Hvordan kommer vi videre?

Det er velkendt, at personer med for lavt stofskifte kan opleve en lang række symptomer på under/over-behandling, idet de oplever en lang række symptomer, de ikke havde, inden de fik konstateret for lavt stofskifte – og sammenlignet med personer, der har normalt stofskifte:

hyppigere træthedsfølelse, vægtøgning, skøre negle, tør hud og hår – disse symptomer er vage og tvetydige. Desuden kommer der til symptombilledet også negativ indflydelse på den kognitive funktion og psykologisk velbefindende og endelig kommer risikoen for overbehandling og dermed øget risiko for knoglebrud. (KILDE)

Når jeg igen og igen læser dette i det ene studie efter det andet, og så læser om de problemer en stor del af personerne på mange stofskiftefora har, vækker det undren. Lægerne kender problemet, men de kan ikke løse det?

Hvordan kommer vi videre derfra – problemet er velbeskrevet. Desuden er løsningsforslagene fra lægerne mange, men i visse tilfælde ikke løsningsorienterede, men konfliktoptrappende? Ligesom patienterne sikkert også kan være, når de nu insisterende fastholder, at de ikke føler sig velbehandlede og kommer med løsningsforslag.

I den artikel der refereres til ovenfor, indgår der en model, der kaldes “Health belief model”.  LINK

Den model kunne måske danne grundlag for en mere kvalitativ dialog med lægen og nå frem til det ønske lægerne i undersøgelsen også lægger vægt på, nemlig at bruge lægen som sparringspartner i stedet for at søge oplysninger andre steder – som venner og familie.

Med en ligeværdig dialog om symptomer og behandlingseffekt kunne der opnås en langt bedre behandling.

Oversættelse af Health Belief Model:

Komplekse forhold ved levothyroxin behandling

I forbindelse med behandling for brystkræft udvalgte forskere en gruppe kvinder, der blev behandlet med levothyroxin og sammenlignede denne gruppe med kvinder i samme situation men ikke fik levothyroxin, de tjente dermed som kontrolgruppe. Forskerne fandt ud af at:

  • patienter i behandling med levothyroxin havde lavere TSH sammenlignet med de kvinder der ikke indtog levothyroxin
  • T3 faldt signifikant i den levothyroxinbehandlede gruppe
  • Gruppen, der fik levothyroxin, var mere fysisk trætte end kontrolgruppen.
  • Forskerne antager at trætheden delvis skyldes TSH påvirkning.
  • Ligesom de antager, at virkningsmekanismen kan være en stigning i kortisolniveauet, en stigning der ikke sås i kontrolgruppen.
  • I konklusionen slås det i øvrigt fast, at motion er af yderste vigtighed.

Find abstrakt her: KILDE.

Umiddelbart var det svært at finde andre artikler der beskæftiger sig med temaet om øget kortisol og levothyroxin behandlings effekt på kortisol

Frakturrisiko og levothyroxin dosis

Et nyt koreansk studie viser, at der er en øget risiko for knoglefraktur, både når man har for højt og for lavt stofskifte – når man undersøger personer, der har fået opereret deres skjoldbruskkirtel bort. De mener, der er en j-formet risikokurve. Studiet tyder i øvrigt på, at et let supprimeret stofskifte nedsætter risikoen for at udvikle frakturer. KILDE

Dette ligger i tråd med dette studie: LINK

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (5)

Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy (KILDE) er et interessant, enkelt og veldokumenteret studie, der slår fast, at der sker en række ændringer i stofskiftehormonniveauerne når skjoldbruskkirtlen opereres ud (og – antager forskerne – hos personer, der får for lavt stofskifte) . Forskerne tager udgangspunkt i en veldefineret gruppe patienter, der skal opereres for kræft i skjoldbruskkirtlen. Denne gruppe patienter behandles så i 3 grupper, hvor lægerne giver L-T4 så patienter enten er stærkt supprimerede, svagt supprimerede eller normale, alt målt på TSH.

Der gennemføres en række undersøgelser før og efter operationen, og forskerne kigger herefter på, hvad ændringerne gør ved en række objektive parametre hos patienterne:

  • Hvad sker der med vægt og puls? Læs mere
  • Hvad sker der med fT4 og fT3? Læs mere
  • Hvad sker der med kolesterol? Læs mere
  • Hvad sker der med SHBG?
  • Hvad sker der med knogleremodelleringen? Læs mere

Forskerne dokumenterer at der foregår dramatiske ændringer i sammensætningen af skjoldbruskkirtelhormonerne, og de demonstrerer, hvor vigtigt det er, at supprimere TSH mildt for at undgå negativ påvirkning af kolesterol og knoglemassen. De anvender altså før og efter data til at vise, hvor patientens gamle Set Point må formodes at ligge, og “før” målingerne bruges til at dokumentere dette. Dette er en undersøgelse, der klart påviser, at når skjoldbruskkirtlen er ved at sætte ud eller er blevet sat helt ud af spillet er det en god ide at supprimere TSH guidet af kolesterol, fT4 og fT3 og knogleremodelleringsmarkører.

Det kunne så være fint at lytte til patienterne og de symptomer de giver udtryk for at have. Så ville læge og patienter opnå det optimale samarbejde og sikre den bedst mulige behandling af patienterne. Denne undersøgelse giver ledetråde til dette arbejde.

 

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (1)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (2)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (3)

Biokemiske markører og behandling med L-T4 (4)

Mange studier om effekten af levothyroxin på subklinisk for højt/lavt stofskifte

Rundt om i verden bliver der udgivet rigtigt mange studier om subklinisk for lavt stofskifte. Det er interessant at se, hvor ofte det er svært for forskerne at skabe en sammenhæng til TSH. Derfor er det ikke urimeligt at antage at læger bør se bredt på de forskellige stofskiftehormoners påvirkning af den enkelte patients helbred. Og ikke alene fokusere på TSH som det eneste saliggørende.

Nedenfor henvises til 5 interessante studier:

  1. Patienter med subklinisk for lavt stofskifte har problemer med deres blodkar. Disse problemer giver en øget risiko for hjerte/kar sygdom, når man sammenligner med raske kontrolpersoner. Ændringerne i blodkarrene responderer positivt på levothyroxin behandling (50 μg/d) hos gruppen af patienter der havde subklinisk for lavt stofskifte. Data bør bekræftes af randomiserede placebokontrollerede undersøgelser. Link
  2. Konklusionen på dette studie – TSH koncentrationen spiller en rolle i ubalancer i hjerterytmen, som kan lede til arrytmi. Der kræves en større randomiseret, multicenter undersøgelse så resultaterne kan bekræftes. KILDE (We conclude that serum TSH concentration has a role in ventricular inhomogeneity and, therefore, that subclinical hypothyroidism may predispose to ventricular arrhythmias. A large-scale, multicenter, randomized trial should be undertaken to address the benefit-to-risk ratio of levothyroxine treatment on cardiac inhomogeneity in patients with subclinical hypothyroidism.)
  3. Dette studie fokuserer på leptin, og hvordan det reagerer på behandling med levothyroxin. Leptin er øget hos postmenopausale kvinder både med subklinisk og for lavt stofskifte. Ved behandling med levothyroxin falder leptin uden at påvirke BMI. For lavt stofskifte hos kvinder påvirker enten leptinudskillelse eller -nedbrydning, og effekten er mere udtalt host post menopausale kvinder end hos premenopausale kvinder. KILDE
  4. En gruppe forskere undersøger sammenhængen mellem lipoprotein(A) og stofskiftehormoneubalancer (TSH). De konkluderer, at de ikke kan finde sammenhænge mellem TSH og lipoprotein(A) niveauer, dette på trods af positive effekter af levothyroxin især hos patienter med initialt højt  lipoprotein(A) og med en særlig underform af lipoprotein (A) (low molecular weight).  KILDE – Lipoprotein(A) er en betydende markør for iskæmisk hjertesygdom.
  5. En anden gruppe forskere undersøgte nogle specifikke lipider og leverens omsætning af triglycerider. Kvinder med subklininsk for lavt stofskifte har højere niveauer af rest-lignende lipider(RLP-C) end sammenlignelige kontroller. Efter behandling med levothyroxin falder niveauet signifikant. Man ser en øget leverlipase aktivitet efter behandling med levothyroxin og dette kan fortolkes som en mulig forklaring på faldet i rest-lignende lipider (RLP-C). KILDE

 

TSH og flydende eller gelbaseret Levothyroxin

Med henblik på at skabe et overblik over de forskellige formuleringer af levothyroxin, deres optagelse og virkninger har en gruppe italienske forskere samlet en række relevante artikler, hvor patienter har været behandlet med tabletbaseret levothyroxin, og på grund af utilfredsstillende resultater er blevet sat i behandling med enten flydende eller gelbaseret levothyroxin. LINK til undersøgelsen.

Det nævnes at fordelene ved den flydende/gelbaserede formulering er, at der ikke er de samme restriktioner forbundet med indtagelsen. At spise mad, indtage anden medicin. Desuden virker den også bedre hos patienterne med evt. mavesygdomme, der ellers påvirker optagelsen af den tabletbaserede levothyroxin.

Litteraturgennemgangen viste, at der var et signifikant mindre TSH niveau hos patienterne behandlet med flydende/gelbaseret levothyroxin.

Forskernes udgangspunkt er, at det er vanskeligt at dosere levothyroxin og sikre, at der ikke forekommer enten for højt eller for lavt stofskifte, og de dermed forbundne bivirkninger – ligeledes er det vigtigt at undgå bivirkningerne fra eventuelt subklinisk for lavt eller for højt stofskifte. Det er et reelt og kendt fænomen – (Kilde 5 i artiklen fortæller at blandt de patienter, der tog stofskiftemedicin havde 42,7% unormale serum TSH – 28,3% var underbehandlet og 14,4% var overbehandlet) – se flere henvisninger nedenfor.

Desuden fortæller forskerne, at der er en ikke ubetydelig gruppe, der kræver en dosisøgning på mellem 30-40% for at opnå et passende niveau. Der kan være en del årsager til dette – den udskrevne dosis, hvornår medicinen tages og hvor flink patienten er til at huske sin medicin. Desuden skal det slås fast, at der også er andre væsentlige årsager til et utilfredsstillende TSH niveau – mave/tarm lidelser, indtage mad og anden medicn for tæt på indtagelse af L-T4 – ligesom det kan være forbundet med store omkostninger at få bragt patientens TSH niveau på plads.

Som beskrevet ovenfor var en af de vigtigste resultater at patienterne havde et signifikant lavere TSH niveau, hvilket er en fordel hvis man skal se på andre studier om det emne.

Yderligere information:

En tredjedel af T4 behandlede patienter har ikke normale TSH niveauer

Tankevækkende resultater

Levothyroxin gel kapsler (Tirosint)

Kombinationsbehandling – hvem skal vi behandle?

“Management of hypothyroidism with combination thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance.”

Dette er en meget sober og eftertænksom artikel, der går lige til benet: Der er personer som ikke opnår den fulde effekt af deres behandling for for lavt stofskifte. Artiklen gennemgår stille og roligt dokumentationen for virkninger og bivirkninger ved monoterapi med L-T4, kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3 og Thyroid.

I artiklens konklusion slås det fast, at der bør gennemføres kliniske undersøgelser for den gruppe af patienter, der stadig har symptomer trods tilstrækkelig L-T4 behandling. Det bliver slået fast, at både i de amerikanske og europæiske vejledninger er der foreslået en række grunde til, at nogle patienter ikke føler, de er velbehandlet på monoterapi med L-T4. Samme vejledninger foreslår ligeledes at L-T3 forsøgsvis kan afprøves i denne patientgruppe.

Artiklens forfattere gennemgår så de kliniske studier, der på den ene eller anden måde dokumenterer forskelle i L-T4 behandlede patienters og forsøgsdyrs laboratorieværdier. De gennemgår de ca 13 offentliggjorte studier, der sammenligner L-T4 monoterapi med kombinationsbehandling med L-T4 og L-T3, og det ene studie der er gennemført, hvor Thyroid er sammenlignet med L-T4 monoterapi. Det, der er resultatet, er at forskerne ikke kan finde nogle signifikate forskelle på typerne af behandling. Derfor kan de heller ikke sige, at der er en god grund til at anbefale den en type behandling over den anden. Patienter foretrækker Thyroid behandling frem for monoterapi med L-T4.

Det foreslås derfor, fordi både ATA og ETA (de amerikansk og europæiske selskaber for endokrinologi) anerkender, at der er en gruppe patienter, der ikke er velbehandlede på L-T4 monoterapi, at der foretages en sammenligning mellem de tre typer behandling, for at sikre klare beviser for fordele og ulemper ved de enkelte behandlingstyper.

I resten af artiklen gennemgås en række faktorer, som lægerne skal tage i betragtning, inden de går i gang med at forsøge kombinationsbehandling:

  • Er der tale om skjoldbruskkirtel dysfunktion
  • er den rette dosis L-T4 anvendt
  • udeluk anden sygdom
  • vær opmærksom på psykologisk sygdom

Herefter gennemgås minutiøst hvordan en undersøgelse kan bygges op.

Så danske endokrinologer begrænser behandlingsudbudet, mens internationale endokrinologer tager patienten alvorligt og anerkender, at der er et problem, som bør løses.

Thyroaminer – nye vigtige stofskiftehormoner – genopdaget!

Thyroaminer (især T1AM) er humane stofskiftehormoner, der minder om de tre humane hormoner vi kender – T4, T3 og T2. Men de findes i så små mængder at de siden de blev fundet først engang i 50’erne ikke fik yderligere opmærksomhed, måske fordi de forekommer i meget små mængder, så det var teknologisk svært at finde dem. Ny teknologi har gjort det enklere at finde dem og begynde at forske i dem. Og fordi de har effekt i hjernen, på vore fedtstoffer og på vores blodsukker er de blevet meget interessante (det skal nok vise sig om nogle år, at de også bliver interessante for stofskiftepatienter) og der forskes rigtigt meget i udvikling af syntetisk medicin, der efterligner disse nye stoffer. Dette vil helt sikkert blive vigtigt for stofskiftepatienter idet skævheder i dette nye hormon også kan give symptomer fra de tre områder. Vi kan håbe på at forskere snart begynder at se på sammenhængen mellem manglende effekt af L-T4 behandling og evt. variation i disse “nye” hormoner og ad den vej gøre os alle klogere på, hvad der kan gøres for at hjælpe den del af stofskiftepatienterne, der ikke er optimalt behandlet.

Temanummer af Molecular and Cellular Endocrinology

New Insights into the Potential Roles of 3-Iodothyronamine (T1AM) and Newly Developed Thyronamine-Like TAAR1 Agonists in Neuroprotection

Update on 3-iodothyronamine and its neurological and metabolic actions

Torpor: The Rise and Fall of 3-Monoiodothyronamine from Brain to Gut—From Gut to Brain?

 

TSH påvirker T3 og kolesterol

I et studie fra januar 2018 undersøger forskerne effekten af TSH hos patienter der har fået bortopereret deres skjoldbruskkirtel. Disse patienter bliver så provokeret med injektion af gensplejset TSH. Forskerne finder et fald i T3 der samtiidig medfører negative påvirkninger af en række kolesterol parametre. Deres konklusion er at TSH har en direkte effekt på den perifere thyroidhormon omsætning/metabolisme idet det nedsætter T3 hos patienter der har fået bortopereret deres skjoldbruskkirtel. Reduktionen i T3 niveauerne bliver fulgt af en uhensigtsmæssig ændring i serum lipiderne. KILDE

Se grafisk fremstilling af resultaterne