Omsætter patienter, der er blevet opereret for cancer i deres skjoldbruskkirtel, T4 dårligere?

Fra: 87th Annual Meeting of the American Thyroid Association

Poster 334

Thyroid Hormone Metabolism & Regulation Saturday Trainee Poster Contest Clinical

THE VARIATION OF TYPE-2 DEIODINASE CONCENTRATION AND ACTIVITY IN BLOOD AMONG DIFFERENT SURGICAL APPROACHES OF DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA

X. ZhengK. QianK. GuoZ.Y. Wang

Head Neck surgery, Fudan University Cancer Center, Shanghai, China

 

Denne gruppe har undersøgt, hvad der sker hos patienter der er blevet opereret  for papillary thyroid carcinoma (PTC). Patienter fik enten bortopereret hele kirtlen eller dele af den. Det vil sige, at den ene gruppe af patienter havde en delvis fungerende skjoldbruskkirtel tilbage.
Disse to patientgrupper blev nu undersøgt for deres mulighed for stadig at kunne omsætte T4 til T3 ved hjælp af type 2 diodinase (D2). Baggrunden for studiet er bl.a. nylige rapporter om at personer der har fået fjernet hele deres skjoldbruskkirtel havde højere fT4 og lavere fT3 niveauer end før de blev opereret.
Studiet her afslørede, at efter behandling med T4 forekom der en markant stigning i D2 aktiviteten i gruppen, der delvist havde fået fjernet skjoldbruskkirtlen – den samme stigning så man ikke i  gruppen, der havde fået fjernet hele skjoldbruskkirtlen. Forskergruppen finder at koncentrationen og  aktiviteten af D2  faldt i takt med hvor lidt skjoldbruskkirtelvæv, der var tilbage.
Dette får forskerne til at antage, at jo mindre aktivt skjoldbruskkirtelvæv patienten havde tilbage, desto lavere var deres D2 aktivitet, hvilket medførte en nedsat evne til at omsætte T4 til T3.

Når lægerne behandler med T4 skal de være omhyggelige i hele behandlingsforløbet.

Mads Lillevang-Johansen er medforfatter på tre nye danske studier. Et er publiceret, et forventes at blive publiceret snart og det sidste skal færdiggøres og offentliggøres.

Det offentliggjorte studie beskæftiger sig med patienter med for højt stofskifte. Studierne tager udgangspunkt i en stor database fra Fyn, der rummer ca. 235.000 personer. Disse personer har alle på et tidspunkt fået målt deres TSH. De data er så blevet koblet sammen med sygdoms- og dødelighedsregistre med det resultat, at man i dag kan udtale sig om effekten af TSH på disse parametre.

Konklusionen på både det offentliggjorte og det endnu ikke offentliggjorte studie er at lægerne konstant skal sikre sig, at patienterne, der behandles for for lavt eller for højt stofskifte, SKAL holdes euthyroide (inden for normalområdet). KILDE 1 og KILDE 2

Dette supplerer data fra Rotterdamstudiet, hvor man så på TSH og fT4 – hvor selv det at ligge i den normal-øvre del af normalområdet for raske ubehandlede personer var medvirkende til øget sygelighed. LINK

Hashimotos Thyroiditis (HT) – øget risiko når en i din nære familie også har HT

Et indisk studie så på risikoen for at udvikle HT, når man er i familie med en person med HT. Der deltog i alt 861 personer. 205 forældre, 336 søskende til forældrene og 320 børn. Forskernes konklusion var, at pårørende til HT patienter har en ni gange øget risiko for at udvikle HT sammenlignet med den generelle befolkning. Ser man på risikoen for at udvikle HT(blandt dem der deltog i studiet) så overstiger den risikoen i den generelle befolkning når kvinder når 20 års alderen og når mænd når 27 års alderen. KILDE

Tallene er på grund af studiedesign lidt lavere end, hvad der er publiceret tidligere om befolkningsundersøgelser af HT

Deiodinase (1 og 3) og depressive symptomer

Et nyt polsk studie  har afdækket en meget interessant sammenhæng mellem DIO1 og DIO3 og udvikling af depression. Forskergruppens resultater viste, at hos patienter med depression i forhold til en rask kontrolgruppe, var der et reduceret niveau af DIO1 påvirkning af generne, mens der var et højere nivau af DIO 3 påvirkning af generne i patientgruppen med depression. Gruppen fandt ingen sammenhæng mellem DIO 1 og 3 og andre kliniske parametre. Forskerne fremhæver, at deres resultater peger på en indvirkning af DIO1 og DIO3 på udviklingen af depression.  Forskningsresultaterne vil måske kunne føre til nærmere udforskning af biologiske markører for depression. KILDE

For egen regning – resultaterne kan måske også bruges som objektive målinger hos patienter med for lavt stofskifte, der kan indikere, hvorfor disse patienter hyppigt lider af et nedsat stemningsleje/depressive symptomer?

Dansk studie om serum triiodothyronin målinger

Neither Baseline nor Changes in Serum Triiodothyronine during Levothyroxine/Liothyronine Combination Therapy Predict a Positive Response to This Treatment Modality in Hypothyroid Patients with Persistent Symptoms
(Hverken udgangsværdier eller ændringer i serum triiodothyronin under kombinationsbehandling med levothyroxine/liothyronine kan forudsige en positiv virkning af denne behandlingsform hos patienter med for lavt stofskifte med vedvarende symptomer)

Det var studiets mål, at undersøge om måling af serum triiodothyronin (S-T3) i begyndelsen eller under kombinationsbehandling kan bruges som indikator for en positiv effekt af kombinationsbehandling med L-T4/L-T3

Konklusionen var at studiets data indikerer at serum T3 målinger ikke kan bruges til at forudsige hvilke patienter, der vil have en positiv effekt af L-T4/L-T3 kombinationsbehandling, og behandlingseffekten kan ikke følges med gentagne T3 målinger.

Studiet gennemgår forskellige studiers konklusioner på dette område og en bemærkning om et af disse studier springer i øjnene:

CITAT: “Denne debat (om kombinationsbehandling og blodprøver) er også flyttet til de sociale medier, hvor patienter deler tanker både om præferencer i forhold til at følge deres sygdom og valg af behandlingsform, og dette har medført en høj grad af autonom selvmedicinering blandt patienter, med et øget pres på praktiserende læger og endokrinologer med det resultat, at der ses en øget anvendelse af kombinationsbehandling og målinger af S-T3.”

Fulgt af en virkelig interessant bemærkning og understregning af et meget stort behov blandt stofskiftepatienter:

“Der er behov for bedre måder, at undersøge hvilke patienter, der vil have effekt af kombinationsbehandling.”

I artiklen afslutter forfatterne med en generel bemærkning om, hvad der er vigtigt i lægernes behandling af stofskiftepatienter:

“…. vore resultater kan anvendes generelt af praktiserende læger og praktiserende endokrinologer, idet vores studiepopulation grundlæggende havde for lavtstofskifte, idet de repræsenterer en velkendt og fremtrædende gruppe af patienter der ikke føler sig velbehandlede. Blandt de patienter (116), der blev henvist på grund af vedholdende symptomer, blev 43% ikke igangsat på kombinationsbehandling, fordi de enten var overbehandlede med et S-TSH mindre end 0,1 mU/L eller underbehandlede med S-TSH på 4-56 mU/L. Dette billede er kendt fra tidligere studier (Eligar et al) og understreger hvor vigtig omhyggelig opfølgning og justering af medicineringen er i denne patientgruppe.”

Så en eftertanke er at forfatterne til studiet opfordrer patienterne til at lytte til lægerne og lægerne til at være mere omhyggelige med at behandle deres patienter. Så hvordan kan vi nå frem til en bedre dialog med lægerne?

Som det fremgår af ovenstående, er der plads til forbedringer på begge sider og set i lyset af den meget komplekse sygdom for lavt stofskifte er, bliver det nødvendigt med en større eftertænksomhed blandt og uddannelse af patienterne.

Så hvad kan vi selv gøre i situationen for at få en bedre dialog – hvilke redskaber har vi brug for – hvordan finder vi ud af at anvende hinanden (læge/patient) som sparringspartnere med vigtig, men meget forskellig indsigt? Hvilke ressourcer kan vi bruge for at få en bedre dialog, hvad skal der til for at ændre holdninger – hvilken viden er det nødvendigt at sprede.

Læs evt. også stofskiftesygdoms egen uvidenskabelige undersøgelse om TSH niveau

Det individuelle og det gennemsnitlige i behandlingen af for lavt stofskifte

 

Rotterdamstudiet: Når TSH og fT4 ligger rigtigt lever du længere

Dette er i grove træk, hvad der kan udledes af Rotterdamstudiet. Ca 7.700 raske personer med et TSH i normalområdet deltog og det viste sig at:

“når deltagerne er over 50 år og har en lav-normal skjoldbruskkirtelfunktion lever de op til 3,5 år længere og op til 3,1 år længere uden hjerte-karsygdom sammenlignet med patienter med en skjoldbruskkirtelfunktion i området normal-høj. Disse resultater understøtter kravet om en genovervejelse af referenceområdet for skjoldbruskkirtelfunktionen og kan være en hjælp i det forebyggende og kliniske arbejde.”

KILDE

rotterdamstudiet

Der er en del risici forbundet med en overaktiv skjoldbruskkirtel, idet man hyppigt ser en øget puls, påvirkning af hjertets evne til at trække sig sammen (myocardial contractility) og en øget tendens til at danne blodpropper (hypercoagulability), alle risikofaktorer for at udvikle hjertekarsygdom og øget mortalitet.

Når niveauet af stofskiftehormoner ligger højt ved vi også at der er en øget omsætning af oxygen (ilt) og dannelse af dannelse af reaktive oxygenforbindelser (ROS). Disse tilstande kan have indflydelse på de kognitive funktioner, nerver og  knoglemineral tæthed som kan medvirke til en øget risiko for demens, nerveskader (polyneuropathy), knogleskørhed og mortalitet.

KILDE

Så det er absolut ikke ligegyldigt, hvordan vores stofskiftehormoner ligger. Studiet kan måske give læger inspiration til at bestræbe sig på at nærme sig den enkelte stofskiftepatients unikke set-point.

Se også denne artikel

Interessante indlæg fra det engelske stofskifte selskab (BTA)

Meeting abstracts from the 65th British Thyroid Association Annual Meeting London, UK. 16 May 2017 er titlen på et dokument der netop er til at finde på nettet.

Der er mange interessante referater fra arbejde der pågår i England for tiden.

Jeg bed mærke i 5 af dem

Døgnrytme og sygdomsrisiko:
S2 – Thyroid circadian timing: role in physiology and thyroid malignancies, Volodymyr Petrenko et al. i Thyroid Research 2017, 10(Suppl 2):S2:
Det er værd at lægge mærke til at der er stigende dokumentation for en stærk sammenhæng mellem cellers døgnrytme, skade på DNA (arvemassen), kontrollen af cellehenfald/celledød og udvikling af kræft.

Dette kan kun understrege, hvor vigtigt det er at sørge for, at stofskiftepatienter er så tæt på deres oprindelige set-point (De stofskiftetal værdier de havde inde de blev syge) som muligt

Sæsonvariation i TSH og D-vitamin:

P3 – Seasonal variation and relationship between vitamin D and serum thyrotropin levels in euthyroid individuals, Heather Javaid et al., i Thyroid Research 2017, 10(Suppl 2):P3:
Den kliniske betydning af interaktionen mellem TSH og D-vitamin skal undersøges nærmere især set i lyset af de potentielt positive effekter D-vitamin kan have på at genoprette TSH niveauer hos patienter med subkliniske eller borderline for lavt stofskifte.

Højere pris for liothyronin giver øget henvisning til speciallægerne:
P5 – Recent liothyronine price increases have changed primary care prescription practice, with increased referrals to specialist care, Isabelle Terry et al. i Thyroid Research 2017, 10(Suppl 2):P5:
Praktiserende læger i England blev tilbageholdende med at udskrive liothyronin da prisen steg, med det resultat at der opstod en øget henvisningsprocent til de privatpraktiserende endokrinologer.

Alternativ behandling af for lavt stofskifte viser, at lægerne følger BTA behandlingsforskrifter:
Use of alternative thyroid hormone replacement medication in a specialist clinic – an audit of compliance with national guidelines, Flora Jane Cecil, i Thyroid Research 2017, 10(Suppl 2):P7
Man undersøgte hvor godt specialister uden for hospitalerne i England fulgte BTAs Nationale Retningslinjer. Man fandt at det var få patienter der blev behandlet med “alternativ” medicin (T3 og Thyreoid). Forskerne opfordrer til at der gennemføres yderligere studier for at sikre at patienterne ikke overbehandles.

Et noget dobbelttydigt studie – ?

At behandle patienter der ikke længere har en fungerende skjoldbruskkirtel er en udfordring:
P8 Post thyroidectomy thyroid hormone replacement: a challenge, Anishka Pabari et al., i Thyroid Research 2017, 10(Suppl 2):P8
Den vejledning der eksisterer i forhold til behandling af for lavt stofskifte efter fjernelse af skjoldbruskkirtlen medfører ikke normale stofskiftetal som det var forventet. Hver anden patient opnår ikke de opsatte TSH mål. Næsten 30% af unge kvinder har et undertrykt TSH som kan øge deres risiko for atriwflimren og osteoporose betragteligt. Adskillige faktorer der indbefatter patient compliance (at tage medicin som foreskrevet) og manglende kontrol af patienterne kan være med til at fremme dette resultat.

KILDE

TSH niveau vurderet ud fra depressive symptomer

 

En nyligt offentliggjort artikel forsøger at nå frem til en mere realistisk TSH værdi, baseret på vurdering af depressive symptomer.

Ved at kigge på de depressive symptomer i relation til værdien af TSH, når forskerne frem til, at når TSH ligger over 2.5 mU/L er der en øget risiko for at udvikle depressive symptomer.

Selve artiklen har desuden flere interessante betragtninger og baggrundsinformation. Det er velkendt at stofskiftehormoner spiller en stor rolle for hjernens udvikling og generelle funktion.

Der er en række psykologiske kernesymptomer, der knytter sig til for lavt stofskifte: glemsomhed, træthed, manglende koncentration (mental slowness) og  følelsesmæssig ustabilitet. Alle symptomer med en markant indflydelse på livskvaliteten.

Det ser ud til, at der er en sammenhæng mellem for lavt stofskifte og depressionssymptomer, idet behandling med levothyroxin kan forbedre symptomerne. Dette har så ført til, at mange læger har indset, at der er en del personer med for lavt stofskifte, der kan lide af for lavt stofskifte lokalt i hjernen forårsaget af blokeret deiodinase II og/eller nedsat transport af T4 til hjernen fordi det kan være svært at få gennem blod/hjernebarrieren. Der ud over ses der et kompliceret samspil mellem serotonin og aksen mellem hypothalamus/hypofyse/skjoldbruskkirtel, hvilket har gjort det til et interessant tema i behandling af depression.

Generelt er der en debat om hvor TSH bør ligge og der kommer jævnligt artikler om at normalområdet er alt for bredt. I den almindelige befolkning har 95% en TSH værdi under  2.5 mU/L – og det ser ud til at gennemsnittet for TSH ligger i et snævert område mellemm 1,18 og 1,4 mU/L. Personer med en TSH over 2.5 mU/L bør undersøges for problemer med skjoldbruskkirtlen.

Endelig skriver forfatterne til artiklen: Det er ikke ligegyldigt hvor i normalområdet, den enkelte patients TSH behandles hen.

Til slut slår de fast, at patienter behandlet med T4 stadig kan have depressive symptomer, selv om de ligger i normalområdet. Derfor foreslår de en ny øvre TSH værdi. Ligger patienten over denne værdi bør lægerne vurdere og behandle de depressive symptomer.

TSH – hvor ligger du og hvor ligger doktoren?

Vi er alle forskellige. Det er vores TSH  set-point (der hvor vores krop har det bedst) også. MEN det er svært med en befolkningsgruppes set-point (0,4 – 4.0) og så det personlige set-point (som ligger i et snævert interval ml. 0,5-2,0). Dette er et endimentionalt udgangspunkt, det bliver mere kompliceret, når vi inddrager flere laboratorieværdier.

TSH - hvor ligger du og hvor ligger doktoren
Det er de færreste patienter, der kender deres eget personlige TSH set point, fordi det er ikke blevet målt, inden de er kommet i behandling, er blevet opereret eller er blevet behandlet med radioaktivt jod.

Del gerne indlægget – det er sagen der tæller….