>>>: Diverse

Kombinationsbehandling – spændende resultat

En ny kombinationsbehandling er blevet undersøgt. Levothyroxin plus 3,5,3′-triiodothyronine sulfate (T3S) ser ud til at give positive fysiologiske resultater. T3S har en halveringstid på op til 48 timer, hvilket kunne medvirke til at patienten opnår fysiologiske T3 værdier og ikke høje toppe som det især ses ved engangsdosering med den nuværende L-T3 medicin (Fig. 1).

L-T3 dosis
Fig. 1 L-T3 givet som engangsdosis. Når dosis kommer over den røde linje giver det bivirkninger.

In conclusion, the results of this study indicate that partial substitution of L-T4 with a combination of L-T4+T3S in hypothyroid subjects may allow maintenance of normal levels of serum T3, with restoration of a physiological FT4/FT3 ratio and no appearance of adverse events. Further studies are required to verify whether the chronic LT4+T3S combined treatment of hypothyroidism is able to produce additional benefits over L-T4 monotherapy.

Konklusion: Resultaterne fra dette studie indikerer at behandling med en kombination sf L-T4 og T3S kan bidrage til normale T3 niveauer i serum, genskabe fysiologiske fT4/fT3 ratioer uden biivirkninger. Der skal gennemføres yderligere studier for at kunne dokumentere yderligere fordele sammenlignet med L-T4 monoterapi.
Reference:
  1. Santini F, Ceccarini G, Pelosini C, Giannetti M, Ricco I, Querci G, Grossi E, Saponati G and Vitti P (2019) Treatment of Hypothyroid Patients With L-Thyroxine (L-T4) Plus Triiodothyronine Sulfate (T3S). A Phase II, Open-Label, Single Center, Parallel Groups Study on Therapeutic Efficacy and Tolerability. Front. Endocrinol. 10:826. doi: 10.3389/fendo.2019.00826

Subklinisk for lavt stofskifte – skal det behandles?

Et nyt svensk studie har set på vores nuværende viden om subklinisk for lavt stofskifte og effekten af behandling. I grove træk følger dette studie de tidligere på området – der skal meget gode grunde til, hvis patienten skal behandles. Studiet har mange gode observationer, men holder sig til konservative konklusioner.

Konklusionen:

Hovedparten af patienter med for lavt stofskifte har en god livskvalitet. Nyere studier peger på at levothyroxin behandling af lette subkliniske tilstande sjældent påvirker kognition, vægt eller livskvalitet. Livsvarig behandling med levothyroxin bør normalt alene anvendes i manifest for lavt stofskifte. Ligger TSH >10 mIU/L er der grund til at behandle stofskiftet. I mildere tilfælde kan det bedst betale sig at anvende en “vent og se strategi” idet stofskiftet hyppigt normaliserer sig. Lægen bør være opmærksom på, at personer med både for lavt stofskifte og hjerte/karsygdom kan have udbytte af behandling. Behandling med levothyroxin kan stoppes hos patienter med mildt for lavt stofskifte, når der ikke ses nogen forbedring i patientens tilstand eller diagnosen er usikker. MEN opfølgning er nødvendig.

Vedvarende symptomer som træthed og/eller vægtøgning hos patienter, der har normale laboratorie værdier, behøver ikke alternativ stofskiftemedicin. Anden diagnose, livsstilsfaktorer eller markante begivenheder kan være den bagvedliggende årsag. (Ref. 1)

Referencer

Calissendorff J, Falhammar H. To Treat or Not to Treat Subclinical Hypothyroidism, What Is the Evidence? Medicina. 2020; 56(1):40.

Heliobacter Pylori og udvikling af autoimmun sygdom.

En gruppe italienske forskere har set på sammenhængen mellem helio bacter infektion og risikoen for udvikling af autoimmun sygdom og deres artikel fremlægger overbevisende data for at der er en klar sammenhæng.

Heliobacter frigiver desuden et aggressivt stof – CagA+ – der yderligere medvirker til den autoimmune reaktion i de patienter, der er inficerede.

Patienterne udvikler enten for højt eller for lavt stofskifte. De risikerer at få enten Graves eller Hashimotos og en tredje gruppe udvikler uspecifik thyroidit som antages at være et tidligt udviklingsstadie på vej mod Hashimotos eller Graves.

Spørgsmålet er om der skal være et større fokus på denne mave/tarm infektion tidligt i forløbet – så det er muligt at bremse/forhindre udvikling af autoimmun sygdom.

Referencer
  1. Figura, N.; Di Cairano, G.; Moretti, E.; Iacoponi, F.; Santucci, A.; Bernardini, G.; Gonnelli, S.; Giordano, N.; Ponzetto, A. Helicobacter pylori Infection and Autoimmune Thyroid Diseases: The Role of Virulent Strains. Antibiotics 2020, 9, 12.

Fokus i 2020

På vej ind i år 20 med stofskiftesygdom.dk er der flere vigtige temaer, der fortjener fortsat fokus.

  1. Index of individuality
    • idet læger har vist og dokumenteret at laboratorieværdierne for TSH, T4, fT4, T3 og fT3 har et meget lavt index. Det betyder, at referenceværdierne er uanvendelige i styringen af stofskiftebehandling af den enkelte patient.
  2. Patientens symptomer
    • Det er slået fast for længst at stofskiftesymptomer ikke kan anvendes til at diagnosticere sygdommen – de er alt for uspecifikke (lige som referenceværdierne for stofskiftehormonerne)
    • Når diagnosen er stillet korrekt og DER ER TALE om stofskiftesygdom, så kan patientens symptomer være med til at dirigere behandlingen i en – for den individuelle patient – rigtige retning.
  3. Set-point
    • Vi har alle et genetisk bestemt, unikt set-point. Stofskiftehormonerne har en placering og størrelse, der gensidigt påvirker hinanden. (Ved hjælp af feed-forward og feed-back mekanismer)
    • Levothyroxin-behandling ændrer dette indbyrdes forhold mellem stofskiftehormonerne, med det resultat at en betydende del af patienterne ikke er velbehandlede. (Deres stofskiftetal ligger langt fra deres set-point)
    • En årsag til dette kan være et lavt fT3, idet levothyroxin bl.a. reducerer omdannelsen af T4 til T3.
  4. Samarbejde
    • Vi må forvente, at lægen undrer sig, når patientens symptomer varer ved. Derpå – at lægen forsøger at finde årsagerne til at behandlingen ikke virker:
      • Tager patienten sin medicin regelmæssigt – skal en ugentlig dosis overvejes?
      • Optager patienten medicinen? Skal tirosint overvejes? Er der anden medicin, der interagerer med stofskiftebehandlingen?
      • Er diagnosen korrekt?
      • Eksisterer der historiske målinger af stofskiftet, som kan pege lægen i retning af patientens oprindelige set-point.
    • Vi må forvente, at patienten lytter til de råd, lægen giver, og at patienten fremfører sin viden og spørgsmål om behandlingen, med henblik på en ligeværdig udveksling af viden. Patienten skal kun samle viden om behandlingseffekter ved den sygdom, lægen har diagnosticeret hos patienten.
    • Inddrages den seneste viden om stofskiftebehandling?
  5. Inddragelse af computersimuleringer i forbindelse med behandlingen. Dette kunne være et spændende nyt element i udredningen af patienten.
    • SimThyr baseret på en omfattende matematisk viden om omsætning af stofskiftehormoner i kroppen, og hvad der antages at ske i kroppen, når man ændrer på enkelte parametre.
    • Thyrosim der kan simulere effekter af behandlingen ved at ændre på forskellige typer L-T4 og L-T3 behandling og deres optagelse.

Hvad kan vi gøre ved dette dilemma?

Dilemmaet er, at vi ved, at levothyroxin nedsætter kroppens omsætning af T4 til T3. Med det resultat at den fine, individuelle balance mellem fT4, fT3 og TSH bliver skubbet ud af balance. Patienten vil opleve vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

I en oversigt fra Clinical Thyroidology Vol. 31, No. 12 , kan man læse denne kommentar:

In view of the relatively small percentage of physicians who had read the guidelines and the low perception of this as a barrier to managing thyroid hormone replacement, it may not be surprising that many physicians used strategies that did not conform to guidelines for hypothyroidism. Arguably, the most potentially harmful of these is maintaining TSH levels below normal. There is abundant evidence that this increases the risk for adverse cardiovascular outcomes and may also negatively influence longevity. (Ref 1)

Få læger læser de vejledninger, der er udgivet om behandling af for lavt stofskifte. I det lys er det ikke underligt, at mange læger anvender strategier, der ikke følger vejledningerne. (De vælger at behandle patientens symptomer og ikke stofskiftetal). Dette medfører, at nogle læger vælger at overbehandle patienterne. Der er en omfattende dokumentation for, at denne behandling øger risikoen for alvorlige hjerte/kar sygdomme og vil kunne påvirke levealderen negativt.

I et studie af patienter, der var blevet opereret for kræft i skjoldbruskkirtlen og ikke længere havde egenproduktion af T4 og T3, viste det sig at disse patienter skulle have en let overbehandling for at opnå de samme bl.a. kolesterolværdier, som de havde før operationen. (Ref 2.)

Levothyroxin behandling kan ikke genskabe de stofskiftehormonværdier, som patienten havde inden operationen.

I en artikel, der lige er blevet offentliggjort, siger forfatterne om thyrotoksikose (Ref. 3):

Although the cardiovascular and skeletal risks of hyperthyroidism
are well documented, it should be emphasised that factitious thyrotoxicosis caused by LT4 overdose is an entity of thyrotoxicosis entirely different from endogenous hyperthyroidism. In clinical studies, the two conditions, displaying different equilibria, must not be aggregated and have to be analysed separately for the results to be informative on LT4 treatment. A failure to discriminate between subclinical and overt thyroid dysfunctions relates any study outcomes to the case mix rather than thyroid function, severely limiting the information contributed by a plethora of studies that have measured TSH only and reported on associated cardiovascular or bone risk.

Forfatterne slår fast, at det er en fejl at sammenligne konsekvenserne af for højt stofskifte hos patienter – med de patienter, der har for højt stofskifte på grund af overbehandling med levothyroxin (som det er nødvendigt, for at undertrykke visse former for cancer i skjoldbruskkirtlen).
Der ses forskellige biokemiske billeder, derfor er det ikke muligt at sige noget om konsekvenserne af overbehandling med levothyroxin, baseret på data fra patienter med for højt stofskifte.

De samme forfatteren slår fast, at der ikke er nogen læger, der har som mål at overbehandle patienten uden grund.

Derfor kan det være nødvendigt at gå andre veje f.eks. at vælge kombinationsbehandling for at undgå overbehandling. Det vil sige – finde patientens oprindelige set-point (det individuelle punkt hvor relationen mellem TSH, fT4 og fT3 er i balance).

Det er nødvendigt, at der findes en holdbar løsning i samarbejdet mellem de patienter, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte og lægerne, der behandler dem.

Der er en betydende gruppe patienter, der har brug for kombinationsbehandling, så deres fT3 kan komme op på et niveau, hvor symptomerne forsvinder.

Referencer
  1. Charles H. Emerson.Clinical Thyroidology.Dec 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/ct.2019;31.504-508. Published in Volume: 31 Issue 12: December 9, 2019
  2. Mitsuru Ito, Akira Miyauchi, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Akane Ide, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Minoru Kihara, Yasuhiro Ito, Kaoru Kobayashi, Akihiro Miya, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura and Nobuyuki Amino. Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy. Thyroid.Apr 2017. ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2016.0426
  3. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R, Dietrich JW. Individualised requirements for optimum treatment of hypothyroidism: complex needs, limited options. Drugs in Context 2019; 8: DOI: 10.7573/dic.212597

Der bliver stillet nye krav

Normalt plejer vi at høre, at det er patienterne, der stiller krav til nye behandlingsinitiativer af for lavt stofskifte. Nu presser en gruppe engelske læger på for at finde dokumentation for årsager og medicin, der kan hjælpe på den gruppe, der ikke bliver hjulpet af monoterapi med levothyroxin (L-T4).

We suggest that it is now the right time to determine whether the alternatives to levothyroxine alone result in any benefit to patients who do not achieve adequate symptom resolution with this treatment. Results would also inform policy worldwide. (Ref. 1)

Vi vil foreslå at nu er tiden til at undersøge om alternativer til levothyroxin-monoterapi giver nogen som helst bedring for de patienter der har vedvarende symptomer på trods af behandlingen. Resultaterne fra sådanne studier vil også få konsekvenser på verdensplan.
Referencer
  1. Management of Patients Symptomatically Unresponsive to Levothyroxine: Natural Desiccated Thyroid Extract or the Combination of Levothyroxine and Liothyronine? A Research Priority. Adrian Heald, Mark Livingston, Dyfrig Hughes. Exp Clin Endocrinol Diabetes DOI: 10.1055/a-1062-6167

Spændende teoretisk behandlingsmodel

Der er ingen tvivl om, at ethvert middel, der kan forbedre samarbejdet mellem patient og læge, modtages med kyshånd.

Der er udviklet en interessant app, der kan være med til, at vurdere i hvilken retning behandlingen bevæger sig. Desuden er der offentliggjort et studie (Ref. 1), hvor nogle forskere har forsøgt at sætte data fra kombinationsbehandlingsstudier ind i modellen, med det formål at finde ud af, hvad der kunne være årsagen til studiernes resultat.

Det er meget interessante konklusioner, der drages i studiet og det er spændende at se, hvor store variationer, der teoretisk set opnås, alt efter hvilke forudsætninger forskerne indsætter i modellen. Især er der særligt store variationer i L-T4 og L-T3 doserne afhængigt af, hvor meget hormon patientens skjoldbruskkirtel stadig producerer. Dette kunne godt medvirke til en reevaluering af en fastlåst ratio, så lægerne begynder at se lidt mere dynamisk på forholdene mellem L-T4 og L-T3.

App’en der anvendes, kan åbnes her. Den er meget nem at eksperimentere med. Meld gerne tilbage med dine ideer og erfaringer.

  1. DiStefano J III and Jonklaas J (2019) Predicting Optimal Combination LT4 + LT3 Therapy for Hypothyroidism Based on Residual Thyroid Function. Front. Endocrinol. 10:746. doi: 10.3389/fendo.2019.00746

Del gerne

Hjertefejl og levothyroxin

Et dansk studie så på hvordan levothyroxin kunne påvirke patienter med hjertefejl og for lavt stofskifte. Forskerne fandt alle fra 18 og ældre med hjertefejl i perioden fra 1997 til 2012, der samtidig var i behandling med levothyroxin. De fandt ud af at der var en øget risiko for dødsfald i denne gruppe. Ref. 1.

ATA – American Thyroid Association retter en kraftig kritik af studiet og mener, at der skal langt grundigere undersøgelser til for at kunne udtale sig så klart om dette problem. Ref. 2

Vi må så håbe at der er nogle forskere der finder det interessant at foretage en så vigtig undersøgelse så påstanden i det danske studie kan bekræftes eller afkræftes.

  1. Mette Nygaard Einfeldt, Anne-Marie Schjerning Olsen, Søren Lund Kristensen, Usman Khalid, Jens Faber, Christian Torp-Pedersen, Gunnar H Gislason, Christian Selmer, Long-Term Outcome in Patients With Heart Failure Treated With Levothyroxine: An Observational Nationwide Cohort Study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 5, May 2019, Pages 1725–1734, https://doi.org/10.1210/jc.2018-01604
  2. https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-patients/may-2019/vol-12-issue-5-p-9-10/

“Vælg klogt” modtager 8,5 mio. kroner fra Danske Regioner

Danske Patienter og Organisationen af Lægevidenskabelige Selskaber er gået sammen om at imødegå overflødig og skadelig behandling. Baggrunden for projektet er udenlandske initiativer har dokumenteret at der bruges op mod 20 – 30 % til overflødige undersøgelser.

Dette kunne være et spændende projekt at implementere også på området for behandling af for lavt stofskifte.

Det, der kunne opfordres til, er en klogere og mere målrettet behandling af for lavt stofskifte. Samarbejdet mellem patient, praktiserende læge/speciallæge og endokrinologisk afdeling burde følge strammere rammer for udredning og behandling. Desuden skal der fokuseres på en hurtigere udredning og behandling af de sidste 20% med vedvarende symptomer. Et af midlerne kunne være anvendelse af den seneste viden om hvordan fT4, fT3 og TSH spiller sammen med henblik på at identificere patientens personlige og individuelle set-point.

udredning