Størrelsen betyder noget

Et japansk forskerhold med deltagelse af bl.a. M. Ito fokuserer på objektive parametre i vurderingen af stofskiftesygdom. De har tidligere vist sammenhæng mellem hormonstatus og kolesterolniveauer i patienter uden skjoldbruskkirtel.

I et nyt studie af patienter med hashimotos (Ref. 1) fokuserer de på størrelsen af skjoldbruskkirtlen og niveauet af de forskellige stofskiftehormoner.

Resultatet viser, at der er en klar sammenhæng mellem størrelsen af skjoldbruskkirtlen og FT3: En lille skjoldbruskkirtel medfører lavere FT3 niveau og en stor skjoldbruskkirtel medfører højere FT3 niveau.

Dette betyder at lægerne har endnu et objektivt redskab til at styre behandlingen af hashimotos og sikre at patienternes FT3 niveau kommer så tæt, det er muligt, på det tidligere set-point, hvor patienten havde det godt.

  1. Sawako Takahashi, Mitsuru Ito, Yuzuki Masaki, Mikiko Hada, Mizuho Minakata, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Takashi Akamizu, Akira Miyauchi, Association between serum thyroid hormone balance and thyroid volume in patients treated with levothyroxine monotherapy for hypothyroidism, Endocrine Journal, Article ID EJ20-0542, [Advance publication] Released November 25, 2020, Online ISSN 1348-4540, Print ISSN 0918-8959, https://doi.org/10.1507/endocrj.EJ20-0542, https://www.jstage.jst.go.jp/article/endocrj/advpub/0/advpub_EJ20-0542/_article/-char/en

Oversigtsartikel om tirosint

Flydende levothyroxin Tirosint-SOL kan anvendes til patienter med for lavt stofskifte eller patienter der har behov for at få deres TSH undertrykt som led i behandling af skjoldbruskkirtelkræft.

Tirosint viste effekt enten indtaget 30 minutter før eller sammen med morgenmaden.

Behandling med Tirosint-SOL var særligt effektiv i patienter med for lavt stofskifte der samtidig led af problemer med optagelse af levothyroxin ved:

  • indtagelse af andre vitaminer og mineraler
  • indtagelse af anden medicin
  • mavetarm sygdomme (og dermed optagelses problemer)
  • operationer der begrænser mavens volumen (bariatrisk operation)

Tirosint-SOL er en sikker og effektiv behandling af børn og ældre og formentlig også af gravide. (Ref. 1)

  1. Expert opinion on liquid L-thyroxine usage in hypothyroid patients and new liquid thyroxine formulation — Tirosint SOL [Opinia ekspertów dotycząca stosowania płynnej postaci lewotyroksyny oraz nowego preparatu Tirosint SOL u chorych na niedoczynność tarczycy] Małgorzata Gietka-Czernel, Alicja Hubalewska-Dydejczyk, Beata Kos-Kudła, Andrzej Lewiński, Marek Ruchała, Anhelli Syrenicz, Wojciech Zgliczyński DOI: 10.5603/EP.a2020.0065 · Endokrynologia Polska 2020;71(5):441-465

Det samme præparat hver gang tak!

Et amerikansk studie (ref. 1.) undersøgte databaser over patienter, der fik levothyroxin under en eller anden form. Forskerne opdelte patienterne i to grupper: En gruppe der fik det samme præparat fra det samme firma, og en grupper der blev skiftet mellem forskellige firmaers produkter.

Gruppen, der hele tiden skiftede mellem forskellige firmaers levothyroxin, havde flere følgesygdomme og havde et TSH, der ikke var velreguleret.

Konklusion: Det er vigtigt at forblive på et firmas præparat, så gentagne justeringer af dosis undgås, hver gang præparatet skiftes.

Referencer:

  1. Hennessey, J.V., Espaillat, R., Duan, Y. et al. The Association Between Switching from Synthroid® and Clinical Outcomes: US Evidence from a Retrospective Database Analysis. Adv Ther (2020). https://doi.org/10.1007/s12325-020-01537-1

L-T3 behandling og kræft

Et svensk studie (ref. 1), der har undersøgt sammenhængen mellem L-T3 behandling og udvikling af kræft ved at undersøge forskellige svenske registre. L-T3 behandling førte ikke til øget risiko for brystkræft, nogen kræftdiagnose generelt, død af andre årsager, død af alle former for kræft, eller død af brystkræft sammenlignet med T4 behandlede. Et overraskende fund var en lavere mortalitet i den gruppe, der blev behandlet med L-T3, når man justerede tallene for dosis. Dette skyldes måske en sammenhæng i data mellem dosis og helbredstilstand/diagnose.

  1. Dr. Tereza Planck, Dr. Fredric Hedberg, Dr. Jan Calissendorff, and Dr. Anton Nlisson.Thyroid.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2020.0388

Bedre helbred når ratio fT3/fT4 nedsættes

Det er et spændende studie (Ref. 1), som har fokus på de frie hormonværdier, fordi TSH ikke kan anvendes i den sammenhæng. Når ratioen nedsættes nedsættes insulin-resistens og dermed forbedres patientens helbred.

Ingen af patienterne blev behandlet med insulin eller medicin, der kunne påvirke stofskiftetallene. Så opgørelsen afspejler ubehandlede personers værdier. Resultatet af undersøgelsen er entydig med stigende fT3/fT4 ratio set en øget insulinresistens og dermed risiko for et forringet helbred.

Undersøgelsens konklusion er tydelig: FT3/FT4 ratio bør have en mere fremtrædende plads, når diagnosen skal stilles og ved behandling af stofskiftesygdom. Patienten vil have fordel af farmakologisk reduktion af fT3/fT4 ratio, hvilket potentielt kan nedsætte insulinresistens og dermed nedsætte risikoen for udvikling af hjerte/karsygdomme.

Så opfordringen er hermed givet videre – undersøg nu fT3/fT4 ratio og reducer den, når den er høj. Men glem ikke at finde patientens oprindelige set-point.

  1. Free triiodothyronine/free thyroxine (FT3/FT4) ratio is strongly associated with insulin resistance in euthyroid and hypothyroid adults: a cross-sectional study. Ladislav Štěpánek, Dagmar Horáková, Lubomír Štěpánek, Vladimír Janout, Jana Janoutová, Kateřina Bouchalová, Karel Martiník. Endokrynologia Polska DOI: 10.5603/EP.a2020.0066. 2020-09-25

Behandling med L-T4 eller thyroid* – resultater efter 3 års behandling

Det er interessant at der ikke efter 3 år er signifikant forskel i TSH-variationen efter behandling med enten L-T4 eller thyroid*. (Ref. 1)

Studiet havde ikke ventet at finde dette resultat, da det var forventet at thyroid* ville udvise større TSH variation som følge af variationer af hormonindholdet fra batch til batch.

Dette studie kan være med til at sikre at patienter, der ikke kan hjælpes med syntetisk kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 kan få en sikker behandling med thyroid*.

I samme nummer af tidsskriftet The Annals of Family Medicine September 2020 (Ref.2), er der også en fremhævning af, hvad det kan betyde i relationen mellem lægen og patienten. Shared decision making – som det begreb der er grundpillen i relationen mellem læge og patient – hvor det ikke alene er laboratorieværdierne, der er bestemmende for behandlingsvalg, men at patientens velbefindende også er et nødvendigt og vægtigt tema. Artiklen slår fast at jo flere strenge lægen har at spille på desto flere patienter kan lægen sikre en individualiseret behandling.

  1. Thyroid Stimulating Hormone Stability in Patients Prescribed Synthetic or Desiccated Thyroid Products: A Retrospective Study Rolake Kuye, Catherine Riggs, Jordan King, Rachel Heilmann, Deanna Kurz, Jessica Milchak The Annals of Family Medicine Sep 2020, 18 (5) 452-454; DOI: 10.1370/afm.2545
  2. Returning to a Patient-Centered Approach in the Management of Hypothyroidism. Jill Schneiderhan and Suzanna Zick The Annals of Family Medicine September 2020, 18 (5) 388-389; DOI: https://doi.org/10.1370/afm.2602

* tørret griseskjoldbruskkirtel

For lavt stofskifte, behandling og livskvalitet

Et spansk studie er netop blevet udgivet. Forfatterne til undersøgelsen har set på sammenhængen mellem TSH værdier og livskvalitet. Ref. 1.

Selv inden for normalområdet fandt forfatterne at der var en ringere livskvalitet når TSH lå højt.

Det kunne have været interessant at finde ud af hvordan samtlige stofskiftetal lå i denne undersøgelse.

I undersøgelsen blev ThyPro anvendt til at vurdere livskvaliteten blandt deltagerne.

  1. Morón-Díaz, M., Saavedra, P., Alberiche-Ruano, M.P. et al. Correlation between TSH levels and quality of life among subjects with well-controlled primary hypothyroidism. Endocrine (2020). https://doi.org/10.1007/s12020-020-02449-4

Denne undersøgelse er endnu en i rækken, der viser, hvor vigtigt det er at finde tilbage til patientens oprindelige set-point

Find dit set-point

Du har dit eget helt personlige set-point. En specifik kombination af TSH, FT4 og FT3. Har du haft stofskiftesygdom flytter dette punkt sig og du får det dårligere. Det er sjældent at lægen har dit oprindelige set-point fra inden du blev syg, men der er hjælp på vej.

Ved at anvende avancerede matematiske modeller på dine seneste stofskiftetal, er det muligt at beregne dit oprindelige set-point med en rimelig sikkerhed.

PREDICT-IT (ref. 1) er navnet og modellen omtales i denne artikel. Lad det blive et redskab i alle endokrinologers værktøjskasse – til glæde for patienterne med vedvarende symptomer på skævt stofskifte – et punkt der ligger væk fra det oprindelige set-point

  1. Li E, Yen PM, Dietrich JW, Leow MK. Profiling retrospective thyroid function data in complete thyroidectomy patients to investigate the HPT axis set point (PREDICT-IT) [published online ahead of print, 2020 Aug 17]. J Endocrinol Invest. 2020;10.1007/s40618-020-01390-7. doi:10.1007/s40618-020-01390-7

Læs mere om set-point.

Nye vinde blæser – FT4 og TT3/FT3 bedre end TSH

Bedre end TSH til hvad?

Det er nødvendigt hele tiden, at vurdere hvilken information de forskellige laboratorieværdier giver os. Og nu er tiden kommet til at se på om det er bedre at vurdere vores sundhedstilstand ud fra skjoldbruskkirtelhormonerne FT4 og FT3.

Fitzgerald et. al (Ref. 1) har undersøgt en række studier og set på, hvad der gav den bedste information om sundhedstilstanden hos personer, der var euthyroide (TSH inden for normalområdet) og det viste sig at FT4 var TSH overlegen og det samme gjaldt for TT3/FT3.

Studiet er et blandt en række vigtige studier, der er udgivet inden for de seneste år, der rokker ved endokrinologernes ensidige anvendelse af TSH værdien. Det er på tide at vurdere vores tilstand ud fra skjoldbruskkirtelhormonerne og ikke ud fra TSH. Vi er på vej mod en ny forståelse af, hvorfor det er vigtigt at inddrage så mange parametre i vurderingen af vores sundhedstilstand som muligt.

  1. Stephen P. Fitzgerald, Nigel G. Bean, Henrik Falhammar, and Jono Tuke. Thyroid . ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0535

Endnu en gruppe af internationale forskere slår til lyd for at finde frem til en behandling af de 10 – 20 % patienter der stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Det er svært at overse at der er en gruppe patienter i L-T4 behandling der stadig har problemer. Det viser sig nu at stadig flere betydende grupper af ledende endokrinologer internationalt ønsker at finde frem til årsagerne til at en så stor gruppe er utilfredsstillende behandlet.

Denne artikel der netop er offentliggjort (ref.1) gennemgår de vanskeligheder som undersøgelser af effekten af kombinationsbehandling har. Det er vigtigt at få styr på alle de forskellige problemstillinger og sikre at der indgår patienter nok så der kan siges noget meningfuldt af fremtidige studier.

Celi et al fremhæver flere forskellige områder der skal være styr på for at kunne gennemføre studier der er så solide at fagfolk kan tage dem alvorligt.

Årsager til for lavt stofskifte gennemgås og det fremhæves at der er mange muligheder for design af studier, men at det også kan være vanskeligt at samle nok patienter med samme type sygdom – da det ikke er betimeligt at samle patienter med forskellige diagnoser.

At basere målene for studierne på symptomer også er vanskeligt fordi der for de flest symptomers vedkommende er et meget stort overlap til andre tilstande og sygdomme – derfor kan det være vanskeligt for forskerne at slå fast at det er symptomer på for lavt stofskifte.

Genfejl skal også tages i betragtning, men igen kan der være vanskeligheder ved at samle patientgrupper der er store nok til at kunne give konklusioner der er sikre nok.

Serum T3 niveauer kunne være med til at give et indtryk af behandlingseffekten, men det er et hormon der er påvirkeligt i lang tid efter f.eks. vægttab. Derfor kan det være et for bevægeligt mål, til at det kan anvendes meningsfuldt.

Resultaterne af fremtidige studier skal være målbare og kunne gentages af andre for at have styrke nok. Disse “endpoints” er det igen vanskeligt at gøre målbare. Men der skal findes resultater som kan være med til at give signifikante forskelle mellem de grupper man ønsker at undersøge. En af mulighederne kunne være at anvende livskvalitetsskemaer som sikkert kan beskrive den enkelte patients livskvalitet. Det er igen vanskeligt idet symptomer kan variere meget mellem de enkelte deltager i undersøgelserne. Der mangler desuden stadig laboratorieværdier der kan være med til at sige noget specifikt om den enkelte patients tilstand. Der mangler stadig sikre måleværdier der er kan sige noget om patients tilstand.

Et område der er store vanskeligheder med er dosering af L-T3 som stadig udgør en sundhedsrisiko når den gives forkert og patienten bliver overbehandlet. Det er en af de problemstillinger som er vedholdende og som en del patienter der bliver behandlet med kombinationsbehandling kan afvise, da de ikke oplever hjerte/kar problemer eller knoglepåvirkninger. Heldigvis er der bestræbelser på at udvikle L-T3 medicin der giver fysiologiske værdier – et resultat der opnås ved at forlænge L-T3s halveringstid.

Det ideele studie er det vanskeligt at definere men der kan vælges forskellige retninger enten patientcentreret eller datacentreret. Der er i artiklen en god illustration af hvilke slutmål de forskellige studietyper skal have.

Mon ikke det er på tide at inddrage patienten og patienten symptomer, så de meget ensidige datacentrede behandlingsmål kan ændres og inddrage patientens symptomer.

Uanset hvad der bliver udgangen så kan vi slå fast at der er alt for mange patienter der ikke er tilfredsstillende behandlet i dag og at fremtrædende endokrinologer i dag anbefaler at der gøres hæderlige forsøg på at få løst dette problem – i stedet for at feje det ind under gulvtæppet.

  1. Madan R and Celi FS (2020) Combination Therapy for Hypothyroidism: Rationale, Therapeutic Goals, and Design. Front. Endocrinol. 11:371. doi: 10.3389/fendo.2020.00371