>>>: Information

Livskvalitet, smerte, træthed og en biomarkør?

Fremtidige studier blandt patienter med for lavt stofskifte bør fokusere på, hvordan DHEAS niveauet kan medvirke til at give patienten ledsmerter og træthedssymptomer.

Dette er et udpluk fra konklusionen fra et nyt studie (Ref. 1) om DHEAS som biomarkør dels blandt patienter med rheumatoid arthrit (RA), men også mens niveauet er så lavt at det ikke giver anledning til at diagnosticere patienten med RA. Et nedsat ikke sygeligt niveau kunne måske antyde, at der er forhold hos patienten, der skal undersøges nærmere.

En af referencerne til dette studie er en forskningsartikel (Ref. 2), der fremsætter en teori om, at der er en sammenhæng mellem inflammation hos patienten og risikoen for at udvikle/have for lavt stofskifte i leddene, og dermed øge risikoen for udvikling af gigtsygdom.

I de væv forskerne undersøgte, skete der en ændring i den lokale hormonsammensætning hen imod en øgning af rT3, som er inaktiv. Dette var hyppigere hos patienter med RA sammenlignet med patienter med osteoarthrit. TNF (proinflammatory cytokin) øger DIO3 som inaktiverer T3 til rT3. Så forskerne antyder, at der kan være en sammenhæng mellem skjoldbruskkirtlen og udvikling af RA.

Kan der i fremtiden etableres en sammenhæng mellem træthed, smerter og en lokal mangel på T3 vist ved lavt DHEAS?

  1. Shukla R, Ganeshani M, Agarwal M, Jangir R, Kandel G, Sankanagoudar S, et al. (2021) Dehydroepiandrostenedione sulphate (DHEAS) levels predict high risk of rheumatoid arthritis (RA) in subclinical hypothyroidism. PLoS ONE 16(2): e0246195. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246195
  2. Pörings, AS., Lowin, T., Dufner, B. et al. A thyroid hormone network exists in synovial fibroblasts of rheumatoid arthritis and osteoarthritis patients. Sci Rep 9, 13235 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-49743-4

Et skridt på vejen

Livskvaliteten er forskellig blandt velbehandlede patienter med for lavt stofskifte og en gruppe raske kontrolpersoner. (Ref. 1)

Fra studiets konklusion: Selv om patienterne er velbehandlede, har kvinder med for lavt stofskifte en ringere livskvalitet sammenlignet med kvinder uden stofskiftesygdom.

Sundhedspersonale bør undersøge livskvaliteten blandt kvinder med for lavt stofskifte. Det er nødvendigt at gennemføre yderligere studier for sammenhængen mellem for lavt stofskifte og livskvalitet.

  1. Romero-Gómez, B.; Guerrero-Alonso, P.; Carmona-Torres, J.M.; Pozuelo-Carrascosa, D.P.; Laredo-Aguilera, J.A.; Cobo-Cuenca, A.I. Health-Related Quality of Life in Levothyroxine-Treated Hypothyroid Women and Women without Hypothyroidism: A Case–Control Study. J. Clin. Med. 2020, 9, 3864.

Størrelsen betyder noget

Et japansk forskerhold med deltagelse af bl.a. M. Ito fokuserer på objektive parametre i vurderingen af stofskiftesygdom. De har tidligere vist sammenhæng mellem hormonstatus og kolesterolniveauer i patienter uden skjoldbruskkirtel.

I et nyt studie af patienter med hashimotos (Ref. 1) fokuserer de på størrelsen af skjoldbruskkirtlen og niveauet af de forskellige stofskiftehormoner.

Resultatet viser, at der er en klar sammenhæng mellem størrelsen af skjoldbruskkirtlen og FT3: En lille skjoldbruskkirtel medfører lavere FT3 niveau og en stor skjoldbruskkirtel medfører højere FT3 niveau.

Dette betyder at lægerne har endnu et objektivt redskab til at styre behandlingen af hashimotos og sikre at patienternes FT3 niveau kommer så tæt, det er muligt, på det tidligere set-point, hvor patienten havde det godt.

  1. Sawako Takahashi, Mitsuru Ito, Yuzuki Masaki, Mikiko Hada, Mizuho Minakata, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Takashi Akamizu, Akira Miyauchi, Association between serum thyroid hormone balance and thyroid volume in patients treated with levothyroxine monotherapy for hypothyroidism, Endocrine Journal, Article ID EJ20-0542, [Advance publication] Released November 25, 2020, Online ISSN 1348-4540, Print ISSN 0918-8959, https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ20-0542, https://www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj/advpub/0/advpub_EJ20-0542/_article/-char/en

Det er tid til udvikling af stofskiftebehandlingen

Internationale gennemgange af den nuværende dokumentation for behandling alene med L-T4, skyder stadig flere huller i argumentationen for at det er den bedste behandling.

Senest har Bianco et al (Ref. 1.) igen taget fat på emnet i artiklen “Individualiseret behandling af for lavt stofskifte: Er T4 tilstrækkelig for enhver? og når frem til følgende konklusion:
Når lægen har udelukket andre forklaringer (på de vedvarende symptomer), bør lægen åbent diskutere og overveje terapi, der involverer både L-T4 og L-T3 med de patienter, der her vedvarende symptomer eller metabolske problemer – på trods af at deres TSH er blevet normaliseret. Der er behov for nye studier – med fokus på patienter med vedvarende symptomer, deres genetiske profil og følgesygdomme – der optager tilstrækkeligt mange patienter til at studierne har statistisk styrke til at forskere kan dokumentere forskelle mellem monoterapi og kombinationsbehandling.

Det er vel tydeligt nok til, at lægerne kan forstå, at der er behov for et samarbejde om behandlingen af for lavt stofskifte?

  1. Matthew D Ettleson, Antonio C Bianco, Individualized therapy for hypothyroidism: Is T4 enough for everyone?, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, , dgaa430, https://doi.org/10.1210/clinem/dgaa430

Lider du af RETH (Manglende evne til at udnytte levothyroxin)?

Det er efterhånden velkendt at T4 omdannes af deiodinase til det aktive hormon T3. Museforsøg har demonstreret at mus mangler evnen til at udnytte levothyroxin. Dette fænomen er ikke beskrevet hidtil hos mennesker. Derfor sattte denne forskregruppe sig for at undersøge hvordan det forholder sig hos mennesker. Ref. 1 Målet med undersøgelsen var at identificere patienter, der ikke udnytter på levothyroxin. Desuden ønskede forskerne at finde laboratorieværdier der kunne vise at patienten har dette problem.

Forskerne udvalgte patienter med for lavt stofskifte, der havde forhøjede TSH værdier på trods af levothyroxindoser der var ved at give enten kliniske eller biokemiske tegn på for højt stofskifte. De målte følgendende værdier:

  • Ved starten af studiet blev ratio for
  • TSH/fT4 målt,
  • Ved opfølgningen blev følgende ratioer målt:
  • T3/T4,
  • rT3/T4
  • T3/rT3 og sammenlignet med ratioer fra patienter, der havde stofskiftehormonreceptor (THRB) mutationer.
18 patienterNiveauReferenceområde
TSH15,5 +/- 4,7 mU/l0,4 – 4,5 mU/l
fT420,8 +/- 2,4 pmol/L9 – 20,6 pmol/L
TSH/fT4 ratio0,74 +/-0,250,03 – 0,13
  • Selv om forskerne øgede levothyroxindosis forblev TSH forhøjet. Da forskerne nedsatte dosis, for at undgå symptomer på for højt stofskifte, steg TSH igen.
Euthyroid/øget TSH stadie
RatioNiveauReferenceområde
T3/T49,2 +/- 2,411,3 – 15,3
T3/rT32,5 +/- 1,47,5 – 8,5 
rT3/T40,6 +/- 0,20,43 – 0,49
  • Tallene indikerer at der er en nedsat omsætning af T4 til det aktive T3
  • Disse tal havde hverken forbindelset til serum – T4 eller RTH patienter.Ligesom de genetiske tests var normale!

Derfor konkluderer forskerne at hos mennesker karakteriseres RETH (Manglende evne til at udnytte levothyroxin) af påført for højt stofskifte (thyrotoksikose) OG en FORHØJET TSH/fT4 ratio. I gruppen Euthyroid/øget TSH stadie, afsløres dette af den nedsatte T3/T4 og T3/rT3 og den øgede rT3/T4.

Med dette redskab vil lægerne være i stand til på et bedre grundlag at overveje at give kombinationsbehandling (levothyroxin og liothyronin, eller thyroid) målrettet disse patienter.

Reference:
  1. Mrs. Nerea Lacámara, Dr. Beatriz Lecumberri, Dr. Beatriz Barquiel, Dr. Arancha Escribano Muñoz, Ms. Isabel González-Casado, Dr. Cristina Alvarez-Escolá, Mr. Fernando Aleixandre, Mr. Francisco Morales, Mrs. Rocío Alfayate, Mrs. MariaCarmen Bernal, Mrs. Raquel Miralles, Ms. Ilgin Yildirim, Dr. Ahmet Gökhan Özgen, Dr. Juan Bernal, Prof. Pere Berbel, and Dr. Jose Carlos Moreno.Thyroid.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2019.0825

Derfor vælger patienterne Thyroid

Læger har længe undret sig over at en del patienter vælger at blive behandlet med Thyroid fremfor med levothyroxin. En gruppe amerikanske forskere har set flere stofskiftefora igennem og vurderet de væsentligste årsager til patienternes valg. (Ref 1.) De så på 673 personerns mening om Thyroid i forhold til levothyroxin. I 46% af tilfældene var det oprindeligt lægen der opfordrede patienten til at skifte til Thyroid. Der var flere grunde til at skifte fra levothyroxin til Thyroid: Ingen forbedring af symptomerne på levothyroxin behandlingen blev rapporteret af 58% af de undersøgte, 22% oplevede bivirkninger at levothyroxinbehandlingen.

81% af patienterne vurderede behandlingen til at være moderat til overvejende mere effektiv. 77% vurderede Thyroid til at være mere effektiv end den tidligere behandling. De hyppigst nævnte fordele ved at anvende Thyroid var i 56% at tilfældene forbedringer i symptomerne, og en ændring af det generelle velbefindende i 34% af tilfældene.

En femtedel angav at de have bivirkninger ved brugen af Thyroid.

Forfatterne nævner at resultaterne af deres undersøgelse igen sætter fokus på behavet for individuel behandling af for lavt stofskifte. Desuden nævnte mange patieter at de ikke blev lyttet til. Desuden var der store problemer med forsyningssikkerheden – hvilket burde kunne løses.

Dette studie peger igen på hvor vigtigt det er at samarbejde og gensidigt lytte til hinanden med henblik på at sikre den bedst mulige behandling af for lavt stofskifte

  1. Toloza, F.J.K.; Espinoza Suarez, N.R.; El Kawkgi, O.; Golembiewski, E.H.; Ponce, O.J.; Yao, L.; Maraka, S.; Singh Ospina, N.M.; Brito, J.P. Patient Experiences and Perceptions Associated with the Use of Desiccated Thyroid Extract. Medicina 2020, 56, 161.

Fra 4,5 til 10 mIU/l

subklinisk for lavt stofskifte
Fig. 1. Resultatet af 5 års observation af patienter med subklinisk for lavt stofskifte.

Det er nødvendigt i forbindelse med udredningen af for lavt stofskifte at tage stilling til det brede område, der dækker subklinisk for lavt stofskifte.

Som tallene i dette studie (Ref. 1) viser, er det vigtigt at trække vejret og ikke sætte behandling i gang på et for løst grundlag. Ca. 60% af patienterne forbliver subkliniske og er ikke behandlingskrævende. Lidt over 20% vender tilbage til normale tilstande.

Referencer
  1. Rosário, P.W.S., Carvalho, M. and Calsolari, M.R. (2016), Natural history of subclinical hypothyroidism with TSH ≤10 mIU/l: a prospective study. Clin Endocrinol, 84: 878-881. doi:10.1111/cen.12939

Kan rT3 anvendes som biomarkør for effektiv stofskiftebehandling

En ny artikel – der gennemgår dokumentationen for at anvende rT3 som biomarkør – slår fast at der ikke er dokumentation for dette.

Konklusionen er at rT3 er et relevant parameter i stofskifteøkonomien. Men rT3 har en meget begrænset anvendelse. Så for nuværende er der ikke dokumentation fra at bruge rT3 til at styre hverken monoterapi eller kombinationsterapi efter. Ref. 1

  1. Gomes-Lima C, Wartofsky L and Burman K (2019) Can Reverse T3 Assay Be Employed to Guide T4 vs. T4/T3 Therapy in Hypothyroidism? Front. Endocrinol. 10:856. doi: 10.3389/fendo.2019.00856

Derfor kan det være vanskeligt at finde det punkt, hvor patienten, behandlet med L-T4, skal ligge.

Fig. 1. Referenceområdet for stofskiftetallene (gul), sammenlignet med en persons stofskiftetal målt over et år (lyserød og lyseblå). Personen føler sig først rask, når tallene ligger inden for de lyserøde/lyseblå felter. Ref. 1

Det kunne måske være gavnligt at vende argumentationen lidt på hovedet? Så ovenfor er 16 raske personers TSH, T4 og T3 værdier.

Det fremgår tydeligt

  • at tallene ligger i den nedre halvdel af TSH området.
  • at der 16 forskellige værdier – der hver repræsenterer een individuel person.
  • at referenceområdet er kæmpestort og ubrugeligt som redskab til at styre stofskiftebehandlingen efter.
  • at de fleste af de 16 personer ville få det dårligt, hvis de skulle behandles efter gennemsnitstallene (De røde og blå firkanter).

Så i stedet for at arbejde efter det generelle referenceinterval ville det være nyttigt at lede efter individuelle intervaller især for de ca. 20%, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Referencer
  1. Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun, Peter Laurberg, Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 3, 1 March 2002, Pages 1068–1072, https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165

Levothyroxin efter radiojodbehandling af Graves

M. Ito et al. har udgivet et spændende studie om levothyroxin behandling af patienter, der havde Graves og blev behandlet med radiojod. (Ref 1)

Konklusion: Hos de fleste patienter, behandlet med radiojod, svarer stofskiftehormonernes sammensætning til det, der ses hos patienter, der har fået bortopereret skjoldbruskkirtlen. Når patienten skal opnå normale fT3 værdier, er det nødvendigt at undertrykke TSH mildt.

Conclusions: Serum thyroid hormone balance in most patients on LT4 after radioiodine treatment for Graves’ disease was similar to that in athyreotic patients on LT4. Mild TSH suppression with LT4 is needed to achieve normal fT3 levels in such patients.

  1. Mitsuru Ito, Motoki Kawasaki, Hirosuke Danno, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Akira Miyauchi. Serum Thyroid Hormone Balance in Levothyroxine Monotherapy-Treated Patients with Atrophic Thyroid After Radioiodine Treatment for Graves’ Disease. Thyroid.Oct 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0135