>>>: Diverse

Behandling med L-T4 eller thyroid* – resultater efter 3 års behandling

Det er interessant at der ikke efter 3 år er signifikant forskel i TSH-variationen efter behandling med enten L-T4 eller thyroid*. (Ref. 1)

Studiet havde ikke ventet at finde dette resultat, da det var forventet at thyroid* ville udvise større TSH variation som følge af variationer af hormonindholdet fra batch til batch.

Dette studie kan være med til at sikre at patienter, der ikke kan hjælpes med syntetisk kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 kan få en sikker behandling med thyroid*.

I samme nummer af tidsskriftet The Annals of Family Medicine September 2020 (Ref.2), er der også en fremhævning af, hvad det kan betyde i relationen mellem lægen og patienten. Shared decision making – som det begreb der er grundpillen i relationen mellem læge og patient – hvor det ikke alene er laboratorieværdierne, der er bestemmende for behandlingsvalg, men at patientens velbefindende også er et nødvendigt og vægtigt tema. Artiklen slår fast at jo flere strenge lægen har at spille på desto flere patienter kan lægen sikre en individualiseret behandling.

  1. Thyroid Stimulating Hormone Stability in Patients Prescribed Synthetic or Desiccated Thyroid Products: A Retrospective Study Rolake Kuye, Catherine Riggs, Jordan King, Rachel Heilmann, Deanna Kurz, Jessica Milchak The Annals of Family Medicine Sep 2020, 18 (5) 452-454; DOI: 10.1370/afm.2545
  2. Returning to a Patient-Centered Approach in the Management of Hypothyroidism. Jill Schneiderhan and Suzanna Zick The Annals of Family Medicine September 2020, 18 (5) 388-389; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.2602

* tørret griseskjoldbruskkirtel

For lavt stofskifte, behandling og livskvalitet

Et spansk studie er netop blevet udgivet. Forfatterne til undersøgelsen har set på sammenhængen mellem TSH værdier og livskvalitet. Ref. 1.

Selv inden for normalområdet fandt forfatterne at der var en ringere livskvalitet når TSH lå højt.

Det kunne have været interessant at finde ud af hvordan samtlige stofskiftetal lå i denne undersøgelse.

I undersøgelsen blev ThyPro anvendt til at vurdere livskvaliteten blandt deltagerne.

  1. Morón-Díaz, M., Saavedra, P., Alberiche-Ruano, M.P. et al. Correlation between TSH levels and quality of life among subjects with well-controlled primary hypothyroidism. Endocrine (2020). https://doi.org/10.1007/s12020-020-02449-4

Denne undersøgelse er endnu en i rækken, der viser, hvor vigtigt det er at finde tilbage til patientens oprindelige set-point

Find dit set-point

Du har dit eget helt personlige set-point. En specifik kombination af TSH, FT4 og FT3. Har du haft stofskiftesygdom flytter dette punkt sig og du får det dårligere. Det er sjældent at lægen har dit oprindelige set-point fra inden du blev syg, men der er hjælp på vej.

Ved at anvende avancerede matematiske modeller på dine seneste stofskiftetal, er det muligt at beregne dit oprindelige set-point med en rimelig sikkerhed.

PREDICT-IT (ref. 1) er navnet og modellen omtales i denne artikel. Lad det blive et redskab i alle endokrinologers værktøjskasse – til glæde for patienterne med vedvarende symptomer på skævt stofskifte – et punkt der ligger væk fra det oprindelige set-point

  1. Li E, Yen PM, Dietrich JW, Leow MK. Profiling retrospective thyroid function data in complete thyroidectomy patients to investigate the HPT axis set point (PREDICT-IT) [published online ahead of print, 2020 Aug 17]. J Endocrinol Invest. 2020;10.1007/s40618-020-01390-7. doi:10.1007/s40618-020-01390-7

Læs mere om set-point.

Nye vinde blæser – FT4 og TT3/FT3 bedre end TSH

Bedre end TSH til hvad?

Det er nødvendigt hele tiden, at vurdere hvilken information de forskellige laboratorieværdier giver os. Og nu er tiden kommet til at se på om det er bedre at vurdere vores sundhedstilstand ud fra skjoldbruskkirtelhormonerne FT4 og FT3.

Fitzgerald et. al (Ref. 1) har undersøgt en række studier og set på, hvad der gav den bedste information om sundhedstilstanden hos personer, der var euthyroide (TSH inden for normalområdet) og det viste sig at FT4 var TSH overlegen og det samme gjaldt for TT3/FT3.

Studiet er et blandt en række vigtige studier, der er udgivet inden for de seneste år, der rokker ved endokrinologernes ensidige anvendelse af TSH værdien. Det er på tide at vurdere vores tilstand ud fra skjoldbruskkirtelhormonerne og ikke ud fra TSH. Vi er på vej mod en ny forståelse af, hvorfor det er vigtigt at inddrage så mange parametre i vurderingen af vores sundhedstilstand som muligt.

  1. Stephen P. Fitzgerald, Nigel G. Bean, Henrik Falhammar, and Jono Tuke. Thyroid . ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0535

Kombinatonsbehandling i fokus – internationalt

16 forskergrupper er repræsenteret i en artikelsamling om kombinationsbehandling – i tidsskriftet Frontiers in Endocrinology. (Ref. 1) Det er opløftende at se så højt profilerede forskere taget professionelt stilling til behandlingsmuligheder, særligt blandt de personer, der stadig, trods L-T4 behandling, har vedvarende symptomer. Artikelsamling sætter fokus på hvad, der kan og bør gøres i fremtiden.

Et af temaerne i artikelsamlingen er stofskiftehormonernes betydning for hjerte/kar systemet. Bl.a fokuserer en artikel på betydningen af lavt T3 og dårlig hjerte/karfunktion – og at denne tilstand måske med hensigtsmæssig medicinering (med L-T3) kan forbedre patientens situation.

En anden af artiklerne understreger at T3 udøver en beskyttende effekt på hjertet. Ganske interessant er det også at læse om T3s betydning for reguleringen af en lang række fysiologiske faktorer som negativ lipidprofil, kronisk inflammation, oxidativ stress, og øget insulin resistens.

Næste gruppe tager temaet om individualiseret behandling op. Nødvendigheden af at fokusere på den enkelte patients symptombillede. Desuden tager en af artiklerne fat på det generelle problem, der kan opleves i mange videnskabelige artikler, nemlig at forskellige grupper af stofskiftesygdom blandes og derved gør fortolkningen umulig. Resultaterne af sådanne undersøgelser maskerer hinanden og giver ikke et klart indtryk af hvad, der virker og hvad, der ikke virker.

Et andet studie fokuserer på de nye resultater, der kommer om T2s effekter. Blandt andet fremfører forskere det argument, at ændrede koncentrationer af T2 muligvis kan være en medvirkende årsag til utilfredsheden med L-T4 behandling.

Selv om der mangler viden om reverse T3, så peger nogle forskere på at dette parameter kunne være med til at sikre en korrekt kombinationsbehandling.

Blandt lægerne i den Amerikanske Stofskifteforening (ATA) viser det sig, at læger udskriver kombinationsbehandling, og at der er en tendens til at lægerne hyppigere udskriver kombinationsbehandling, som tiden går.

Hvad, der er meget vigtigt, er også viden om patienternes deiodinase-status. Grunden er den enkle, at der er nogle patienter, der har en genfejl, der medfører at de kommer til at mangle T3, og som følge af dette problem burde komme i betragtning til kombinationsbehandling.

Hvad patienter fortæller om deres symptomer, og hvilken behandling de foretrækker, vil – siges det i artiklen – være vigtige udgangspunkter i tilrettelæggelsen af fremtidige studier. Dette er også temaet i en artikel om en ny skala til vurdering af stofskiftesymptomer. Endelig bliver det nævnt at et nyt studie fremhæver, at de studier der indtil nu er gennemført, lige så godt kunne være et lodtrækningsforsøg mellem kombinationsbehandling eller ikke – resultatet ville blive et samme. Dette peger på at studierne mangler den fornødne kvalitet, til at kunne sige noget meningsfuldt.

Dette understreger betydningen af at finde biomarkører, der for den enkelte patient kunne være med til at afgøre, hvilken retning behandlingen bør tage. Desuden har forskere forsøgt, ved hjælp af en computermodel, at se på hvad en resterende skjoldbruskkirtel funktion kan have af betydning, især set i lyset af, at dette kan være med til at give forvrængede resultater fordi gruppen af patienter ikke er ensartede.

2 studier påpeger at det er meget vigtigt i forbindelse med fremtidige studier at være meget omhyggelige med tilrettelæggelse af studierne, så der kan drages valide konklusioner på baggrund af tallene.

Det er meget spændende at følge de to grupper, der forsøger at udvikle L-T3 medicin, der har en længere halveringstid og dermed give mere fysiologisk korrekte plasmaværdier. Forhåbentlig vil der ikke gå alt for lang tid før disse studier begynder at give resultater.

Så alt i alt er denne samling af artikler et stort skridt fremad – set i lyset af den fodslæbende indstilling endokrinologer længe har haft til at eksperimentere med kombinationsbehandling. Fremtidige studier grundigt planlagt og omhyggeligt gennemført, med patienter nok til at opnå statistisk troværdige resultater.

  1. Jonklaas J, Cappola AR and Celi FS (2020) Editorial: Combination Therapy for Hypothyroidism. Front. Endocrinol. 11:422. doi: 10.3389/fendo.2020.00422

fT4 og TT3/fT3 er bedre parametre til at vurdere stofskiftesygdom end TSH

Et nyt studie har kigget på de seneste års stofskifteforskning og har fundet ud af, at der er bedre overensstemmelse mellem stofskiftehormonerne end med TSH. Det ligger i forlængelse af de konklusioner gruppen omkring Hoermann et al også har peget på – nemlig at det er nødvendigt, at genvurdere grundlaget for at anvende TSH som det eneste saliggørende måleredskab i udredningen af stofskifte sygdom.

Konklusionen fra studiet er:

Stofskiftehormonerne og især fT4 niveauer synes at have stærkere associationer til kliniske parametre end TSH har. Forbindelsen mellem kliniske tegn kan forklares med TSH niveauer ved de tydelige negative sammenhænge mellem stofskiftehormonerne og TSH, der ses i befolkningen. På baggrund af dette litteraturstudie anbefaler forfatterne at der ses nærmere på sammenhængen mellem kliniske symptomer og laboratorieværdier og især fortjener anvendelsen af TSH nærmere overvejelser. (1)

  1. CLINICAL PARAMETERS ARE MORE LIKELY TO BE ASSOCIATED WITH THYROID HORMONE LEVELS THAN WITH TSH LEVELS. Dr. Stephen Paul Fitzgerald, Prof. Nigel Geoffrey Bean, Dr. Henrik Falhammar, and Dr. Jonathan Tuke. Thyroid.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2019.0535

Levothyroxin leveringsproblemer giver problemer, når der skal vælges et andet mærke af levothyroxin

En artikel fra Holland gennemgår konsekvenserne af mangel på et bestemt levothyroxin mærke.

Hos de patienter, der fortsatte med mærket Thyrax i Holland, viste det sig at TSH var uden for referenceværdierne blandt 19-24% op til seks uger efter. Et skift med samme dosis af et andet mærke medførte biokemiske tegn på overdosis hos helt op til 24-63% af patienterne. Dette peger på, at det er nødvendigt at justere dosis hos en stor del af patienterne (1). Der er ikke redegjort for, hvordan patienterne oplevede skiftet.

  1. Linda E. Flinterman, Josephina G. Kuiper, Joke C. Korevaar, Liset van Dijk, Karin Hek, Eline Houben, Ron Herings, Anton A.M. Franken, Johan P. de Graaf, Annemieke Horikx, Marijke Janssens, Rietje Meijer, Anneke Wijbenga, Eugène van Puijenbroek, Bruce H.R. Wolffenbuttel, Thera P. Links, Peter H. Bisschop, and Eric Fliers. Thyroid. ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0414

Ubehandlet for lavt stofskifte og TSH

I perioden op til endelig udredning for stofskiftesygdom, ser man at TSH svinger mere end det ses hos raske personer. På nedenstående billeder ses dette illustreret:

Fig. 1 Grøn kurve “rask” blå kurve illustrerer en ubehandlet person med 20% skjoldbruskkirtelfunktion
Fig. 3 Den behandlede person sammenlignet med en rask person. Svingningerne i TSH er stabiliseret men det er sket på bekostning af forskydninger i T3 og T4 værdierne.
Fig. 2 Blå kurve ubehandlet person, grøn kurve personen behandlet med 120ug levothyroxin

Disse store svingninger i TSH gør TSH mindre egnet til en præcis vurdering af patienten. (Ref. 1.)

Dette er en af mange grunde til at vurdere stofskiftepatienter med et bredere repertoire af laboratorieværdier – bl.a. fT4 og fT3. Der er i reference 1 en gennemgang af den komplekse sammenhæng som bedre kan vurderes når TSH, fT3 og fT4 anvendes og indsættes i beregningsmodeller som f. eks SPINA-Thyr (Ref. 2)

Billederne er fremstillet med Thyrosim (Ref.3)

  1. Hoermann R, Midgley, JEM, Larisch R, Dietrich JW. The role of functional thyroid capacity in pituitary thyroid feedback regulation. Eur J Clin Invest. 2018;e13003. https://doi.org/10.1111/eci.13003
  2. http://spina.medizinische-kybernetik.de/en/index.html
  3. http://biocyb1.cs.ucla.edu/thyrosim/cgi-bin/Thyrosim.cgi

Simpsons paradoks

Nå videnskabsmænd(kvinder!) blander flere forskellige grupper af patienter sammen i een undersøgelse kan de risikere at deres resultater bliver misvisende. Dette paradoks vises enkelt og elegant i denne lille præsentation:

Som det fremgår er der 5 undergrupper i undersøgelsen, men for at få et korrekt resultat, er det vigtigt at analysere hver gruppe for sig.

Andet vil give modsatrettede resultater.

Dette er vigtigt at tage i betragtning, når du læser en undersøgelse – er den eventuelt belastet af dette paradoks. Har forfatterne klart tilkendegivet, at de har taget højde for dette metode problem?