I debatten om medicinsk kompenseret for lavt stofskifte, står den gruppe patienter, der har vedvarende symptomer, med et problem.
Der er to muligheder:
Jeg har prøvet at illustrere det med modeller baseret på data fra NHANES 2011-2012. De grønne områder illustrerer lægens målområde for patienten. På modellen til venstre leder lægen efter en meget specifik TSH værdi (individualiseret behandling), i modellen til højre er lægen interesseret i om TSH ligger i referenceintervallet. Figuren til venstre illustrerer ganske godt, hvor mange valgmuligheder, der er for at finde det rette TSH interval, hvor patienten føler sig velbehandlet.
Dette forhold kan også vises endnu tydeligere, når x-aksen i modellen gøres logaritmisk:
Det grønne område er referenceintervallet, gul og lilla er subklinisk for lavt/for højt stofskifte og rød er for lavt stofskifte. Igen står det klart at vores TSH er individuelt og at vi har det bedst i netop vores egen snævre gruppe. Jeg vender tilbage med data, der viser, hvor individuelle vores stofskifteværdier egentlig er.
Her indsætter jeg to tabeller med yderligere information om hvilke stofskiftetal, der er blevet foretaget i denne undersøgelse (1 er mænd, 2 er kvinder):
Et dansk studie (Ref. 1) har evalueret behandlingskvaliteten ved for lavt stofskifte hos 113 patienter fulgt i 10 år. Det var målet med studiet at finde faktorer der haavde indflydelse på behandlingen.
Forskerne undersøgte to forhold dels hvor længe det tog for patienten at nå et TSH niveau mellem 0.2 og 10 mU/L (Klinisk acceptabelt) og biokemisk normalisering, hvor TSH lå mellem 0.2-5.0 mU/L.
Faktorer, der havde indflydelse på, hvor længe det tog patienten at nå disse niveauer, blev undersøgt. Ca to tredjedele af patienterne var euthyroide efter 10 års behandling. Alder, rygning, TSH da diagnosen blev givet og BMI, var de faktorer lægerne kunne sætte i sammenhæng med hvor længe det tog patienterne at blive euthyroide.
En betragtelig del ( ~ en tredjedel) forblev utilstrækkeligt behandlet.
Forskerne slår fast, at ved behandling af for lavt stofskifte, bør man som læge være særligt opmærksom på netop de patienter, der aldrig eller sent i behandlingsforløbet bliver biokemisk normaliseret (bliver euthyroide).
Lindgård Nielsen, J., Karmisholt, J., Bülow Pedersen, I., & Carlé, . A. (2022). Prevalence and predictors of adequate treatment of overt hypothyroidism – a population-based study. EXCLI Journal, 21, 104-116. https://doi.org/10.17179/excli2021-4291
Et japansk studie viser, at når personen med for lavt stofskifte får udsat sit kontrolbesøg med mere end 30 dage, ses en stigning i TSH værdierne. (Ref. 1)
Det er nødvendigt at patient og læge ses til de aftalte konsultationer, fordi TSH ellers risikerer at ændre sig.
Kosuke Inoue, Jaeduk Yoshimura Noh, Ai Yoshihara, Natsuko Watanabe, Masako Matsumoto, Miho Fukushita, Nami Suzuki, Ayako Hoshiyama, Takako Mitsumatsu, Ai Suzuki, Aya Kinoshita, Kentaro Mikura, Ran Yoshimura, Kiminori Sugino, Koichi Ito, Delayed Follow-up Visits and Thyrotropin Among Patients With Levothyroxine During the COVID-19 Pandemic, Journal of the Endocrine Society, Volume 6, Issue 1, January 2022, bvab181, https://doi.org/10.1210/jendso/bvab181
Den amerikanske gruppe af læger, ledet af A.C. Bianco, har netop udgivet en artikel om deres projekt med at få registreret L-T3 med forlænget halveringstid. Resultaterne af testen i raske forsøgspersoner viser, at tabletten har en langt bedre profil end både placebo og almindelig L-T3. At der er håb om en tablet med L-T3 kan dække T3 behovet i et døgn uden peak koncentrationer, der giver bivirkninger (som den gængse L-T3 medicin giver).
Det må siges at være gode nyheder.
Alexandra M. Dumitrescu, Erin C. Hanlon, Marilyn Arosemena, Olga Duchon, Matthew Ettleson, Mihai Giurcanu, and Antonio C. Bianco.Thyroid.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2021.0304
En undersøgelse fra Schweiz har undersøgt hvilke produkter, der hyppigst udskrives i en bestemt region. De havde særligt fokus på medicin, der blev givet kronisk. Desuden var det deres intention at undersøge, hvordan levothyroxin blev anvendt.
Der er ikke meget nyt i undersøgelsen, men IGEN understreges det, at nogle læger behandler subklinisk for lavt stofskifte, og at der er nogle patienter, der er overbehandlet, og andre der er underbehandlet. Tre forhold der ikke umiddelbart er anbefalelsesværdige. Der er risici for forskellige bivirkninger.
Konklusionen er da også helt klar at lægerne skal være (mere) omhyggelige med igangsættelse og opfølgning af behandling af for lavt stofskifte.
Dette er selvfølgelig en øm tå i diskussionen om behandling af for lavt stofskifte, men diskussionen er nødvendig og vigtig fordi det i den sidste ende handler om din livskvalitet. Det er særligt vigtigt ikke at blive sat i behandling med levothyroxin, når diagnosen er subklinisk for lavt stofskifte dvs. igangsættelse af behandlingen når TSH ligger under 10. Det er nødvendigt at lægen også i denne fase udreder patienten grundigt (stiller den korrekte diagnose) fordi der er visse tilstande, der med fordel kan behandles – hvilket gør udredningen vanskelig og kræver en omhyggelig læge. Det viser sig desuden, at er man først sat i behandling med levothyroxin, betyder det oftest at behandlingen er livslang.
Janett-Pellegri C, Wildisen L, Feller M, Del Giovane C, Moutzouri E, Grolimund O, et al. (2021) Prevalence and factors associated with chronic use of levothyroxine: A cohort study. PLoS ONE 16(12): e0261160. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261160
Der er lige offentliggjort en amerikansk undersøgelse om konsekvenserne ved at blive på original levothyroxin overfor at bruge generiske (kopi) levothyroxinprodukter (Ref. 1)
Både hvad angår at holde TSH indenfor referenceintervallet og at begrænse udgifter til sundhed hos de behandlede, viste undersøgelsen at det bedst kan betale sig at være behandlet med originale levothyroxin produkter.
Wang, L., Chen, Y.J., Grabner, M. et al. Comparative Effectiveness of Persistent Use of a Name-Brand Levothyroxine (Synthroid®) vs. Persistent Use of Generic Levothyroxine on TSH Goal Achievement: A Retrospective Study Among Patients with Hypothyroidism in a Managed Care Setting. Adv Ther (2021). https://doi.org/10.1007/s12325-021-01969-3
Der er en forbindelse mellem hypofysen og hypothalamus og skjoldbruskkirtlen. Hypofysen og hypothalamus måler på koncentrationen af stofskiftehormonerne i blodet og sender besked til skjoldbruskkirtlen om at ændre sin produktion af de to hormoner:
Så mellem afsenderen (hypofysen) og modtageren(skjoldbruskkirtlen) er der en besked (TSH).
Når du får taget dit TSH skal det ligge inden for referenceområdet, som i grove træk er mellem 0,4 til 4 mU.l. Ligger værdien over eller under dette niveau er der tale om enten subklinisk for højt eller subklinisk for lavt stofskifte. De gældende retningslinjer i dag er at man kun i sjældne tilfælde skal begynde behandling for subkliniske tilstande, da der ikke er dokumentation for, at det forbedrer patientens situation, snarere tvært imod. Der er også en del undersøgelser, der viser at patienter, der er sat “for tidligt” i behandling oplever bivirkninger, og hvis de holder op med at tage deres medicin kan der være mulighed for at de kan undvære deres medicin.
TSH står thyroidea(skjoldbruskkirtel) stimulerende hormon. Det dannes i hypofysen og sendes afsted, når der er registreret et for lavt hormonniveau i kroppen. fortsættes……
Medicinsk Tidsskrift citerer en ny dansk artikel, hvor det viser sig, at der er en sammenhæng mellem Mikroskopisk colitis og 13 autoimmune sygdomme, heriblandt Hashimotos thyroiditis.
Det vil helt sikkert kunne føre til tidlig indgriben med nedsat mulighed for at udvikle disse komplicerede sygdomme der påvirker livet negativt for mange.
Selv om dette redskab er beregnet på funktionelle lidelser, er jeg overbevist om at det i samarbejdet med lægen vil kunne give mange vigtige informationer om vedvarende symptomer fra farmakologisk kompenseret for lavt stofskifte. Prøv at læse skemaet og send gerne en reaktion tilbage. (På forhånd tak!)
Det er velkendt, at nogle patienter oplever, at deres laboratorieværdier ændrer sig i negativ retning. Det kan der være en række årsager til. En litteraturgennemgang (Ref. 1.) har resulteret i en grundig gennemgang af optagelse, distribution, omsætning og udskillelse af L-T4.
Ganske systematisk gennemgås de forskellige områder, og det påpeges hvilke faktorer, der kan påvirke effekten af L-T4. Det vigtige spørgsmål om patienten nu tager sin medicin, som foreskrevet af lægen, nævnes kort, men ellers er der fuldt fokus på L-T4s skæbne fra pillen ruller ind i munden til den kommer ud i urin eller afføring. Ud over gennemgangen findes der også gode, forklarende illustrationer.
Levothyroxin kan bruges til behandling af for lavt stofskifte forårsaget af autoimmun thyroiditis, helt eller delvis bortoperation af skjoldbruskkirtelen, radio-iod behandling eller medicinbivirkninger. Normalt gives behandlingen i form af tabletter, men der findes også gel og dråber. Omkring 30% af patienterne har problemer med at opnå stabile TSH værdier. Normalt vil det være muligt relativt præcist at regne sig frem til dosis, men i visse tilfælde lykkes det ikke.
Der er lægens vigtigste opgave, i samarbejde med patienten, at finde frem til den dosis, der fjerner patientens kliniske tegn og symptomer på for lavt stofskifte.
En succesfuld behandling med en hvilken som helst medicin er baseret på en farmaceutisk, fysiologisk (det der foregår i kroppen) og adfærds faktorer (Uden for kroppen/handlinger). Mange af disse faktorer spiller sammen med optagelsen, fordelingen, omsætningen og udskillelse (ADME er den internationale forkortelse absorption, distribution, metabolism, excretion).
L-T4 tabletten (sodium salt) opløses i mavesækken ved den lave pH (Meget surt) og optages senere i tyndtarmen tre timer efter tabletten er slugt. 65-80% af stoffet er tilgængeligt i blodbanen. Langt hovedparten bindes herefter til forskellige proteiner i blodbanen (Albumin, thyroxin-bindende globulin (TBG), transthyretin og HDL). Fordelingsvolumen er ~12 L hos euthyroide og op til 15 L i patienter med for lavt stofskifte (hvilket kan være med til at give medicintilpasningsudfordringer, da vægt er et parameter, der indgår i dosisberegningen). T4 metaboliseres i mange forskellige organer, kirtler og områder af hjernen (hovedsageligt i leveren, skjoldbruskkirtlen, hypofysen, nyrerne, perifere væv som muskler). T4 indeholder jod bygget ind i molekylet. Ved en proces der benævnes deiodinase (DIO 2 (type 2 deiodinase)) fjernes et iod molekyle fra den ydre ring i T4 og det ændres herved til T3 – det aktive stof (liothyronine) – modsat kan der ændres ved T4 molekylet ved at fjerne jod fra den indre ring, hvorved der dannes rT3 (reverse T3) – den operation varetager DIO 1 og DIO3. Omkring 20% af den dosis T4 der er indtaget udskilles via fæces – dette består af både T4 og T3 udskilt via galden (processen kaldes glucuronidation eller sulfation og foregår i leveren). De resterende 80% udskilles via nyrerne. T4s halveringstid er omkring 6-7 dage i euthyroide og 7-8 dage i patienter med for lavt stofskifte. Vær dog opmærksom på, at forholdene mellem TSH, fT4 og fT3 er forskellige, når man sammenligner L-T4 behandlede med raske, euthyroide patienter – ligesom fordeling, omsætning og udskillelse også er forskellige mellem dem, der får L-T4 sammenlignet med dem, der kan danne T4 selv.
Det er et velkendt billede, at når L-T4 ikke fungerer efter hensigten ved indledningen af behandlingen eller hos en ellers velbehandlet patient, så er løsningen ofte at øge dosis. Men det er nu, patient og læge skal stille sig selv spørgsmålet, om den tilsyneladende mangel på effekt, kan henføres til en eller flere faktorer fra medicinens ADME altså optagelsen, fordelingen, omsætningen og udskillelse. Det er vigtigt, at patienten er oprigtig i forhold til om medicinindtagelse foregår efter de anvisninger lægen har givet – der er jo en del at lære – så det er vigtigt, at fortælle ærligt om den måde, man tager medicinen på, for det er den eneste måde, lægen vil kunne korrigere både vejledningen af patienten og eventuelt medicinen. Der er en række undersøgelser lægen kan foretage, hvis man er i tvivl, om patienten tager medicinen korrekt.
Faktorer der påvirker optagelsen af L-T4
Farmakologiske faktorer der påvirker optagelsen af L-T4
Det er hyppigt undersøgt på hvilket tidspunkt af dagen L-T4 indtages – og ikke sammen med mad/drikke. Selv om det anbefales at L-T4 indtages på tom mave (hyppigt når man står op og mindst 30 minutter før (morgen)mad, er der nogle, der er fristet til at tage deres L-T4 med (eller kort før) (morgen)maden. [Det siger sig selv, at det er en uheldig strategi og bør undgås.] Et italiensk studie viste, at når patienterne tog flydende L-T4 til morgenmaden (i modsætning til at tage L-T4 tabletter på en tom mave før morgenmad), oplevede de en større patienttilfredshed, dokumenteret ved en signifikant forbedring af tre af syv underpunkter i det anvendte spørgeskema.
Der er ikke nogle undersøgelser, der viser, at der er et særligt fordelagtigt tidspunkt for indtagelse af L-T4 tabletter – der er ingen forskel mellem at tage medicinen til morgen(30 min før morgenmad), frokost(60 min før frokost) eller efter aftensmaden(120 min EFTER ). Desuden er det vist, at der ikke var forskel på TSH værdien efter indtagelse af flydende L-T4 30 min. før morgenmad eller flydende L-T4 til morgenmaden. I modsætning til disse resultater viser studier, hvor patienten er sin egen kontrol (cross-over studie), at dosering ca. to timer efter aftensmaden, gav det bedste resultat.
Det er muligt, at døgnrytme har betydning for dosering af L-T4, men det ser ud til, at den vigtigste faktor for en optimal optagelse af L-T4 er, om der er indtaget føde tæt på doseringstidspunktet. Der er en del patienter, der ikke ønsker at faste om morgenen, for dem kunne det være en mulighed at indtage L-T4 ved sengetid dvs. 3 til 4 timer efter sidste måltid.
Tabel: Oversigt over faktorer der påvirker optagelsen af L-T4
• Hvordan skal medicinen indtages (munden, intravenøs, or intramuskulært)
• Doseringsmønster (hyppighed, tidspunkt, før eller efter måltid, etc.)
• Samtidig indtagelse af andre stofskiftehormoner (f.eks. L-T4 og L-T3 kombinationsbehandling)
Sygdomsfysiologiske faktorer(i kroppen)
• Stofskifte sygdom (type, omfang, og hvor fremskreden er sygdommen) og årsag til for lavt stofskifte (auto-immun sygdom, skjoldbruskkirtel operation, radioiod behandling, etc.)
• Følgesygdomme (type, omfang, og hvor fremskreden er sygdommen)
• Alder, køn, body mass index, graviditet, etc
• Genetiske varianter (gener der koder for deiodinase, stofskiftehormon transportmolekyler eller -receptorer, f.eks.) eller påførte ændringer i stofskiftehormonernes aktivitet (Hos patienter med medfødt for lavt stofskifte fortælles der bl.a. om at det er vanskeligt at normalisere TSH)
• Malabsorption (det aktive stof optages ikke optimalt)
• Ændringer i det aktive væv der er tilbage efter operation eller radiojodbehandling.
Adfærdsbestemte (external)
• Samtidig indtagelse af medicin, fødevarer og kosttilskud
• Svært ved at følge lægens ordination (ringe compliance, undlader at tage medicinen (pseudomalabsorption) og dårlig livskvalitet)
• Karakteristik af lægen der udskriver medicinen (speciale, hvilket land, etc.)
Den måde L-T4 er formuleret (tablet, gel eller flydende) kan have indflydelse på optagelsen af stoffet. Derfor kan det være en mulighed, at eksperimentere dels med doseringstidspunktet og med de forskellige formuleringer hos den patient, der har problemer med optagelsen af tabletbaseret L-T4. Uden at være et vidundermiddel kan der eventult være fordele ved at anvende gel eller flydende L-T4.
Sygdomsfysiologiske faktorer
En stor del af de patienter, der behandles med L-T4, har en sygdom eller tilstand:
reflux,
irriteret tarmsygdom,
fødevareallergi,
laktoseintolerans,
gastric bypass (mavesækken opereres mindre),
infektion med H. pylori,
gastroparese (lammelse af maven),
cøliaki,
colitis ulcerosa (betændelsestilstand i tyktarmen),
Crohns sygdom (en kronisk betændelsestilstand i tarmen),
atrofisk gastritis (betændelsestilstand i maven) osv.
kan være med til at reducere optagelsen af L-T4. Det er i denne situation nødvendigt, at øge dosis af L-T4 for at reducere TSH. For en del af disse betændelsestilstande i mave/tarmkanalen har det vist sig, at flydende L-T4, sammenlignet med tabletter, medfører et større fald i TSH (en positiv effekt). I tilfælde, hvor det har været nødvendigt at operere maven mindre, har det vist sig, at flydende L-T4 var signifikant bedre til at reducere TSH end tabletter.
Adfærdsmæssige faktorer
Hvad i vore handlinger (indtagelse af medicin, fødevarer og kosttilskud) påvirker effekten af medicin? Som vist tidligere betyder det, at der er mad i vores mavesæk (fordi vi har spist inden for de sidste 3-4 timer før indtagelse af L-T4) reducerer optagelsen af L-T4. Det er vigtigt at være opmærksom på de relativt mange patienter, der indtager medicin, fødevarer, kosttilskud som selektivt eller specifikt reducerer optagelsen af L-T4 i tarmen. Det kan typisk dreje sig om
håndkøbsmedicin (syrehæmmere)
kosttilskud (calcium og jern),
føde- og drikkevarer, der indeholder meget jod eller soya,
midler til behandling ved nyresygdom (lanthanum carbonate, sevelamer),
tilsætningsstoffer bl.a. i medicin (cation exchange resins)
Det ses hyppigt at L-T4 optages dårligere og TSH stiger, når disse stoffer indtages samtidigt.
De to formuleringer – gel og dråber – lader til at blive optaget upåvirket og TSH ligger stabilt. Det er vigtigt at holde sig for øje, at når man tager sin stofskiftemedicin på tom mave, reducerer man risikoen for nedsat optagelse af L-T4 fra disse stoffer.
Der er ikke på nuværende tidspunkt dokumentation for, at når T4 er optaget og fordelt i blodbanen, at der skulle være nogen påvirkning, der skulle stamme fra den måde L-T4 er formuleret, doseringshyppighed eller tidspunktet for indtagelse.
Sygdomsfysiologiske faktorer
Der er to faktorer der påvirker fordelingen af L-T4 – dels, hvor meget væske man ophober i kroppen det såkaldte fordelingsvolumen, dels et transportmolekule benævnt OATP2B1, der muligvis kan påvirke fordelingen af stofskiftehormoner. Når man har for lavt stofskifte er fordelingsvolumen større end hos raske og euthyroide personer.
Adfærdsmæssige faktorer
På nuværende tidspunkt virker det som om, der er tre forhold, der kan beskrives som adfærdsmæssige faktorer:
Østrogen tabletter i overgangsalderen,
østrogenændringer i forbindelse med graviditet,
anden medicin der påvirker østrogenreceptorer og
stoffer forbundet med misbrug.
Faktorer der påvirker omsætningen af L-T4 og T4
Farmakologiske faktorer
Der er ikke på nuværende tidspunkt dokumentation for, den måde L-T4 er formuleret, doserings hyppighed eller tidspunktet for indtagelse, påvirker omsætningen.
Sygdomsfysiologiske faktorer
Deiodinase, DIO1, DIO2, polymorfisme – genændringer. Dette er områder, der er megen forskning omkring, men på nuværende tidspunkt er der ikke mulighed for klare anbefalinger i forhold til behandling med monoterapi eller kombinationsbehandling (L-T4 og L-T3).
Indirekte effekter af DIO – interleukin 6 kan tilsyneladende blokere deiodinasen/omdannelsen fra T4 til T3 og rT3.
Enzymer, transportmolekyler – disse områder undersøges, og der er stadig ikke helt entydige resultater af undersøgelserne. Visse af transportmolekylerne har stor betydning for udvikling af alvorlige sygdomme, når transportmolekylerne ikke fungerer som de skal.
Hjerte/kar problemer er forbundet med oxidativ stress og dette kan henføres til mangel på selen. Men der mangler også her yderligere dokumentation.
Adfærdsmæssige faktorer
Omsætningen af T4 kan ændres signifikant bl.a. når man indtager medicin.
Faktorer der påvirker udskillelsen af L-T4 og T4
Farmakologiske faktorer
Der er ikke på nuværende tidspunkt dokumentation for, den måde L-T4 er formuleret, doserings hyppighed eller tidspunktet for indtagelse, påvirker udskillelsen.
Sygdomsfysiologiske faktorer
Stærkt øget proteinuria kan øge udskillelsen af T4 bundet til transportproteiner som ex. TBG.
Adfærdsmæssige faktorer
Visse kolesterolnedsættende stoffer har en indflydelse på bindingen og udskillelse af L-T4 via galde og afføringen. Hvilket vil kræve en øget dosis af L-T4.
Faktorer der tilsyneladende ikke påvirker ADME (optagelsen, fordelingen, omsætningen og udskillelse)
Raske personer, der får metformin, oplever at TSH reduceres, og det får forskerne til at konkludere, at metformin ikke påvirker optagelsen af L-T4.
To antidepressiva påvirkede TT3 forskelligt idet fluoxetin reducerede T3 mens sertralin havde en mindre effekt.
Andre stoffer synes ikke at påvirke optagelse og effekt af L-T4 og følgende nævnes i artiklen:
soya isoflavoner ( der måske virker som fytoøstrogener)
famotidin, et mavesyre reducerende produkt
ezetimin, kolesterolsænkende produkt
warfarin, antikoagulerende produkt
mirava, tilskud ved osteoartrit
alendronat, et produkt anvendt ved behandling af osteoporose
simvastatin, kolesterolsænkende produkt
Zink også kombineret med selen har en spændende (og kompleks) virkningsmekanisme, men på nuværende tidspunkt er det usikkert, om zink påvirker deiodinase niveauet eller aktiviteten.
Graviditet:
Dosisøgning anbefales til kvinder med for lavt stofskifte (pga vægtøgning, større T4 fordelingsvolumen, overførsel til fosteret, øget udskillelse af T4 som følge af øget deiodinase 3 aktivitet i livmoderen)
Fertilitetsbehandling har ingen indflydelse for optagelsen af L-T4.
C-Vitamin har en gavnlig effekt på optagelsen af L-T4 og kan eventuelt anvendes ved L-T4 absorptionsproblemer.
Diskussion
Forskerne peger på at deres review har givet grundlag for en sammenhængende forståelse af L-T4s skæbne i vores krop. Forskerne har fremstillet en model, der vil kunne hjælpe lægen, der står med en patient, der har et stigende TSH på trods af tilstrækkelig tilførsel af L-T4.
fT4 niveau bruges til at identificere forskellige tilstande læge og patient skal tage stilling til:
Øget
Antyder at L-T4 behandlingen har været afbrudt og er blevet genoptaget
Dosis er blevet øget
L-T4 er blevet indtaget en time til halvanden inden blodprøvetagning.
Lægen kan tage en opfølgende prøve, hvor patienten er fastende, 4 – 6 uger efter.
Det kan overvejes, at teste andre familiemedlemmers fT4 og TSH for at udelukke, at der er tale om arvelige faktorer.
Adenom i hypofysen kan evt. frigive TSH
Patienter med medfødt for lavt stofskifte kan udvikle thyroideahormonresistens
Normalt fT4 bør få lægen til at overveje binyrebarkinsufficiens
Heterophilic anti-TSH antistoffer kan påvirke måleresultaterne
Lavt serum fT4 kan være relateret til:
Doseringsfejl
Medicin opbevaring for varmt/for koldt påvirker det aktive stof i tabletten
L-T4 malabsorption
Patienten kan ikke følge lægens medicin ordination.
Patienter med et normalt til lavt fT4 niveau og øget TSH:
Detaljeret gennemgang af egen og familiens medicinske historie
Mave/tarm operationer
Graviditet
Rutiner ifht medicinindtagelse
Patientens rutiner:
Hvornår/Hvordan tages medicinen?
Tidspunkt(er)
Før/under/efter et måltid?
Væske (ikke vand)
Andre vaner der kan påvirke optagelsen af L-T4
Gennemgang og korrektion af patientens indtagelse af medicinen i forhold til faktorer, der påvirker optagelsen af L-T4 – måske særlig vigtigt i forhold til ældre patienter eller patienter, der får anden medicin.
Patienter med autoimmun for lavt stofskifte skal også vide om skjoldbruskkirtlen evt. producerer mindre T4/T3 og bør få korrigeret L-T4 dosis i forhold til dette.
Når patientens svar ikke har kunnet afklare den nuværende tilstand, er det muligt at foretage en hel del blodprøver:
IgG mod parietal celler (de celler i macesækken der producerer saltsyre)
antistoffer fra tarmen mod endomysium – bindevæv om de enkelte muskelceller.
vævstransglutaminase 2 som markør for cøliaki og infektion med heliobacter pylori.
Et abnormt højt niveau af rT3 (som ikke måles rutinemæssigt) kan pege på at omdannelsen af T4 styres af af DIO3 – der dannes derfor rT3 i stedet for T3. Er sjælden og skyldes kræft.
Afføringsprøve hvor man leder efter fedt i afføringen (steatorrhoea), hvilket kan skyldes sygdom i tyndtarmen og mulig malabsorption – medicinen optages ikke i tilstrækkelige mængder.
Undersøge med urinstix for albumin eller protein – må ikke være kraftigt positiv (nefrotisk syndrom)
Er problemet stadig uløst kan der foretages en L-T4 absorptionstest (LAT).
Patienten indtager medicinen i ambulatoriet og der tages blodprøver for T4 6 gange med en times mellemrum. Prøven er ikke standardiseret, hvorfor der er en vis usikkerhed om, hvordan resultaterne skal vurderes.
Et alternativ kan være indtagelse af 1000 mikrogram L-T4 og sammenligne med effekten af patientens standarddosis. Der er en række forhold, man skal være opmærksom på, bl.a. kontraindikationer for gennemførelsen af denne type undersøgelser.
Positiv test peger på patientrelaterede årsager:
Doseringsfejl
Medicin opbevaring for varmt/for koldt – påvirker det aktive stof i tabletten
L-T4 malabsorption
Patienten kan ikke følge lægens medicin ordination.
Derudover kan en positiv test pege på:
Cholestyramin kan bl.a. øge udskillelsen af T4
Øget deiodinase DIO 3 aktivitet
Medicin der kan influere: phenytoin, phenobarbital, rifampin og nicardipin
Stoffer der kan forstyrre skjoldbruskkirtlens funktion: plastblødgørere (bisphenol A og per/polyfluoralkyl stoffer.
Bisphenol ligner T4 og T3 molekylet, påvirker ud over kirtlen også deiodinaseaktivitet, der er mistanke om, at det kan påvirke transporthormonerne.
En unaturligt langsom eller lav stigning i T4 under absorptionstesten bør medføre en henvisning til en ekspert i mave/tarm sygdomme som vil undersøge for:
gastritis
pga H. pylori
pga autoimmunitet
cøliaki
laktoseintolerans
parasitter (giardiasis)
steatorrhoea
Er malabsorption af L-T4 blevet udelukket, kan lægen overveje en pseudo-malabsorption (patienten tager ikke sin medicin efter vejledningen) diagnose. Den vigtigste årsag kan være psykologiske årsager. Desuden kan det være, at patienten ikke vil anerkende ikke at tage medicinen korrekt. Den sikre vej fremad her kan være reinstruktion – understrege hvor vigtigt det er at følge medicinvejledningen, understrege hvor vigtigt det er at undgå at få for lavt stofskifte, eventuelt påpege de negative konsekvenser af ikke at tage medicinen korrekt. Lægen kan eventuelt skifte medicin type (tablet, gel, flydende), vælge dosering en gang om ugen evt. hos lægen og i ekstreme tilfælde vælge at give L-T4 som injektion.
Caron P, Grunenwald S, Persani L, Borson-Chazot F, Leroy R, Duntas L. Factors influencing the levothyroxine dose in the hormone replacement therapy of primary hypothyroidism in adults. Rev Endocr Metab Disord. 2021 Oct 20. doi: 10.1007/s11154-021-09691-9. Epub ahead of print. PMID: 34671932.
