>>>: Information

Frit T3 fortæller meget om din tilstand

Der blev i 2015 udgivet et studie skrevet af en af de mest progressive endokrinologiske forskergrupper. Studiet undersøgte hvor godt L-T4 virkede og hvor effektivt T4 blev omsat til T3 perifert. Det viste sig, at der tilsyneladende skete det at L-T4 påvirkede TSH, som derpå reducerede deiodinaseaktiviteten med det resultat at fT3 faldt. Forskerne slår for det første fast at man kan regne sig frem til hvor effektiv en persons deiodinaseaktivitet er, hvilket er en god målestok for hvor høj patientens dosis skal være og hvordan patientens biokemiske reaktion er. For det andet når der ikke er ovenensstemmelse mellem fT3-TSH skal fT3 tilføjes som et behandlingsmål. For det tredje i de tilfælde hvor afstanden mellem fT3-fT4 bliver stadig tydeligere når L-T4 behandlingen øges, bør man overveje at give kombinationsbehandling. (1.)

Dette studie sætter en streg under at det ved omhyggelig måling og opfølgning er det muligt, bl.a. på baggrund af fT3 målinger, at sikre at patienten opnår de optimale stofskiftetal. Det må alt andet lige være med til at sikre at patientens organer fungerer, som de skal. Hvilket kunne medvirke til at patienten bedre kan klare hverdagens aktiviteter.

I 2016 offentliggør en polsk forskergruppe et forsknings papir, hvor de sætter fT3 niveauers virkning på livskvalitet i relation til behandling med L-T4. De udvælger de patienter fra et ambulatorium, der stadig klager over for lavt stofskifte, måler deres stofskiftetal og deres livskvalitet, herefter sætter de dosis op med den hensigt at øge fT3 og måler igen på stofskiftetallene og livskvaliteten. For alle patienter på nær en lykkes det at øge fT3 og deres livskvalitet. Den ene patient er, antager de, ikke er i stand til at omsætte T4 ,og at patienten bør behandles med en kombinationsbehandling. (2)

Dette studie trækker linjer til Danmark idet det er Torquil Watt’s ThyPro skema til måling af livskvalitet der ligger til grund.

Men det, der er iøjnefaldende ved det polske studie, er at ved at lytte til patienten og sikre sig at øge dosis af L-T4, vil en meget høj procentdel af patienterne opleve en forbedret livskvalitet! De polske forskere henviser til at andre har foreslået at ændre TSH værdierne for patienter behandlet med L-T4, og de foreslår desuden, at de frie stofskifteværdier skal indgå i vurderingen af behandlingseffekten.

De har altså fulgt patienterne tæt med relevante målinger og har forbedret livskvaliteten hos en gruppe patienter, der ellers ikke var velbehandlede.

  1. Midgley, J. E., Larisch, R., Dietrich, J. W., & Hoermann, R. (2015). Variation in the biochemical response to l-thyroxine therapy and relationship with peripheral thyroid hormone conversion efficiency. Endocrine connections, 4(4), 196-205. Published online 2015 Aug 11. doi10.1530/EC-150056
  2. Effect of free triiodothyronine concentration on the quality of life of patients treated with levothyroxine. Pdf version Jerzy Sowiński, Nadia Sawicki, Gutaj Paulina Ziółkowska, Marek Ruchała. Pol Arch Med Wewn 2016;126(4): 293-296. doi: http://dx.doi.org/10.20452/pamw.3392 Published online: April 29, 2016

Få nu skiftet målemetode for de stofskiftepatienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte

I internationale vejledninger og artikler bliver det fremhævet at for de patienter, der stadig har problemer med deres stofskifteregulering, bør lægen vælge et bredere udsnit af stofskiftetal og de bør anvende sikrere målemetoder (LC/MS/MS) – navnlig til de patienter der kommer til lægen med persisterende symptomer på for lavt stofskifte.

Underbyggende citater:

LC/MS/MS eliminerer en del af faktorer, der giver usikre stofskiftetal. Man skal blot være opmærksom på, at disse prøver tager længere tid og er dyrere. Forhåbentlig vil tilgængeligheden øge anvendelsen og nedsætte prisen på prøverne. LC/MS/MS sikrer bedre resultater i forhold til fT4 værdier og anbefales af ATA ved diagnosticeringen gravide med stofskiftesygdom. (1.)

Et problem med de T3 og fT3 målemetoder, der anvendes i dag, er at de ikke er præcise. Der er stor forskel mellem resultaterne målt ved hjælp af immunassays og LC/MS/MS og disse forskelle ses især i det nedre område, netop der hvor resultaternes præcision er meget vigtig for at kunne vurdere om patienten mangler T3. Der er teoretiske fordele ved at anvende LC/MS/MS assays og kan muligvis blive fremtidens målemetode (1.)

TSH bør ikke anvendes som enkeltstående markør i vurderingen af skjoldbruskkirtelfunktion. Vi anbefaler at TSH anvendes sammen med fT4, fT3 og TT3 målt ved hjælp af LCMS/MS. (2)

Den signifikante korrelation mellem IA(immunassay)-fT4 og albumin og TBG antyder at denne metode afhænger af koncentrationen mellem de bindende proteiner heraf følger at metoden ikke måler fT4 præcist. (3.)

Vi foreslår vurdering af stofskiftehormonniveauer ved hjælp af LC-MSMS hos de patienter, der behandles med L-T4 og som fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte. Dette kunne hjælpe med at finde de ca. 20% som vil have glæde af at få L-T3 til deres L-T4 behandling (Kombinationsbehandling).(4.)

  • (1)
    • Jacqueline Jonklaas, Antonio C. Bianco, Andrew J. Bauer, Kenneth D. Burman, Anne R. Cappola, Francesco S. Celi, David S. Cooper, Brian W. Kim, Robin P. Peeters, M. Sara Rosenthal, and Anna M. Sawka.Thyroid.Dec 2014.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2014.0028
  • (2)
    • Sheikh SI, Parikh TP, Kushchayeva Y, Stolze B, Masika LS, Ozarda Y, et al. TSH Should not be used as a Single Marker of Thyroid Function. Annals Thyroid Res. 2018; 4(2): 151-154.
  • (3)
    • Inverse Log-Linear Relationship between Thyroid-Stimulating Hormone and Free Thyroxine Measured by Direct Analog Immunoassay and Tandem Mass Spectrometry. – Hendrick E. van Deventer, Damodara R. Mendu, Alan T. Remaley, Steven J. Soldin Clinical Chemistry Jan 2011, 57 (1) 122-127; DOI: 10.1373/clinchem.2010.154088
  • (4)
    • Welsh, K. J., & Soldin, S. J. (2016). DIAGNOSIS OF ENDOCRINE DISEASE: How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?. European journal of endocrinology, 175(6), R255-R263. doi: 10.1530/EJE-16-0193

Udskrivning af kombinationsbehandling

Det ser ud til at amerikanske læger, sammenlignet med europæiske læger, er mere tilbøjelige til at udskrive en eller anden form for kombinationsbehandling. Der gives ingen klar forklaring i studiet på denne forskel. I stedet løftes der en pegefinger – idet forskerne påpeger, at der ikke på nuværende tidspunkt findes overbevisende dokumentation for at skulle udskrive kombinationsbehandling. Det antydes, at visse patienter har en stor indflydelse på lægers udskrivningsmønster. Forskerne er ikke i stand til at slå fast om udskrivningsmønsteret er påvirket af patienters erfaringer, mediepåvirkning, indflydelse fra medicinalvirksomheder, uddannelsesaktiviteter eller fra andre faktorer.

Kilde: Prescribing Therapy for Hypothyroidism: Influence of Physician Characteristics. Jacqueline Jonklaas, Eshetu Tefera, and Nawar Shara. Thyroid. http://doi.org/10.1089/thy.2018.0369

For lavt stofskifte og jernmangel

I et indisk studie har forskerne undersøgt forholdet mellem jernmangel og indtagelse af stofskiftehormoner. De fastslår, at der er en relativt stor gruppe af patienter med for lavt stofskifte, der også har jernmangel. Dette kan medvirke til at behandlingen ikke fører til det ønskede resultat. Når både jern og ferritin ligger lavt, samtidig med at patienten har for laavtstofskifte, medfører det en hyper adrenerg tilstand (uro i sind og krop). Tager man så samtidig et T3 præparat vil de medføre en angst, der ikke er til at udholde. Kun når både behandlingen af jernmangel og af for lavt stofskifte iværksættes samtidig kan patienten tolerere L-T4.

Kilde: Banday TH, Bhat SB, Bhat SB, Bashir S, Naveed S. Incipient iron deficiency in primary hypothyroidism. Thyroid Res Pract [serial online] 2018 [cited 2019 Jan 6];15:138-41. Available from: http://www.thetrp.net/text.asp?2018/15/3/138/245563

Hvornår skal jeg tage min L-T4 medicin

En kroatisk forskergruppe har undersøgt effekten af at tage L-T4 medicin på 3 forskellige tidspunkter af dagen:

  • Før morgenmaden (30 minutter!)
  • Før hovedmåltidet (60 minutter!)
  • Mindst 2 timer efter dagens sidste måltid

Resultatet af undersøgelsen blev at der ikke var nogen forskel på hvordan L-T4 blev optaget uanset hvilket tidspunkt patienterne tog deres medicin, og påvirkede de forskellige laboratoriemålinger (The end points of the study were serum levels of TSH, FT3, FT4, triglycerides, HDL cholesterol, LDL cholesterol, and total cholesterol).

Charles H. Emerson.Clinical Thyroidology.Oct 2018.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/ct.2018;30.456-459

Symptomer på for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.”

Hvordan skal vedvarende symptomer på for lavt stofskifte fortolkes? Er det anden sygdom uden sammenhæng til stofskiftet, eller er det tegn på, at patienten ikke har nok T3 perifert i vævene og hjernen til at opretholde en rimelig livskvalitet.

De danske endokrinologer har lagt sig fast på en meget konservativ behandlingsalgoritme, hvor det i bund og grund er nok at give L-T4. Det viser sig også i de tal som står i Eftersynet – nemlig at omkring 5% af patienterne i behandling for for lavt stofskifte får kombinationsbehandling. Disse 5% patienter og deres læger jages nu af endokrinologer som ikke mener patienten har symptomer fra stofskiftesygdom men alene fra anden endnu ikke opdaget sygdom. Eller også er der et psykisk problem. Det er problematisk. I kildefortegnelsen til ovennævnte behandlingsvejledning henvises til:

I dette studie kan man læse følgende:

  • A number of recent advances in our understanding of thyroid physiology may shed light on why some patients feel unwell while taking levothyroxine monotherapy.
  • This document is intended to inform clinical decision-making on thyroid hormone replacement therapy; it is not a replacement for individualized clinical judgment.
  • We found no consistently strong evidence for the superiority of alternative preparations

Men de slutter dette meget omfattende og sobre arbejde af med at påpege, hvor vigtigt det er at finde ud af, hvad der kan gøres for de patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte – og denne tilgang står i skarp kontrast til den meget lukkede tilgang til behandling af for lavt stofskifte, som ligger til grund for den seneste danske behandlingsvejledning og som repræsenterer, hvad danske endokrinologer fremover vil byde danske patienter. Der må det anerkendes, at udenlandske læger er langt mere åbne i deres tilgang til de problemer patienterne lever med.

TSH eneste mulighed for at diagnosticere for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose dette er det seneste danske oplæg til hvad der skal og ikke skal gøres når man står med en patient med for lavt stofskifte.

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.” Det er en af de mere interessante påstande i dette oplæg til behandling af for lavt stofskifte. Gad vide hvad man gjorde tidligere?

Diagnosen stilles altså på baggrund af TSH målinger. Der skal suppleres med T4 måling (for lave) – når TSH værdierne er for høje og T4 er for lav, så kan diagnosen for ‘lavt stofskifte’ stilles. Behandlingen kan iværksættes.

Er TSH og T4 målingerne korrekte?

Der er på det seneste sået tvivl om dette er tilfældet. Set i lyset af danske endokrinologers skråsikre tiltro til målingerne kommer patienter der fortsat har symptomer efter længerevarende behandling til at stå i en urimelig position.

Der er publiceret en del undersøgelser om TSH og andre stofskiftelaboratorieværdier og de centrale studier påpeger, at der er mange patienter som udviser for lavt stofskifte når der anvendes avancerede målemetoder. Det må siges, at når lægerne ikke gør sig den ulejlighed i deres arbejde, grænser det til pligtforsømmelse. Jeg har samlet de seneste kilder i dette indlæg:

TSH – og husk at lytte til patienten

Det syge sundhedsvæsen

Et indlæg på facebook gav mig myrekryb, da det i al sin enkelhed viser, hvad der sker når man ikke lytter til patienten, men alene kigger på sparsomme laboratorieværdier. Laboratorieværdier der måske ikke viser patientens rette stofskifteniveau. (link)
Indlægget  beskrev, hvordan stofskiftepatienter, der ikke kan tolerere den syntetiske medicin, i deres stræben efter et tåleligt liv vælger medicin købt på internettet og behandler sig selv uden det fornødne og forventelige lægelige tilsyn.

Ved at indføre en voldsomt restriktiv algoritme for laboratorieværdierne kaster sundhedsvæsenet sine stofskiftepatienter ud på et gråt marked, hvor der ikke er nogen form for kontrol med medicinen – det er skammeligt!

Almindelig snusfornuftig behandling –

  1. vi starter med standardbehandlingen, som du skal have ca. 6 måneder, før kan vi vurdere med sikkerhed, om du responderer ( og det gør 80-90%), det er vigtigt at vi også finder frem til at du tager din medicin efter et stramt skema for at undgå interaktioner med medicin eller kost. Desuden skal vi udelukke andre sygdomme, der kan give tilsvarende symptomer, eller påvirker din optagelse af stofskiftemedicinen.
  2. dernæst kan vi se på om du skal have kombinationsbehandling enten syntetisk eller som Thyroid – fordi du tilhører den gruppe på 10 -20% af stofskiftepatienterne, der ikke responderer på standardbehandlingen.

er ikke længere noget, der har status. At spørge ind til hvordan patienten har det, er unødvendigt for det syge sundhedsvæsen. Det viser sig ellers, at den hurtigste og billigste behandling opnåes i et TÆT og TILLIDSFULDT samarbejde mellem læge og patient. (Ikke mellem læge og laboratorieværdierne!)

I de ekstreme tilfælde, hvor skjoldbruskkirtlen er blevet bortopereret eller gjort inaktiv ved hjælp af radioaktivt iod, viser det sig i megen forskning, at det ikke er muligt, at genetablere de laboratorieværdier patienten havde inden indgrebet, selv når TSh behandles helt ned i den laveste del af normalområdet. Hvad kan sundhedsvæsenet stille op i en sådan situation? Lige for tiden er der en tendens til, at man kun udskriver levothyroxin, uanset hvordan patienten har det på denne i dette tilfælde utilstrækkelige behandling. (LINKLINKLINK)

Desværre er dette en tilsyneladende uendelig historie, hvor det ikke er muligt at se en ende på udviklingen. Der må dog være oplyste og kloge læger, der er i stand til at se igennem dette vanvid og sikre restgruppen en tålelig og rimelig behandling. Heldigvis publiceres international og dansk forskning, der peger på, at der kun er en vej til den optimale behandling, nemlig grundig og omhyggelig udredning og tilpasning af medicinen så der opnås det bedst mulige resultat gennem afprøvning af kombinationsbehandling – hvilket i øvrigt også anbefales i internationale vejledninger.

Efter min mening er det meget farligt, at læger i dag er så restriktive i deres ordination af kombinationsbehandling (Ifølge Eftersynet er de seneste tal for omfanget af patienter der er på kombinationsbehandling omkring 5% altså langt fra de 10-20% er ikke er velbehandlet.). Patienter bliver frataget muligheden for at blive fulgt professionelt, få justeret deres stofskiftemedicin (i forhold til deres symptomer) og frataget muligheden for at få den optimale behandling (ved at fokuseret på et normalområde baseret på en usikker TSH målemetode). Dette er så meget mere grotesk, når man betænker at mange patienter med kloge lægers hjælp er velfungerende på kombinationsbehandling, men fratages denne mulighed af mindre kloge læger!

 

 

Hashimoto’s og diæt

Et italiensk studie fra september 2016: “Effects of low-carbohydrate diet therapy in overweight subjects with autoimmune thyroiditis: possible synergism with ChREBP” fokuserer på muligheden for via diæt at reducere vægt og auto-antistoffer.

Deres konklusion er:

En diæt baseret på reduktion af kulhydrater og uden goitrogene fødevarer fører ikke bare til vægttab men også et fald i fedtmassen og et signifikat fald i (advarsels- “sentinel”) autoantistoffer hos personer med hashimoto’s thyroidit.

I konklusionen tager de også fat på at gøre opmærksom på miljøbelastende stoffer, der også kan påvirke skjoldbruskkirtlen negativt.

Endelig fremhæver de at den beskrevne diæt kan bruges i behandlingen af patienter med autoimmun thyroid sygdom idet den vil kunne være med til at reducere inflammationen generelt og særligt i skjoldbruskkirtlen og som følge heraf antistof niveauerne.

Studiet antyder, at der er et kompliceret samspil, som påvirker metabolismen og derfor har gruppen måske fat i en behandling, der er effektiv overfor en gruppe af patienter med hashimoto’s.

Et vigtigt bidrag fra artiklen kan blive den opdeling af hashimoto’s – de understreger:

  • 1) type 1 autoimmune thyroiditis (euthyroidism and presence of anti-thyroglobulin and anti-peroxidase Abs) and
  • 2) type 2 autoimmune thyroiditis or chronic Hashimoto’s disease (hypothyroidism with anti-thyroglobulin, anti-peroxidase, and anti-microsomal Abs).

Som det fremgår er der tydelig forskel i opdelingen af disse to typer af hashimoto’s.

Højere kolesterolværdier ved LT4 behandling?

En ny artikel fra USA har undersøgt 65 studier, der har beskrevet patienter behandlet med levothyroxin  og registreret deres kolesterolværdier. Forfatterne af metaanalysen har fundet frem til at patienterne tilsyneladende ikke får deres kolesterolværdier normaliseret på levothyroxinbehandling. Forskerne anbefaler at der forskes yderligere i årsagerne til at kolesterolværdier ikke normaliseres på ren levothyroxinbehandling. Link: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01361