09.08.23 slutter stofskiftesygdom.dk.
Det har været spændende og lærerigt at finde og oversætte nye artikler. Tak for at I læste med!
Jeg gav ChatGPT (ref.1) denne opgave: Et kort referat af denne artikel på dansk Seasonal Variation in Thyroid Function in Over 7,000 Healthy Subjects in an Iodine-sufficient Area and Literature Review. (Ref.2)
Og jeg fik dette svar: Artiklen beskriver en undersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktionen hos mere end 7.000 raske personer i et område med tilstrækkeligt jodindtag. Resultaterne viste, at skjoldbruskkirtelfunktionen varierede sæsonmæssigt, med højere niveauer af skjoldbruskkirtelhormon om vinteren og lavere niveauer om sommeren. Artiklen inkluderer også en gennemgang af litteraturen om sæsonvariationer i skjoldbruskkirtelfunktionen, som viser, at denne variation er almindelig, selv i områder med tilstrækkeligt jodindtag, og kan have betydning for diagnostik og behandling af skjoldbruskkirtelsygdomme.
En ny engelsk artikel gennemgår studier om alder og referenceværdier. Ref. 1. Det er interessant læsning.
Stofskiftehormoner er bestemmende for sundhed og velvære. Den normale skjoldbruskkirtelfunktion defineres i forhold til 95% konfidensintervallet i en rask befolkning. Disse standard laboratorie referenceintervaller anvendes bredt både i forskningen og i klinisk praksis, uden at sætte dem i relation til alder. Imidlertid ændrer stofskiftehormonniveauet sig med alderen og nuværende referenceintervaller er ikke gældende/retvisende på tværs af alle aldersgrupper.
Der er omfattende evidens for at status for skjoldbruskkirtlen ændrer sig med alderen gennem hele livet. TSH koncentrationerne er højere tidligt og sent i livet og udviser en U-formet kurve blandt personer med kaukasisk baggrund fra områder med tilstrækkelig jod-forsyning. FT-3 niveauet falder med aldreren og synes at spille en rolle i pubertsudviklingen, hvor der ses en relation med fedtmassen. Ydermere har aldersprocessen forskellige effekter på konsekvenserne af stofskiftehormonerns variationer.
Ældre personer med faldende stofskiftefunktion synes af have overlevelsesfordele sammenlignet med personer med normal eller høj-normal stofskifte funktion.
I modsætning har yngre eller midaldrende personer med lav-normal stofskiftefunktion en øget risiko for alvorlige hjerte/kar- og stofskifteproblemer, mens personer med høj-normal stofskiftefunktion er i risiko for at få knogleproblemer inklusiv osteoporose og brud.
De eksisterende referenceværdier kan potentielt føre til en uhensigtsmæssig behandling af ældre patienter, ligesom de kan resultere i manglende reduktion af risikofaktorer blandt yngre og mid-aldrende personer.
Forskerne slår til lyd for at bestemme validiteten af alderssvarende referenceintervaller og forstå hvilken indflydelse stofskiftehormonvariationer har på yngre personer.
Stofskiftehormoner spiller en vigtig rolle i udviklingen og vedligeholdese af normale stofskifteprocesser gennem hele livet.
Klinisk bestemmes stofskiftefunktionen ved at måle TSH og de frie stofskiftehormoners niveauer.
Det komplekse omvendte forhold mellem TSH og stofskiftehormonniveauer gør TSH til en mere sensitiv markør for den samlede stofskiftefunktion.
Euthyroidisme eller “normal” skjoldbruskkirtelfunktion defineres vha TSH’s 95% konfidensinterval og skjoldbruskkirtelhormonniveauer hos personer uden stofskiftesygdom.
Selvom denne statistiske tilgang er en kernekomponent i den daglige kliniske praksis, bør denne “one size fits all” tilgang forfines.
Det er dokumenteret, at der er en snævrere intra-individuel variation i stofskiftehormonerne, sammenlignet med den variation, der er observert mellem individer.
Desuden er stofskiftehormonniveauer for det meste genetisk bestemt, med lignende genetiske effekter observeret hos børn og voksne.
Derfor kan et individs stofskiftefunktion befinde sig inden for det definerede referenceinterval, men falde uden for deres genetisk bestemte set-point.
Der er øget evidens for at stofskiftestatus indenfor referenceintervallet udgør en risikofaktor for udvikling af sygdom, og at over 95% af personer, der er undersøgt grundigt uden at have skjoldbruskkirtelsygdom eller autoantistoffer, har TSH koncentrationer UNDER 2,5 mlU/L.
Disse overvejelser har givet anledning til en intens debat om den eksisterende tilgang til at etablere stofskifte referenceintervaller bør forbedres.
Tilpasning af referenceværdier er ikke noget nyt.
For eksempel er referenceværdierne for kolesterol ikke relaterede til fordelingen i befolkningen, men i stedet relateret til 10 års hjerte/kar mortaliteten.
En lignende tilgang til skjoldbruskkirtel funktionen er mere kompleks, da der eksisterer alvorlige risici både når det gælder for højt og for lavt stofskifte, hvorimod nøglerisikoen ved målinger af kolosterol findes blandt de højere værdier.
Stratificering af stofskiftefunktionen er ikke desto mindre tiltrækkende.
Der er overbevisende argumenter for alders-, etnicitets- og graviditetsspecifikke referencerammer.
Af disse er det især alder, der er særligt vigtig da symptomer, der kan relateres til at blive ældre, som f.eks. træthed og udmattelse ikke er særligt gode til at forudsige, om patienten har for lavt stofskifte.
I tillæg ændrer TSH kurven sig mod højere værdier blandt ældre, og der er øget enighed om at et højere TSH niveau, er en normal del af det at blive ældre.
Derfor risikerer ældre med marginal øgning i TSH at blive behandlet for for lavt stofskifte, selvom deres skjoldbruskkirtelfunktion er inden for referencen for deres aldersgruppe.
Dette kan til dels forklare manglen på gavnlige effekter ved behandling af ældre med for lavt stofskifte.
Der er også dokumentation for, at personer, der er velbehandlede på levothyroxin, har brug for lavere doser, når de bliver ældre.
Modsat kan stofskiftehormonniveauerne være højere blandt børn og der er stadig mere dokumentation for at børn og unge har behov for højere levothyroxin doser end voksne.
Sådanne overvejelser har betydning for klinisk praksis fordi for lavt stofskifte er almindeligt forekommende og øges med tiltagende alder.
Ydermere er TSH niveauet for igangsættelse af behandling med levothyroxin faldet over de senere år med det resultat at mange ældre er har fået levothyroxin på grænseværdier af TSH.
I England er prevalensen af for lavt stofskifte øget med 50% fra fra 2,3% til 3,5% i gruppen af personer over 60 år.
Det betyder at gruppen af personer med for lavt stofskifte vil stige alene for personerne bliver ældre, dette gælder også for laboratorieprøver.
Det er derfor nødvendigt at se på skjoldbruskkirtelfunktionen i et livstidsperspektiv, fordi det har betydning for klinisk praksis og for videnskabelige studier.
Fra forskernes konklusion: Fundene i dette studie antyder at føje L-T3 til L-T4 behandling kan føre til forbedringer i “left atrial volume index” – størrelsen på venstre forkammer og “atrial conduction times” hos patienter med lavt T3. Det er nødvendigt med større studier og eksperimenter med forskellige L-T4/L-T3 kombinationer.
En japansk forskergruppe har offentliggjort et interessant studie. (Ref. 1) Studiet viser, at det er nødvendigt at anvende alders- og kønsspecifikke referenceværdier for TSH, fT4 og fT3 . Ydermere foreslår gruppen, at der også fokuseres på, hvilket apperatur der bliver anvendt til at analysere blodprøverne. Nye referenceværdier bør tages i anvendelse, når lægerne ønsker nøjagtigt at fastslå patientens skjoldbruskkirtelfunktion. Det gælder især, når diagnosen er subklinisk for lavt eller for højt stofskifte, hvor der er en risiko for over- eller underdiagnostisering og hvor der ønskes en passende behandling. Især når det gælder personer på 60 eller derover, ses der en overdiagnostisering af subklinisk for lavt stofskifte, som det er vigtigt at forholde sig kritisk til.
En gruppe endokrinologer har gennemgået den seneste litteratur om de udfordringer, der ses ved behandling af for lavt stofskifte (Ref.1). Gruppen fremhæver, at det er vanskeligt alene på baggrund af symptomer at stille diagnosen, da symptomer forekommer ligeligt både i gruppen, der har sygdommen og i raske kontrolpersoner. Mange patienter fortæller, at de efter behandling med L-T4 oplever suboptimal symptomlindring. Der er flere hypotetiske forklaringer på dette fænomen. Denne forskel mellem patientens velbefindende og biokemisk stofskiftehormon status skal muligvis findes i det forhold at plasmakoncentrationerne af TSH og FT4 ikke nødvendigvis afspejler koncentrationen af stofskiftehormonerne i vævene. Desuden kan symptomerne stamme fra andre faktorer, som autoimmunitet eller fra at være bevidst om at have en kronisk sygdom, der skal behandles medicinsk. I særlige tilfælde som ved graviditet, at blive ældre, NTIS, og centralt for lavt stofskifte, er der yderligere udfordringer i forhold til måling og fortolkning af TSH og FT4 koncentrationer og at følge disse under behandlingen. Der er grund til at forvente at:
Jeg læste for et stykke tid siden en polsk artikel om flydende L-T4 refereret her.
I indledningen til artiklen var der en række udsagn om hvor tilfredse paienter i behandling for for lavt stofskifte er. Det er markante tal der viser hvor utilfredse denne patientgruppe egentlig er.
Det ville kunne illustreres på denne måde:
Eller ved at flytte de over og underbehandlede til den tilfredse gruppe:
Det vil så medføre at ingen er velbehandlede.
Det er sat på spidsen – det vil jeg medgive, men det er på den anden side opløftende, at mange af de toneangivende endokrinologer ikke længere fastholder, at alt er i orden, når bare TSH ligger pænt i normalområdet.
Derfor er denne måde at se resultaterne af stofskiftebehandling med til at stille spørgsmålstegn ved om der reelt er 80-90% velbehandlede patienter.
Hvad er din mening om det? Kommenter gerne.
Stofskiftebehandling er suboptimal hos 32-45% af de patienter der er behandlet levothyroxin (LT-4). Der er mange årsager til denne ringe kontrol af for lavt stofskifte:
Det snævre terapeutiske indeks for L-T4
Interaktioner med mad og medicin
Følgesygdomme og
Ringe komplians – at patienten har svært ved at følge lægens ordination
Nogle af disse forhindringer kunne måske overvindes ved at anvende flydende L-T4. Flydende L-T4 når maksimum serum koncentrationer 30 minutter hurtigere end L-T4 tabletter. Dette kan føre til en mere effektiv optagelse af L-T4, der medfører et højere FT4, SHGB (sex hormone binding globulin) nedsat LDL-kolestrol og en markant forbedret livskvalitet. I en polsk artikel vurderede man effekten i 31 patienter af flydende L-T4 og de opnåede:
Set i lyset af de mange faktorer der påvirker optagelsen af L-T4 synes det som om behandling af for lavt stofskifte med flydende L-T4 er en særligt effektiv behandling.
Det er velkendt at mange stofskiftepatienter er enten over- eller underbehandlede. Det er efter mange undersøgelser forbundet med en vis risiko.
Et amerikansk studie (Ref.1) gennemgår en sundhedsdatabase og når frem til at både over- og underbehandling af stofskiftesygdom øger risikoen for hjerte-kar dødsfald. I følge forskerne er det vigtigt at følge og behandle stofskiftepatienter efter retningslinierne.
Den norske forsker AM Bjerkreim har for nylig forsvaret sin PhD afhandling. Der findes i afhandlingen et norsk resume, der dækker de vigtigste konklusioner fra studierne. Disse studier viser at L-T3 behandling er en godt alternativ til patienter, der har vedvarende symptomer på for lavt stofskifte. Et af studierne har jeg tidligere omtalt.
Det understreges at disse studier er preliminære og bør danne grundlag for stærkere studier.