>>>: Information

Symptomer på for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.”

Hvordan skal vedvarende symptomer på for lavt stofskifte fortolkes? Er det anden sygdom uden sammenhæng til stofskiftet, eller er det tegn på, at patienten ikke har nok T3 perifert i vævene og hjernen til at opretholde en rimelig livskvalitet.

De danske endokrinologer har lagt sig fast på en meget konservativ behandlingsalgoritme, hvor det i bund og grund er nok at give L-T4. Det viser sig også i de tal som står i Eftersynet – nemlig at omkring 5% af patienterne i behandling for for lavt stofskifte får kombinationsbehandling. Disse 5% patienter og deres læger jages nu af endokrinologer som ikke mener patienten har symptomer fra stofskiftesygdom men alene fra anden endnu ikke opdaget sygdom. Eller også er der et psykisk problem. Det er problematisk. I kildefortegnelsen til ovennævnte behandlingsvejledning henvises til:

I dette studie kan man læse følgende:

  • A number of recent advances in our understanding of thyroid physiology may shed light on why some patients feel unwell while taking levothyroxine monotherapy.
  • This document is intended to inform clinical decision-making on thyroid hormone replacement therapy; it is not a replacement for individualized clinical judgment.
  • We found no consistently strong evidence for the superiority of alternative preparations

Men de slutter dette meget omfattende og sobre arbejde af med at påpege, hvor vigtigt det er at finde ud af, hvad der kan gøres for de patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte – og denne tilgang står i skarp kontrast til den meget lukkede tilgang til behandling af for lavt stofskifte, som ligger til grund for den seneste danske behandlingsvejledning og som repræsenterer, hvad danske endokrinologer fremover vil byde danske patienter. Der må det anerkendes, at udenlandske læger er langt mere åbne i deres tilgang til de problemer patienterne lever med.

TSH eneste mulighed for at diagnosticere for lavt stofskifte

Behandling af hypothyreose dette er det seneste danske oplæg til hvad der skal og ikke skal gøres når man står med en patient med for lavt stofskifte.

“Diagnosen hypotyreose kan ikke stilles på det kliniske billede, men kan kun stilles via en blodprøve.” Det er en af de mere interessante påstande i dette oplæg til behandling af for lavt stofskifte. Gad vide hvad man gjorde tidligere?

Diagnosen stilles altså på baggrund af TSH målinger. Der skal suppleres med T4 måling (for lave) – når TSH værdierne er for høje og T4 er for lav, så kan diagnosen for ‘lavt stofskifte’ stilles. Behandlingen kan iværksættes.

Er TSH og T4 målingerne korrekte?

Der er på det seneste sået tvivl om dette er tilfældet. Set i lyset af danske endokrinologers skråsikre tiltro til målingerne kommer patienter der fortsat har symptomer efter længerevarende behandling til at stå i en urimelig position.

Der er publiceret en del undersøgelser om TSH og andre stofskiftelaboratorieværdier og de centrale studier påpeger, at der er mange patienter som udviser for lavt stofskifte når der anvendes avancerede målemetoder. Det må siges, at når lægerne ikke gør sig den ulejlighed i deres arbejde, grænser det til pligtforsømmelse. Jeg har samlet de seneste kilder i dette indlæg:

TSH – og husk at lytte til patienten

Det syge sundhedsvæsen

Et indlæg på facebook gav mig myrekryb, da det i al sin enkelhed viser, hvad der sker når man ikke lytter til patienten, men alene kigger på sparsomme laboratorieværdier. Laboratorieværdier der måske ikke viser patientens rette stofskifteniveau. (link)
Indlægget  beskrev, hvordan stofskiftepatienter, der ikke kan tolerere den syntetiske medicin, i deres stræben efter et tåleligt liv vælger medicin købt på internettet og behandler sig selv uden det fornødne og forventelige lægelige tilsyn.

Ved at indføre en voldsomt restriktiv algoritme for laboratorieværdierne kaster sundhedsvæsenet sine stofskiftepatienter ud på et gråt marked, hvor der ikke er nogen form for kontrol med medicinen – det er skammeligt!

Almindelig snusfornuftig behandling –

  1. vi starter med standardbehandlingen, som du skal have ca. 6 måneder, før kan vi vurdere med sikkerhed, om du responderer ( og det gør 80-90%), det er vigtigt at vi også finder frem til at du tager din medicin efter et stramt skema for at undgå interaktioner med medicin eller kost. Desuden skal vi udelukke andre sygdomme, der kan give tilsvarende symptomer, eller påvirker din optagelse af stofskiftemedicinen.
  2. dernæst kan vi se på om du skal have kombinationsbehandling enten syntetisk eller som Thyroid – fordi du tilhører den gruppe på 10 -20% af stofskiftepatienterne, der ikke responderer på standardbehandlingen.

er ikke længere noget, der har status. At spørge ind til hvordan patienten har det, er unødvendigt for det syge sundhedsvæsen. Det viser sig ellers, at den hurtigste og billigste behandling opnåes i et TÆT og TILLIDSFULDT samarbejde mellem læge og patient. (Ikke mellem læge og laboratorieværdierne!)

I de ekstreme tilfælde, hvor skjoldbruskkirtlen er blevet bortopereret eller gjort inaktiv ved hjælp af radioaktivt iod, viser det sig i megen forskning, at det ikke er muligt, at genetablere de laboratorieværdier patienten havde inden indgrebet, selv når TSh behandles helt ned i den laveste del af normalområdet. Hvad kan sundhedsvæsenet stille op i en sådan situation? Lige for tiden er der en tendens til, at man kun udskriver levothyroxin, uanset hvordan patienten har det på denne i dette tilfælde utilstrækkelige behandling. (LINKLINKLINK)

Desværre er dette en tilsyneladende uendelig historie, hvor det ikke er muligt at se en ende på udviklingen. Der må dog være oplyste og kloge læger, der er i stand til at se igennem dette vanvid og sikre restgruppen en tålelig og rimelig behandling. Heldigvis publiceres international og dansk forskning, der peger på, at der kun er en vej til den optimale behandling, nemlig grundig og omhyggelig udredning og tilpasning af medicinen så der opnås det bedst mulige resultat gennem afprøvning af kombinationsbehandling – hvilket i øvrigt også anbefales i internationale vejledninger.

Efter min mening er det meget farligt, at læger i dag er så restriktive i deres ordination af kombinationsbehandling (Ifølge Eftersynet er de seneste tal for omfanget af patienter der er på kombinationsbehandling omkring 5% altså langt fra de 10-20% er ikke er velbehandlet.). Patienter bliver frataget muligheden for at blive fulgt professionelt, få justeret deres stofskiftemedicin (i forhold til deres symptomer) og frataget muligheden for at få den optimale behandling (ved at fokuseret på et normalområde baseret på en usikker TSH målemetode). Dette er så meget mere grotesk, når man betænker at mange patienter med kloge lægers hjælp er velfungerende på kombinationsbehandling, men fratages denne mulighed af mindre kloge læger!

 

 

Hashimoto’s og diæt

Et italiensk studie fra september 2016: “Effects of low-carbohydrate diet therapy in overweight subjects with autoimmune thyroiditis: possible synergism with ChREBP” fokuserer på muligheden for via diæt at reducere vægt og auto-antistoffer.

Deres konklusion er:

En diæt baseret på reduktion af kulhydrater og uden goitrogene fødevarer fører ikke bare til vægttab men også et fald i fedtmassen og et signifikat fald i (advarsels- “sentinel”) autoantistoffer hos personer med hashimoto’s thyroidit.

I konklusionen tager de også fat på at gøre opmærksom på miljøbelastende stoffer, der også kan påvirke skjoldbruskkirtlen negativt.

Endelig fremhæver de at den beskrevne diæt kan bruges i behandlingen af patienter med autoimmun thyroid sygdom idet den vil kunne være med til at reducere inflammationen generelt og særligt i skjoldbruskkirtlen og som følge heraf antistof niveauerne.

Studiet antyder, at der er et kompliceret samspil, som påvirker metabolismen og derfor har gruppen måske fat i en behandling, der er effektiv overfor en gruppe af patienter med hashimoto’s.

Et vigtigt bidrag fra artiklen kan blive den opdeling af hashimoto’s – de understreger:

  • 1) type 1 autoimmune thyroiditis (euthyroidism and presence of anti-thyroglobulin and anti-peroxidase Abs) and
  • 2) type 2 autoimmune thyroiditis or chronic Hashimoto’s disease (hypothyroidism with anti-thyroglobulin, anti-peroxidase, and anti-microsomal Abs).

Som det fremgår er der tydelig forskel i opdelingen af disse to typer af hashimoto’s.

Højere kolesterolværdier ved LT4 behandling?

En ny artikel fra USA har undersøgt 65 studier, der har beskrevet patienter behandlet med levothyroxin  og registreret deres kolesterolværdier. Forfatterne af metaanalysen har fundet frem til at patienterne tilsyneladende ikke får deres kolesterolværdier normaliseret på levothyroxinbehandling. Forskerne anbefaler at der forskes yderligere i årsagerne til at kolesterolværdier ikke normaliseres på ren levothyroxinbehandling. Link: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01361

Når du mangler T3

Et studie fra Kroatien har undersøgt forskellige grupper af patienter med for lavt stofskifte. En gruppe der havde for lavt stofskifte (150 deltagere) og patienter der ikke længere havde en fungerende skjoldbruskkirtel (110 deltagere). Desuden havde de en kontrolgruppe bestående af raske mennesker (210 deltagere). De ønskede at undersøge den feedback kontrol, der foregår mellem TSH og T4 og T3 hos levothyroxin-behandlede patienter.

I studiet viste det sig, at der i stofskiftepatienterne skete nogle signifikante ændringer i forhold til stofskifteforholdene hos de raske personer. I gruppen med for lavt stofskifte (med delvist fungerende skjoldbruskkirtel) ændrede TSH værdierne sig mod højere værdier, mens TSH i patienterne i gruppen uden fungerende skjoldbruskkirtel  ændrede sig mod lavere værdier. I gruppen med delvist fungerende skjoldbruskkirtel så man højere T4 værdier og højere TSH værdier. Desuden kunne forskerne kun normalisere TSH hos 5% af personerne med for lavt stofskifte og hos 10% af personerne uden fungerende skjoldbruskkirtel, når T4 samtidig blev for højt (hyperthyroxinemia). T3 var lavere i begge patientgrupper, ligesomT3 ikke blev påvirket af en højere levothyroxin dosis. I gruppen uden  fungerende skjoldbruskkirtel blev T3 heller ikke påvirket af en højere koncentration af T4 i blodet.

Forskerne konkluderer, at deres resultater indikerer at nedsat T3 koncentration i blodet er en væsentlig grund til nedsat TSH- skjoldbruskkirtelhormon feedback kontrol hos patienter, der behandles med levothyroxin.

KILDE: https://doi.org/10.1016/j.ando.2017.11.003

Kompleksiteten i behandlingen af for lavt stofskifte fremgår også af denne tyske forskergruppes mange både teoretiske og kliniske studier, senest afspejlet i gennemgangen og kritikken af det ældre datamaterialer, der fortsat danner grundlag for behandlingen:

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Dette kan så yderligere holdes op imod ny kritik af de målemetoder diagnostiseringen hviler på. Kritikken går her på, at der er mange patienter, der kan gå rundt med et uopdaget biokemisk for lavt stofskifte:

Hvor præcis er TSH målingen

Disse studier og de komplicerede samspil mellem TSH og T3 og T4 kan være med til at sætte et stadig større spørgsmålstegn ved den begrænsning i brug af de forskellige hormonmålinger. Denne praksis kan kun vække undren – men det er glædeligt at der internationalt er stadig større fokus på andre tilgange.

Moderne stofskiftebehandling


Der kommer hele tiden nye og interessante studier frem om, hvad det er vigtigt at sikre sig i forhold til at gennemføre en tilfredsstillende behandling af for lavt stofskifte. En gruppe har fundet frem til at de gængse metoder til bestemmelse af stofskiftehormonerne, måske ikke er så præcise som man troede. Det medfører måske, at en del patienter aldrig bliver behandlet ordentligt (3). Der er de læger, der spekulerer på hvad, der er årsagen til at kvinder generelt behandles dårligere i sundhedsvæsenet (2), og om der stadig er levn tilbage fra tidligere tiders kvindesyn i stofskiftebehandlingen, med det resultat at kvinder får at vide at de er hysteriske – uden lægen tager det næste relevante skridt, nemlig at få udredt stofskiftepatienten for anden sygdom – eller lytte med et åbent sind til patienten. Endelig er der forskergrupper, der er i gang med at grave i det videnskabelige grundlag for ikke at ville give patienten kombinationsbehandling (1). Der er behov for langt bedre undersøgelser for at kunne afvise kombinationsbehandling. Løsningen kan ligge lige for, dyreforsøg, der ikke ville kunne gennemføres etisk forsvarligt på mennesker, har vist at det ikke er muligt at opnå de nødvendige T3 niveauer på rotter, der har fået fjernet skjoldbruskkirtlen (4). Det vil være sund fornuft at behandle de patienter, der stadig har symptomer, med kombinationsbehandling. Især efter det har vist sig, at der ikke lader til at være langtidsproblemer hverken når patienter behandles med T4/T3 eller med naturligt stofskiftehormon (5).

Dette vil svare til, at lægen erfarer, at patienten ikke responderer på førstevalgspræparatet, han vil derfor skifte til et alternativ, for at se om det kunne bedre situationen for patienten. Virker dette så heller ikke, må sidste udvej forsøges.

Forhindringen indtil nu har været nogle studier der bygger på en mangelfuld metode – se nærmere i originalartiklen (1).

KILDER:

1:

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

2:

Er det bare hysteri

3:

Hvor præcis er TSH målingen

4:

https://www.jci.org/articles/view/118353

5:

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Stofskiftebehandling – tid til eftertanke – internationalt

I denne måned – juli 2018 – er der udgivet tre studier, der alle peger på, at det er meget nødvendigt at tage den nuværende behandling af for lavt stofskifte op til revurdering.

Det første studie tager fat på, at undersøge de eksisterende TSH og øvrige stofskiftetals nøjagtighed. Der etableres en nyt begreb – biokemisk for lavt stofskifte – kendetegnet ved at patienten har normale værdier, men stadig føler sig utilstrækkeligt behandlet. En ny målemetode kan afsløre, at der kan være tale om for lavt stofskifte.

Hvor præcis er TSH målingen

Det næste studie tager fat på det ældgamle og ganske uetiske problem, at fordi det er en kvindesygdom, skal behandlingen nok findes i det psykiatriske område. Set i det lys er det godt at stadig flere forskere leder efter målinger, der objektivt kan vise om patienten har for lavt stofskifte.

Er det bare hysteri

Det tredje studie i rækken fremsætter en grundig og kvalificeret kritik af de sammenlignende undersøgelser mellem T4 og kombinationsbehandling med T4/T3. En kritik der antyder, at der ikke gives kombinationsbehandling i et større omfang på grund af konklusioner fra studier, der ikke var designet godt nok til at kunne danne grundlag for så vidtrækkende begrænsninger i brugen af kombinationsbehandling – selv om det i praksis viser sig at rigtigt mange er godt hjulpet uden at få alvorlige bivirkninger. Der må og skal gennemføres kvalificerede undersøgelser til gavn for lægerne og patienterne.

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Hvor stiller det så dansk forskning i stofskiftesygdomme? Hvordan skal vi fortolke, at et så vigtigt instrument som frit T3, stort set er blevet gjort utilgængeligt i Danmark?

Et godt skridt fremad

En gruppe danske forskere har offentliggjort et studie om effekten af kombinationsbehandling af for lavt stofskifte. Hypoteserne bag studiet var dels at se om det hjalp på de kombinationsbehandlede patienters livskvalitet og om det udelukkende var på grund af vægttab at patienterne foretrak kombinationsbehandling.

Det viste sig, at i den gruppe der blev behandlet med kombinationsbehandling oplevede patienterne en klar forbedring af livskvaliteten. Så nu er der belæg for at gå videre med kombinationsbehandling, når patienten ikke føler sig godt tilpas med ren levothyroxinbehandling – for god ordens skyld skal det siges at andre årsager til forringet livskvalitet var blevet udelukket inden patienterne blev overført til kombinationsbehandling.

Vægttab i den kombinationsbehandlede gruppe? Det viste sig, at der ikke var nogle vægtændringer og heller ikke nogen sammenhæng mellem vægttab og livskvalitetsmålingen.

Det er opløftende at se at danske forskere også er ved at finde frem til at behandle de patienter der har problemer med behandlingen med monoterapi med T4. Det går den rigtige vej når lægerne lytter til patienterne og i samarbejde med dem finder frem til den bedst mulige behandling.

Kilde

Effekt af kombinationsbehandling

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Kombinationsbehandling af for lavt stofskifte

Når lægen lytter og søger en løsning

En meget vigtig artikel fra Pennsylvania i USA skrevet af Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, and Renu Joshi, MD – “Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life” viser med al ønskelig tydelighed, at det kan nytte, at lægen lytter til patienten og når standardbehandlingen ikke virker, så bør man finde en anden løsning. Så vidt jeg ved, har det altid været en del af god praksis blandt læger.

Når vi så ser på udviklingen af behandling af for lavt stofskifte i Danmark, ser vi en helt anden tilgang. Situationen har udviklet sig til at blive en kamp om at have ret. Ikke at lytte.

Desværre er der en udvikling hen imod at udelukke stadig flere fra at få en optimal behandling med de forskellige produkter, der er til rådighed. Det store spørgsmål er – hvad vil lægerne opnå med det?

Det bliver igen og igen understreget i kliniske studier, at der er omkring 10% af patienterne på monoterapi med levothyroxin, der ikke er velbehandlede – på trods af lægernes ihærdige forsøg på at behandle dem. Nu er det ikke sådan, at patienterne ikke er velbehandlede for at fornærme lægerne – men fordi de ikke har effekt af den behandling, de bliver tilbudt.

Det er her tilgangen i det amerikanske studie er vigtig: Lægerne forsøger i lang tid at behandle patienterne med levothyroxin, men indser på et tidspunkt, at de har opbrugt alle muligheder. Derfor skifter de patienterne til enten en kombinationsbehandling med syntetiske stoffer eller naturligt stofskiftehormon, og opnår effekt uden at give bivirkninger. Det er en eksemplarisk måde at imødekomme patienten på!

Inden ledende endokrinologer i Danmark gik helt i baglås – var der endokrinologer rundt i landet, der på samme måde som i det amerikanske studie forsøgte at finde frem til en optimal behandling af patienter, der ikke havde glæde af levothyroxin. I dag oplever vi en jagt på disse læger, der er helt urimelig og uvidenskabelig.

Heldigvis er der internationalt en anden tendens – nemlig at anerkende de svært behandlelige patienters behov. Det er på tide at stoppe det begrænsende behandlingssnævertsyn ledende danske endokrinologer lægger for dagen.

Så hvor længe er det rimeligt at endokrinologen bliver ved med at give levothyroxin, når patienten ikke har effekt af behandlingen? Hvornår er det nødvendigt at skifte til kombinationsbehandling? Hvor længe skal patienten holdes fast i dårlig livskvalitet, når nu der er flere behandlingsalternativer?

Læs mere om artiklen