>>>: Information

Levothyroxin efter radiojodbehandling af Graves

M. Ito et al. har udgivet et spændende studie om levothyroxin behandling af patienter, der havde Graves og blev behandlet med radiojod. (Ref 1)

Konklusion: Hos de fleste patienter, behandlet med radiojod, svarer stofskiftehormonernes sammensætning til det, der ses hos patienter, der har fået bortopereret skjoldbruskkirtlen. Når patienten skal opnå normale fT3 værdier, er det nødvendigt at undertrykke TSH mildt.

Conclusions: Serum thyroid hormone balance in most patients on LT4 after radioiodine treatment for Graves’ disease was similar to that in athyreotic patients on LT4. Mild TSH suppression with LT4 is needed to achieve normal fT3 levels in such patients.

  1. Mitsuru Ito, Motoki Kawasaki, Hirosuke Danno, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Akira Miyauchi. Serum Thyroid Hormone Balance in Levothyroxine Monotherapy-Treated Patients with Atrophic Thyroid After Radioiodine Treatment for Graves’ Disease. Thyroid.Oct 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0135

Finjuster L-T4 behandlingen

Et amerikansk studie viser, det er muligt at identificere de patienter på L-T4 behandling, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. ref. 1

Forskerne er gået i fodsporene på Billewicz og Zulewski – de kan nu med stor præcision sige om patienten ikke er optimalt behandlet. På baggrund af en rating af 10 tegn og symptomer klarlægges det om L-T4 behandlingen er tilfredsstillende.

Denne undersøgelse kan være en stor hjælp i samarbejdet med lægen, når patientens set-point skal findes.

De ti tegn og symptomer er:

  1. Tør hud
  2. Træthed
  3. Vægtøgning
  4. Kuldeintolerance
  5. Forstoppelse
  6. Stive muskler
  7. Hævelse (puffiness)
  8. Vågne tidligt
  9. Tågehjerne (memory loss)
  10. Føle sig nedtrykt (feeling blue)

Du kan finde det engelske skema til at rate tegn og symptomer på for lavt stofskifte her: LINK

Desuden kan du bruge denne lille beregner:

Referencer:

  1. Brokhin M, Danzi S and Klein I (2019) Assessment of the Adequacy of Thyroid Hormone Replacement Therapy in Hypothyroidism. Front. Endocrinol. 10:631. doi: 10.3389/fendo.2019.00631

Kombinationsbehandling – på vej ind i varmen?

Kombinationsbehandling har levet et omskifteligt liv. Det skriver McAninch og Bianco i en artikel offentliggjort juli 2019. (Ref 1) Fra at have været inde i varmen fra man definerede sygdommen tilbage i 1800 tallet og til engang i 1970’erne gled kombinationsbehandling ud og blev erstattet af en meget stringent enkeltstofbehandling med L-T4. Konsekvensen blev, som en stor del af patienter, der er behandlet på denne måde, oplever – en forringet livskvalitet.

De to forfattere gør opmærksom på at behandlingsvejledninger internationalt åbner for en forsigtig anvendelse af kombinationsbehandling.

Det store skridt frem er en klar anerkendelse i artiklen af, at der er patienter, der ikke er optimalt behandlet. Desuden understreger forfatterne at det er forkert at overhøre patientens tilbagemelding om forringet livskvalitet.

Desuden gør de opmærksom på at det er nødvendigt med bedre undersøgelser af kombinationsbehandling og de har forhåbninger til undersøgelser i forbindelse med en afprøvning af et nyt L-T3 produkt med en længere halveringstid.

Det er lovende at internationale forskere indser at det er nødvendigt med et tæt patientsamarbejde for at opnå den bedst mulige behandling af patienter med for lavt stofskifte.

  1. McAninch EA and Bianco AC (2019). The Swinging Pendulum in Treatment for Hypothyroidism: From (and Toward?) Combination Therapy. Front. Endocrinol. 10:446. doi: 10.3389/fendo.2019.00446

Set point og skjoldbruskkirteloperation

Et nyt israelsk studie har undersøgt nogle af de fysiologiske konsekvenser operativ fjernelse af skjoldbruskkirtlen som følge af kræft har. (Ref. 1)

Forskerne fandt at energiforbrug i hvile (resting energy expenditure – REE), REE i forhold til lean body mass, puls, systolisk og diastolisk blodtryk var signifikant højere efter patienterne havde været behandlet et år med supprimerende L-T4 doser, sammenlignet med de værdier de havde inden operationen. Forskerne understreger, at det er vigtigt at opveje fordele og ulemper ved supprimerende L-T4 behandling. Det bør overvejes, om det alene skal være patienter med høj risiko for igen at få kræft i skjoldbruskkirtlen, der bør modtage supprimerende L-T4 behandling.

I artiklen blev jeg fanget af tabel 1, der viser tallene for TSH, fT4 og TT3 inden operationen og efter operationen. De 15 patienters oprindelige set-point er vidt forskellige når man ser på deres tal for TSH, fT4 og TT3. TSH spænder fra 0,26 til 5,20 TSH mIU/mL og ikke en værdi er den samme. Frit T4 spænder fra 0,77 til 131 ng/dL og her er der heller ingen ens værdier. Total T3 spænder fra 95,95 til 156,74 ng/dL stadig ingen ens værdier. Derfor opstår der 15 helt unikke set-points – en for hver patient. Netop det sted hvor patienten har det godt, og der er balance i værdierne. Efter deres operation ser det noget anderledes og der skal med sikkerhed arbejdes med medicinen for at opnå et tåleligt liv.

Det siger sig selv at både lægen og patienten har et fælles ansvar for at finde frem til patientens unikke set-point og der er kun en vej – at prøve sig frem, tålmodigt og metodisk.

Der er yderligere informationer i dette indlæg:

Referencer:

  1. Elena Izkhakov, Nachum Vaisman, Sophie Barnes, Micha Barchana, Naftali Stern, and Lital Keinan-Boker.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0483

L-T4 behandling utilstrækkelig

Et koreansk forsker team har sammenlignet patienter uden aktiv skjoldbruskkirtel i behandling med L-T4 med raske kontrolpersoner. De konkluderer at: L-T4 monoterapi formentlig er ude af stand til at opretholde optimale T3 niveauer hos nogle patienter uden aktiv skjoldbruskkirtel. (Ref. 1)

Studiet er interessant, idet forskerne har valgt en homogen patientgruppe. En gruppe der ikke længere har en aktiv skjoldbruskkirtel.

Dette giver mulighed for at kontrollere påstanden om, at patienter altid er i stand til at omsætte T4 til T3 ved hjælp af deiodinaseaktivitet.

I dette studie viser det sig, at fT3 er lavere i patientgruppen sammenlignet med kontrolgruppen bestående af raske personer. Desuden er fT4 signifikant højere i patientgruppen sammenlignet med kontrolgruppen.

Dette udfordrer den gængse opfattelse, at L-T4 behandling er tilstrækkelig for alle patienter med for lavt stofskifte.

Samtidig fremhæver forskerne at fT3 og ratio mellem fT3/fT4 er stabile hos de raske forsøgspersoner. Hvilket de ikke var i patientgruppen. Det kunne anvendes i vurderingen af stofskiftepatienter, idet disse mål kan være med til at finde de patienter, der har problemer med konverteringen af T4 til T3 og som derfor kunne tænkes at have gavn af supplerende L-T3 medicin.

Læs mere om nye måder at se på behandlingen af for lavt stofskifte her:

Reference

  1. Jeon MJ, Lee SH, Lee JJ, Han MK, Kim HK, Kim WG, Kim TY, Kim WB, Shong YK, Ryu JS.  Comparison of Thyroid Hormones in Euthyroid Athyreotic Patients Treated with Levothyroxine and Euthyroid Healthy Subjects.  Int J Thyroidol. 2019 May;12(1):28-34. https://doi.org/10.11106/ijt.2019.12.1.28

Stofskiftebehandling – nytænkning

Set-point og Index of Individuality er nye definitioner, der gør op med den gamle tro på referenceintervaller, som baggrunden for vellykket stofskiftebehandling.

Set-point kan vel bedst defineres som det punkt, hvor TSH ligger rigtigt i forhold til T3 og T4 og hvor afstanden mellem T3 og T4 er korrekt.

  • Dette punkt er unikt for hver eneste person.
  • Det gør gennemsnitsbetragtninger uanvendelige i behandlingen af for lavt stofskifte.
  • Ved stofskiftesygdom ændres dette punkt med markante ændringer i patientens livskvalitet og fysiske/psykiske udfoldelse.

Index of Individuality ser på hvor god overensstemmelse, der er mellem referenceværdier for en gruppe (baseret på flere tusinde målinger), hvor man med rimelighed kan forvente at TSH, T4, fT4, T3 og fT3 ligger. Dette holdes op mod adskillige målinger hos en enkelt person med henblik på at finde ud af en persons referenceværdier for TSH, T4, fT4, T3 og fT3.

  • Er indexet over 1,4 er det relevant at anvende referenceværdierne i behandlingen.
  • Er indexet under 0,6 kan referenceværdierne ikke meningsfuldt anvendes til andet end at sige, der er noget galt.
  • Index of Individuality er lavere end 0,6 for TSH, T4, fT4, T3 og fT3.

Derfor skal behandlingen af for lavt stofskifte, når der er stillet en korrekt diagnose (og anden sygdom udelukket), sigte mod at finde tilbage til personens oprindelige set-point hos de ca. 20% af patienterne, der har vedvarende symptomer. I den proces, er det nødvendigt at anvende liothyronin (L-T3) på trods af de udfordringer L-T3 behandling giver i forhold til flere daglige doseringer og kort halveringstid.

Men det er vigtigt at understrege, at lavt T3 hænger sammen med vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Ligesom patienten skal på banen med præcis beskrivelse af de vedvarende symptomer.

Link til dokumentation og grundigere udredning

Colitis ulcerosa og levothyroxin

Colitis ulcerosa (ref. 1) er en sygdom i tarmen, der ifølge et nyt studie påvirker optagelsen af levothyroxin, med det resultat at patienten har behov for en højere dosis levothyroxin selv i den fase af mavelidelsen, hvor patienten får det bedre.

  1. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/tilstande-og-sygdomme/tyktarm/colitis-ulcerosa/
  2. Virili C, Stramazzo I, Santaguida MG, Bruno G, Brusca N, Capriello S, Cellini M, Severi C, Gargano L and Centanni M (2019) Ulcerative Colitis as a Novel Cause of Increased Need for Levothyroxine. Front. Endocrinol. 10:233. doi: 10.3389/fendo.2019.00233

Graviditet, antistoffer og levothyroxin

Peroxidase antistoffer (TPO) indebærer en øget risiko abort og for tidlig fødsel selv når kvinden er euthyroid (har ellers normale stofskifteværdier). Mindre studier antyder levothyroxin skulle reducere risikoen for abort og for tidlig fødsel.
Forskerne bag forsøget konkluderer at levothyroxin ikke øger muligheden for levendefødte i den behandlede gruppe, sammenlignet med personer på placebo. (ref. 1)

  1. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception. Rima K. Dhillon-Smith, M.B., Ch.B., Ph.D., Lee J. Middleton, M.Sc., Kirandeep K. Sunner, M.Sc., Versha Cheed, M.Sc., Krys Baker, Samantha Farrell-Carver, Ruth Bender-Atik, B.A., Rina Agrawal, M.B., B.S., Ph.D., Kalsang Bhatia, M.B., B.S., Edmond Edi-Osagie, M.B., B.S., M.D., Tarek Ghobara, M.B., Ch.B., Pratima Gupta, M.D., Davor Jurkovic, M.D., Ph.D., Yacoub Khalaf, M.B., Ch.B., M.D., Marjory MacLean, M.B., Ch.B., M.D., Christopher McCabe, Ph.D., Khashia Mulbagal, M.B., B.S., Natalie Nunes, M.B., B.S., M.D., Caroline Overton, M.D., Siobhan Quenby, M.D., Raj Rai, M.D., Nick Raine-Fenning, M.B., Ch.B., Ph.D., Lynne Robinson, M.B., Ch.B., M.D., Jackie Ross, M.B., B.S., Andrew Sizer, M.D., Ph.D., Rachel Small, B.Sc., F.R.C.O.G., Alex Tan, M.B., Ch.B., Martyn Underwood, M.B., Ch.B., Mark D. Kilby, D.Sc., M.D., Kristien Boelaert, M.D., Ph.D., Jane Daniels, Ph.D., Shakila Thangaratinam, Ph.D., Shiao Y. Chan, M.B., Ch.B., Ph.D., and Arri Coomarasamy, M.B., Ch.B., M.D. et al. March 23, 2019 DOI: 10.1056/NEJMoa1812537

Behandling af Graves

Uden det endeligt kan dokumenteres, er der nu mere end nogensinde før grund til at overveje, hvordan man bedst kan få behandlet sin Graves. I dag kan man få radiojod, antithyroid medicin eller blive opereret.

I et svensk studie har man undersøgt de forskellige Graves behandlingsmetoders påvirkning af livskvaliten. Det skal understreges at forskerne ønsker at deres resultater bliver valideret i flere studier, men det fremgår at radiojod-behandling påvirker livskvaliteten negativt – mere negativt end det ses på de øvrige behandlingsmetoder. (ref 1.)

  1. Impaired Quality of Life After Radioiodine Therapy Compared to Antithyroid Drugs or Surgical Treatment for Graves’ Hyperthyroidism: A Long-Term Follow-Up with the Thyroid-Related Patient-Reported Outcome Questionnaire and 36-Item Short Form Health Status Survey. Ove Törring, Torquil Watt, Gabriel Sjölin, Kristina Byström, Mirna Abraham-Nordling, Jan Calissendorff, Per Karkov Cramon, Helena Filipsson Nyström, Bengt Hallengren, Mats Holmberg, Selwan Khamisi, Mikael Lantz, and Göran Wallin.Thyroid.Mar 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2018.0315

Hvad sker der, når du skifter stofskiftemedicin

Da formuleringen af Eltroxin (levothyroxin) blev ændret for nogle år siden var det tydeligt, at det påvirker negativt hos mange der får medicinen (1). Mange oplevede ubehagelige symptomer. Hvorimod de personer, der fik en anden fabrikanters levothyroxin, ikke oplevede ændringer i symptombilledet.

Problemet er at præparaterne ikke er helt identiske i forhold til tilsætningsstoffer og at det er tilladt at mængden af det aktive stof svinger lidt i forhold til det indhold, der står på pakken.

Derfor er det vigtigt, at du altid anvender det samme produkt fra den samme producent, både når du indstilles på din stofskiftemedicin og i din fremtidige behandling.

Så det er ikke rigtigt, når apoteket siger, at de generiske produkter frit kan udskiftes med et andet produkt fra en anden producent – du vil kunne opleve bivirkninger, fordi du ikke får den mængde medicin, du er blevet indstillet på. Det kan give dig symptomer enten på for højt eller for lavt stofskifte.

  1. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/praeparatanmeldelser/euthyrox