>>>: Information

Lider du af RETH (Manglende evne til at udnytte levothyroxin)?

Det er efterhånden velkendt at T4 omdannes af deiodinase til det aktive hormon T3. Museforsøg har demonstreret at mus mangler evnen til at udnytte levothyroxin. Dette fænomen er ikke beskrevet hidtil hos mennesker. Derfor sattte denne forskregruppe sig for at undersøge hvordan det forholder sig hos mennesker. Ref. 1 Målet med undersøgelsen var at identificere patienter, der ikke udnytter på levothyroxin. Desuden ønskede forskerne at finde laboratorieværdier der kunne vise at patienten har dette problem.

Forskerne udvalgte patienter med for lavt stofskifte, der havde forhøjede TSH værdier på trods af levothyroxindoser der var ved at give enten kliniske eller biokemiske tegn på for højt stofskifte. De målte følgendende værdier:

  • Ved starten af studiet blev ratio for
  • TSH/fT4 målt,
  • Ved opfølgningen blev følgende ratioer målt:
  • T3/T4,
  • rT3/T4
  • T3/rT3 og sammenlignet med ratioer fra patienter, der havde stofskiftehormonreceptor (THRB) mutationer.
18 patienterNiveauReferenceområde
TSH15,5 +/- 4,7 mU/l0,4 – 4,5 mU/l
fT420,8 +/- 2,4 pmol/L9 – 20,6 pmol/L
TSH/fT4 ratio0,74 +/-0,250,03 – 0,13
  • Selv om forskerne øgede levothyroxindosis forblev TSH forhøjet. Da forskerne nedsatte dosis, for at undgå symptomer på for højt stofskifte, steg TSH igen.
Euthyroid/øget TSH stadie
RatioNiveauReferenceområde
T3/T49,2 +/- 2,411,3 – 15,3
T3/rT32,5 +/- 1,47,5 – 8,5 
rT3/T40,6 +/- 0,20,43 – 0,49
  • Tallene indikerer at der er en nedsat omsætning af T4 til det aktive T3
  • Disse tal havde hverken forbindelset til serum – T4 eller RTH patienter.Ligesom de genetiske tests var normale!

Derfor konkluderer forskerne at hos mennesker karakteriseres RETH (Manglende evne til at udnytte levothyroxin) af påført for højt stofskifte (thyrotoksikose) OG en FORHØJET TSH/fT4 ratio. I gruppen Euthyroid/øget TSH stadie, afsløres dette af den nedsatte T3/T4 og T3/rT3 og den øgede rT3/T4.

Med dette redskab vil lægerne være i stand til på et bedre grundlag at overveje at give kombinationsbehandling (levothyroxin og liothyronin, eller thyroid) målrettet disse patienter.

Reference:
  1. Mrs. Nerea Lacámara, Dr. Beatriz Lecumberri, Dr. Beatriz Barquiel, Dr. Arancha Escribano Muñoz, Ms. Isabel González-Casado, Dr. Cristina Alvarez-Escolá, Mr. Fernando Aleixandre, Mr. Francisco Morales, Mrs. Rocío Alfayate, Mrs. MariaCarmen Bernal, Mrs. Raquel Miralles, Ms. Ilgin Yildirim, Dr. Ahmet Gökhan Özgen, Dr. Juan Bernal, Prof. Pere Berbel, and Dr. Jose Carlos Moreno.Thyroid.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2019.0825

Derfor vælger patienterne Thyroid

Læger har længe undret sig over at en del patienter vælger at blive behandlet med Thyroid fremfor med levothyroxin. En gruppe amerikanske forskere har set flere stofskiftefora igennem og vurderet de væsentligste årsager til patienternes valg. (Ref 1.) De så på 673 personerns mening om Thyroid i forhold til levothyroxin. I 46% af tilfældene var det oprindeligt lægen der opfordrede patienten til at skifte til Thyroid. Der var flere grunde til at skifte fra levothyroxin til Thyroid: Ingen forbedring af symptomerne på levothyroxin behandlingen blev rapporteret af 58% af de undersøgte, 22% oplevede bivirkninger at levothyroxinbehandlingen.

81% af patienterne vurderede behandlingen til at være moderat til overvejende mere effektiv. 77% vurderede Thyroid til at være mere effektiv end den tidligere behandling. De hyppigst nævnte fordele ved at anvende Thyroid var i 56% at tilfældene forbedringer i symptomerne, og en ændring af det generelle velbefindende i 34% af tilfældene.

En femtedel angav at de have bivirkninger ved brugen af Thyroid.

Forfatterne nævner at resultaterne af deres undersøgelse igen sætter fokus på behavet for individuel behandling af for lavt stofskifte. Desuden nævnte mange patieter at de ikke blev lyttet til. Desuden var der store problemer med forsyningssikkerheden – hvilket burde kunne løses.

Dette studie peger igen på hvor vigtigt det er at samarbejde og gensidigt lytte til hinanden med henblik på at sikre den bedst mulige behandling af for lavt stofskifte

  1. Toloza, F.J.K.; Espinoza Suarez, N.R.; El Kawkgi, O.; Golembiewski, E.H.; Ponce, O.J.; Yao, L.; Maraka, S.; Singh Ospina, N.M.; Brito, J.P. Patient Experiences and Perceptions Associated with the Use of Desiccated Thyroid Extract. Medicina 2020, 56, 161.

Fra 4,5 til 10 mIU/l

subklinisk for lavt stofskifte
Fig. 1. Resultatet af 5 års observation af patienter med subklinisk for lavt stofskifte.

Det er nødvendigt i forbindelse med udredningen af for lavt stofskifte at tage stilling til det brede område, der dækker subklinisk for lavt stofskifte.

Som tallene i dette studie (Ref. 1) viser, er det vigtigt at trække vejret og ikke sætte behandling i gang på et for løst grundlag. Ca. 60% af patienterne forbliver subkliniske og er ikke behandlingskrævende. Lidt over 20% vender tilbage til normale tilstande.

Referencer
  1. Rosário, P.W.S., Carvalho, M. and Calsolari, M.R. (2016), Natural history of subclinical hypothyroidism with TSH ≤10 mIU/l: a prospective study. Clin Endocrinol, 84: 878-881. doi:10.1111/cen.12939

Kan rT3 anvendes som biomarkør for effektiv stofskiftebehandling

En ny artikel – der gennemgår dokumentationen for at anvende rT3 som biomarkør – slår fast at der ikke er dokumentation for dette.

Konklusionen er at rT3 er et relevant parameter i stofskifteøkonomien. Men rT3 har en meget begrænset anvendelse. Så for nuværende er der ikke dokumentation fra at bruge rT3 til at styre hverken monoterapi eller kombinationsterapi efter. Ref. 1

  1. Gomes-Lima C, Wartofsky L and Burman K (2019) Can Reverse T3 Assay Be Employed to Guide T4 vs. T4/T3 Therapy in Hypothyroidism? Front. Endocrinol. 10:856. doi: 10.3389/fendo.2019.00856

Derfor kan det være vanskeligt at finde det punkt, hvor patienten, behandlet med L-T4, skal ligge.

Fig. 1. Referenceområdet for stofskiftetallene (gul), sammenlignet med en persons stofskiftetal målt over et år (lyserød og lyseblå). Personen føler sig først rask, når tallene ligger inden for de lyserøde/lyseblå felter. Ref. 1

Det kunne måske være gavnligt at vende argumentationen lidt på hovedet? Så ovenfor er 16 raske personers TSH, T4 og T3 værdier.

Det fremgår tydeligt

  • at tallene ligger i den nedre halvdel af TSH området.
  • at der 16 forskellige værdier – der hver repræsenterer een individuel person.
  • at referenceområdet er kæmpestort og ubrugeligt som redskab til at styre stofskiftebehandlingen efter.
  • at de fleste af de 16 personer ville få det dårligt, hvis de skulle behandles efter gennemsnitstallene (De røde og blå firkanter).

Så i stedet for at arbejde efter det generelle referenceinterval ville det være nyttigt at lede efter individuelle intervaller især for de ca. 20%, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Referencer
  1. Stig Andersen, Klaus Michael Pedersen, Niels Henrik Bruun, Peter Laurberg, Narrow Individual Variations in Serum T4 and T3 in Normal Subjects: A Clue to the Understanding of Subclinical Thyroid Disease, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 87, Issue 3, 1 March 2002, Pages 1068–1072, https://doi.org/10.1210/jcem.87.3.8165

Levothyroxin efter radiojodbehandling af Graves

M. Ito et al. har udgivet et spændende studie om levothyroxin behandling af patienter, der havde Graves og blev behandlet med radiojod. (Ref 1)

Konklusion: Hos de fleste patienter, behandlet med radiojod, svarer stofskiftehormonernes sammensætning til det, der ses hos patienter, der har fået bortopereret skjoldbruskkirtlen. Når patienten skal opnå normale fT3 værdier, er det nødvendigt at undertrykke TSH mildt.

Conclusions: Serum thyroid hormone balance in most patients on LT4 after radioiodine treatment for Graves’ disease was similar to that in athyreotic patients on LT4. Mild TSH suppression with LT4 is needed to achieve normal fT3 levels in such patients.

  1. Mitsuru Ito, Motoki Kawasaki, Hirosuke Danno, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Akira Miyauchi. Serum Thyroid Hormone Balance in Levothyroxine Monotherapy-Treated Patients with Atrophic Thyroid After Radioiodine Treatment for Graves’ Disease. Thyroid.Oct 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0135

Finjuster L-T4 behandlingen

Et amerikansk studie viser, det er muligt at identificere de patienter på L-T4 behandling, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. ref. 1

Forskerne er gået i fodsporene på Billewicz og Zulewski – de kan nu med stor præcision sige om patienten ikke er optimalt behandlet. På baggrund af en rating af 10 tegn og symptomer klarlægges det om L-T4 behandlingen er tilfredsstillende.

Denne undersøgelse kan være en stor hjælp i samarbejdet med lægen, når patientens set-point skal findes.

De ti tegn og symptomer er:

  1. Tør hud
  2. Træthed
  3. Vægtøgning
  4. Kuldeintolerance
  5. Forstoppelse
  6. Stive muskler
  7. Hævelse (puffiness)
  8. Vågne tidligt
  9. Tågehjerne (memory loss)
  10. Føle sig nedtrykt (feeling blue)

Du kan finde det engelske skema til at rate tegn og symptomer på for lavt stofskifte her: LINK

Desuden kan du bruge denne lille beregner:

Referencer:

  1. Brokhin M, Danzi S and Klein I (2019) Assessment of the Adequacy of Thyroid Hormone Replacement Therapy in Hypothyroidism. Front. Endocrinol. 10:631. doi: 10.3389/fendo.2019.00631

Kombinationsbehandling – på vej ind i varmen?

Kombinationsbehandling har levet et omskifteligt liv. Det skriver McAninch og Bianco i en artikel offentliggjort juli 2019. (Ref 1) Fra at have været inde i varmen fra man definerede sygdommen tilbage i 1800 tallet og til engang i 1970’erne gled kombinationsbehandling ud og blev erstattet af en meget stringent enkeltstofbehandling med L-T4. Konsekvensen blev, som en stor del af patienter, der er behandlet på denne måde, oplever – en forringet livskvalitet.

De to forfattere gør opmærksom på at behandlingsvejledninger internationalt åbner for en forsigtig anvendelse af kombinationsbehandling.

Det store skridt frem er en klar anerkendelse i artiklen af, at der er patienter, der ikke er optimalt behandlet. Desuden understreger forfatterne at det er forkert at overhøre patientens tilbagemelding om forringet livskvalitet.

Desuden gør de opmærksom på at det er nødvendigt med bedre undersøgelser af kombinationsbehandling og de har forhåbninger til undersøgelser i forbindelse med en afprøvning af et nyt L-T3 produkt med en længere halveringstid.

Det er lovende at internationale forskere indser at det er nødvendigt med et tæt patientsamarbejde for at opnå den bedst mulige behandling af patienter med for lavt stofskifte.

  1. McAninch EA and Bianco AC (2019). The Swinging Pendulum in Treatment for Hypothyroidism: From (and Toward?) Combination Therapy. Front. Endocrinol. 10:446. doi: 10.3389/fendo.2019.00446

Set point og skjoldbruskkirteloperation

Et nyt israelsk studie har undersøgt nogle af de fysiologiske konsekvenser operativ fjernelse af skjoldbruskkirtlen som følge af kræft har. (Ref. 1)

Forskerne fandt at energiforbrug i hvile (resting energy expenditure – REE), REE i forhold til lean body mass, puls, systolisk og diastolisk blodtryk var signifikant højere efter patienterne havde været behandlet et år med supprimerende L-T4 doser, sammenlignet med de værdier de havde inden operationen. Forskerne understreger, at det er vigtigt at opveje fordele og ulemper ved supprimerende L-T4 behandling. Det bør overvejes, om det alene skal være patienter med høj risiko for igen at få kræft i skjoldbruskkirtlen, der bør modtage supprimerende L-T4 behandling.

I artiklen blev jeg fanget af tabel 1, der viser tallene for TSH, fT4 og TT3 inden operationen og efter operationen. De 15 patienters oprindelige set-point er vidt forskellige når man ser på deres tal for TSH, fT4 og TT3. TSH spænder fra 0,26 til 5,20 TSH mIU/mL og ikke en værdi er den samme. Frit T4 spænder fra 0,77 til 131 ng/dL og her er der heller ingen ens værdier. Total T3 spænder fra 95,95 til 156,74 ng/dL stadig ingen ens værdier. Derfor opstår der 15 helt unikke set-points – en for hver patient. Netop det sted hvor patienten har det godt, og der er balance i værdierne. Efter deres operation ser det noget anderledes og der skal med sikkerhed arbejdes med medicinen for at opnå et tåleligt liv.

Det siger sig selv at både lægen og patienten har et fælles ansvar for at finde frem til patientens unikke set-point og der er kun en vej – at prøve sig frem, tålmodigt og metodisk.

Der er yderligere informationer i dette indlæg:

Referencer:

  1. Elena Izkhakov, Nachum Vaisman, Sophie Barnes, Micha Barchana, Naftali Stern, and Lital Keinan-Boker.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0483

L-T4 behandling utilstrækkelig

Et koreansk forsker team har sammenlignet patienter uden aktiv skjoldbruskkirtel i behandling med L-T4 med raske kontrolpersoner. De konkluderer at: L-T4 monoterapi formentlig er ude af stand til at opretholde optimale T3 niveauer hos nogle patienter uden aktiv skjoldbruskkirtel. (Ref. 1)

Studiet er interessant, idet forskerne har valgt en homogen patientgruppe. En gruppe der ikke længere har en aktiv skjoldbruskkirtel.

Dette giver mulighed for at kontrollere påstanden om, at patienter altid er i stand til at omsætte T4 til T3 ved hjælp af deiodinaseaktivitet.

I dette studie viser det sig, at fT3 er lavere i patientgruppen sammenlignet med kontrolgruppen bestående af raske personer. Desuden er fT4 signifikant højere i patientgruppen sammenlignet med kontrolgruppen.

Dette udfordrer den gængse opfattelse, at L-T4 behandling er tilstrækkelig for alle patienter med for lavt stofskifte.

Samtidig fremhæver forskerne at fT3 og ratio mellem fT3/fT4 er stabile hos de raske forsøgspersoner. Hvilket de ikke var i patientgruppen. Det kunne anvendes i vurderingen af stofskiftepatienter, idet disse mål kan være med til at finde de patienter, der har problemer med konverteringen af T4 til T3 og som derfor kunne tænkes at have gavn af supplerende L-T3 medicin.

Læs mere om nye måder at se på behandlingen af for lavt stofskifte her:

Reference

  1. Jeon MJ, Lee SH, Lee JJ, Han MK, Kim HK, Kim WG, Kim TY, Kim WB, Shong YK, Ryu JS.  Comparison of Thyroid Hormones in Euthyroid Athyreotic Patients Treated with Levothyroxine and Euthyroid Healthy Subjects.  Int J Thyroidol. 2019 May;12(1):28-34. https://doi.org/10.11106/ijt.2019.12.1.28