>>>: Løst og fast

Tarminfektion og Hashimotos

Fra Sundhedstyrelsens hjemmeside: I Danmark er det sandsynligvis 20-30% af befolkningen, der er bærere af Blastocystis. Det vides ikke, om parasitten kan forårsage sygdom.( Ref. 1)

Et egyptisk studie har fokuseret på infektion med Blastocystis hominis og fundet ud af at hos de patienter der har Hashimotos er der ofte et forhøjet IL-17 tal. Dette fik forskerne til at se på sammenhænge og de fandt ud af at hvis man har Blastocystis hominis stiger IL-17 og vigtigt så falder fT3. Når infektionen behandles falder IL-17 og fT3 stiger igen. (Ref. 2)

Denne viden vil måske kunne hjælpe (de få?) patienter med Hashimotos og infektion med Blastocystis hominis

Referencer
  1. https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/b/blastocystis
  2. El-Zawawy, H. T., Farag, H. F., Tolba, M. M., & Abdalsamea, H. A. (2020). Improving Hashimoto’s thyroiditis by eradicating Blastocystis hominis: Relation to IL-17. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism. https://doi.org/10.1177/2042018820907013

Det går den forkerte vej

Det er ofte jeg læser om personer, der er blevet tvunget til at skifte stofskiftebehandling. Jeg var chokeret, når jeg læste på engelske sider, at læger, der udskrev kontroversielle behandlinger, som kombinationsbehandling med levothyroxin (L-T4) og liothyronin (L-T3), blev udstillet ved høringer og mistede deres ret til at udskrive stofskiftemedicin. Det troede jeg ganske enkelt ikke hørte til i et moderne, oplyst samfund, der ønsker at finde frem til den bedst mulige behandling.

Nu viser det sig, at denne tendens også har vundet indpas i Danmark.

Det er ubegribeligt at højt kvalificerede læger bruger tid på at fratage syge patienter de(n) sidste behandlingsmulighed(er), der er tilbage i medicintasken. En behandlingsmulighed andre højt kvalificerede læger er nået frem til i erkendelse af, at standardbehandlingen – for denne specifikke patient – ikke virkede. Det vil sige, de har testet de tilgængelige præparater omhyggeligt og indset, at kombinationsbehandling, af den ene eller anden slags, var sidste udvej.

Diagnosen er stillet og der er helt sikkert tale om en stofskiftesygdom. Andre sygdomme er udelukket. Medicin er blevet afprøvet (Her er ca. 80% af patienterne tilfredse med L-T4 og behandlingen fungerer for dem). Lægen har lyttet til patienten med vedvarende symptomer og langsomt men sikkert, er læge og patient nået frem til at kombinationsbehandling er eneste mulighed. Det er et massivt spild af tid og penge og for patienten forringet livskvalitet. Det helt fortvivlende er at når diagnosen er stillet er det ikke længere nødvendigt med gentagne blodprøver, men grundig udspørgen og justeringer af medicinen. For de patienter, der har vedvarende symptomer, er den vigtigste hormontest: fT3. Det viser sig at den ligger lavt og derfor skal den hæves før patienten kan få det godt.

Jeg har frisket min “Tragedie i fem dele” op så den kan afspilles på siden her:

Kommenter og del gerne.

Kombinationsbehandling og dosisforhold mellem L-T4 og L-T3

Det er en spændetrøje lægerne forsøger at lægge ned over patienterne, når de ved kombinationsbehandling vil tvinge et gennemsnitligt forhold mellem dosis af L-T4 og L-T3 ned over en større gruppe af patienter.

Se på dette billede fra kilde 1: D. Gullo et al 2011
Her fremgår det tydeligt at L-T4 monoterapi af patienter uden aktiv skjoldbruskkirtel forskyder værdierne, når forskerne sammenligner med raske (euthyroide) patienter.

Patienter uden aktiv skjoldbruskkirtel har en meget forskellig produktionskapacitet af T3, når de får L-T4 behandling. Over 20% af disse patienter opretholder ikke de oprindelige fT3 eller fT4 niveauer på trods af, at de har normale TSH niveauer. Dette understreger, at perifer deiodinase af T4 til T3 ikke er i stand til at kompensere for den manglende T3 udskillelse fra en skjoldbruskkirtel, der er gjort inaktiv på den ene eller den anden måde.

Dette forhold kunne man så forsøge at rette op på ved at supplere med L-T3 (liothyronin). Men det er der ikke den store interesse for blandt ledende endokrinologer.

I behandlingsvejledningen fra ETA 2012 (Ref. 2) fastslås det, at behandlingen er eksperimentel, og er der ikke opnået resultater inden for 3 måneder, bør den afsluttes.

En meget væsentlig grund til denne begrænsning i anvendelsen af kombinationsbehandling er, at der mangler en overbevisende dokumentation for effekten. Desuden er det besværligt, at skulle tage/give et produkt, hvor den daglige dosis skal fordeles på to til tre daglige doser. Gives medicinen ikke på den måde får patienten hjertebanken og måske på langt sigt osteporose, men dokumentationen, disse påstande hviler på, er også usikker.

Der er ikke undersøgelser der beskriver en dynamisk og personlig behandling. I stedes udregnes på mange forskellige måder en ratio mellem L-T4 og L-T3.

Igen skal patienten tilpasse sig til behandlingen – det er ikke behandlingen der skal tilpasses til patienten.

Referencer
  1. Gullo D, Latina A, Frasca F, Le Moli R, Pellegriti G, Vigneri R (2011) Levothyroxine Monotherapy Cannot Guarantee Euthyroidism in All Athyreotic Patients. PLoS ONE 6(8): e22552. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0022552
  2. Wiersinga W, M, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump M, P, J: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1:55-71. doi: 10.1159/000339444

App til registrering af dine symptomer og laboratorieværdier

BOOST Thyroid er en app til registrering af især Hashimotos symptomer. Den og artiklerne bag er på engelsk.

LINK

Der er desuden en poster om app’en under kongressen 89th Annual Meeting of the American Thyroid Association®, der netop er ved at gå i gang (30. oktober 2019). Titlen på posteren er: DIGITAL TOOLS MAY HELP PHYSICIANS OPTIMIZE PATIENT SYMPTOMS AND INDIVIDUALIZE TSH TARGETS

LINK til posteroversigten (Søg på BOOST)

Hashimotos og ændringer i hjernen

Ved at anvende en avanceret hjernescanner (MR spectroscopy) antyder en gruppe forskere, at der kan ses en sammenhæng mellem lavt fT3 og aktiviteter i hjernen, der har sammenhæng med nedsat kognition. Desuden viser undersøgelserne, at denne effekt bliver værre, jo længere man har haft Hashimotos. (Ref. 1)

Ved at anvende den samme teknik kunne det være interessant, om L-T3 substitution kunne have en effekt – eller om der er andre årsager til at Hashimotos-patienter oplever nedsat kognition.

  1. Bladowska, J., Waliszewska-Prosół, M., Ejma, M. et al. The metabolic alterations within the normal appearing brain in patients with Hashimoto’s thyroiditis are correlated with hormonal changes. Metab Brain Dis (2019) 34: 53. https://doi.org/10.1007/s11011-018-0318-z

Hvad skal der til for at få det bedre på L-T4 behandling

Jeg kom ved et tilfælde til at læse to studier: “Serum thyroid hormone balance in levothyroxine monotherapy-treated patients with atrophic thyroid after radioiodine treatment for Graves’ disease” og “Factors Contributing to High Levothyroxine Doses in Primary Hypothyroidism: An Interventional Audit of a Large Community Database”.

Det ene studie anbefaler en let undertrykkelse af TSH, for at sikre at patienterne kan vende tilbage til deres tidligere fT3 niveauer (ref. 1), og det andet studie fokuserer målrettet på hvilke faktorer, der medfører en for høj dosis af L-T4 (ref. 2).

Nu udelukker det ene ikke det andet, men det understreger, hvor vigtigt det er, at læge og patient først udelukker de forhold, der står i vejen for optagelse af medicinen. Tallene taler deres tydelige sprog:

  • 20,8% tog medicin der interagerede med levothyroxin
  • 16,8% havde problemer med at tage medicinen korrekt. (Ringe kompliance)
  • 21,8% havde komplikationer i deres mave/tarm system.

Efter korrektion af disse forhold kunne forskerne konstatere, at der var brug for en lavere L-T4 dosis.

Tilbage står der så at få dosis på plads i forhold til det niveau, der passer patienten bedst – patientens setpoint.

Den ene metode kunne være at anvende M. Ito’s metode, men der er ikke nogle af studierne, der tænker på evt. at anvende kombinationsbehandling med L-T3. Det kunne også øge fT3 uden at presse L-T4 højere op end nødvendigt.

Det er klart, at det kun skal gøres, hvis det er nødvendigt (dvs de sidste 20% der ikke er velbehandlede på L-T4 monoterapi). Og der vil opstå yderligere kompliance problemer

  1. Dr. Mitsuru Ito, Dr. Motoki Kawasaki, Dr. Hirosuke Danno, Dr. Kazuyoshi Kohsaka, Dr. Tomohiko Nakamura, Dr. Mako Hisakado, Dr. Waka Yoshioka, Dr. Toshihiko Kasahara, Dr. Takumi Kudo, Dr. Eijun Nishihara, Dr. Shuji Fukata, Dr. Mitsushige Nishikawa, Dr. Hirotoshi Nakamura, and Dr. Akira Miyauchi.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2019.0135
  2. Hannah M.A. Robertson, Anil K.P. Narayanaswamy, Olivia Pereira, Shirley A. Copland, Richard Herriot, Alistair W. McKinlay, John S. Bevan, and Prakash Abraham.Thyroid.Dec 2014.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2013.0661

Deiodinaseaktivitet

Det er muligt at estimere deiodinaseaktiviteten ved at anvende ratioen mellem T3 og T4 (eller fT3 og fT4). En mere omfattende model kan findes her (se link nedenfor) og kan anvendes til at udregne egen deiodinaseaktivitet. Giv linket til din læge, idet det kan være med til at hjælpe med en mere kvalificeret vurdering af, hvor dit stofskifte ligger og evt. er på vej hen.

deiodinaseaktivitet
T3 og T4 “værdierne” er i nmol/l

Link til beregneren: ref 1

  1. Dietrich, J W. SPINA Thyr (Version 4.1.0 (Bonfire)). RRID:SCR_014352. 2019. doi: 10.5281/zenodo.3596049 https://doi.org/10.5281/zenodo.3596049
  2. Læs mere om beregneren i bl.a. denne artikel: Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401
  3. Eller denne: Dietrich JW, Landgrafe-Mende G, Wiora E, Chatzitomaris A, Klein HH, Midgley JE, Hoermann R. Calculated Parameters of Thyroid Homeostasis: Emerging Tools for Differential Diagnosis and Clinical Research. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 Jun 9;7:57. doi: 10.3389/fendo.2016.00057. eCollection 2016. PubMed PMID: 27375554; PubMed Central PMCID: PMC4899439.

Lavt stofskifte, type 2 diabetes og metabolisk syndrom

Det sydamerikanske stofskifte forbund Latin American Thyroid Society (LATS) tilføjer nu til deres guidelines at blandt patienter med T2D og metabolisk syndrom skal lægerne se på om de patienter der henvender sig med T2D og metabolisk syndrom skal undersøges for for lavt stofskifte da der ofte ses for lavt stofskifte også i disse to patientgrupper. (Ref. 1)

1: Gabriela Brenta, Alejandro Sosa Caballero, and Maria Tereza Nunes (2019) CASE FINDING FOR HYPOTHYROIDISM SHOULD INCLUDE TYPE 2 DIABETES AND METABOLIC SYNDROME PATIENTS: A LATIN AMERICAN THYROID SOCIETY (LATS) POSITION STATEMENT. Endocrine Practice: January 2019, Vol. 25, No. 1, pp. 101-105. https://doi.org/10.4158/EP-2018-0317

Stigning i antallet af stofskiftepatienter

Et engelsk studie har set på udviklingen af behandlet for lavt stofskifte i perioden 2005 til 2014 i England. Der var i 2005 2,3%, der blev behandlet for for lavt stofskifte. I 2014 var dette tal steget til 3,5%. På baggrund af disse tal har forskerne bag undersøgelsen estimeret, at dette tal vil stige yderligere fram mod år 2025 til anslået 4,2%.

KILDE: Trends, Determinants, and Associations of Treated Hypothyroidism in the United Kingdom, 2005–2014. Salman Razvi, Tim I.M. Korevaar, and Peter Taylor. Thyroid.
http://doi.org/10.1089/thy.2018.0251