>>>: Information

Studie om hel eller delvis operation af skjoldbruskkirtlen.

Studiet har bl.a. opmærksomheden rettet mod patienternes livskvalitet. (Ref. 1)

I indledningen slår forfatterne fast at opfattelsen af operation af skjoldbruskkirtlen skifter hen mod mindst mulig operation. Baggrunden skal findes i de kendte bivirkninger ved operation:

  • Beskadigelse af nerven til stemmebåndet
  • Hypoparathyroidisme
  • LT-4 behandlingens mangler påvirker patientens generelle velbefindende (!!)

Indtil videre mangler der grundige studier, der vil kunne vejlede lægerne i valget af operation – fuld eller delvis fjernelse af skjoldbruskkirtlen.

Det er velkendt blandt patienter, der skal opereres i skjoldbruskkirtlen, at de er urolige for påvirkningen af deres livskvalitet og med rette, idet studier har vist en forringelse på flere områder:

  • Søvnproblemer
  • Træthed og
  • begrænsninger i daglige gøremål.

Forfatterne understreger, at tidligere studier af denne patientgruppe lader meget tilbage at ønske. Det ønsker de at rette op på med denne nye undersøgelse.

Det nye element i dette studie er at livskvalitet sættes i relation til omfanget af operationen:

  • Patienter der fik bortopereret hele deres skjoldbruskkirtel scorede lavere på selvvurdering sammenlignet med patienter, der fik opereret en del af skjoldbruskkirtlen væk.
  • I studiet fandt forskerne at når patienten havde brug for L-T4 behandling, scorede patienterne lavere på livskvalitesparametre som træthed, emotioner, udseende og desuden på selvvurdering.
  • De patienter, der blev delvis opereret, kunne deles op i en gruppe, der skulle have levothyroxin og i en gruppe der ikke havde behov for levothyroxin. Gruppen der fik L-T4 scorede lavere på træthed end gruppen, der ikke havde behov for L-T4. Hvilket peger på at livskvalitet hænger mere sammen med for lavt stofskifte end omfanget af skjoldbruskkirteloperationen.
  • De patienter, der blev delvist opereret og udviklede for lavt stofskifte, havde samme livskvalitet, som de patienter der fik opereret hele skjoldbruskkirtlen væk. De delvist operede patienter der forblev euthyroide havde de bedste scorer på livskvalitet.
  • Det er værd at bemærke at de patienter der skulle have deres TSH supprimeret også scorede lavt på selvvurdering.
  • Tidligere studier tyder på, at der er psykologiske problemer hos patienter, der er på L-T4 behandling og har TSH i normalområdet. Dette bekræftes af dette studie og understreger vigtigtigheden af at undersøge hvilke andre faktorer, der kan spille ind på det emotionelle område.

En vigtig bemærkning i studiet påpeger at en enkelt TSH måling ikke kan afspejle euthyroide tilstande ude i vævene, hvilket igen understreger manglerne ved L-T4 behandlingen. Umiddelbart kan det siges, at undersøgelsen viser, at patienter der efter operationen er euthyroide, har den bedste livskvalitet og det understreger vigtigheden af at finde ud af hvor meget væv der skal opereres væk for at undgå forværring af kræften i skjoldbruskkirtlen og muligheden for at patienten forbliver euthyroid.

Selvfølgelig vil der være patienter, der efterfølgende har behov for hormonbehandling med stofskiftehormoner, og her er det vigtigt at finde ud af den kombination, der giver patienten den bedste livskvalitet – dvs omgå de mangler, der er ved L-T4 behandling.

  1. Yaniv D, Vainer I, Amir I, et al. Quality of life following lobectomy versus total thyroidectomy is significantly related to hypothyroidism. J Surg Oncol. 2022; 1‐9. doi:10.1002/jso.26983

Dette resultat understreger den store værdi FT3 har, når lægen skal finde den rette dosis ved behandling af for lavt stofskifte

Det er en del af konklusionen i studiet “Relatively Lower FT3 Levels Are Associated with Impaired Quality of Life in Levothyroxine-Treated Patients with Hashimoto Thyroiditis” Ref. 1.

Relativt lavere FT3 koncentrationer, selv inden for referenceniveauet, har sammenhæng til nedsat livskvalitet hos patienter med Hashimotos behandlet med levothyroxin.

Så kan det også dokumenteres!

  1. Zhijun Cui, Xiaoyu Ding, Nannan Bian, Xiaona Chang, Jiaxuan Wang, Yu An, Jia Liu, Guang Wang, “Relatively Lower FT3 Levels Are Associated with Impaired Quality of Life in Levothyroxine-Treated Patients with Hashimoto Thyroiditis”, International Journal of Endocrinology, vol. 2022, Article ID 1918674, 7 pages, 2022. https://doi.org/10.1155/2022/1918674

Gode nyheder

Den amerikanske gruppe af læger, ledet af A.C. Bianco, har netop udgivet en artikel om deres projekt med at få registreret L-T3 med forlænget halveringstid. Resultaterne af testen i raske forsøgspersoner viser, at tabletten har en langt bedre profil end både placebo og almindelig L-T3. At der er håb om en tablet med L-T3 kan dække T3 behovet i et døgn uden peak koncentrationer, der giver bivirkninger (som den gængse L-T3 medicin giver).

Det må siges at være gode nyheder.

  1. Alexandra M. Dumitrescu, Erin C. Hanlon, Marilyn Arosemena, Olga Duchon, Matthew Ettleson, Mihai Giurcanu, and Antonio C. Bianco.Thyroid.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2021.0304

T3 – det ekskluderede stofskiftehormon

T3 antages at være det virksomme stofskiftehormon – derfor skal det ikke måles og tages med i betragtning når patientens tilstand skal vurderes.

Denne videnskabelige artikel kan kun komme til at skabe debat over hele verden. Den kalder på at eksisterende viden om monoterapi med L-T4 skal fortolkes meget forsigtigt. (Ref. 1)

L-T4 behandlede hvide kvindelige personer har lavere T3 end sammenlignelige grupper i NHANES befolkningsudersøgelserne.

Artiklen ønsker at påpege vanskeligheden ved at overføre kontrollerede forsøg til den daglige (læge)praksis især for patienter med flere følgesygdomme. Dokumentationen for at L-T4 er tilstrækkelig stammer fra forsøg baseret på en snæver gruppe hvor mange patientgrupper er udelukkede. Det betyder at anbefalingerne skal målrettes til samme snævre gruppe og ikke som det ofte sker bredes ud til at omfatte hele patientgruppen.

Forskerne påpeger at dette er et hverdagsproblem og at det i forhold til behandling af for lavt stofskifte har taget overhånd.

  1. Glavin R, Ness RO, Nguyen A. Hypothyroidism – A Causal Approach to Testing Assumptions against Empirical Results. AMIA Annu Symp Proc. 2021 May 17;2021:257-266. PMID: 34457140; PMCID: PMC8378658.

Monoterapi eller kombinationsbehandling

Et amerikansk studie undersøgte i hvilket omfang monoterapi med LT4 levothyroxin eller kombinatonsbehandling kunne forbedre behandlingen.

Det er velkendt at mange studier ikke har kunnet vise nogen betydende forskel mellem monoterapi eller kombinationsbehandling. Forskerne sammenlignede igen LT4, LT4 plus LT3 (Liothyronin) eller Thyroid (tørrede skjoldbruskkirtler fra grise) og de så især på den gruppe af LT4 behandlede patienter der fortsat trods farmakologisk kompenseret for lavt stofskifte havde symptomer på for lavt stofskifte.

Studiet konkluderer, at resultaterne var de samme blandt de forskellige behandlingsgrupper. Men de patienter der havde flest vedvarende symptomer foretrak og reagerede positivt på kombinationsbehandling enten LT4 plus LT3 eller Thyroid.

  1. Mohamed K M Shakir, Daniel I Brooks, Elizabeth A McAninch, Tatiana De Lourdes Fonseca, Vinh Q Mai, Antonio C Bianco, Thanh D Hoang, Comparative effectiveness of levothyroxine, desiccated thyroid extract, and levothyroxine+Liothyronine in hypothyroidism, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2021;, dgab478, https://doi.org/10.1210/clinem/dgab478

Det er endnu et skridt i retning af en mere liberal holdning til kombinationsbehandling i det mindste blandt internationale endokrinologer.

Gensidig respekt

“Min respekt for den personlige helbredsemperi er stor, fordi den inter-individuelle variation i biologien er betydelig og fordi den blandt andet afspejler forskelle i vores genom, tarmmikroobiom og en række livsstils- og miljøfaktorers aftryk på vores biologi. Mellem os er vi mennesker så forskellige, at det nogle gange ikke giver mening at sammenligne effekten af medicin, livsstil eller mad på tværs af os.”

og

“Jeg mener, at vi som læger og videnskabsfolk naturligvis skal vise tillid til de mennesker, vi har med at gøre, selvom de erfarer og derfor mener noget andet end det, som videnskaben i øjeblikket kan bidrage med. Vi skal for alt i verden undgå at ydmyge andre med anvisning af og påstande om, at de bare ikke forstår sagernes rette sammenhæng. Det gælder inden for alt fra gluten og naturmedicin til alternative madvaner eller alternativ behandling. Vi bør anerkende folks personlige konklusioner, fordi de jo rent faktisk kan have ret, og fordi vi grundlæggende ikke kan sige, hvad der gælder for den enkelte.”

Disse to citater er taget fra en meget inspirerende bog: “Magtfulde mikrober” af Oluf Borbye Pedersen i samarbejde med Kristian Sjøgren – udgivet på Politikens Forlag.

Citaterne taler for sig selv, når vi som patient gerne vil forestille os en værdig lægelig modspiller. Det ligeværdige samspil er en væsentlig forudsætning for et vellykket behandlingsresultat.

Bogen beskæftiger sig med videnskabelig metode og understreger igen og igen at vi skal være meget opmærksomme på hvad der egentlig er dokumentation for. Det kræver grundigt gennemtænkte og omhyggeligt udførte studier. Der er eksempler på, at studier opfylder disse krav, men alligevel viser det sig til slut, at der er blevet målt på et usikkert grundlag, fordi designet af studiet har nødvendiggjort forskelle, der ikke kunne måles på.

Der er gode eksempler på at forskningen i dag kæmper med at fastslå, hvad der er årsag og virkning. Det er et væsentligt element at tage med, når videnskabelige undersøgelser skal vurderes.

Jeg har hele vejen gennem bogen lært noget nyt, og det må slås fast med syvtommer søm – vi er helt unikke og Index of Individuality skal tages helt alvorligt.

Levothyroxin og dødelighed

Set i lyset af, at levothyroxin er livsnødvendig medicin, er det tankevækkende at læse dette koreanske studie:

Risk of All-Cause Mortality in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Patients: A Nationwide Korean Cohort Study (ref. 1)

Studiet anvendte data fra registre i Sydkorea og analyserede data fra over en halv million personer, der havde fået behandling med levothyroxin. Som kontrolgruppe anvendte forskerne 1,5 mill. personer der ikke havde for lavt stofskifte.

Data for en seksårig periode blev opgjort og her viste det sig at

  • 25,954 (5.2%) patienter med for lavt stofskifte døde
  • 59,105 (3.9%) kontrolpersoner døde.
  • Dette betyder, at for lavt stofskifte signifikant var forbundet med øget dødelighed af alle årsager, selv om personerne blev behandlet med levothyroxin.

Der blev foretaget forskellige statistiske beregninger og de fastslog at:

  • I aldersgruppen < 65 var risikoen for dødsfald øget.
  • At være mand med lavt stofskifte er en risikofaktor for tidlig død
  • Personer med alvorlige hjertekarsygdom havde også en øget riskiko for at dø. ( alvorlig hjertekarsygdom blev defineret ved et for højt blodtryk, diabetes mellitus eller fremskreden hjertekar sygdom (Infarkt, blodprop eller hjertesvigt)
  • Desuden viste tallene at dødsfaldene ofte indtraf et år efter behandling med levothyroxin blev iværksat og derefter faldt.

Der er ikke enighed internationalt og forskerne peger på, at bl.a. anvendelse af blot en enkelt TSH måling og forskellige referenceintervaller kan være en af årsagerne.

Forskerne peger på tre forklaringer på, hvorfor de ser en øget dødelighed:

  1. Personer der har haft ubehandlet for lavt stofskifte i lang tid er blevet inkluderet i undersøgelsen.
  2. Levothyroxin er ikke i stand til helt at nedsætte hjertekar risikofaktorer og dette kan medføre øget dødelighed
  3. Over- og underbehandling med levothyroxin kan være en medvirkende faktor.

Endelig spiller følgesygdomme en ikke ubetydelig rolle.

Det skal understreges, at dette er et studie fra Korea, og der er ikke i samme omfang dokumentation for at noget tilsvarende er tilfældet i Danmark.

Det er på den anden side en liste af temaer, det kan være vigtigt at gennemgå med sin læge, ligesom det burde få lægerne til at se på et bredere behandlingsspektrum i form af kombinationsbehandling. Tidligere har vi gennemgået en artikel af Ito Mitsuru, hvor det det er nødvendigt at overbehandle med levothyroxin hos patienter uden skjoldbruskkirtel, hvis de skulle opnå samme kolesterolniveau som de havde inden operationen. LINK

Referencer

  1. Sohn SY, Seo GH and Chung JH (2021) Risk of All-Cause Mortality in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Patients: A Nationwide Korean Cohort Study. Front. Endocrinol. 12:680647. doi: 10.3389/fendo.2021.680647

Livskvalitet, smerte, træthed og en biomarkør?

Fremtidige studier blandt patienter med for lavt stofskifte bør fokusere på, hvordan DHEAS niveauet kan medvirke til at give patienten ledsmerter og træthedssymptomer.

Dette er et udpluk fra konklusionen fra et nyt studie (Ref. 1) om DHEAS som biomarkør dels blandt patienter med rheumatoid arthrit (RA), men også mens niveauet er så lavt at det ikke giver anledning til at diagnosticere patienten med RA. Et nedsat ikke sygeligt niveau kunne måske antyde, at der er forhold hos patienten, der skal undersøges nærmere.

En af referencerne til dette studie er en forskningsartikel (Ref. 2), der fremsætter en teori om, at der er en sammenhæng mellem inflammation hos patienten og risikoen for at udvikle/have for lavt stofskifte i leddene, og dermed øge risikoen for udvikling af gigtsygdom.

I de væv forskerne undersøgte, skete der en ændring i den lokale hormonsammensætning hen imod en øgning af rT3, som er inaktiv. Dette var hyppigere hos patienter med RA sammenlignet med patienter med osteoarthrit. TNF (proinflammatory cytokin) øger DIO3 som inaktiverer T3 til rT3. Så forskerne antyder, at der kan være en sammenhæng mellem skjoldbruskkirtlen og udvikling af RA.

Kan der i fremtiden etableres en sammenhæng mellem træthed, smerter og en lokal mangel på T3 vist ved lavt DHEAS?

  1. Shukla R, Ganeshani M, Agarwal M, Jangir R, Kandel G, Sankanagoudar S, et al. (2021) Dehydroepiandrostenedione sulphate (DHEAS) levels predict high risk of rheumatoid arthritis (RA) in subclinical hypothyroidism. PLoS ONE 16(2): e0246195. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246195
  2. Pörings, AS., Lowin, T., Dufner, B. et al. A thyroid hormone network exists in synovial fibroblasts of rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients. Sci Rep 9, 13235 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-49743-4

Et skridt på vejen

Livskvaliteten er forskellig blandt velbehandlede patienter med for lavt stofskifte og en gruppe raske kontrolpersoner. (Ref. 1)

Fra studiets konklusion: Selv om patienterne er velbehandlede, har kvinder med for lavt stofskifte en ringere livskvalitet sammenlignet med kvinder uden stofskiftesygdom.

Sundhedspersonale bør undersøge livskvaliteten blandt kvinder med for lavt stofskifte. Det er nødvendigt at gennemføre yderligere studier for sammenhængen mellem for lavt stofskifte og livskvalitet.

  1. Romero-Gómez, B.; Guerrero-Alonso, P.; Carmona-Torres, J.M.; Pozuelo-Carrascosa, D.P.; Laredo-Aguilera, J.A.; Cobo-Cuenca, A.I. Health-Related Quality of Life in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Women and Women without Hypothyroidism: A Case–Control Study. J. Clin. Med. 2020, 9, 3864.

Størrelsen betyder noget

Et japansk forskerhold med deltagelse af bl.a. M. Ito fokuserer på objektive parametre i vurderingen af stofskiftesygdom. De har tidligere vist sammenhæng mellem hormonstatus og kolesterolniveauer i patienter uden skjoldbruskkirtel.

I et nyt studie af patienter med hashimotos (Ref. 1) fokuserer de på størrelsen af skjoldbruskkirtlen og niveauet af de forskellige stofskiftehormoner.

Resultatet viser, at der er en klar sammenhæng mellem størrelsen af skjoldbruskkirtlen og FT3: En lille skjoldbruskkirtel medfører lavere FT3 niveau og en stor skjoldbruskkirtel medfører højere FT3 niveau.

Dette betyder at lægerne har endnu et objektivt redskab til at styre behandlingen af hashimotos og sikre at patienternes FT3 niveau kommer så tæt, det er muligt, på det tidligere set-point, hvor patienten havde det godt.

  1. Sawako Takahashi, Mitsuru Ito, Yuzuki Masaki, Mikiko Hada, Mizuho Minakata, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Takashi Akamizu, Akira Miyauchi, Association between serum thyroid hormone balance and thyroid volume in patients treated with levothyroxine monotherapy for hypothyroidism, Endocrine Journal, Article ID EJ20-0542, [Advance publication] Released November 25, 2020, Online ISSN 1348-4540, Print ISSN 0918-8959, https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ20-0542, https://www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj/advpub/0/advpub_EJ20-0542/_article/-char/en