>>>: Diverse

Hvilken læge foretrækker du

(at være)

I debatten om medicinsk kompenseret for lavt stofskifte, står den gruppe patienter, der har vedvarende symptomer, med et problem.

Der er to muligheder:

udforskendeligeglad

Jeg har prøvet at illustrere det med modeller baseret på data fra NHANES 2011-2012. De grønne områder illustrerer lægens målområde for patienten. På modellen til venstre leder lægen efter en meget specifik TSH værdi (individualiseret behandling), i modellen til højre er lægen interesseret i om TSH ligger i referenceintervallet. Figuren til venstre illustrerer ganske godt, hvor mange valgmuligheder, der er for at finde det rette TSH interval, hvor patienten føler sig velbehandlet.

Dette forhold kan også vises endnu tydeligere, når x-aksen i modellen gøres logaritmisk:

Det grønne område er referenceintervallet, gul og lilla er subklinisk for lavt/for højt stofskifte og rød er for lavt stofskifte. Igen står det klart at vores TSH er individuelt og at vi har det bedst i netop vores egen snævre gruppe. Jeg vender tilbage med data, der viser, hvor individuelle vores stofskifteværdier egentlig er.

Her indsætter jeg to tabeller med yderligere information om hvilke stofskiftetal, der er blevet foretaget i denne undersøgelse (1 er mænd, 2 er kvinder):

  1. Link til NHANES data på de amerikanske sundhedsmyndigheders hjemmeside: https://wwwn.cdc.gov/Nchs/Nhanes/Search/DataPage.aspx?Component=Laboratory&Cycle=2011-2012

Velbehandlet for lavt stofskifte?

Et dansk studie (Ref. 1) har evalueret behandlingskvaliteten ved for lavt stofskifte hos 113 patienter fulgt i 10 år. Det var målet med studiet at finde faktorer der haavde indflydelse på behandlingen.

Forskerne undersøgte to forhold dels hvor længe det tog for patienten at nå et TSH niveau mellem 0.2 og 10 mU/L (Klinisk acceptabelt) og biokemisk normalisering, hvor TSH lå mellem 0.2-5.0 mU/L.

Faktorer, der havde indflydelse på, hvor længe det tog patienten at nå disse niveauer, blev undersøgt. Ca to tredjedele af patienterne var euthyroide efter 10 års behandling. Alder, rygning, TSH da diagnosen blev givet og BMI, var de faktorer lægerne kunne sætte i sammenhæng med hvor længe det tog patienterne at blive euthyroide.

En betragtelig del ( ~ en tredjedel) forblev utilstrækkeligt behandlet.

Forskerne slår fast, at ved behandling af for lavt stofskifte, bør man som læge være særligt opmærksom på netop de patienter, der aldrig eller sent i behandlingsforløbet bliver biokemisk normaliseret (bliver euthyroide).

  1. Lindgård Nielsen, J., Karmisholt, J., Bülow Pedersen, I., & Carlé, . A. (2022). Prevalence and predictors of adequate treatment of overt hypothyroidism – a population-based study. EXCLI Journal, 21, 104-116. https://doi.org/10.17179/excli2021-4291

Corona og regulering af stofskiftemedicin

Et japansk studie viser, at når personen med for lavt stofskifte får udsat sit kontrolbesøg med mere end 30 dage, ses en stigning i TSH værdierne. (Ref. 1)

Det er nødvendigt at patient og læge ses til de aftalte konsultationer, fordi TSH ellers risikerer at ændre sig.

  1. Kosuke Inoue, Jaeduk Yoshimura Noh, Ai Yoshihara, Natsuko Watanabe, Masako Matsumoto, Miho Fukushita, Nami Suzuki, Ayako Hoshiyama, Takako Mitsumatsu, Ai Suzuki, Aya Kinoshita, Kentaro Mikura, Ran Yoshimura, Kiminori Sugino, Koichi Ito, Delayed Follow-up Visits and Thyrotropin Among Patients With Levothyroxine During the COVID-19 Pandemic, Journal of the Endocrine Society, Volume 6, Issue 1, January 2022, bvab181, https://doi.org/10.1210/jendso/bvab181

Læger, der behandler for lavt stofskifte med levothyroxin, skal følge deres patienter tæt.

En undersøgelse fra Schweiz har undersøgt hvilke produkter, der hyppigst udskrives i en bestemt region. De havde særligt fokus på medicin, der blev givet kronisk. Desuden var det deres intention at undersøge, hvordan levothyroxin blev anvendt.

Der er ikke meget nyt i undersøgelsen, men IGEN understreges det, at nogle læger behandler subklinisk for lavt stofskifte, og at der er nogle patienter, der er overbehandlet, og andre der er underbehandlet. Tre forhold der ikke umiddelbart er anbefalelsesværdige. Der er risici for forskellige bivirkninger.

Konklusionen er da også helt klar at lægerne skal være (mere) omhyggelige med igangsættelse og opfølgning af behandling af for lavt stofskifte.

Dette er selvfølgelig en øm tå i diskussionen om behandling af for lavt stofskifte, men diskussionen er nødvendig og vigtig fordi det i den sidste ende handler om din livskvalitet. Det er særligt vigtigt ikke at blive sat i behandling med levothyroxin, når diagnosen er subklinisk for lavt stofskifte dvs. igangsættelse af behandlingen når TSH ligger under 10. Det er nødvendigt at lægen også i denne fase udreder patienten grundigt (stiller den korrekte diagnose) fordi der er visse tilstande, der med fordel kan behandles – hvilket gør udredningen vanskelig og kræver en omhyggelig læge. Det viser sig desuden, at er man først sat i behandling med levothyroxin, betyder det oftest at behandlingen er livslang.

  1. Janett-Pellegri C, Wildisen L, Feller M, Del Giovane C, Moutzouri E, Grolimund O, et al. (2021) Prevalence and factors associated with chronic use of levothyroxine: A cohort study. PLoS ONE 16(12): e0261160. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261160

Originale eller generiske levothyroxinprodukter?

Der er lige offentliggjort en amerikansk undersøgelse om konsekvenserne ved at blive på original levothyroxin overfor at bruge generiske (kopi) levothyroxinprodukter (Ref. 1)

Både hvad angår at holde TSH indenfor referenceintervallet og at begrænse udgifter til sundhed hos de behandlede, viste undersøgelsen at det bedst kan betale sig at være behandlet med originale levothyroxin produkter.

  1. Wang, L., Chen, Y.J., Grabner, M. et al. Comparative Effectiveness of Persistent Use of a Name-Brand Levothyroxine (Synthroid®) vs. Persistent Use of Generic Levothyroxine on TSH Goal Achievement: A Retrospective Study Among Patients with Hypothyroidism in a Managed Care Setting. Adv Ther (2021). https://doi.org/10.1007/s12325-021-01969-3

TSH – hvad er det?

Der er en forbindelse mellem hypofysen og hypothalamus og skjoldbruskkirtlen. Hypofysen og hypothalamus måler på koncentrationen af stofskiftehormonerne i blodet og sender besked til skjoldbruskkirtlen om at ændre sin produktion af de to hormoner:

Så mellem afsenderen (hypofysen) og modtageren(skjoldbruskkirtlen) er der en besked (TSH).

Når du får taget dit TSH skal det ligge inden for referenceområdet, som i grove træk er mellem 0,4 til 4 mU.l. Ligger værdien over eller under dette niveau er der tale om enten subklinisk for højt eller subklinisk for lavt stofskifte. De gældende retningslinjer i dag er at man kun i sjældne tilfælde skal begynde behandling for subkliniske tilstande, da der ikke er dokumentation for, at det forbedrer patientens situation, snarere tvært imod. Der er også en del undersøgelser, der viser at patienter, der er sat “for tidligt” i behandling oplever bivirkninger, og hvis de holder op med at tage deres medicin kan der være mulighed for at de kan undvære deres medicin.

TSH står thyroidea(skjoldbruskkirtel) stimulerende hormon. Det dannes i hypofysen og sendes afsted, når der er registreret et for lavt hormonniveau i kroppen. fortsættes……

Dagbog fra Sundhedsstyrelsen

Selv om dette redskab er beregnet på funktionelle lidelser, er jeg overbevist om at det i samarbejdet med lægen vil kunne give mange vigtige informationer om vedvarende symptomer fra farmakologisk kompenseret for lavt stofskifte. Prøv at læse skemaet og send gerne en reaktion tilbage. (På forhånd tak!)

https://www.sst.dk/da/Viden/Funktionelle-lidelser/Anbefalinger-om-funktionelle-lidelser/Redskabssamling-til-praktiserende-laeger

Kontinuitet i patientbehandlingen er under pres.

Et nyt norsk studie har set på sammenhængen mellem at have en fast praktiserende læge eller møde tilfældige læger har stor indflydelse på overlevelsen (Ref 1.)

Det er tankevækkende især set i lyset af nuværende lægemangel, overadministration og hvad det har af indflydelse på patientkontakten. Det er nødvendigt at overveje om det kunne være muligt at ændre på disse forhold.

Personer der har en kronisk sygdom er også udsat for en stor mængde forskellige lægekontakter i deres udredning og senere i deres forløb. Hvilket kan have en meget negativ og dyr effekt. Læs eventuelt denne artikel i Sundhedspolitisk Tidsskrift som understreger betydningen af manglende kontinuitet. (Ref 2.)

Hvad er din holdning til problemet og hvor mange kontakter har du været i forbindelse med i dit behandlingsforløb?

  1. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway Hogne Sandvik, Øystein Hetlevik, Jesper Blinkenberg, Steinar Hunskaar British Journal of General Practice 4 October 2021; BJGP.2021.0340. DOI: 10.3399/BJGP.2021.0340
  2. https://sundhedspolitisktidsskrift.dk/nyheder/5387-professor-forskning-om-kontinuitet-i-almen-praksis-bor-aendre-sundhedspolitikken.html Læst 22.10.2021 kl 10.14

Skal vi give subklinisk stofskifte have et nyt navn?

Der er megen diskussion om behandling af subklinisk for lavt/for højt stofskifte. Vi taler om den gråzone, der er mellem det øvre/nedre tal i referenceintervallet for TSH, og hvornår der er dokumentation for, at behandling med stofskiftemedicin har en effekt. Diskussionen udspringer af den igangværende debat om, at fokusere mere på kombinationsbehandling hos de patienter, der fortsat har symptomer fra deres stofskiftesygdom.

Et nyt indlæg fra to engelske endokrinologer (Ref. 1) fremhæver det faktum, at rigtigt mange er over- eller underbehandlet, at nogle ikke har brug for deres stofskiftemedicin og at det er nødvendigt med en ny måde at anskue det subkliniske aspekt på.

I lighed med diabetes området foreslår de derfor, at der i stedet for subklinisk bruges forstavelsen pre-(for lavt stofskifte). Det kan måske være en god ide, men der er stadig en gråzone nemlig: Hvordan ser mønstrene for fT4 og fT3 i normal området ud samtidig med, at TSH ligger uden for referenceintervallet? Det kunne være, at der ville være mere viden at hente ved at analysere dette område grundigere?

Kilde
  1. Leese, G, Soto-Pedre, E. Time to refresh thinking on the terminology and management of hypothyroidism?. Clin Endocrinol (Oxf). 2021; 95: 574– 575. https://doi.org/10.1111/cen.14485