>>>: Diverse

Kombinatonsbehandling i fokus – internationalt

16 forskergrupper er repræsenteret i en artikelsamling om kombinationsbehandling – i tidsskriftet Frontiers in Endocrinology. (Ref. 1) Det er opløftende at se så højt profilerede forskere taget professionelt stilling til behandlingsmuligheder, særligt blandt de personer, der stadig, trods L-T4 behandling, har vedvarende symptomer. Artikelsamling sætter fokus på hvad, der kan og bør gøres i fremtiden.

Et af temaerne i artikelsamlingen er stofskiftehormonernes betydning for hjerte/kar systemet. Bl.a fokuserer en artikel på betydningen af lavt T3 og dårlig hjerte/karfunktion – og at denne tilstand måske med hensigtsmæssig medicinering (med L-T3) kan forbedre patientens situation.

En anden af artiklerne understreger at T3 udøver en beskyttende effekt på hjertet. Ganske interessant er det også at læse om T3s betydning for reguleringen af en lang række fysiologiske faktorer som negativ lipidprofil, kronisk inflammation, oxidativ stress, og øget insulin resistens.

Næste gruppe tager temaet om individualiseret behandling op. Nødvendigheden af at fokusere på den enkelte patients symptombillede. Desuden tager en af artiklerne fat på det generelle problem, der kan opleves i mange videnskabelige artikler, nemlig at forskellige grupper af stofskiftesygdom blandes og derved gør fortolkningen umulig. Resultaterne af sådanne undersøgelser maskerer hinanden og giver ikke et klart indtryk af hvad, der virker og hvad, der ikke virker.

Et andet studie fokuserer på de nye resultater, der kommer om T2s effekter. Blandt andet fremfører forskere det argument, at ændrede koncentrationer af T2 muligvis kan være en medvirkende årsag til utilfredsheden med L-T4 behandling.

Selv om der mangler viden om reverse T3, så peger nogle forskere på at dette parameter kunne være med til at sikre en korrekt kombinationsbehandling.

Blandt lægerne i den Amerikanske Stofskifteforening (ATA) viser det sig, at læger udskriver kombinationsbehandling, og at der er en tendens til at lægerne hyppigere udskriver kombinationsbehandling, som tiden går.

Hvad, der er meget vigtigt, er også viden om patienternes deiodinase-status. Grunden er den enkle, at der er nogle patienter, der har en genfejl, der medfører at de kommer til at mangle T3, og som følge af dette problem burde komme i betragtning til kombinationsbehandling.

Hvad patienter fortæller om deres symptomer, og hvilken behandling de foretrækker, vil – siges det i artiklen – være vigtige udgangspunkter i tilrettelæggelsen af fremtidige studier. Dette er også temaet i en artikel om en ny skala til vurdering af stofskiftesymptomer. Endelig bliver det nævnt at et nyt studie fremhæver, at de studier der indtil nu er gennemført, lige så godt kunne være et lodtrækningsforsøg mellem kombinationsbehandling eller ikke – resultatet ville blive et samme. Dette peger på at studierne mangler den fornødne kvalitet, til at kunne sige noget meningsfuldt.

Dette understreger betydningen af at finde biomarkører, der for den enkelte patient kunne være med til at afgøre, hvilken retning behandlingen bør tage. Desuden har forskere forsøgt, ved hjælp af en computermodel, at se på hvad en resterende skjoldbruskkirtel funktion kan have af betydning, især set i lyset af, at dette kan være med til at give forvrængede resultater fordi gruppen af patienter ikke er ensartede.

2 studier påpeger at det er meget vigtigt i forbindelse med fremtidige studier at være meget omhyggelige med tilrettelæggelse af studierne, så der kan drages valide konklusioner på baggrund af tallene.

Det er meget spændende at følge de to grupper, der forsøger at udvikle L-T3 medicin, der har en længere halveringstid og dermed give mere fysiologisk korrekte plasmaværdier. Forhåbentlig vil der ikke gå alt for lang tid før disse studier begynder at give resultater.

Så alt i alt er denne samling af artikler et stort skridt fremad – set i lyset af den fodslæbende indstilling endokrinologer længe har haft til at eksperimentere med kombinationsbehandling. Fremtidige studier grundigt planlagt og omhyggeligt gennemført, med patienter nok til at opnå statistisk troværdige resultater.

  1. Jonklaas J, Cappola AR and Celi FS (2020) Editorial: Combination Therapy for Hypothyroidism. Front. Endocrinol. 11:422. doi: 10.3389/fendo.2020.00422

fT4 og TT3/fT3 er bedre parametre til at vurdere stofskiftesygdom end TSH

Et nyt studie har kigget på de seneste års stofskifteforskning og har fundet ud af, at der er bedre overensstemmelse mellem stofskiftehormonerne end med TSH. Det ligger i forlængelse af de konklusioner gruppen omkring Hoermann et al også har peget på – nemlig at det er nødvendigt, at genvurdere grundlaget for at anvende TSH som det eneste saliggørende måleredskab i udredningen af stofskifte sygdom.

Konklusionen fra studiet er:

Stofskiftehormonerne og især fT4 niveauer synes at have stærkere associationer til kliniske parametre end TSH har. Forbindelsen mellem kliniske tegn kan forklares med TSH niveauer ved de tydelige negative sammenhænge mellem stofskiftehormonerne og TSH, der ses i befolkningen. På baggrund af dette litteraturstudie anbefaler forfatterne at der ses nærmere på sammenhængen mellem kliniske symptomer og laboratorieværdier og især fortjener anvendelsen af TSH nærmere overvejelser. (1)

  1. CLINICAL PARAMETERS ARE MORE LIKELY TO BE ASSOCIATED WITH THYROID HORMONE LEVELS THAN WITH TSH LEVELS. Dr. Stephen Paul Fitzgerald, Prof. Nigel Geoffrey Bean, Dr. Henrik Falhammar, and Dr. Jonathan Tuke. Thyroid.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2019.0535

Levothyroxin leveringsproblemer giver problemer, når der skal vælges et andet mærke af levothyroxin

En artikel fra Holland gennemgår konsekvenserne af mangel på et bestemt levothyroxin mærke.

Hos de patienter, der fortsatte med mærket Thyrax i Holland, viste det sig at TSH var uden for referenceværdierne blandt 19-24% op til seks uger efter. Et skift med samme dosis af et andet mærke medførte biokemiske tegn på overdosis hos helt op til 24-63% af patienterne. Dette peger på, at det er nødvendigt at justere dosis hos en stor del af patienterne (1). Der er ikke redegjort for, hvordan patienterne oplevede skiftet.

  1. Linda E. Flinterman, Josephina G. Kuiper, Joke C. Korevaar, Liset van Dijk, Karin Hek, Eline Houben, Ron Herings, Anton A.M. Franken, Johan P. de Graaf, Annemieke Horikx, Marijke Janssens, Rietje Meijer, Anneke Wijbenga, Eugène van Puijenbroek, Bruce H.R. Wolffenbuttel, Thera P. Links, Peter H. Bisschop, and Eric Fliers. Thyroid. ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0414

Ubehandlet for lavt stofskifte og TSH

I perioden op til endelig udredning for stofskiftesygdom, ser man at TSH svinger mere end det ses hos raske personer. På nedenstående billeder ses dette illustreret:

Fig. 1 Grøn kurve “rask” blå kurve illustrerer en ubehandlet person med 20% skjoldbruskkirtelfunktion
Fig. 3 Den behandlede person sammenlignet med en rask person. Svingningerne i TSH er stabiliseret men det er sket på bekostning af forskydninger i T3 og T4 værdierne.
Fig. 2 Blå kurve ubehandlet person, grøn kurve personen behandlet med 120ug levothyroxin

Disse store svingninger i TSH gør TSH mindre egnet til en præcis vurdering af patienten. (Ref. 1.)

Dette er en af mange grunde til at vurdere stofskiftepatienter med et bredere repertoire af laboratorieværdier – bl.a. fT4 og fT3. Der er i reference 1 en gennemgang af den komplekse sammenhæng som bedre kan vurderes når TSH, fT3 og fT4 anvendes og indsættes i beregningsmodeller som f. eks SPINA-Thyr (Ref. 2)

Billederne er fremstillet med Thyrosim (Ref.3)

  1. Hoermann R, Midgley, JEM, Larisch R, Dietrich JW. The role of functional thyroid capacity in pituitary thyroid feedback regulation. Eur J Clin Invest. 2018;e13003. https://doi.org/10.1111/eci.13003
  2. http://spina.medizinische-kybernetik.de/en/index.html
  3. http://biocyb1.cs.ucla.edu/thyrosim/cgi-bin/Thyrosim.cgi

Simpsons paradoks

Nå videnskabsmænd(kvinder!) blander flere forskellige grupper af patienter sammen i een undersøgelse kan de risikere at deres resultater bliver misvisende. Dette paradoks vises enkelt og elegant i denne lille præsentation:

Som det fremgår er der 5 undergrupper i undersøgelsen, men for at få et korrekt resultat, er det vigtigt at analysere hver gruppe for sig.

Andet vil give modsatrettede resultater.

Dette er vigtigt at tage i betragtning, når du læser en undersøgelse – er den eventuelt belastet af dette paradoks. Har forfatterne klart tilkendegivet, at de har taget højde for dette metode problem?

Kombinationsbehandling – spændende resultat

En ny kombinationsbehandling er blevet undersøgt. Levothyroxin plus 3,5,3′-triiodothyronine sulfate (T3S) ser ud til at give positive fysiologiske resultater. T3S har en halveringstid på op til 48 timer, hvilket kunne medvirke til at patienten opnår fysiologiske T3 værdier og ikke høje toppe som det især ses ved engangsdosering med den nuværende L-T3 medicin (Fig. 1).

L-T3 dosis
Fig. 1 L-T3 givet som engangsdosis. Når dosis kommer over den røde linje giver det bivirkninger.

In conclusion, the results of this study indicate that partial substitution of L-T4 with a combination of L-T4+T3S in hypothyroid subjects may allow maintenance of normal levels of serum T3, with restoration of a physiological FT4/FT3 ratio and no appearance of adverse events. Further studies are required to verify whether the chronic LT4+T3S combined treatment of hypothyroidism is able to produce additional benefits over L-T4 monotherapy.

Konklusion: Resultaterne fra dette studie indikerer at behandling med en kombination sf L-T4 og T3S kan bidrage til normale T3 niveauer i serum, genskabe fysiologiske fT4/fT3 ratioer uden biivirkninger. Der skal gennemføres yderligere studier for at kunne dokumentere yderligere fordele sammenlignet med L-T4 monoterapi.
Reference:
  1. Santini F, Ceccarini G, Pelosini C, Giannetti M, Ricco I, Querci G, Grossi E, Saponati G and Vitti P (2019) Treatment of Hypothyroid Patients With L-Thyroxine (L-T4) Plus Triiodothyronine Sulfate (T3S). A Phase II, Open-Label, Single Center, Parallel Groups Study on Therapeutic Efficacy and Tolerability. Front. Endocrinol. 10:826. doi: 10.3389/fendo.2019.00826

Subklinisk for lavt stofskifte – skal det behandles?

Et nyt svensk studie har set på vores nuværende viden om subklinisk for lavt stofskifte og effekten af behandling. I grove træk følger dette studie de tidligere på området – der skal meget gode grunde til, hvis patienten skal behandles. Studiet har mange gode observationer, men holder sig til konservative konklusioner.

Konklusionen:

Hovedparten af patienter med for lavt stofskifte har en god livskvalitet. Nyere studier peger på at levothyroxin behandling af lette subkliniske tilstande sjældent påvirker kognition, vægt eller livskvalitet. Livsvarig behandling med levothyroxin bør normalt alene anvendes i manifest for lavt stofskifte. Ligger TSH >10 mIU/L er der grund til at behandle stofskiftet. I mildere tilfælde kan det bedst betale sig at anvende en “vent og se strategi” idet stofskiftet hyppigt normaliserer sig. Lægen bør være opmærksom på, at personer med både for lavt stofskifte og hjerte/karsygdom kan have udbytte af behandling. Behandling med levothyroxin kan stoppes hos patienter med mildt for lavt stofskifte, når der ikke ses nogen forbedring i patientens tilstand eller diagnosen er usikker. MEN opfølgning er nødvendig.

Vedvarende symptomer som træthed og/eller vægtøgning hos patienter, der har normale laboratorie værdier, behøver ikke alternativ stofskiftemedicin. Anden diagnose, livsstilsfaktorer eller markante begivenheder kan være den bagvedliggende årsag. (Ref. 1)

Referencer

Calissendorff J, Falhammar H. To Treat or Not to Treat Subclinical Hypothyroidism, What Is the Evidence? Medicina. 2020; 56(1):40.

Heliobacter Pylori og udvikling af autoimmun sygdom.

En gruppe italienske forskere har set på sammenhængen mellem helio bacter infektion og risikoen for udvikling af autoimmun sygdom og deres artikel fremlægger overbevisende data for at der er en klar sammenhæng.

Heliobacter frigiver desuden et aggressivt stof – CagA+ – der yderligere medvirker til den autoimmune reaktion i de patienter, der er inficerede.

Patienterne udvikler enten for højt eller for lavt stofskifte. De risikerer at få enten Graves eller Hashimotos og en tredje gruppe udvikler uspecifik thyroidit som antages at være et tidligt udviklingsstadie på vej mod Hashimotos eller Graves.

Spørgsmålet er om der skal være et større fokus på denne mave/tarm infektion tidligt i forløbet – så det er muligt at bremse/forhindre udvikling af autoimmun sygdom.

Referencer
  1. Figura, N.; Di Cairano, G.; Moretti, E.; Iacoponi, F.; Santucci, A.; Bernardini, G.; Gonnelli, S.; Giordano, N.; Ponzetto, A. Helicobacter pylori Infection and Autoimmune Thyroid Diseases: The Role of Virulent Strains. Antibiotics 2020, 9, 12.