Levothyroxin efter radiojodbehandling af Graves

M. Ito et al. har udgivet et spændende studie om levothyroxin behandling af patienter, der havde Graves og blev behandlet med radiojod. (Ref 1)

Konklusion: Hos de fleste patienter, behandlet med radiojod, svarer stofskiftehormonernes sammensætning til det, der ses hos patienter, der har fået bortopereret skjoldbruskkirtlen. Når patienten skal opnå normale fT3 værdier, er det nødvendigt at undertrykke TSH mildt.

Conclusions: Serum thyroid hormone balance in most patients on LT4 after radioiodine treatment for Graves’ disease was similar to that in athyreotic patients on LT4. Mild TSH suppression with LT4 is needed to achieve normal fT3 levels in such patients.

  1. Mitsuru Ito, Motoki Kawasaki, Hirosuke Danno, Kazuyoshi Kohsaka, Tomohiko Nakamura, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Toshihiko Kasahara, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Akira Miyauchi. Serum Thyroid Hormone Balance in Levothyroxine Monotherapy-Treated Patients with Atrophic Thyroid After Radioiodine Treatment for Graves’ Disease. Thyroid.Oct 2019.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2019.0135

5-10% har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte

Dette kontante udsagn kan findes i “2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism” (ref. 1). Udsagnet bygger på meget få studier, og forfatterne fastslår da også i afsnittet om: “behov der ikke er opfyldt”, at: “… dog er der kun få kontrollerede studier, der har undersøgt utilfredshed og vedvarende symptomer kvantitativt”.

Så det er, trods den kontante udmelding, stadig et udsagn, der skal tages med et vist forbehold, for det er yderst begrænset, hvad lægerne ved (præcist) om dette for patienterne så indgribende problem.

I 2014 udgiver Biondi og Wartofsky et meget grundigt review (ref. 2), hvor de kommer frem til, at ca 15% stadig har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte – i øvrigt baseret på de samme kilder som lå til grund for udsagnene i vejledningen fra ETA 2012.

De 2-4 kilder, der henvises til i begge artikler, har særligt fokus på psykologiske/psykiatriske symptomer.
Saravanan et al. (ref. 3) nævner, at der er en betydende gruppe med vedvarende symptomer, selv om TSH er i referenceområdet, og at ca. en tredjedel har laboratorieværdier, der ligger uden for referenceområdet (de er over- eller underbehandlede).

Samme gruppe påpeger i et andet studie (ref. 4) at: “Set i lyset af det store antal patienter, der behandles med levothyroxin, mener vi at disse forskelle (i fht. kontrolgruppen), selv om de ikke er store, kan medvirke til et psykologisk ubehag hos et betydende antal personer”. (In view of the large numbers of people on thyroxine replacement, we believe that these differences, although not large, could contribute to significant psychological morbidity in a substantial number of individuals.)

Det norske HUNT studie (ref. 5) slår fast, at der er en øget risiko for angst og depression i den gruppe, der blev behandlet med levothyroxin. (In this community-based population study, there was first evidence of a different relationship between depression and anxiety and thyroid function between subjects on T4 and not on T4 in the same cohort, as well as confirmation of a higher prevalence of depression and anxiety symptoms in those on T4. Although higher TSH levels have either no or an inverse association with depression and anxiety in the general population, a positive relationship is seen in patients on T4.)

Det sidste studie, der nævnes, er Wekking et al. (ref. 6), som fremhæver de samme symptomer – som de øvrige studier – med et lidt andet ordvalg, nemlig, at patienter ikke vender tilbage til de neurokognitive og psykologiske resultater, de havde inden de blev syge på trods af, at de er på levothyroxin. (The results of this study suggest that neurocognitive functioning as well as psychological well-being may not be completely restored in patients with hypothyroidism, despite T4 treatment.)

Der er lige offentliggjort et nyt studie, hvor forfatterne på baggrund af forskellige studier nævner, at 15-20% af levothyroxin behandlede patienter, stadig har symptomer på for lavt stofskifte. (ref. 6)

Så det er stadig et åbent spørgsmål, hvor mange der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Og det er også uinteressant.

Konklusionen er, at der er en gruppe af patienter, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte – og det er udgangspunktet. Den kloge læge eller endokrinolog vil derfor hæfte sig ved omfanget af over- eller underbehandling og arbejde hen mod at ændre de generende hypo- eller hyperthyroide symptomer. Metoden kunne være at finde frem til patientens unikke set-point.

Referencer:
  1. Wiersinga W, M, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump M, P, J: 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2012;1:55-71. doi: 10.1159/000339444
  2. Bernadette Biondi, Leonard Wartofsky, Treatment With Thyroid Hormone, Endocrine Reviews, Volume 35, Issue 3, 1 June 2014, Pages 433–512, https://doi.org/10.1210/er.2013-1083
  3. Saravanan P, Chau W-F, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R, Dayan CM: Psychological well-being in patients on ‘adequate’ doses of L-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin Endocrinol 2002; 57: 577–585.
  4. Ponnusamy Saravanan, Theo J. Visser, Colin M. Dayan, Psychological Well-Being Correlates with Free Thyroxine But Not Free 3,5,3′-Triiodothyronine Levels in Patients on Thyroid Hormone Replacement, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 91, Issue 9, 1 September 2006, Pages 3389–3393, https://doi.org/10.1210/jc.2006-0414
  5. Panicker, V. , Evans, J. , Bjøro, T. , Åsvold, B. O., Dayan, C. M. and Bjerkeset, O. (2009), A paradoxical difference in relationship between anxiety, depression and thyroid function in subjects on and not on T4: findings from the HUNT study. Clinical Endocrinology, 71: 574-580. doi:10.1111/j.1365-2265.2008.03521.x
  6. Maisha Freeman, Georges A. Adunlin, Candice Mercadel, Sara Danzi, Irwin Klein, 2019, Hypothyroid Symptoms in Levothyroxine-Treated Patients. INNOVATIONS in pharmacy. DOI: https://doi.org/10.24926/iip.v10i3.2026

Når 80% straks får det godt på levothyroxin, hvordan kan det så være, at de sidste 20% ikke bliver symptomfri

I 2017 udgav M. Ito og hans gruppe (ref. 1) et studie, hvor de undersøgte patienter, der havde fået fjernet deres skjoldbruskkirtel. De undersøgte effekten af tre forskellige TSH niveauer på en række biokemiske parametre for at finde ud af, hvornår patienterne kom tættest på det niveau, de lå på inden operationen. Patienterne blev behandlet med levothyroxin (L-T4).

Ændringer i stofskiftetallene
Fig. 1. Ændringer i stofskiftetallene TSH, fT4 og fT3 hos patienter, der har fået opereret deres skjoldbruskkirtel væk.

Det fremhæves i artiklen, at hos den gruppe, der har et let supprimeret TSH, har patienterne bl.a. samme niveau af lipider som før operationen. Det fremgår også, at der ikke er ændringer i niveauet af fT3 blandt de patienter, hvor TSH er let supprimeret. I alle tre grupper stiger fT4 – hvilket man forventer, når patienten behandles med L-T4. (Fig. 1)

Tilbage i 2018 udgav Larish et. al (Ref. 2) en artikel, hvor de slår fast, at hos personer uden skjoldbruskkirtelfunktion (athyrotiske) er der en klar sammenhæng mellem vedvarende symptomer på for lavt stofskifte og lavt fT3.

Forskergruppen foreslår derfor: Patienter og læger bør eksperimentere med doseringen for at opnå optimal symptomkontol og de skal ikke stole på et gennemsnitligt TSH mål, baseret på en rask befolkning.

For egen regning vil jeg foreslå, at der anvendes kombinationsbehandling hos de patienter, der stadig har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte, med det formål at arbejde hen mod patientens eget set-point – der hvor de er symptomfri. Derved kan patienten undgå alt for høje fT4 værdier og for lave TSH værdier. (Fig. 2)

Symptomfri
Fig. 2. Reference 2 på billedet er reference 4 nedenfor.

Ved at anvende L-T4 og L-T3 i kombination vil det være muligt at bevæge fT4 og fT3 – og dermed TSH – rundt, indtil patientens set-point er fundet og patienten bliver symptomfri.

Udfordringerne

Der er forskellige retninger blandt toneangivende endokrinologer, der mener, at deres behandlingsmetoder er de rette. Behandlingsvejledninger fra forskellige medicinske selskaber slår fast, at TSH og måske fT4 er udmærkede udgangspunkter for at vurdere effekten af behandling af for lavt stofskifte. Målet er at få værdierne til at ligge inden for referenceområderne. Ud over behandlingsvejledninger bliver der konstant udgivet bøger og artikler, der fastholder dette synspunkt og i visse tilfælde langes der også hårdt ud efter de patienter, der stadig har symptomer på for lavt stofskifte, når de leder efter en forklaring på hvorfor denne metode (at støtte sig til TSH og evt fT4) fastholder dem i et liv med en ringe livskvalitet. (Eksempel)

Det siger sig selv at dette behandlingsprincip, hvor TSH blot skal ligge inden for normalområdet, nødvendigvis må give problemer – TSH afspejler hvor meget T4 og T3, der er til rådighed i blodbanen. Det er opgaven at finde patientens individuelle kombination af T4 og T3 – når den er fundet, ligger TSH rigtigt for patienten – lægen har en symptomfri patient. Springer lægen dette skridt over vil det give vedvarende symptomer på for lavt stofskifte hos en stor del af patienterne.

Baggrunden for at TSH ikke er så velegnet som behandlingsmål, skal findes i index of individuality. Når dette index er under 0,6 er det ikke tilrådeligt at anvende målemetoden til udredning af patienten. Stofskiftehormonernes index ligger langt under 0,6. Læs mere her

  1. Mitsuru Ito, Akira Miyauchi, Mako Hisakado, Waka Yoshioka, Akane Ide, Takumi Kudo, Eijun Nishihara, Minoru Kihara, Yasuhiro Ito, Kaoru Kobayashi, Akihiro Miya, Shuji Fukata, Mitsushige Nishikawa, Hirotoshi Nakamura, and Nobuyuki Amino. Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy. Thyroid.Apr 2017.ahead of print http://doi.org/10.1089/thy.2016.0426
  2. Symptomatic Relief is Related to Serum Free Triiodothyronine Concentrations during Follow-up in Levothyroxine-Treated Patients with Differentiated Thyroid Cancer. Rolf Larisch, John E M Midgley, Johannes W Dietrich, Rudolf Hoermann. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2018; 126(09): 546-552 DOI: 10.1055/s-0043-125064
  3. Hoermann, R., Midgley, J. E. M., Dietrich, J. W., & Larisch, R. (2017). Dual control of pituitary thyroid stimulating hormone secretion by thyroxine and triiodothyronine in athyreotic patients. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, 83–95. https://doi.org/10.1177/2042018817716401
  4. Benhadi, N., Fliers, E., Visser, T., Reitsma, J., & Wiersinga, W. (2010). Pilot study on the assessment of the setpoint of the hypothalamus–pituitary–thyroid axis in healthy volunteers, European Journal of Endocrinology, 162(2), 323-329. Retrieved Jun 3, 2019, from https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/162/2/323.xml

Bedre kliniske studier

Efter i mange år at have arbejdet med praktiske, statistiske og matematiske metoder til at klarlægge, hvorfor der ikke opnås en bedre livskvalitet ved monoterapi med levothyroxin (L-T4), har gruppen om R. Hoermann udgivet en interessant artikel (ref. 1.), hvor de anvender mere stringente statistiske metoder til at gennemgå flere af deres tidligere studier med henblik på at påvise de faldgruber, der kan opstå, når forskere forbereder og gennemfører kliniske studier. De ønsker bl.a. et opgør med studier, der blander de forskellige typer af stofskiftesygdom (Hashimotos, struma, operation efter kræft i skjoldbruskkirtlen o.s.v.), fordi de mener, studierne skjuler den enkelte gruppes og udvisker den individuelle patients biokemiske profil. Ved at demonstrere individuelle forskelle i det gennemsnitlige behandlingssvar, påvises klinisk adskilte undergrupper inden for et tilfældigt patientpanel.

De ønsker gennemførelse af større kliniske studier på specifikke grupper af patienter med stofskiftesygdom, der anvender statistiske metoder, der kan påvise den enkelte patients specifikke behov.

En blanding af grupper med forskellige udgangspunkter for stofskiftesygdom, giver resultater, der er uanvendelige, fordi gruppernes sammenlagte, gennemsnitlige resultater ignorerer den enkelte patients meget specifikke set-point.

Det er et godt argument, for at man som patient godt kan forvente, at lægerne har taget stilling til om de studier, de baserer deres behandling på, bygger på et præcist, opdateret, solidt videnskabeligt grundlag, eller om de kan anerkende, at der er betydelige metodeusikkerheder i grundlaget.

Det er ikke en kritik af lægerne, men en erkendelse af at de videnskabelige metoder udvikler sig. Når nye metoder indføres, vil det kunne give et klarere billede af den enkelte patients biokemiske profil og individuelle behandlingsbehov. Med den hastighed ny viden på stofskifteområdet offentliggøres fremstår guidelines, som ledende endokrinologer henviser til, ude af trit med den nye viden.

  1. Hoermann R, Midgley JEM, Larisch R and Dietrich JW (2019) Functional and Symptomatic Individuality in the Response to Levothyroxine Treatment. Front. Endocrinol. 10:664. doi: 10.3389/fendo.2019.00664

Finjuster L-T4 behandlingen

Et amerikansk studie viser, det er muligt at identificere de patienter på L-T4 behandling, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. ref. 1

Forskerne er gået i fodsporene på Billewicz og Zulewski – de kan nu med stor præcision sige om patienten ikke er optimalt behandlet. På baggrund af en rating af 10 tegn og symptomer klarlægges det om L-T4 behandlingen er tilfredsstillende.

Denne undersøgelse kan være en stor hjælp i samarbejdet med lægen, når patientens set-point skal findes.

De ti tegn og symptomer er:

  1. Tør hud
  2. Træthed
  3. Vægtøgning
  4. Kuldeintolerance
  5. Forstoppelse
  6. Stive muskler
  7. Hævelse (puffiness)
  8. Vågne tidligt
  9. Tågehjerne (memory loss)
  10. Føle sig nedtrykt (feeling blue)

Du kan finde det engelske skema til at rate tegn og symptomer på for lavt stofskifte her: LINK

Desuden kan du bruge denne lille beregner:

Referencer:

  1. Brokhin M, Danzi S and Klein I (2019) Assessment of the Adequacy of Thyroid Hormone Replacement Therapy in Hypothyroidism. Front. Endocrinol. 10:631. doi: 10.3389/fendo.2019.00631

Nye tanker om kombinationsbehandling

Der har altid været en modstand blandt læger mod at anvende L-T3 (liothyronin). Årsagen er den enkle, at L-T3 er, i sin nuværende form, vanskelig at anvende. Det giver ufysiologisk høje plasmakoncentrationer i løbet af meget kort tid efter man har taget tabletten. Det giver hjerteproblemer og lægerne har mistanke om, at det også kan give ændringer af knogleomsætningen.

Lidt fakta:
Skjoldbruskkirtlen producerer omkring 100 ug T4 dagligt, 5 ug T3 udskilles fra skjoldbruskkirtlen og perifert i vævene dannes der 25 ug T3 .

Det er de to hormoner T4 og T3, der påvirker frigørelsen af TSH (via hypothalamus og TRH) og dermed enten en reduktion eller øgning af frigivelsen af T4 og T3 fra skjoldbruskkirtlen. Kombinationen af T3, T4 og TSH er unik for hvert enkelt menneske. Når skjoldbruskkirtlen på grund af stofskiftesygdom fungerer dårligere, kan det være umådeligt vanskeligt at finde tilbage til udgangspunktet – dit personlig set-point.

Der er d. 13. august 2019 blevet offentliggjort en interessant artikel om L-T3 (ref. 1) og muligheden for at udvikle en tablet, der kan have en længere halveringstid og dermed en mere fysiologisk plasmakoncentration. Det kunne være med til at give en bedre behandling ved kombinationsbehandling med L-T4. Især det indledende afsnit rummer en del fakta om, hvor vigtigt samspillet mellem T4 og T3 er.

TRH

TRH (thyroid frigørende hormon) reguleres fra hypotalamus, når der mangler eller er for meget T3 i kredsløbet. I princippet er hypothalamus en føler og den sørger for, at der er en konstant regulering af T3 vha TRH. Når der mangler stofskiftehormoner i kredsløbet, frigøres der TRH til hypofysen som derefter frigiver TSH.

TSH

TSH påvirker herefter skjoldbruskkirtlen til at frigøre T4 og T3 fra skjoldbruskkirtlen.

Dette system er med til at regulere hormonniveauet, der cirkulerer i blodet. Sideløbende med dette system er der også et system der opretholder hormonniveauet helt lokalt i forskellige celletyper – deiodinase.

Deiodinase

Der er tre typer af deiodinase – de to er interessante i denne sammenhæng – deiodinase 2 (dio2) og deiodinase 3 (dio3). Dio2 stimulerer til dannelse af T3 fra T4 (især i hjernen, hypofysen og brunt fedtvæv). Dio3 hæmmer dannelsen af T3 (især i livmoderen, bugspytkirtlen og huden) ved at fjerne en jodforbindelse fra T3, så det bliver til T2 eller ved at omdanne T4 til reverse T3. I hele dette forløb sker der en påvirkning af celler – TH signalering – som er et område der er ved at blive undersøgt og dermed forstået. (se evt ref 2). Dio 2 stimulerer signaleringen i visse væv i kroppen men dio 3 hæmmer signaleringen i andre væv i kroppen. Generelt slås det fast at deiodinase aktiviteten er med til at opretholde et stabilt T3 niveau i kroppen – når der er balance mellem T3 i blodbanen (serum) og i vævene.

Det er vigtigt også at holde fast i, at når der ses et fald i T3, ses der en udbredt dæmpning af TH signalering også i lever, muskler og hjernen. Det er derfor meget vigtigt i samarbejde med lægen at finde den korrekte dosis – patientens individuelle set-point. Så der ikke fortsat er mangelsymptomer (som det ses hos omkring 15-20% af patienterne).

Hos de 15 – 20 % er der for lidt T3 til rådighed, dermed ses der ikke tilstrækkelig TH signalering, med det resultat at patienten ikke er velbehandlet. Så der er brug for en L-T3 medicin der har en længere halveringstid. Det er det forskerne arbejder på, indtil da er der brug for at tage L-T3 flere gange dagligt for at undgå bivirkninger (bl.a. hjerte og knoglepåvirkninger)

Referencer:

  1. Idrees T, Price JD, Piccariello T and Bianco AC (2019) Sustained Release T3 Therapy: Animal Models and Translational Applications. Front. Endocrinol. 10:544. doi: 10.3389/fendo.2019.00544
  2. Antonio C. Bianco, Minireview: Cracking the Metabolic Code for Thyroid Hormone Signaling, Endocrinology, Volume 152, Issue 9, 1 September 2011, Pages 3306–3311, https://doi.org/10.1210/en.2011-1104

Hvad skal der til for at få det bedre på L-T4 behandling

Jeg kom ved et tilfælde til at læse to studier: “Serum thyroid hormone balance in levothyroxine monotherapy-treated patients with atrophic thyroid after radioiodine treatment for Graves’ disease” og “Factors Contributing to High Levothyroxine Doses in Primary Hypothyroidism: An Interventional Audit of a Large Community Database”.

Det ene studie anbefaler en let undertrykkelse af TSH, for at sikre at patienterne kan vende tilbage til deres tidligere fT3 niveauer (ref. 1), og det andet studie fokuserer målrettet på hvilke faktorer, der medfører en for høj dosis af L-T4 (ref. 2).

Nu udelukker det ene ikke det andet, men det understreger, hvor vigtigt det er, at læge og patient først udelukker de forhold, der står i vejen for optagelse af medicinen. Tallene taler deres tydelige sprog:

  • 20,8% tog medicin der interagerede med levothyroxin
  • 16,8% havde problemer med at tage medicinen korrekt. (Ringe kompliance)
  • 21,8% havde komplikationer i deres mave/tarm system.

Efter korrektion af disse forhold kunne forskerne konstatere, at der var brug for en lavere L-T4 dosis.

Tilbage står der så at få dosis på plads i forhold til det niveau, der passer patienten bedst – patientens setpoint.

Den ene metode kunne være at anvende M. Ito’s metode, men der er ikke nogle af studierne, der tænker på evt. at anvende kombinationsbehandling med L-T3. Det kunne også øge fT3 uden at presse L-T4 højere op end nødvendigt.

Det er klart, at det kun skal gøres, hvis det er nødvendigt (dvs de sidste 20% der ikke er velbehandlede på L-T4 monoterapi). Og der vil opstå yderligere kompliance problemer

  1. Dr. Mitsuru Ito, Dr. Motoki Kawasaki, Dr. Hirosuke Danno, Dr. Kazuyoshi Kohsaka, Dr. Tomohiko Nakamura, Dr. Mako Hisakado, Dr. Waka Yoshioka, Dr. Toshihiko Kasahara, Dr. Takumi Kudo, Dr. Eijun Nishihara, Dr. Shuji Fukata, Dr. Mitsushige Nishikawa, Dr. Hirotoshi Nakamura, and Dr. Akira Miyauchi.Thyroid.http://doi.org/10.1089/thy.2019.0135
  2. Hannah M.A. Robertson, Anil K.P. Narayanaswamy, Olivia Pereira, Shirley A. Copland, Richard Herriot, Alistair W. McKinlay, John S. Bevan, and Prakash Abraham.Thyroid.Dec 2014.ahead of printhttp://doi.org/10.1089/thy.2013.0661

Samarbejde II. Argument 8.

Baseret på erfaringer fra andre terapiområder anbefaler forskerne at foretage reanalyse af de tidligere studier. Igen er det vigtigt at identificere grupper, der er ensartede, og sikre at se på den individuelle behandlingseffekt. Der er et påtrængende behov for nye studier, der afspejler kompleksiteten i behandlingen af for lavt stofskifte. Ref. 1.

Argumentet er, at lægerne skal revurdere tidligere studier ud fra den nye viden, lægerne har erhvervet, efter de studier, lægerne bygger deres behandlingsvejledninger på, blev publiceret. Dette er gjort på andre terapiområde med betydelig succes.

Dette kræver også en ændring af opbygningen af fremtidige studier, hvor fokus bør være på patientens udsagn og en individualiseret behandlingsplan, derpå skal der anvendes moderne og sofistikerede statistiske metoder til at analysere sig frem til effekterne af behandlingen.

Selv om laboratorieværdier er gode at læne sig op ad og er vigtige, må de aldrig fjerne lægens fokus fra patientens historie eller markører for vævseffekt af T3. Igen lægges der op til et samarbejde mellem læge og patient, hvor lægen skal være langt mere lydhør overfor og fokuseret på patientens symptombillede.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Samarbejde II. Argument 7

Overbehandling bekymrer alle endokrinologer især i forhold til atrial fibrillation og osteoporose. Men det er vigtigt at holde sig for øje, at der er væsensforskel på overbehandling med L-T4 og endogent for højt stofskifte. TSH alene kan ikke anvendes i disse vurderinger – både fT4 og fT3 skal indgå i vurderingen. (efter Ref. 1)

Dette argument er et af de vigtigste i debatten om overbehandling eller underbehandling af for lavt stofskifte. Der er udgivet mange studier, der omhandler to vigtige temaer – hjerteflimmer og osteoporose – i behandlingen af for lavt stofskifte. Der er i de fleste studier ingen tvivl om at meget lavt TSH (under nederste referenceværdi) påvirker hjertet og knoglerne. Men…..

Hvor blev målingen og vurderingen af fT3 af? (T3 er det aktive hormon, der virker i vores celler) TSH er et signalhormon, der fortæller hvor meget T4 og T3, der er i vores blod. T3 udøver effekten.

Derfor er det paradoksalt at mange studier stadig fremhæver alle mulige grunde til at lade være med at måle fT3 og T3. Der er troværdige metoder til at måle T3 og fT3. (Læs eventuelt mere her: https://www.stofskiftesygdom.dk/derfor-anbefales-det-ikke-at-maale-frit-t3-i-danmark/)

Et af de helt store problemer i debatten blandt endokrinologer er fortolkningen af tallene. Måske er det selvskabt plage, fordi man ikke har fokuseret på den enkelte patients velbefindende, i stedet har lægerne fokuseret på gruppers gennemsnitstal for alle stofskiftehormonerne. Når man så ser på Index of Individuality, viser det sig, hvor uanvendelige disse gennemsnitstal er. Helt skævt går det, når lægen alene fokuserer på TSH for at påvise om patienten er syg eller rask.

Det er ikke nok at sige, at TSH ligger fint (inden for referenceværdierne). Lægen og patienten skal finde frem til den sammensætning af fT3, fT4 og TSH, der ligger tættest på patientens oprindelige set-point. For patienter behandlet med L-T4 alene (husk 80% af patienterne har det godt på denne behandling), kan et let undertrykt TSH være ideelt, ellers må lægerne ty til kombinationsbehandling med L-T3, variere dosis af L-T4 og L-T3 og på den måde finde frem til patientens set-point. Det burde være vejen frem når patienten stadig har symptomer på for lavt stofskifte.

Det er vist, at de indbyrdes forhold mellem T3, T4 og TSH er forskellige, når man sammenligner patienter behandlet med L-T4 og raske personer. Endnu en understregning af, at det er nødvendigt for lægen – i samarbejde med patienten – at finde det rette forhold mellem stofskiftehormonerne hos den individuelle patient. Det er ikke muligt at sige noget meningsfuldt om patientens tilstand alene på baggrund af TSH.

Hjerteflimmer (Atrial fibrillation) og risikoen for at den opstår kan ikke afsløres alene ved hjælp af en TSH måling.
Både for lavt og for højt fT3 kan til gengæld knyttes til hjerteflimmer.
I en befolkningsundersøgelse (Rotterdam studiet) øger et fT4 højt i normalområdet risikoen for udvikling af hjerteflimmer.

TSH værdier kan ikke sige noget om risikoen for at udvikle hjerteflimmer.

Læger er begyndt at sætte procenter på hvor meget T4 og T3 påvirker TSH. Det vil være medvirkende til at skabe forståelse for, hvad der skal til i behandlingen af for lavt stofskifte. Hvor meget L-T4 og hvor meget L-T3 skal patienten have for at nå det set-point patienten havde inden stofskiftesygdommen brød ud. Måske endda uden at undertrykke TSH?

Det er hverken ønskværdigt eller uden risiko at undertrykke TSH. Men det er nødvendigt at måle fT4 og fT3, når TSH ligger omkring den nederste referenceværdi – kun med de to tal, vil det være muligt kvalificeret at sige om patienten er overbehandlet.

Hvad er det, der sker, når lægen giver kombinationsbehandling? Patientens TSH falder – måske også under referenceværdien. Grunden er L-T3s korte halveringstid. Kort tid efter tabletten (fuld dagsdosis) er spist, oplever patienten hyppigt hurtig puls, ekstrasystoler eller ligefrem hjerteflimmer (alle tegn på overdosering). Det er det første væsentlige problem ved L-T3 behandling. Det næste er, at lægerne forsøger at undgå denne voldsomme påvirkning, ved at dele dosis over to til tre gange på en dag. Det leder til det næste problem – at det er svært at huske og indpasse medicinen i hverdagen.

Problemet med osteoporose er langt mere sammensat og der bliver jævnligt offentliggjort studier der peger i modsatte retninger så det er her som ved anden behandling nødvendigt for lægen at holde et vågent øje med om tallene ændrer sig hos den enkelte patient. Gennemsnitstallene kan ikke bruges til noget meningsfuldt.

Derfor er det vigtigt at lægen også inddrager patientens symptombillede i vurderingen af behandlingen. Det er nødvendigt at udvikle et et effektivt samarbejde hvor begge sider lytter – både patient og læge, og begge bidrager med viden og indsigt i sygdommen.

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D. Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich and Rudolf Hoermann BMC Endocrine Disorders 2019 19:37 https://doi.org/10.1186/s12902-019-0365-4

Kombinationsbehandling – på vej ind i varmen?

Kombinationsbehandling har levet et omskifteligt liv. Det skriver McAninch og Bianco i en artikel offentliggjort juli 2019. (Ref 1) Fra at have været inde i varmen fra man definerede sygdommen tilbage i 1800 tallet og til engang i 1970’erne gled kombinationsbehandling ud og blev erstattet af en meget stringent enkeltstofbehandling med L-T4. Konsekvensen blev, som en stor del af patienter, der er behandlet på denne måde, oplever – en forringet livskvalitet.

De to forfattere gør opmærksom på at behandlingsvejledninger internationalt åbner for en forsigtig anvendelse af kombinationsbehandling.

Det store skridt frem er en klar anerkendelse i artiklen af, at der er patienter, der ikke er optimalt behandlet. Desuden understreger forfatterne at det er forkert at overhøre patientens tilbagemelding om forringet livskvalitet.

Desuden gør de opmærksom på at det er nødvendigt med bedre undersøgelser af kombinationsbehandling og de har forhåbninger til undersøgelser i forbindelse med en afprøvning af et nyt L-T3 produkt med en længere halveringstid.

Det er lovende at internationale forskere indser at det er nødvendigt med et tæt patientsamarbejde for at opnå den bedst mulige behandling af patienter med for lavt stofskifte.

  1. McAninch EA and Bianco AC (2019). The Swinging Pendulum in Treatment for Hypothyroidism: From (and Toward?) Combination Therapy. Front. Endocrinol. 10:446. doi: 10.3389/fendo.2019.00446