer i deres stofskiftehormoner.

Konklusionen er blandt andet at en individuelt tilpasset diæt kan medføre bedre resultater. Den bagvedliggende årsag kan eventuelt være dens antiinflammatoriske effekt.

Der kan altså være endnu en vej til at få det bedre!

  1. Ostrowska L, Gier D, Zyśk B. The Influence of Reducing Diets on Changes in Thyroid Parameters in Women Suffering from Obesity and Hashimoto’s Disease. Nutrients. 2021; 13(3):862. https://doi.org/10.3390/nu13030862

Lavt stofskifte og humør

Der er offentliggjort et kinesisk studie (1.), hvor forskerne fulgte 3 grupper af patienter – en rask kontrolgruppe, en gruppe der fortsatte på levothyroxin og en gruppe hvor det var nødvendigt at stoppe levothyroxinbehandlingen i en periode op til operation på skjoldbruskkirtlen.

Resultatet er tankevækkende (uden at være overraskende) – men patienterne, der måtte stoppe deres L-T4 behandling fik det markant ringere når der blev målt på angst og depression.

Desuden var der i hjernen en nedsat omsætning af glukose hos de patienter der ikke længere fik L-T4 – endnu et objektivt mål for, at der er noget galt. Forhåbentlig kan disse resultater lede til forsøg på de patienter i Danmark, der har vedvarende stofskiftesymptomer. Der kunne måske findes en sammenhæng til tågehjerne og andre kognitive symptomer og lokalt for lav glukoseomsætning (som følge af for lavt stofskifteniveau i hjernen)?

Forskerne kunne også vise en sammenhæng i den gruppe, der ikke fik L-T4, mellem stofskiftehormonmangel og angst/depression – og påvirkning af en række andre områder i hjernen. Dette får forskerne til at antyde, at det nedsatte stofskifte har en mere udbredt negativ effekt i hjernen.

  1. Wu S-q, Feng F, Zou R-j, Fu H-l, Sun J-w, Jia X-z, Yin Y-f and Wang H (2021) Abnormal Brain Glucose Metabolism in Papillary Thyroid Cancer Patients 4 Weeks After Withdrawal of Levothyroxine: A Cross-Sectional Study Using 18F-FDG PET/CT. Front. Endocrinol. 12:595933. doi: 10.3389/fendo.2021.595933

Spændende studie af stofskiftemedicin

Der kommer flere spændende studier som tiden går og endokrinologer indser, at det i mange tilfælde ikke er nok med levothyroxin.

Et amerikansk forskerhold samlede 75 personer med for lavt stofskifte, og gav dem stofskiftemedicin, uden de vidste, hvilken type de fik. Mulighederne var levothyroxin, kombination levothyroxin og liothyronin og endelig Thyroid. (1)

Som i en række andre studier gentog resultatet sig – kombinationsbehandling var bedre for mange af deltagerne (Og husk de vidste ikke hvilken medicin de fik). De, der oplevede mangelfuld behandling på levothyroxin, fik det bedre på kombinationsbehandling, særligt på Thyroid. Det må siges at være tankevækkende og som forskerne skriver er det på tide at finde ud af hvorfor. Generelt kan det nævnes at 45% foretrak Thyroid som deres førstevalg, 32% foretrak LT4/T3 som førstevalg, og 23% foretrak monoterapi med levothyroxin. Det er værd at tage med i betragtning, når patienten skal sættes i behandling. At der er kvalitative valgmuligheder.

  1. ENDO 2021. Abstract P51-6. Presented March 20, 2021, Læs referat fra Medscape her

Stofskiftebehandling af ældre

Et nyt dansk oversigtsstudie (1.) gennemgår grundigt, hvilke faktorer læger og ældre patienter skal være opmærksomme på ved stofskiftebehandling.

Generelt kan det fremhæves, at behandling af ældre stofskiftepatienter kan være mere udfordrende end behandling af yngre patienter. I takt med at gruppen af ældre i samfundet øges, kan vi se frem til stadig flere patienter i denne gruppe. Følgesygdomme ses hyppigere i denne gruppe af patienter, et forhold der gør diagnosticering og behandling vanskeligere.

Hjertekomplikationer bliver mere fremherskende, og det stiller store krav til lægens dosering af levothyroxin, så hjertekomplikationer undgås eller i bedste fald minimeres. Omvendt må det ikke overses at behandling med levothyroxin styrker hjertets funktion. Det er derfor ofte en tværfaglig opgave at sikre den optimale behandling.

Det er ikke mindre vanskeligt at sikre en ordentlig behandling af subklinisk for lavt stofskifte. Igen er der mange følgesygdomme at tage hensyn til, ligesom mange af disse tilstande kan gøre sygdomsbilledet utydeligt, så det er svært at stille den helt korrekte diagnose uden et meget omhyggeligt forarbejde. Det er vigtig også at holde sig for øje, at laboratorieværdierne kan variere i forhold til metode og referenceintervaller.

Det er derfor yderst vigtigt, at stille den korrekte diagnose baseret på årsagen til sygdommen inden behandling sættes igang. Det er i denne situation vigtigt at huske på, at der ikke er lægefaglig enighed om denne gruppe af patienter overhovedet skal behandles. Endelig er det vigtigt at tage hensyn til, at ældre patienter generelt kan have svært ved at huske og at følge behandlingen. Dette kan give udfordringer i forhold til overdosering med deraf følgende kliniske problemer.

Alvorlige hjerteproblemer, osteoporose, kognitive problemer og muskelsvækkelse skal tages alvorligt. Så det slås fast at denne gruppe patienter skal følges omhyggeligt og at udvikling af et redskab, der kan registrere symptomer og livskvalitet kunne forbedre behandlingsresultaterne.

  1. Effraimidis G, Watt T and Feldt-Rasmussen U (2021) Levothyroxine Therapy in Elderly Patients With Hypothyroidism. Front. Endocrinol. 12:641560. doi: 10.3389/fendo.2021.641560

Mere om tirosint

Det er velkendt at tirosint kan være med til at hjælpe flere med for lavt stofskifte til at opnå et stabilt TSH niveau.

Et nyt studie (Ref. 1) konkluderer at:

At tirosint bør anvendes til følgende patientgrupper lige fra starten af behandlingen:

  • De patienter der har svært ved at huske at vente med at indtage mad (og kaffe eller andre drikkevarer) eller medicin 30 – 60 minutter efter indtagelsen af levothyroxin.
  • Der ikke optager levothyroxine på grund af øget pH i maven.
  • Der ikke optager levothyroxine efter with malabsorption after fedmekirurgi eller som har problemer med optageglse via tarmen.
  • Der ikke optager levothyroxine fordi de skal have medicin der interagerer.
  • Patienter der har cøliaki eller laktoseintolerans.
  • Patienter der ikke er i stand til at sluge tabletter.

Endelig kan tirosint anvendes hos patienter med et relativt højt TSH >4
mU/ml. I det hele taget lader der til at være en del fordele ved at anvende tirosint i forhold til at opnå et mere stabilt TSH.

  1. Antonelli A, Elia G, Ragusa F, Paparo SR, Cavallini G, Benvenga S, Ferrari SM and Fallahi P (2021) The Stability of TSH, and Thyroid Hormones, in Patients Treated With Tablet, or Liquid Levo-Thyroxine. Front. Endocrinol. 12:633587. doi: 10.3389/fendo.2021.633587

Stofskiftesygdom og Corona

Et dansk registerstudie har kigget på tallene for at få Corona og at dø med Corona når man er i behandling for højt eller lavt stofskifte.

Resultaterne viser, at man ikke har en øget risiko for at få Corona, og at stofskiftesygdom ikke påvirker prognosen negativt.

Thomas H Brix, Laszlo Hegedüs, Jesper Hallas, Lars C Lund, Risk and course of SARS-CoV-2 infection in patients treated for hypothyroidism and hyperthyroidism, The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2021,
https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00028-0.