>>>: Grundigere udredning

Kombinationsbehandling eller ej?

I en statusartikel i Ugeskrift For Læger i 2018 skriver en række danske endokrinologer om, hvad der på nuværende tidspunkt vides om behandling af for lavt stofskifte med kombinationsbehandling. Hovedoverskrifterne er:

  • HISTORISK SET – HVORFOR DENNE INTERESSE FOR TRIJODTHYRONINBEHANDLING?
  • HVAD TALER IMOD BEHANDLINGSEFFEKT AF AT KOMBINERE SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER MED SYNTETISKE THYROXINPRÆPARATER?
  • HVAD TALER FOR BEHANDLINGSEFFEKT AF AT KOMBINERE SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER MED SYNTETISKE THYROXINPRÆPARATER?
  • MULIGE ÅRSAGSMEKANISMER FOR BEHANDLINGSEFFEKT AF SUPPLERENDE BEHANDLING MED SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER
  • EVIDENS FOR ANVENDELSE AF UDTRÆK FRA THYROIDEAKIRTLER FRA DYR
  • KONSEKVENS VED KOMBINATIONSBEHANDLING MED SYNTETISKE TRIJODTHYRONINPRÆPARATER OG SYNTETISKE THYROXINPRÆPARATER
  • MÅLING AF FRIT TRIJODTHYRONIN I BLODET
  • ANBEFALINGER OG GUIDELINES
  • KONKLUSION

Artiklen gennemgår en del af den nuværende viden om disse forskellige forhold.

I gennemgangen af hvad der taler for og imod kombinationsbehandling slås det fast, at der for begge synspunkter mangler slagkraftig dokumentation. Det fremhæves, at patienterne foretrækker kombinationsbehandling.

Ved gennemgangen af årsagsmekanismer påpeges det, at der sker en forskydning af forholdet mellem TSH og ratio mellem T3/T4. Desuden påpeges det, at man generelt er ved at finde ud af om:

  • L-T4 medicinering medfører en nedregulering af deiodinaseaktivitet
  • om det er en genfejl, der påvirker deiodinaseaktiviteten og
  • patienter, der var i behandling med L-T4, havde lavere livskvalitet end dem, der ikke var i behandling med L-T4 (kilde)
  • Samtidig havde denne gruppe større effekt af kombina-tionsbehandling med L-T3 (kilde)

Der mangler stadig studier, der opfylder kravene – indtil da må mange patienter leve med at have symptomer på for lavt stofskifte, selv om de efter deres laboratorietal er euthyroide.

Anvendelse af tørrede grisekirtler bliver hurtigt afvist i denne statusartikel alene på baggrund af den ufysiologisk høje T3/T4 ratio.

Der er en del årsager til at endokrinologer er tilbageholdende i forhold til at ville anvende kombinationsbehandling:

  • Overdosering
    • Atrieflimren/tidlig død
    • Osteoporose/hoftefraktur
    • Demens
    • Risiko for udvikling af brystkræft

Men i et studie hvor der blev givet rent T3, så man ingen af disse komplikationer, men alene en risiko for øget brug af antipsykotika.

Konklusionen i statusartiklen:

De foreliggende data tyder på, at kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 kan have klinisk effekt hos en lille undergruppe af patienter, skønsmæssigt 5-10%, og kan anvendes uden risiko, hvis overbehandling undgås.

Hvem er interesserede i at udføre de nødvendige klinisk kontrollerede forsøg, der kræves? (Fund raising?)

I 2017 blev der udgivet en interessant artikel, som burde være citeret i denne sammenhæng – titlen var

Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function
in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy

THYROID
Volume 27, Number 4, 2017
Mary Ann Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/thy.2016.0426

In conclusion, the serum biochemical markers of thyroid
function in patients on LT4 following total thyroidectomy
demonstrated, apparently for the first time, that in humans,
the patients with mildly suppressed TSH levels were closest
to euthyroid, whereas those with normal TSH levels were
mildly hypothyroid, and those with strongly suppressed TSH
levels were mildly hyperthyroid. These data may provide
novel information on the management of patients following
total thyroidectomy for thyroid cancer or benign thyroid
disease.

Dette studie viser, at der er en forskydning i T3 og T4 værdierne i forhold til deres preoperative T3 og T4 værdier (patienterne blev opereret for cancer i deres skjoldbruskkirtel). Hvilket kunne indikere at en fuldt fungerende skjoldbruskkirtel leverer hormoner i et omfang, det ikke er muligt at genskabe på L-T4 behandling (som det bliver demonstreret i diverse rotteforsøg.)

Et andet interessant studie der kunne have været refereret er dette:

Effects of Long-Term Combination LT4 and LT3 Therapy for Improving Hypothyroidism and Overall Quality of Life
Anam Tariq, DO, Yijin Wert, MS, Pramil Cheriyath, MD, Renu Joshi, MD Pages: 363-369 DOI: 10.14423/SMJ.0000000000000823 Volume: 111 Issue: 6 June, 2018

Konklusionen på dette studie er:

This is the only retrospective study reported to use long-term (mean 27 months) thyroid replacements with combination therapy and to compare between the two forms of therapy: synthetic and natural. For patients undergoing either therapy, we did not identify additional risks of atrial fibrillation, cardiovascular disease, or mortality in patients of all ages with hypothyroidism.

På den seneste ATA kongres – 2018 blev der forelagt en interessant poster, som i den ophedede danske debat om behandling af patienter med Thyroid – kunne mane til eftertanke:

Endelig kunne der være grund til at grave lidt dybere i baggrunden for denne posters konklusioner (Dette får forskerne til at antage, at jo mindre aktivt skjoldbruskkirtelvæv patienten havde tilbage, desto lavere var deres D2 aktivitet, hvilket medførte en nedsat evne til at omsætte T4 til T3):

For at slutte af med noget positivt bliver det interessant at følge udviklingen i de forskellige nedbrydningsprodukter af T3, det vil sige – T2, T1AM og formentlig flere. Hvilke effekter har de, som man endnu kun er ved at ane betydningen af – hvordan påvirker nedbrydningsprodukterne de komplicerede feed-back og feed-forward mekanismer, der foregår i reguleringen af stofskiftehormonerne?

Er traditionelle stofskiftemålinger for usikre

Der er publiceret et interessant nyt amerikansk studie der (igen) sætter spørgsmålstegn ved sikkerheden af de traditionelt anvendte immunoassays.
Sheikh SI, Parikh TP, Kushchayeva Y, Stolze B, Masika LS, Ozarda Y, et al. TSH Should not be used as a Single Marker of Thyroid Function. Annals Thyroid Res. 2018; 4(2): 151-154.

De måler ganske enkelt forkert, sammenlignet med moderne målemetoder baseret på LCMS/MS (Væskekromatografi-massespektrometri) målemetoder. Stadig flere studier drager de almindeligt anvendte immonoassay resultater i tvivl. Der er for store måleusikkerheder.

Den, der bliver vurderet på et usikkert grundlag, er patienten.

Forskerne tager fat i det faktum, at der er signifikante forskelle i koncentrationerne på TSH mellem forskellige personer (intraindividuelle TSH koncentrationer). Desuden er de opmærksomme på, at der forekommer ændringer både i løbet af et døgn og mellem kønnene. Forskerne mener i det hele taget at når man ser på det samlede billede bliver TSH generelt et usikkert måleværktøj.

Bl.a. fremhæves det i artiklen at der kan være op til 1.0 μIU/mL forskel på grund af forskelle i specificiteten i de anvendte immunassays ovf. human TSH. Der gives i artiklen flere eksempler på hvorfor endokrinologer og læger bør samle mere viden om, hvor det samlede stofskiftehormonbillede af de plagede patienter ligger.

På baggrund af deres data påstår de, at der en misklassifikation på 16% i gruppen af kvinder og bruges modellen på den store amerikanske befolkningsundersøgelse NHANES anslår forskerne at der er 6% der ikke er korrekt diagnostiserede.

De slår på baggrund af egen og andres undersøgelser fast at:

The frequent use of TSH alone to screen for thyroid
dysfunction should be discontinued.
Det understøttes af holdningen til at anvende et bredere udvalg af laboratoriemålinger især de frie værdier og anvendelse af LCMS/MS hos patienter med et TSH over 10 μIU/mL. Baggrunden for at anvende LCMS/MS metoden er den høje grad af immunoassaymåleusikkerhed også af de øvrige stofskiftehormoner.
Artiklen slutter med følgende opsummering:
In summary, TSH alone should not serve as the gold standard for the measurement of thyroid status. More accurate assessment is afforded through additional mass spectrometric measurement of thyroid hormones in combination with physician assessment of the patient’s clinical condition
Der er ikke tvivl om at hele stofskiftebehandlingsområdet trænger til en kritisk gennemgang også når man tænker på denne artikel der også er offentliggjort for nylig:

 

Kombinationsbehandling – kloge tanker når T4 ikke slår til

I januar 2018 blev der offentliggjort et review/en gennemgang af vores nuværende viden på området, der redegjorde for hvad endokrinologer og læger kunne gøre, når de ville sætte en patient i kombinationsbehandling. Hvilke overvejelser de bør gøre sig sammen med patienten.

Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance
skrevet af Colin Dayan og Vijay Panicker

Deres udgangspunkt er interessant, idet de fremfører at der ikke i kliniske studier ses nogen overlegen effekt af kombinationsbehandling i forhold til ren levothyroxin behandling, slår de fast, at der stadig er en lille gruppe patienter, der ikke har gavn af ren levothyroxin behandling og for hvem det måske vil kunne gavne at forsøge at anvende kombinationsbehandling. Desuden understreger de at denne forsøgsperiode børe varetages af læger med betydelig erfaring med behandling af stofskiftesygdom.

Det slås fast, at anden sygdom skal være udredt og behandlet inden man giver sig i kast med forsøgsbehandling i form at kombination.

Udvælgelse af patienter – overvejelser:

  1. Dokumenter der er tale om en stofskiftesygdom
  2. Vær sikker på at der er blevet anvendt den korrekte dosis levothyroxin
  3. Udeluk anden sygdom
  4. Udeluk psykologisk sygdom (angst, depression)
  5. Patienter med alvorlig hjertekarsygdom og gravide/ammende bør ikke behandles med forsøgsmedicin
  6. Gentest er endnu for uspecifik til at kunne bruges til at finde de patienter der bør udvælges til at indgå i en testbehandling

Herefter gennemgås hvilke præparater der vil kunne komme på tale og i hvilken dosering. Det siger sig selv at det er vanskelig at lægge sig fast på doseringen af syntetisk kombinationsbehandling. På grund af T3’s halveringstid og hurtigt indsættende effekt og dermed følgende meget høje plasmakoncentrationer udgør dette i sig selv et problem.
Der er et afsnit afsat til gennemgang af Thyroid.
Forfatterne gennemgår hvilke aftaler der skal indgås ifht. behandlingsmål og varighed af forsøgsbehandlingen. Hvilke endemål skal der stilles op som succeskriterier? Hvordan sikres patientsikkerheden?

Alt i alt en god og rimelig gennemgang af fordele og ulemper ved kombinationsbehandling. Især set i lyset af, at disse betragtininger er fremkommet ved, at lægerne har lyttet til patienterne og er nået frem til, at der er en gruppe patienter, der har behov for en kombinationsbehandling varetaget af en erfaren læge, med forstand på stofskiftesygdom.

 

TSH – og husk at lytte til patienten

Der er ingen tvivl om, at TSH  har betydet meget for diagnostiseringen af stofskiftesygdom. Både godt og skidt. Skidt fordi det har flyttet fokus fra patienten til laboratoriesedlen, som den eneste sandhed om patientens tilstand.

Overraskelsen kommer så lidt senere for omkring 20 år siden, hvor en skarpsindig amerikansk endokrinolog ikke kan få tallene til at passe. Der er noget galt med laboratorieværdierne og patienternes reaktioner på levothyroxin.

Løsningen kommer relativt kort tid efter, idet andre specialister begynder at kigge på måleusikkerheder med de traditionelle og FDA godkendte målemetoder, der viser sig at have meget store udsving. Det kan være svært at sammenligne tallene fra et laboratorie til et andet og mellem de forskellige målemetoder.

Dette forværres af det faktum at usikkerhederne er størst i yderområderne netop der, hvor lægen træffer beslutningen om behandlingen. De publicerer i 2016 en artikel:  “How reliable are free thyroid and total T3 hormone assays?” og deres resultater er ikke til at tage fejl af. De foreslår nemlig:

” at stofskiftehormonerne undersøges ved hjælp af en analysemetode, der forkortes LC-MSMS (ultrafiltration – liquid chromatography-tandem mass spectrometry) hos de patienter, der fortsat oplever symptomer på for lavt stofskifte ved behandling med levothyroxin som monoterapi. Det kunne være med til at finde de omtrent 20% af patienter, der ville kunne have gavn af kombinationsterapi me liothyronin (T3).”

Senere i artiklen fremsætter de følgende påstand:

“De amerikanske sundhedsmyndigheder FDA er delvis ansvarlige for dette, da de har godkendt de analysemetoder, der anvendes ved målingen af alle tre værdier og samtidig undlod at undersøge om de resultater disse analysemetoder gav, var i overensstemmelse med TSH eller patientens kliniske tilstand.”

De refererer herefter til en af deres egne artikler publiceret 3 måneder tidligere (LINK).

I 2018 udgiver de så endnu en artikel om usikkerheden ved analysemetoderne af stofskiftehormomer. Jeg har omtalt denne artikel tidligere:

Hvor præcis er TSH målingen

Der er også udgivet en oversigtsartikel om stofskiftemålemetoder i det 21. århundrede: Thyroid hormone testing in the 21st century

Et kort citat fra denne artikel: “Immunoassaays bruges normalt på grund af at de er nemme at anvende og er lige ved hånden, men de har en begrænsning i deres nøjagtighed. Ultrafiltration er meget mere specifik men kræver langt mere arbejde og har høje omkostninger til udstyr” (“Immunoassays are most commonly used due to their ease and availability, but are limited in their accuracy. MS assays are much more specific, but are laborious with a high machine cost.”)

Der er nu rejst begrundet tvivl om analysemetodernes nøjagtighed – er det så tidspunktet, hvor lægerne både tager de nødvendige laboratorieværdier OG lytter til patienten?

For at sikre en optimal behandling.

 

Skjoldbruskkirtelsygdom sætter spor i hjernen

Oversat (med tilladelse) fra det svenske Skjoldbruskkirtel Forbund “Sköldkörtelsjukdom sätter spår i hjärnan”

 

Hvert år rammes ca 2.100 personer i Sverige, primært kvinder, af Graves sygdom – en autoimmun sygdom som giver forhøjede værdier af skjoldbruskkirtelhormonerne. Op mod en tredjedel af patienterne oplever selv efter normalisering af deres laboratorieværdier, problemer i hverdagen som at holde mange bolde i luften, at være trætte, at have svært ved at huske og en øget tendens til stress. Forskere på Saklgrenska Universitetshospital er netop nu igang med forskning, der skal påvise hvordan hjernen påvirkes hos kvinder med Graves. 

Jennifer Jaffa Williams fik sin diagnose for fyrre år siden og har stadig vedvarende symptomer, som hun godt kunne tænke sig hjælp til.

– Sundhedsvæsenet slipper én, som var man en kogende kartoffel, når der ikke findes flere lægemidler at give. Vi må kræve at lægerne tager sig mere sammen og lytter til patienten. For hvordan det så end er, så kender man sin egen krop og ved med sikkerhed, når der er noget, der ikke stemmer.

Den dag i dag er der stadig eftervirkninger, der påvirker Jennifers liv meget. Den mindste smule stress, anstrengelser eller dårlig søvn medfører, at hun begynder at glemme og bliver fysisk syg med hjertebanken og rysteture. Det udgør et stort problem i en hverdag, hvor der er mange ting, der skal holdes styr på, når man har både job og familie.

Forskning på Sahlgrenska

Helena Filipsson Nyström, universitetssygehusoverlæge på Sahlgrenska Universitetssygehus og docent docent på Sahlgrenska Akademin, og hendes forskergruppe undersøger for tiden hvordan Graves påvirker hjernen. De mener det er nødvendigt at kortlægge hvad der sker i hjernen når patienten har Graves, for derefter at kunne udvikle specifikke behandlinger.

Forskerne anvender forskellige undersøgelsesmetoder som magnetkameraundersøgelser til at måle volumen af centrale dele af hjernen, blodgennemstrømningsmålinger i pandelapperne, desuden anvendes psykologiske undersøgelser af livskvaliteten. Ud over en patientgruppe indgår der også en kontrolgruppe, så det bliver muligt at sammenholde patientens resultater med raske personers resultater.

-Vi ved ikke, hvorfor nogle patienter får kroniske problemer, når andre ikke oplever dette. Måske handler det om en genetisk sårbarhed eller autoimmuniteten i sig selv. Der findes også forskning, der viser at psykiske sygdommer er hyppigere hos de patienter, der får Graves, både før og efter diagnosen, siger Helena Filipsson Nyström.

Helenas forskergruppe har præsenteret foreløbige resultater fra deres studie, Cogthy-studiet på en konference for forskning i skjoldbruskkirtelsygdomme og de planlægger at udgive resultater fra studiet senere i år og flere igen til næste år.

I fremtiden håber Helena at de med støtte til deres forskning vil kunne tilbyde en behandling af problemerne, men der er meget forskning, der skal gennemføres inden, der foreligger nye behandlingsmetoder.

Et eftersyn, en amerikansk oversigtsartikel og Zulewski

Det danske eftersyn

Sundheds- og ældreministeriet har gennemført et eftersyn af den behandling patienter med for lavt stofskifte modtager i de danske regioner. På baggrund af tallene i rapporten kan man se at i 2017 blev ca 99% af patienterne med for lavt stofskifte behandlet med levothyroxin, i opgørelsen der sluttede i juni 2018 var ca 95% af patienterne behandlet med levothyroxin. Set i lyset af at internationale tal estimerer 10 – 15% ikke er velbehandlede på levothyroxin, kan den meget restriktive anvendelse af kombinationsbehandling i Danmark undre.

Et amerikansk synspunkt

Men som i den amerikanske oversigtsartikel med Hennesey som 1. forfatter (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/ijcp.13062)  fastslås det, at stofskiftepatienter også hyppigt har andre sygdomme. Den amerikanske oversigtsartikel slår fast, at der er meget at hente ved aggressiv udredning og behandling af andre sygdomme, inden man begynder at behandle videre på patientens stofskifte. Argumentet findes også i det danske eftersyn. Problemet kan blive, at patienten ikke har det fornødne overskud til at blive ved med at fastholde sine krav om at få det bedre. Dette forstærkes også af eftersynets bemærkning om at lægerne bør nedtone, hvad patienten kan forvente sig, når de har en livsvarig kompliceret kronisk sygdom (s.17 i eftersynet). Oven i dette er det tydeligt i behandlingstilbuddet af for lavt stofskifte i Danmark, at lægerne ikke benytter sig fuldt ud af den åbning, der er i internationale behandlingsvejledninger om at eksperimentere med kombinationsbehandling hos de patienter, der ikke oplever en forbedring af monoterapi med levothyroxin. (https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2014.0028)

Det grundliggende problem

Udefra betragtet kan det komme til at virke som om endokrinologerne peger på den behandlende praktiserende læge som den person, der ikke udreder og vejleder patienten grundigt nok. Men for lavt stofskifte er en meget kompleks sygdom at behandle, og der er mange sygdomme (over 30 sygdomme iflg Hennesey) der kan medvirke til at forringe stofskiftepatientens livskvalitet. Overfor det argument står så, at levothyroxin ikke er i stand til at rette 100% op på patientens stofskiftetal selv ikke, når lægen behandler TSH så langt ned mod det, mange læger opfatter som en risikozone. Det kunne opfattes som et udtryk for lægernes afmagt, at de så vælger at sige, at det må være andre sygdomme, der er årsagen til den dårlige livskvalitet eller værre endnu – at forventningerne sættes endnu lavere. Internationalt er der også lagt op til at patienter med vanskeligt behandlelige sygdomme skal sendes rundt i sundhedssystemet uden mål og med.

Kombinationsbehandling – ikke omtalt i Henneseys artikel

I en nyligt publiceret amerikansk undersøgelse har det endog vist sig, at der ikke er sundhedsmæssige konsekvenser ved langtidsbehandling med kombinationsbehandling af for lavt stofskifte. (http://sma.org/southern-medical-journal/article/effects-of-long-term-combination-lt4-and-lt3-therapy-for-improving-hypothyroidism-and-overall-quality-of-life/) – på baggrund af dette studie burde vi kunne forvente en åbning mod en lige så omsorgsfuld behandling af de stofskiftepatienter, der oplever problemer på levothyroxin monoterapi, som dennne gruppe læger gav stofskiftepatienterne, der indgik i studiet.

Om at lede efter årsager

I 1997 publicerede en gruppe schweiziske læger under ledelse af Zulewski en artikel, der fokuserede på identifikation af kliniske tegn på for lavt stofskifte. De vurderede bl.a. om disse tegn kunne anvendes til at identificere personer med for lavt stofskifte. Ikke fordi de ville finde en konkurrerende metode til TSH måling, men for at have en metode til at vurdere effekten af den igangværende behandling i forhold til den perifere omsætning af levothyroxin (T4) til liothyronin (T3). Det resulterede i denne oversigt og registreringsark over symptomer og fysiske tegn.

Registrering Nyt Resultat
Til stede fraværende
Symptomer
Sveder mindre Vurderes på svedtendens i et varmt rum eller på en varm sommerdag 1 0
Hæshed Når du taler og når du synger 1 0
Paraesthesia- Prikkende/sovende fornemmelser Subjektive føleforstyrrelser 1 0
Tør hud Du opdager (pludselig) at din hud er tør og at du har behov for at behandle den 1 0
Forstoppelse Toiletvaner, behov for afføringsmidler 1 0
Nedsat hørelse Fremadskridende hørenedsættelse 1 0
Vægtøgning Vægten stiger og tøjet strammer 1 0
Fysiske tegn
Langsomme bevægelser Læg mærke til hvor lang tid patienten er om at klæde sig af 1 0
Forsinket/langsommere ankelrefleks Læg mærke til forsinkelsen i afslapningen af ankelrefleksen 1 0
Ru hud Undersøg hænder, underarm og albuer for ru hud og fortykkelser 1 0
Hævede øjenomgivleser Dette skjuler kindbenets kurve under øjet 1 0
Huden er kold Sammenlign temperaturen med undersøgerens håndtemperatur 1 0
Sum af alle tegn og symptomer 12 0

Er patienten under 55 år skal der lægges et point til

Hypothyroid, > 5 points; euthyroid, < 3 points; usikkert, 3–5 points.

Kilde: Estimation of Tissue Hypothyroidism by a New Clinical Score: Evaluation of Patients with Various Grades of Hypothyroidism and Controls
Henryk Zulewski, Beat Müller, Pascale Exer, André R. Miserez, Jean-Jacques Staub. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 82, Issue 3, 1 March 1997, Pages 771–776, https://doi.org/10.1210/jcem.82.3.3810

Et af de steder, man kan imødekomme Henneseys argumenter for udredning af andre sygdomme, er på hele området for vitaminer og mineraler. Der dukker til stadighed flere artikler op, der peger på, at når disse vigtige byggesten ikke findes i tilstrækkelig mængde i kroppen hos patienter med stofskiftesygdom, er det ikke muligt at rette op på livskvalitet og velbefindende. Som for TSH kan der meget vel gælde helt andre regler for mængderne af de forskellige vitaminer og mineraler, der er behov for. Så selv om patienten ligger i normalområdet, kan det være, at det ikke er højt nok i normalområdet?

Ændringer i udredningsmetoder

Som det kan ses i stadig flere anbefalinger i undersøgelser af patienter med for lavt stofskifte fremgår det ganske overbevisende, at der bliver reduceret i den tid, der anvendes til at udrede patienten – kig på listen af symptomer ovenfor – er du blevet udredt for disse tegn og symptomer – kig på Henneseys liste over sygdomme, der kan være med til at nedsætte patientens livskvalitet – har du været gennem hele det spektrum. Nej – for TSH inden for normalområdet og en T4 i normalområdet er bevis nok for, at patienten ud fra et stofskiftesynspunkt er velbehandlet. Problemet er bare, at der ikke er ført bevis for at netop disse to tal kan finde biokemisk for lavt stofskifte ude i vævene.

Det bør være let at forstå, at når man bruger mindre tid sammen med patienten med kompleks stofskiftesygdom, så går det ud over behandlingskvaliteten (patienternes utilfredshed stiger). Desuden mister endokrinologerne en nødvendig indsigt ved ikke at vedligholde deres udredningskompetencer.

Kig ind på Stofskiftesupport og søg på før og efter, så vil selv du kunne se at der er mange af de tegn og symptomer, der er i spil hos patienter, der er behandlet alene med T4.

Afspejler sammenlignende stofskiftestudier patientens virkelighed

Igen et spændende studie fra en tysk forskergruppe, undersøger det videnskabelige grundlag, der er for især kombinationsbehandling med T3. De tager udgangspunkt i det faktum at monoterapi med T4 er den veldokumenterede standard, men, og der er et stort men, slår de fast – igen – at der er en betydelig del af patienter i behandling for for lavt stofskifte, der ikke er velbehandlede. Derfor undrer forskerne sig over, at kombinationsbehandling ikke anvendes til at hjælpe disse patienter.  Der ses en uenighed om årsagen – skyldes patientens utilfredshed med behandlingen blot faktorer, der ikke har med selve sygdommen at gøre (at have en kronisk sygdom, at leve med en invaliderende sygdom eller overvægt)? Eller er det, som andre har foreslået, at T4 behandling ikke er nok til at begrænse patientens negative symptomer. Uanset hvad består problemet, og har gjort det i årtier.

Derfor tager forskerne fat på at analysere, hvad det er, der står i vejen for at udbrede brugen af kombinationsbehandling med T4/T3 og for dem er der 3 faktorer, der springer i øjnene:

  1.  På T4 behandling er fT3 lavere end hos raske
  2. På T4 behandling er det nærmest umuligt at opnå normale stofskiftetal ude i vævene. (Udsagn baseret på dyreforsøg, da de ikke kan gennemføres på mennesker)
  3. Der er en markant forskel på laboratorieværdierne hos patienter og hos raske.

Ren T4 behandling kan ikke give patienterne den livskvalitet, som raske personer har.

Hvad har forskerne lært når de ser tilbage på historien om stofskiftebehandling? Det står lidt hen i det uvisse, men det virker underligt, at lige pludselig blev ren T4 behandling standardbehandlingen – uden der nogensinde blev foretaget sammenlignende studier mellem naturlige stofskiftehormoner og T4. Hvad angår T3 behandling som kombination med T4, er det et velkendt faktum, at fordi T3 har en kort halveringstid og er yderst potent, så er det et produkt, der er svært at håndtere, men med omhyggelighed er det muligt.

Forskerne tager herefter fat på at analysere opbygningen af de klininske studier og påpeger en række betydelige svagheder i disse tidlige sammenlignende studier af T4 og kombinationsbehandling med T3/T4. De fremhæver omhyggeligt svaghederne i de gamle studier og slår fast, at det er nødvendigt at øge kvaliteten af de fremtidige studier, der sammenligner effekten af de to typer medicin. De fremhæver klare metodefejl og en tungtvejende kritik er at tidligere studier ikke anvender homogene patientgrupper, men blander dem med det resultat at resultaterne måske er fejlvisende. De opfordrer derfor til at undersøgelser skal foretages på patientgrupper hvor man for eksempel ikke blander patienter med autoimmun thyroiditis, og patienter der har haft kræft i skjoldbruskkirtlen, da de ikke har det samme kliniske udgangspunkt.

Forskerne tager også fat på diskussionen om forskellen på randomiserede kliniske forsøg og den praktiske hverdag lægen står i, når patienten skal behandes. Som det fremhæves er randomiserde forsøg ikke de bedste til at vejlede lægen til at møde patientens  individuelle behov (og slet ikke hvis resultatet delvis er funderet på en anden eller en blandet patientgruppes data). De klassiske områder i forbindelse med T3 behandling gennemgås kritisk – hjerteflimmerrisiko, depression og knogleskørhed – og det slås fast, at data skal fortolkes med stor forsigtighed. Deres bekymring over kvaliteten af tidligere studier får gruppen til at foreslå at studier af effekten af stofskiftebehandling skal underlægges et vægtigt internationalt anerkendt offentligt organ – de nævner selv FDA.

Det, der står tilbage for forskergruppen, er med syvtommersøm at slå fast, at der mangler troværdige markører for stofskiftesygdom. Når forskere skal gennemføre kliniske undersøgelser foretrækker, de markører som ikke er påvirkelige. De nævner en række, der endnu ikke er blevet testet, men som kunne være interessante kandidater.

Som efterhånden mange nye artikler om behandling af for lavt stofskifte har peget på, er det nødvendigt, at lægerne ikke forlader sig på ældre undersøgelser med tvivlsomme konklusioner, men i stedet genoptager den velkendte disciplin – at behandle stofskiftepatienten indtil symptomerne er minimerede eller helt væk – med de midler der er til rådighed – kombinationsbehandling med T4/T3 eller naturlige stofskiftehormoner. I den sammenhæng er det vigtigt at understrege at TSH ikke kan fortælle tilstrækkeligt præcist om patienten er velbehandlet – mange af dem har stadig symptomer fra et biokemisk for lavt stofskifte.

KILDE: Rudolf Hoermann, John E. M. Midgley, Rolf Larisch, and Johannes W. Dietrich, “Lessons from Randomised Clinical Trials for Triiodothyronine Treatment of Hypothyroidism: Have They Achieved Their Objectives?,” Journal of Thyroid Research, vol. 2018, Article ID 3239197, 9 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/3239197.

Det har patienterne vidst længe

Når lægen lytter og søger en løsning

Kombinationsbehandling virker godt uden at give problemer

Er det bare hysteri

En amerikansk forskergruppe har taget et vigtigt tema op i debatten om behandling af for lavt stofskifte – nemlig den skævhed, der opstår i behandlingssystemet, når sygdommen primært rammer kvinder.

Historisk set påpeger de, at der tidligt i stofskiftesygdommens historie blev fremsat teorier om at kvinder med for lavt eller for højt stofskifte opførte sig hysterisk. Senere er det blevet påvist at en stor del af forklaringen kunne findes i et ubehandlet stofskifte ude af balance.

Forskerne påpeger også det klare dilemma, der er opstår, når en del af symptombilledet er psykisk betonet og at psykiske problemer også ses hyppigere hos kvinder end mænd. Men der er ingen vej uden om dilemmaet, end at henvise patienten til yderligere udredning, når man som læge har en mistanke om eventuelle andre sygdomme – ellers må man gøre sig yderligere anstrengelser for at behandle stofskiftet. (Her har mange undersøgelser vist, at der er muligheder for forbedringer – øge T4 dosis, tilføje syntetisk T3 og hvis alt andet glipper, bruge naturlige stofskiftehormoner f.eks i form af Thyroid).

Forskerne bemærker at der ikke er nogen dokumentation af hverken omfang eller betydningen af denne skævhed – men at der skal tages fat på undersøgelser der kan dokumentere og dermed ændre forskelsbehandling mellem mænd og kvinder.

Kilde: Elizabeth A McAninch, Jennifer S Glueck, Antonio C Bianco; Does Sex Bias Play a Role for Dissatisfied Hypothyroid Patients?, Journal of the Endocrine Society, https://doi.org/10.1210/js.2018-00169

TSH – hvor ligger du og hvor ligger doktoren?

 

Hvor præcis er TSH målingen

Et nyt amerikansk studie har sammenlignet forskellige TSH analysemetoder og har bl.a. fundet ud af, at de traditionelle målemetoder er usikre i det hypothyroide område.

Forskerne estimerer, at der er op til 50%, der har biokemisk for lavt stofskifte. Biokemisk for lavt stofskifte betyder, at deres stofskifte ser normalt ud, men målt med den nye metode har de for lavt stofskifte. Målingerne, der udgør et problem, er  TT3, FT3 and FT4.

Forskerne anbefaler, at man anvender den nye metode i tilfælde, hvor patienten stadig har symptomer på for lavt stofskifte, selv om de har normale stofskifteværdier og derfor måske har biokemisk for lavt stofskifte.

Forskerne understreger, at der er en række kliniske symptomer, der vil kunne øge lægens mistanke om evt. biokemisk for lavt stofskifte: træthed, tør hud, nedsat kognitiv funktion og øget kolesterol.

Det bekymrer forskerne, at den nuværende TSH målemetode har en række svagheder, der gør det svært at stole udelukkende på denne metode: Den traditionelle metode bliver forstyrret af en række forhold som øger måleusikkerheden, desuden påvirkes TSH af graviditet, alder, køn, motion, det individuelle set-point, tidspunkt for indtagelse af levothyroxin, steroider og anden medicin. Desuden fremhæves det også, at TSH måling skal tage højde for variation ifht årstid og døgnrytme.

Eksemplerne i denne rapport viser, at  lægerne kan tage alvorligt fejl, når de ikke lytter opmærksomt til patientens beklagelser. Der kan være tale om at patienten har biokemisk for lavt stofskifte.

KILDE:

 

Kronisk træthed og lavt T3

Nedsat livskvalitet – ikke noget nyt!

Igen slås det fast – af internationale specialister – at T4 behandling ikke giver tilstrækkelige T3 niveauer.

TSH målinger kan kun bruges til noget fornuftigt når patienten IKKE får stofskiftehormoner som tabletter.

Det har patienterne vidst længe

Den 29. juni 2018 blev der offentliggjort et resume af et hollandsk/serbisk studie: “Cognitive functioning and quality of life in patients with Hashimoto thyroiditis on long-term levothyroxine replacement” – Djurovic, M., Pereira, A.M., Smit, J.W.A. et al. Endocrine (2018). https://doi.org/10.1007/s12020-018-1649-6.

Studiets konklusion er: “Patienter på langtidsbehandling med levothyroxine viser vedvarende forringelse både i kognitive funktioner og generelt velbefindende”.

Studiets resultater:

  • fT4, fT3 og ratio fT3/fT4 var ikke forskellige mellem patienter og kontrolgruppen
  • TSH var normal i både patient- og kontrolgruppen. TSH var signifikant højere i patientgruppen.
  • Antistoffer var højere i patientgruppen.
  • De kognitive tests gav signifikant dårligere resultater i patientgruppen.
  • Livskvalitetsmålingen gav et dårligere resultat i patientgruppen.
  • Der var en negativ korrelation mellem antistoffer og livskvalitet.

Studiet slår fast, at der er plads til forbedringer.

Det bør medføre, at netop Hashimoto patienter bør følges tæt for at sikre, at patienten er så velbehandlet som overhovedet muligt.

Når vi ser på patientgruppen ifht. kontrolgruppen, har patientgruppen et TSH, der er i nærheden af dobbelt så højt – det betyder, at der er gode muligheder for at gøre en ekstra indsats for at finde netop det TSH niveau, som patienten befinder sig bedst på.

Det understreger vigtigheden af at se i øjnene, at TSH ikke afspejler kroppens lokale behov for stofskiftehormoner. TSH afspejler ikke, hvad der foregår ude i vævene, men afspejler en generel tilstand i kroppen. Normalt tilpasser kroppen så behovet lokalt ved omdannelse af T4 til T3. Stadig flere studier påpeger nødvendigheden af at tilpasse TSH niveauet til netop det niveau, der passer den enkelte patient, og der dukker stadig flere studier op, der viser, at  lægerne bør bestræbe sig på at ramme et TSH niveau i den nederste del af normalområdet (ligesom det ovennævnte studie).

Hashimoto’s thyroiditis – ny viden

Derfor kan det nytte at undersøge patienter med Graves og Hashimotos grundigere

Informationsvideoer om Hashimotos på engelsk