Alle indlæg af admin

Lavt stofskifte, type 2 diabetes og metabolisk syndrom

Det sydamerikanske stofskifte forbund Latin American Thyroid Society (LATS) tilføjer nu til deres guidelines at blandt patienter med T2D og metabolisk syndrom skal lægerne se på om de patienter der henvender sig med T2D og metabolisk syndrom skal undersøges for for lavt stofskifte da der ofte ses for lavt stofskifte også i disse to patientgrupper. (Ref. 1)

1: Gabriela Brenta, Alejandro Sosa Caballero, and Maria Tereza Nunes (2019) CASE FINDING FOR HYPOTHYROIDISM SHOULD INCLUDE TYPE 2 DIABETES AND METABOLIC SYNDROME PATIENTS: A LATIN AMERICAN THYROID SOCIETY (LATS) POSITION STATEMENT. Endocrine Practice: January 2019, Vol. 25, No. 1, pp. 101-105. https://doi.org/10.4158/EP-2018-0317

Ændringer i generne

I juli 2018 blev der offentliggjort et iransk studie der undersøgte sammenhængen mellem ændringer i TSHR rs2268458 og for lavt stofskifte. Ændringer i C-allelen kan være en risikofaktor for at udvikle for lavt stofskifte.

Studiet viste at TC og CC genotyper medvirkede til højt BMI. Hypotesen i studiet er at C allelen hyppigt ses hos personer med for lavtstofskifte og fungerer ved at forstyrre balancen mellem energiforbrug og energioptagelse med overvægt til følge. TC genotypen blev forbundet med højt calcitonin og CYP4501A1 niveauer – efter forskernes mening at calcitonin påvirkes af det lave stofskifte i denne type patienter , eller at der er en specifik effekt på generne der påvirker calcitonin og CYP4501A1. (1.)

I artiklen er der en interessant figur (fig. 6), hvor der er foretaget en opgørelse over, hvordan fordelingen mellem T og C alleler er i forskellige befolkningsgrupper og i dette studie er forholdet T/C i % 95/5 og blandt europæer er forholdet mellem T/C 77/23%. Forskerne antyder at når man har C-allelen har man også en højere risiko for at udvikle for lavt stofskifte.

  1. Journal of University of Babylon for Pure and Applied Sciences, Vol.(26), No.(8): 2018. The Association of TSHRGene rs2268458 Polymorphism with Hypothyroidism in Females of Babylon Province-Iraq, Batool Ibrahim Hussaina Maysaa, Adil Hadib Hussein, Jasim AL-Harbi. LINK

Disse studier af mutationer i vore gener er i sin vorden, men der er meget der tyder på at med præcis viden, kan der også sættes ind med præcis – individuel stofskiftemedicinering.

De situationsafhængige stofskiftetal

Et nyt dansk studie understøtter den antagelse, at under graviditet kan man ikke umiddelbart anvende referenceværdierne, der gælder for normalbefolkningen. Forskernes resultater stammer fra undersøgelser af TSH og fT4 blandt godt 10.000 raske, gravide kvinder i perioden fra 2011 til 2015. Tidligt i graviditeten stiger TSH for senere at falde og blive lavere. Forskerne slår fast at blot ukritisk at anvende referenceværdierne under graviditet vil være for unuanceret. (Ref.1)

Et mere teoretisk studie af Chatzitomaris et al. fra 2017 har en mere teoretisk tilgang til dette emne, man beskriver at der bl.a. under graviditet foregår en tilpasning til den nye situation kroppen er blevet sat i. (Ref. 2)

Desuden ved man også at hos ældre personer ændrer TSH sig også, selv om man på nuværende tidspunkt ikke helt er klar over baggrunden. (Ref. 3)

Alle disse faktorer er medvirkende til at referenceværdier i fremtiden skal tilpasses langt mere specifikt til alder og situationer (sport, graviditet og sygdom), da de kan have en meget stor indflydelse på den individuelles stofskiftemåling. Desuden kan denne viden være med til at individualisere behandlingen af stofskiftepatienten.

  1. Ms. Stine Linding Andersen, Dr. Stig Andersen, Dr. Allan Carlé, Mr. Peter Astrup Christensen, Prof. Aase Handberg, Dr. Jesper Karmisholt, Ms. Louise Knøsgaard, Prof. Søren Risom Kristensen, Dr. Inge Bülow Pedersen, and Prof. Peter Vestergaard.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0628
  2. Chatzitomaris A, Hoermann R, Midgley JE, Hering S, Urban A, Dietrich B, Abood A, Klein HH and Dietrich JW (2017) Thyroid. Allostasis–Adaptive Responses of Thyrotropic Feedback Control to Conditions of Strain, Stress, and Developmental Programming. Front. Endocrinol. 8:163. doi: 10.3389/fendo.2017.00163.
  3. Hypothyroidism in the older population. Owain Leng and Salman Razvi Thyroid Research 2019 12:2 https://doi.org/10.1186/s13044-019-0063-3 ©  The Author(s). 2019

Personlig medicin

Region Hovedstaden, Region Sjælland, Københavns Universitet SUND og Danmarks Tekniske Universitet vil fremover arbejde sammen for at sikre at medicin fremover i højere grad skal tilpasses den enkelte og især til den enkeltes gener.

Dette er gode nyheder, idet der vil kunne fremstilles stadig bedre datamodeller til at analysere hvordan medicin bedst muligt kan hjælpe den enkelte. Det lover godt for fremtiden.

KILDE: https://www.rigshospitalet.dk/presse-og-nyt/nyheder/nyheder/Sider/2019/februar/skraeddersyet-medicin-til-det-enkelte-menneske.aspx

T3 og risiko for udvikling af brystkræft

En svensk undersøgelse antyder at der er en sammenhæng mellem kvindernes T3 målt tidligere i deres liv, kan forudsige om de vil udvikle brystkræft.

En stor gruppe kvinder blev undersøgt og fik mål deres T3 samtidig udelukkede man at der i gruppen på dette tidspunkt var tegn på brystkræft. Disse kvinder blev fulgt og senere kunne man se at der var en sammenhæng mellem T3 niveau ved starten af undersøgelsen og risikoen for udvikling af brystkræft. En af teorierne om hvorfor der er denne sammenhæng hænger sammen med at der i brystkræftceller er receptorer for T3. Forskerne opfordrer til at der udvikles yderligere undersøgelser der kan kaste lys over disse sammenhænge. Forskernes egen konklusion:

In conclusion, the present prospective cohort study, the first of its kind on prospectively measured T3 levels, indicates that T3 levels are positively associated with breast cancer-specific mortality and that this is not related to a general effect on all-cause mortality.

Så der er god grund til at holde øje med kvinders T3 niveauer.

KILDE: Tosovic, A., Bondeson, A., Bondeson, L., Ericsson, U., & Manjer, J. (2013). Triiodothyronine levels in relation to mortality from breast cancer and all causes: a population-based prospective cohort study, European Journal of Endocrinology, 168(4), 483-490. Retrieved Feb 2, 2019, from https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/168/4/483.xml

Stigning i antallet af stofskiftepatienter

Et engelsk studie har set på udviklingen af behandlet for lavt stofskifte i perioden 2005 til 2014 i England. Der var i 2005 2,3%, der blev behandlet for for lavt stofskifte. I 2014 var dette tal steget til 3,5%. På baggrund af disse tal har forskerne bag undersøgelsen estimeret, at dette tal vil stige yderligere fram mod år 2025 til anslået 4,2%.

KILDE: Trends, Determinants, and Associations of Treated Hypothyroidism in the United Kingdom, 2005–2014. Salman Razvi, Tim I.M. Korevaar, and Peter Taylor. Thyroid.
http://doi.org/10.1089/thy.2018.0251

Godt for os alle

EU har netop gjort opmærksom på at DEHP – en plastikblødgører er med til at påvirke vores hormoner. Det kan føre til en lang række sygdomme. Publikationen af denne dom i EU falder sammen med, at et koreansk studie netop om phthalater som konkluderer: The findings of this meta-analysis suggest a significant association between the exposure of DEHP metabolites and the function of the HPT axis. KILDE: Min Joo Kim, Shinje Moon, Byung-Chul Oh, Dawoon Jung, Kyungho Choi, and Young Joo Park.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0051

Der er desværre ingen tvivl om at stofskiftesygdomme vil stige i de kommende år som følge af alle de hormonforstyrrende stoffer vi har brugt især i vores computerprodukter. Der er blevet bremset op men der er et stykke vej endnu før vi er helt fri for disse farlige stoffer.

For højt stofskifte – en risikofaktor

Endnu et studie fra denne fynske forskergruppe slår fast at det er vigtigt af behandle patienter med for høj stofskifte – ellers stiger deres samlede risiko for at udvikle alvorlig hjerte/kar-sygdom. Der ses både en risiko ved ubehandlet og utilstrækkelig behandling af for højt stofskifte. Så igen er det vigtigt både at sætte behandling i gang hurtigt og at sikre at patienten forbliver euthyroid. (1)

  1. Dr. Mads Lillevang-Johansen, Prof. Bo Abrahamsen, Dr. Henrik Løvendahl Jørgensen, Dr. Thomas Heiberg Brix, and Prof. Laszlo Hegedus.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2018.0320

Derfor anbefales det ikke at måle frit T3 i Danmark

Sidste år 2018, blev der udgivet en behandlingsvejledning til brug ved behandling af for lavt stofskifte. Der blev nævnt 4 grunde til at T3/frit T3 ikke bør anvendes ved udredningen af patienter med for lavt stofskifte.

Argument 1

idet der ved en række tilstande ses falsk lav s-T3 (f.eks. ved akut/kronisk sygdom eller faste)(1)

Artiklen beskæftiger sig med alvorlig sygdom (NTIS og sepsis) og tager udgangspunkt netop i NTIS. fT4 og fT3 falder ved alvorlig sygdom

it is generally accepted now that free T4 and free T3 levels decrease during severe illness (2)

Det er vigtigt at se i øjnene at ved sygdom reagerer kroppen på en bestemt måde og evt. indgriben med L-T3 ikke gavner den alvorligt syge patient. Så i den situation er det ikke klogt at tage fT3.?. Man må vente til patienten er rask igen.

Acute surgical stress patients displayed somewhat lower serum T3 levels compared with reference values (2)

Det vil sige, at når patienten bliver opereret, kan man se et fald i T3 niveauerne, når man sammenligner dem med referenceniveauer.

Recent studies, however, have clearly shown that NTIS represents a profound and differential change in thyroid hormone physiology, both at the level of the HPT axis in terms of setpoint regulation and at the organ level in terms of local thyroid hormone metabolism. It should be interpreted in the context of type of illness and of the organ/tissue studied. (2)

Så når man ser på dette studie (Boelen A, et al) som helhed, beskæftiger det sig især med de ændringer, der sker med T3 under sygdom og siger ikke noget om at T3 måling som sådan er uegnet til at bestemme T3. Som læge skal man ved vurderingen af blodprøver, sikre sig, at patienten ikke har været syg eller fastende, da dette kan påvirke fortolkningen af prøveresultatet. Der er utroligt mange referencer til muse- og rotteforsøg.

Umiddelbart virker artiklen på mig, som om det er vigtigt at registrere, hvis der er ændringer i T3/fT3, idet det kan afspejle en uopdaget inflammation i patienten.

Argument 2

mængden af frit T3 i blodet er lille (0,04% af total T3), og måling heraf er kompliceret (1)

Det er muligt, at det er kompliceret, men det er ikke umuligt og ved den korrekte målemetode er det muligt at få valide resultater – bemærk i øvrigt at også fT4 værdien er ukorrekt.

Multiple studies show falsely normal values for T3, FT3 and FT4 by immunoassay that are below the reference interval when measured by (ultrafiltration) LC-MS/MS, a reference method. (3)

Senere i studiet fremhæver forfatterne, at netop denne mere præcise målemetode (LC-MS/MS) bør tages i anvendelse, når patienten fortsat har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte.

Argument 3

Det har været overvejet, om s-T3-måling kunne være bedre i forhold til livskvalitet end måling af T4 eller TSH (1)

Det er værd at understrege, at Hoermann et al.’s konklusion er, at måling af de frie værdier kan være med til at sikre et bedre skøn over patientens faktiske stofskiftestatus. Det er også værd at bemærke, at forskerne i denne artikel i vid udstrækning gør brug af måling af frit T3

FT3 levels were maintained despite a substantial capacity loss by progressively increasing conversion rates of T3 from T4, only collapsing at capacities below <1.5 pmol/s. (4)

the indirect regulatory role of glandular T3 co‐secretion exceeds its quantitative contribution to the thyroid hormone pool. (4)

Stable FT3 concentration is maintained over a moderate capacity decline through TSH‐T3 shunt activation, only decreasing with more severe thyroid failure. (4)

This consolidates the notion of a cascade type of control mechanism involving both thyroid hormones and their interaction rather than a proportional control of thyroid hormone feedback as TSH‐FT4 pairs which form the basis of an individual’s stable setpoint disintegrate in the process. (4)

Progressive loss of system stability thus results in higher variability, thereby considerably increasing the uncertainty of measured TSH values. (4)

… confirmed a breakdown of peripheral autoregulation in various tissues, preventable by T3 addition rather than TSH normalisation with LT4 (4)

Further prospective studies are warranted, which may explain why standard LT4 substitution is ineffective in a substantial minority of dissatisfied patients. (4)
Argument 4

Imidlertid er der ikke fundet sammenhæng mellem måling af s-T3 (frit eller total) og symptomer eller mellem ændringer i symptomer og ændringer i s-T3-værdier, heller ikke hos patienter, som sættes i T3-behandling (1)

A responder was defined semiquantitatively as a patient experiencing a clinically relevant reduction in hypothyroid symptoms and improvement of QOL, which persist for 12 months of therapy, resulting in a wish of continued combination therapy. (5)

After 12 months, 24 patients (65%) were classified as responders, while 13 patients (35%) experienced no beneficial effect from combination therapy, 2 of whom ended their contact with the outpatient clinic before evaluation of thyroid status. (5)

Dette studie er interessant, idet det slår fast, at man ikke kan bruge T3 måling til at sige noget om patientens respons på kombinationsbehandling. Samtidig viser det sig, at 65% af de selekterede patienter har god effekt af kombinationsbehandling.

Dette studie lægger ud med at undersøge 116 patienter. (Der blev sorteret en gruppe på 74 patienter fra). 42 blev sat i kombinationsbehandling, 5 kunne ikke følges, og der var så 37 patienter, der blev evalueret efter 12 måneders behandling. Af dem responderede 24 patienter på L-T4/L-T3 behandling. 13 responderede ikke. Det store spørgsmål er så, hvordan går det med dem, hvilken behandling fik de?

Tilhører de den gruppe af patienter der eventuelt ville have gavn af Thyroid, eller en grundigere udredning for skjult inflammation.

  1. https://www.sst.dk/da/rationel-farmakoterapi/maanedsbladet/2018/rationel-farmakoterapi-10,-2018/behandling-af-hypotyreose , Behandling af hypotyreose Birte Nygaard, Medicinsk Afdeling, Herlev Hospital
  2. Boelen A, Kwakkel J, Fliers E. Beyond low plasma T3: local thyroid hormone metabolism during inflammation and infection. Endocr Rev 2011:670-93.
  3. Welsh KJ, Soldin SJ. Diagnosis og endocrine disease: how reliable are free thyroid and total T3 hormone assays? Eur J Endocrinol 2016;175:R255-R263
  4. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R et al. The role of functional thyroid capacity in pituitary thyroid feedback regulation.  Eur J Clin Invest 2018;48:e13003.
  5. Medici BB, la Cour JL, Michaelsson LF et al. Neither baseline nor changes in serum triiodothyronine during levothyroxine/liothyronine combination therapy predict a positive response to this treatment modality in hypothyroid patients with persistent symptoms. Eur Thyroid J 2017;6:89-93